Pleuros pažeidimo priežastys, patogenezė ir diagnostika
Įvadas
Įvairūs pleuros pažeidimai, dažniausiai pasireiškiantys skysčio, oro susikaupimu pleuros ertmėje, ypač esant ryškiems klinikiniams simptomams, tiek sergančiajam, tiek jį gydančiam gydytojui kelia baimę. Įprastu atveju, tai yra kvėpavimo sistemos patologijos išraiška, tačiau neretai ir nerespiracinės sistemos ligos komplikacija (pvz., širdies nepakankamumas, sisteminės jungiamojo jaudinio ligos, kt.) ar patirtos krūtinės ląstos traumos išraiška. Etiologinių veiksnių, patomechanizmų supratimas svarbus numatant tolesnių tyrimų eigą, gydymo metodus, specialistų konsultacijų poreikį.
Pleuros anatominiai ir fiziologiniai ypatumai
Plona serozinė membrana, dengianti plaučius ir vidinę krūtinės ląstos ertmę, vadinama pleura (krūtinplėve). Pastaroji sudaryta iš 2 lapelių – pasieninio (dar vadinamo parietalinio) ir visceralinio. Pasieninė krūtinplėvė iškloja krūtinės ląstos sienas ir suauga su krūtinės vidaus fascija (lot. fascia endothoracica). Priklausomai nuo to, kokią krūtinės ląstos sieną iškloja, ji skirstoma į 3 dalis. Šonkaulius dengia šonkaulinė krūtinplėvė (lot. pleura costalis), diafragmą – diafragminė krūtinplėvė (lot. pleura diaphragmatica), tarpuplautį – tarpuplautinė pleura (lot. pleura mediastinalis). Tarpuplaučio krūtinplėvė apsupa plaučio šaknį ir žemiau jo sudaro dublikatūrą, kuri nutįsta žemyn kaip plaučio raištis ligamentum pulmonale. Plaučio viršūnės srityje pasieninė krūtinplėvė sudaro krūtinplėvės kupolą (lot. cupula pleurae), kurio forma atitinka plaučio viršūnę. Ties plaučių vartais pasieninė krūtinplėvė pereina į visceralinę krūtinplėvę. Visceralinė (kartais dar vadinama plautine) pleura dengia plautį iš visų pusių, įlenda į skiltis skiriančius plyšius ir suauga su plaučio paviršiumi. Abu pleuros lapelius skiria siauras plyšys (išskyrus krūtinkaulio sritį, kurioje lapeliai susiliečia), vadinamas krūtinplėvės ertme (lot. cavum pleurae), kuriame fiziologiškai, įvairių autorių duomenimis, yra 1–20 ml skysčio, kuris sudrėkina vienas į kitą atkreiptus krūtinplėvės lapelių paviršius ir neleidžia jiems kvėpuojant trintis vienas į kitą.
Krūtinplėvė sudaryta iš skaidulinio jungiamojo audinio plokštelės, išklotos mezoteliu. Jungiamojo audinio plokštelė turi daug elastinių skaidulų, tankų kapiliarų, galinių plaučių ir tarpšonkaulinių arterijų šakelių, limfagyslių ir nervų šakelių tinklą. Parietalinės pleuros nervinės skaidulos jungiasi su tarpšonkauliniais bei diafragmos nervais (1). Mezotelio ląstelių viršūnėles dengia tankiai išsidėsčiusių mikrogaurelių sluoksnis, o pamatinė membrana yra šalia išorinio elastinio sluoksnio. Mikrogaureliai padidina pleuros paviršių, per kurį vyksta vandens ir kitų medžiagų apykaita. Mezotelio ląstelių gaurelius dengia gleivių sluoksnis, kvėpuojant sudarantis sąlygas pleuros lapeliams judėti lengvai (1). Parietalinėje pleuroje tarp mezotelio ląstelių yra vadinamųjų angų, į kurias tiesiogiai atsiveria limfagyslių šakelės, per kurias rezorbuojasi pleuros ertmėje esantis skystis. Visceralinė pleura tokių angų neturi.
Parietalinės pleuros inervacija iš esmės sutampa su krūtinės ląstos sienos, su kuria ji suauga, inervacija (pvz., didžioji dalis pasieninės krūtinplėvės (sternokostalinė) inervuojama tarpšonkaulinių nervų). Pasieninėje krūtinplėvėje jau yra ir skausmo receptorių (kol patologinis procesas yra plaučiuose ir pasieninė pleura neįtraukta, paprastai skausmo nejaučiama). Skausmo nebuvimas nevisada rodo, kad pleura nepažeista – susiformavus pleuros uždegimui ir padidėjus skysčio kiekiui pleuros ertmėje, krūtinplėvės lapeliai nebesusiliečia, nesitrina vienas į kitą ir skausmas nejuntamas, nors problema, sukėlusi pleuros pažaidą, nedingsta.
Pleuros pažeidimo priežastys
Bene dažniausiai klinikinėje praktikoje tenka susidurti su akivaizdžia, lengvai diagnozuojama pleuros pažeidimo forma – skysčiu pleuros ertmėje. Tačiau pleuros pažeidimo klinikinių variantų yra įvairių, pavyzdžiui, vadinamasis pleuros lapelių sausasis uždegimas, oras, kraujas, chilozinis skystis pleuros ertmėje, sudėtinė patologija. Nors ir esama tendencijų, koks etiologinis veiksnys konkrečiu atveju yra susijęs su tam tikra pleuros pažeidimo forma, vis dėlto absoliučių taisyklių nėra – kartais tas pats priežastinis veiksnys gali manifestuoti visiškai skirtinga klinikine išraiška.
Skystis pleuros ertmėje gali būti laikomas patologiniu, kai jo kiekis viršija fiziologinę 20 ml krūtinplėvės ertmės skysčio normą. Paprastai taip nutinka, kai padidėja pleuros skysčio gamyba arba sutrinka jo nutekėjimas. Susikaupiančiu skysčiu pleuros ertmėje (hidrotoraksu) pirmą kartą pasireikšti gali daugybė ligų (nebūtinai plaučių), tačiau dažnesniu atveju hidrotoraksas yra antrinė kitų ligų išraiška ar komplikacija.
Skystis pleuros ertmėje nustatomas maždaug 10 proc. asmenų, sergančių vidaus organų ligomis, iš kurių 30–40 proc. yra nulemta širdies nepakankamumo (2). Kalbant apie kvėpavimo sistemos ligas, dažniausiai nustatomas parapneumoninis pleuritas (36 proc., iš kurių apytiksliai 75 proc. yra bakterinės infekcijos kilmės, 25 proc. – virusinės kilmės) (2). Po šio seka maligninis pleuritas (18 proc.), kuris 50 proc. atvejų yra antrinės kilmės, sukeltas plaučių ar krūtų vėžio (2). 14 proc. atvejų skysčio krūtinplėvės ertmėje susikaupia dėl plaučių embolijos, apie 5 proc. – sergant kepenų ciroze, apie 2 proc. – sergant virškinimo sistemos ligomis, ypač pankreatitu (2). Realus etiologinis veiksnys susidaryti skysčiui pleuros ertmėje yra ir kolageninės vaskulitinės ligos, pavyzdžiui, reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė, kai kurių vaistų vartojimas (pvz., amiodaronas, bromokriptinas, kt.), pooperacinė komplikacija (ypač kalbant apie abdominalinę chirurgiją), po kepenų transplantacijos, vainikinių arterijų šuntavimo operacijos, perikardektomijos, kt. (2).
Patogenezė
Paprastai normos atveju apie 60 kg sveriančio asmens organizmas per parą pagamina apytiksliai 15 ml pleuros skysčio. Egzistuoja daugybė patofiziologinių mechanizmų, sutrikdančių pusiausvyrą tarp pleuros skysčio gamybos ir pašalinimo. Dauguma hidrotoraksų (vadinamasis skystis pleuros ertmėje, kol nustatoma jo kilmė, arba yra didelis klinikinis pleuros lapelių uždegimo įtarimas) yra nulemti tiek padidėjusios skysčio gamybos, tiek dėl sutrikusio efektyvaus jo pašalinimo.
Transudato pleuros ertmėje kaupiasi dėl padidėjusio hidrostatinio slėgio (pvz., sergant širdies nepakankamumu) ar dėl sumažėjusio plazmos onkotinio slėgio trūkstant baltymo (pvz., sergant kepenų ciroze, nefrotiniu sindromu). Pati pleura išlieka intaktinė. Retai transudato gali kauptis iš organizmo skysčių, turinčių mažą baltymo koncentraciją (pvz., šlapimas, cerebrovaskulinis skystis, jatrogeniniu būdu patekus skysčio į pleuros ertmę) (2). Tuo tarpu patologiniai pleuros pokyčiai sukelia eksudaciją dėl difuziškai padidėjusio kapiliarų pralaidumo, lokaliai įvykusių kraujagyslių, limfagyslių, plaučių absceso ar stemplės plyšimo ar dėl sutrikusios absorbcijos (pvz., dėl limfinės sistemos užsikimšimo) (2).
Skystis pleuros ertmėje pirmą kartą gali pasireikšti bet kokio amžiaus asmeniui, nors dažnesnis yra suaugusiesiems. Maligninės kilmės pleuros punktatas dažniausiai nustatomas vyresniems kaip 60 metų žmonėms (2).
Eksudacinį pleuritą gali sukelti daugelis ligų. Jų mechanizmai skirtingi. Eksudacinį pleuritą paskatinta infekcijos (virusinės, bakterinės, tuberkuliozės), sutrikusi plaučių kraujotaka ir limfotaka (stazė plaučiuose, plaučių arterijos tromboembolija), sumažėjęs osmosinis ir koloidinis kraujo plazmos slėgis (nefrozinis sindromas, kepenų cirozė), navikinis pleuros lapelių pažeidimas (plaučių vėžys, plaučių metastazės, mezotelioma), pleuros lapelių vientisumo pažeidimas (trauma), imuninis pleuros lapelių uždegimas (sisteminės jungiamojo audinio ligos ir vaskulitai, Dreslerio sindromas), proteolizinių fermentų poveikis (ūminis pankreatitas) (1).
Parapneumoninis pleuritas dažniausiai išsivysto, kai pleuros ertmėje susikaupia skysčio sergant pneumonija ar plaučių abscesu. Išskiriamos 3 raidos fazės – eksudacijos, supūliavimo, organizacijos (1). Infekciniam sukėlėjui patekus į subpleurinių alveolių sritį, kapiliaruose pradeda kauptis neutrofilai, padidinantys kapiliarų laidumą. Iš kraujagyslių į alveoles difunduoja uždegiminis skystis. Padidėjus intersticiniam slėgiui alveolėse, uždegiminis skystis pradeda difunduoti į pleuros ertmę. Be to, prasidėjus uždegimui, išsiplečia limfagyslės ir kraujagyslės, padidėja jų laidumas. Paburksta pleuros lapeliai (1). Pleuros ertmėje kaupiasi skysčio, kurio pH >7,2, o LDH aktyvumas yra ne didesnis negu triguba kraujo norma. Dėl uždegimo pažeidžiamos pleuros mezotelio ląstelės. Jos išskiria interleukiną (IL) 8, 6, 1, kitų aktyvių medžiagų. IL-8 skatina neutrofilus iš kraujo migruoti į pleuros ertmę. Vėliau į pleuros ertmę migruoja makrofagai ir limfocitai. Supūliavimo fazė įvyksta netinkamai gydant ar visai negydant antibakteriniais vaistais. Skystis pleuros ertmėje gali labai greitai supūliuoti (kai labai pažeistas mezotelis, bakterijų patenka į pleuros ertmę) pasireikšti empiema (1). Pleuros ertmėje kaupiasi fibrinas, kemšasi kraujagyslės, sutrinka skysčio reabsorbcija. Pleuros pH <7,2, o LDH aktyvumas didesnis negu triguba kraujo norma. Negydoma empiema rezorbuojasi ypač retai. Organizacijos (fibrozinė) fazė susidaro, kai esant empiemai pleuros ertmė laiku nedrenuojama, kai pleuros ertmėje tarp pleuros lapelių susidaro daug sąaugų (1).
Maligninio pleurito atveju vėžio ląstelei atsiskyrus nuo pirminio naviko, ląstelė prisitvirtina prie kraujagyslės, per ją prasiskverbia ir nukeliauja iki pleuros. Vėžio ląstelė pažeidžia elektrinį pleuros mezotelio ląstelių pasipriešinimą, fragmentuoja jungiamąjį audinį, didina jo antigeniškumą ir laidumą. Skysčio pleuros ertmėje kaupiasi esant pleuros limfagyslių obstrukcijai. Įsitvirtinusi pleuros lapelyje, vėžio ląstelė gamina medžiagas, skatinančias kraujagyslių endotelio augimą ir tolesnį vėžio plitimą (1).
Granulominiam pleuritui būdinga epitelioidinių gigantinių ląstelių granulomos pleuros lapeliuose (sergant tuberkulioze, kartais sarkoidoze, kitomis jungiamojo audinio sisteminėmis ligomis, po jatrogeninių intervencijų, kt.). Pleuros ertmės skystyje daugiausiai būna mononuklearinių ląstelių. Pleuros pažeidimą gali sukelti tiesioginis kontaktinis, limfogeninis ir hematogeninis tuberkuliozės infekcijos plitimas. Esama nuomonių, kad dažniausiai eksudacinis pleuritas yra lėtoji padidėjusio jautrumo reakcija sergant pirmine tuberkulioze (1).
Chilotoraksas ir pseudochilotoraksas išsivysto, kai chilozinio skysčio (limfa su chilomikronais ir trigliceridais) susidaro pleuros ertmėje. Dažniausia priežastis – krūtininio limfinio latako pažeidimas. Chilotoraksui būdinga ūminė eiga. Esant pseudochilotoraksui, pleuros ertmėje susikaupia skysčio, kuriame daug cholesterolio. Pseudochilotorakso eiga yra lėtinė.
Fibrotoraksas gali susidaryti po hemoraginio pleurito, empiemos, tuberkuliozės, pleurodezės, dėl asbestozės, radioterapijos. Stazinio širdies nepakankamumo atveju skysčio iš intersticinio plaučių audinio patenka į pleurą. Dažniausiai skysčių kaupiasi apibus plaučių ertmėse.
Esant kepenų cirozei, ascito skysčio iš pilvaplėvės per diafragmą patenka į pleuros ertmę. Esant vena cava superior sindromui, skysčio kaupiasi padidėjus spaudimui kraujagyslėse, o esant plaučio dalies atelektazei – sumažėjus pleuros ir perivaskuliniam spaudimui (1).
Hipoalbuminemija retai sukelia skysčio kaupimąsi pleuros ertmėje. Pleuros pažeidimo klinikinė išraiška neretai būna ir susikaupiantis oras pleuros ertmėje (kartu ar be skysčio). Pneumotoraksas (oras pleuros ertmėje) gali būti pirminės (trauminis, spontaninis) ir antrinės kilmės (sergant lėtine obstrukcine plaučių liga, emfizema, cistine fibroze ir pan.). Dažnos spontaninio pneumotorakso priežastys yra plaučių neoplazinės, infekcinės ir kraujagyslių ligos. Patogenezės mechanizmai iki galo nėra aiškūs. Distalinių kvėpavimo takų obstrukcija sukelia emfizeminius plaučių pokyčius – subpleurines plaučių pūsleles ir plaučių ir pleuros poras, kurioms plyšus įvyksta pneumotoraksas (1).
Galimas pleuros pažeidimo variantas ir sausasis pleuritas, dar kitaip vadinamas fibrininiu, kai jau yra pleuros lapelių uždegimas, tačiau skysčio dar nesirenka, o ant krūtinplėvės lapelių kaupiasi fibrino. Tai tarsi pradiniai pleuros lapelių uždegiminiai pokyčiai.
Kalbant apie pleuros pažeidimą, dažnai turima galvoje antrinės kilmės, įvykstantį kaip tam tikrų ligų klinikinė išraiška ar komplikacija. Vis dėlto galimos ir pirminės pleuros ligos. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) 2015 metais parengė papildytą (2004) histologinę piktybinių pleuros navikų klasifikaciją (1 lentelė).
Pasitaiko labai retai, dažniausias jų variantas yra piktybinė pleuros mezotelioma. Piktybinė pleuros mezotelioma – tai pirminis piktybinis pleuros navikas. Daugiau kaip 80 proc. visų atvejų piktybinės pleuros mezoliomos atvejų sukelia asbestas. Išskiriamas epitelioidinis, sarkominis (fibrozinis) ir dvifazis (mišrus) piktybinės pleuros mezoteliomos tipai. Dažniausias yra epitelioidinis, retesnis – mišrus, rečiausias – sarkominis. Histologinio tyrimo metu piktybinę pleuros mezoteliomą (PPM) gali būti sunku atskirti nuo adenokarcinomos (liaukinio vėžio), todėl būtina atlikti imunohistocheminį tyrimą. PPM būdingos teigiamos reakcijos, kuriomis nustatomos tam tikros medžiagos, esančios PPM ląstelėse (citokeratinas 5/6, D2-40,WT1, kalretininas, vimentinas, mezotelinas, trombomodulinas, padoplaninas, kt.), ir neigiamos reakcijos, kuriomis nustatomos tam tikros medžiagos, esančios adenokarcinomos ląstelėse (karcinoembrioninis antigenas (CEA), skydliaukės transkripcijos faktorius (TTF-1) ir epitelio membranos antigenas (EMA)) (1, 3).
Pradinėse mezoteliomos stadijose stebimi maži mazgeliai, galintys būti tiek ant visceralinės, tiek ant parietalinės pleuros (dažniau ant parietalinės). Progresuojant ligai, mazgeliai susilieja, traukiasi parietalinė ir visceralinė pleuros, plautis tarsi spaudžiamas. Tumoras gali siekti kelis centimetrus dydžio, būti tvirtos ar drebutinės konsistencijos (3). Gali pasireikšti intensyvi lokali pleuros skysčio gamyba. Plinta dažnai per tarpskiltinius plyšius, į plautį, pro diafragmą, į krūtinės sieną.
Diagnostika
Dažniausia susikaupusio skysčio pleuros ertmėje klinikinė simptomatika yra dusulys ir krūtinės skausmas. Objektyvaus tyrimo metu randamas paduslėjęs perkusinis garsas skysčio pleuros ertmės lokalizacijoje, ypač apatinėse plaučių dalyse, išklausomi susilpnėję kvėpuojamieji garsai.
Esama daugybė diagnostinių skysčio pleuros ertmėje galimybių. Plaučių perkusiniai pokyčiai paprastai objektyvizuojami, kai pleuros ertmėje susikaupia ne mažiau kaip 300–400 ml skysčio. Kad skystis būtų matomas krūtinės ląstos rentgenogramoje, jo turėtų būti mažiausiai 200–300 ml. Būdingas rentgeninis vaizdas – viršutinė pritemimo riba (Damoiseau linija), tarpuplaučio organai patraukti į sveikąją pusę. Jei skysčio kiekis mažesnis, jam nustatyti reikia atlikti rentgeno nuotraukas gulimojoje padėtyje. Atlikus tą patį tyrimą, galima įvertinti, ar stebimas skystis gali judėti laisvai. Mažiems skysčio kiekiams pamatyti ir matuoti naudingas ultragarsinis pleuros tyrimas. Juo galima nustatyti net ir nedidelį skysčio kiekį (5–50 ml), tačiau esant ≥100 pleuros skysčio, tyrimo jautrumas siekia beveik 100 proc. Krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija ar magnetinio rezonanso tyrimas jautrumu labai panašūs į ultragarsinį pleuros ertmės tyrimą, tačiau tyrimams atlikti reikalingos sudėtingos techninės priemonės, jie yra brangesni. Jei įtariama embolizacija į plaučius, pirmo pasirinkimo tyrimas turi būti krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija su angiografija. Taip pat pastarasis tyrimas naudingas įtariant pleuros empiemą ar bronchopleurinę fistulę.
Daugeliu hidrotorakso atvejų priežastinis veiksnys nustatomas remiantis ligos anamneze, klinikine išraiška, vaizdiniais tyrimais ir pleuros punktato laboratoriniu vertinimu.
Nenuginčijamai skystį pleuros ertmėje galima nustatyti tik atlikus torakocentezę. Punkcijos pusė pasirenkama remiantis atliktų tyrimų, ypač vaizdinių, rezultatais. Jei skysčio kiekis pleuros ertmėje mažas, torakocentezė atliekama kontroliuojant ultragarsu. Torakocentezė indikuojama atlikti visais atvejais, kai skystis pleuros ertmėje yra nežinomos kilmės ir / ar kai nesirezorbuoja nepaisant skiriamo adekvataus gydymo. Jei leidžia klinikinė situacija, nerekomenduojama punktuoti labai mažo skysčio kiekio dėl galimų komplikacijų. Santykinai saugu punktuoti tuomet, kai ant šono gulinčiam ligoniui plautis yra nustumiamas nuo krūtinės ląstos vidinio krašto daugiau kaip 10 mm. Histologinis tyrimas (ląstelių blokas) gali būti vertingas įtariant pleuros mezoteliomą, taip pat maligninę ar tuberkuliozinę pleuros skysčio kilmę. Daugeliu atvejų pleuros punktato įvertinimas prideda vertingos diagnostinės informacijos arba apibrėžia aiškią ligos diagnozę.
Atlikus pleuros punkciją, tiriama, ar skystis yra transudatas ar eksudatas (2 lentelė). Transudate paprastai būna iki 1 000 uždegiminių ląstelių/mm3, o eksudate – >10 000. pH paprastai transudato atveju yra 7,45–7,55, eksudato – 7,30–7,45 ribose. Esant specifiniams diagnostiniams klausimams, pridėtinės vertės gali turėti gliukozės koncentracijos matavimas, kitų laboratorinių rodiklių vertinimas pleuros punktate, nepamirštant ir galimo infekcinio agento.
Laboratoriniai rodikliai, svarbūs tiriant pleuros punktatą, yra baltymas, kurio 30 g/l koncentracijos riba padeda diferencijuoti transudatą nuo eksudato. Tačiau šis rodiklis nėra išskirtinis. Pridėtinės diagnostinės vertės turi laktatdehidrogenazės (LDH) (>200 U/l), cholesterolio koncentracijos (>0,55 mmol/l) matavimai. Be pleuros punktato, turi būti tiriami minėti rodikliai ir kraujo serume. Maža gliukozės koncentracija būdinga sergant reumatoidiniu pleuritu, lupus pleuritu, empiema, tuberkulioze ar maligniniu pleuritu. Padidėjusi N-terminalinio pro-B-tipo natriuretinio peptido (NT-proBNP) koncentracija būdinga sergant širdies nepakankamumu. Labai padidėjęs amilazės kiekis verčia galvoti apie ūminį pankreatitą ir kasos pseudocistas, stemplės perforacija retkarčiais būna esant maligniniam pleuritui (2, 1).
Hemotoraksas (kraujas pleuros ertmėje) punktuojant įtariamas iš pleuros ertmės traukiant į kraują panašų punktatą, kurio hematokrito vertė >50 proc., palyginti su kraujo hematokritu (2).
Chilotorakso atveju padidėjęs trigliceridų kiekis leidžia atskirti chilozinį punktatą nuo pseudochilozinio.
Įtariant tuberkuliozinės kilmės pleuritą (limfocitinis pleuros punktatas), diagnostinės vertės gali suteikti nespecifiniai pleuros punktato tyrimai, tokie kaip adenozino deaminazė ir T ląstelių sukeltas gama interferono išsiskyrimas (2).
Bakteriologinis pleuros punktato tyrimas rekomenduojamas tais atvejais, kai skysčio pleuros ertmėje renkasi sergant ar persirgus parapneumoniniu pleuritu, empiema, sudarant sąlygas daugintis tiek aerobiniam, tiek anaerobiniam sukėlėjams, esant TBC įtarimui, grybelinės ar parazitinės kilmės skysčiui pleuros ertmėje.
Pneumotorakso atveju krūtinės ląstos rentgenogramoje ar krūtinės ląstos kompiuterinės tomografijos tyrime matomas oras pleuros ertmėje ir plaučio kolapsas.
Mezotelioma diagnozuojama atlikus histologinį ir imunohistocheminį pleuros bioptato tyrimą. Morfologinė mezoteliomos diagnostika ir diferencinė diagnostika nuo adenokarcinomos sunki, todėl diagnozei nustatyti paprastai būtina torakoskopinė ar atvira pleuros biopsija. Diagnozė patvirtinama, kai yra PPM būdingų morfologinių pokyčių. Pastaraisiais metais atrasta PPM būdingų baltymų (pvz., su mezotelinu susijęs baltymas), kuriuos galima aptikti kraujo serume.
Gydymo principai
Terapiniai skysčio pleuros ertmėje gydymo tikslai yra palengvinti juntamus simptomus (dusulį, krūtinės skausmą), išgydyti, pleuros fibrozės prevencija, išlaikyti plaučių ventiliacinės funkcijas, pasikartojimų prevencija. Pasirenkant gydymo taktiką, svarbus terapinis požiūris. Būtina įvertinti priežastinio ryšio patogenetinio gydymo galimybes, o gal užtektų tik simptominio gydymo. Empiemos gydymas paprastai yra kompleksinis (be lygiagrečiai skiriamų antibakterinių preparatų, reikalingas ir pleuros drenažas). Greitesnių gydymo rezultatų galima lengviau pasiekti į pleuros ertmę įvedus fibrinolizinį veiksnį. Maligninio pleurito atvejais, kai reikalingos nuolatinės pleuros punkcijos, tikslinga atlikti torakocentezę ar drenažą, derinant su chemine pleurodeze ar medicininė torakoskopija talkuojant pleuros ertmę (vietinis gydymas). Kai kuriems asmenims, pradėjus taikyti pagrindinės ligos (pvz., plaučių vėžio, mezoteliomos) chemoterapiją ar biologinę terapiją, skystis pleuros ertmėje gali rezorbuotis arba reikšmingai sumažėti. Kai kuriais atvejais pagrindinis gydymas derinamas su torakocenteze ir pleurodeze. Sergant pneumotoraksu, atliekama pleuros ertmės punkcija (pirmu atveju) arba pleuros ertmės drenavimas.
Apibendrinimas
Pleuros pažeidimo klinikinės išraiškos gali būti labai įvairios. Dažniausiai kasdienėje praktikoje susiduriama su eksudaciniu pleuritu, komplikavusiu uždegiminę plaučių ligą, arba su dekompensuotu širdies nepakankamumu, kai susikaupiantis skystis pleuros ertmėje gali labai pabloginti sergančiojo būseną. Tuomet ligonis, įtarus kvėpavimo sistemos ligas, siunčiamas konsultuotis su pulmonologu. Adekvatus tinkamai įtartos ar jau nustatytos priežasties gydymas gali duoti greitus ir gerus gydymo rezultatus. Visais atvejais būtina pacientą stebėti, nes komplikuoti pleuros pažeidimo atvejai (pvz., empiema, ilgai nepunktuotas skystis pleuros ertmėje) gali sukelti nemalonių ir negrįžtamų komplikacijų (pvz., fibrotoksą), sutrikdyti plaučių ventiliacinę funkciją.
Parengė V. Kalinauskaitė-Žukauskė