Meniu

Vyrų šlapimo nelaikymas po prostatos vėžio operacijos

2017-01-27

Vyrų šlapimo nelaikymas po prostatos vėžio operacijos

ĮVADAS

Vyresniems nei 50 metų vyrams iš navikų dažniausiai dia­gnozuojamas prostatos vėžys [1]. Pagal vyrų sergamumą navi­kais pasaulyje labiau išsivysčiusiose šalyse prostatos vėžys uži­ma antrą, o pagal mirtingumą – trečią vietą [2].

Pastaraisiais dešimtmečiais sparčiai tobulėjant medicinos technologijoms, prostatos navikai diagnozuojami ankstyvesnė­je stadijoje, vis daugiau atliekama operacijų. Nepaisant tobulė­jančios operacinės technikos, pooperacinio ir fizinio krūvio šla­pimo nelaikymo (ŠN) atvejų daugėja [3, 4].

ŠN yra aktuali problema, nes sutrikdo žmonių fizinį, psicho­loginį, socialinį ir ekonominį gyvenimą. Mažo laipsnio stresi­nis ŠN gali ir neturėti didesnės įtakos paciento gyvenimo koky­bei, tačiau vidutinio ir sunkaus laipsnių ją itin pablogina [5, 6].

Vyrų ŠN galima pradėti gydyti konservatyviai, vaistais. Kai nėra efekto, pasirenkamas chirurginis gydymas. Nustačius lengvą ir vidutinį ŠN laipsnį, taikomos parauretralinės injekcijos, papras­tų arba reguliuojamųjų pošlaplinių raiščių implantavimas [3–5]. Gydant vidutinio ir sunkaus laipsnio vyrų ŠN, auksiniu standar­tu laikomas dirbtinio šlapimo pūslės sfinkterio implantavimas [3, 7–10]. Mūsų centre iki šiol buvo implantuojamas dirbtinis sfink­teris (DS) ZSI 375.

Šiame straipsnyje aprašomas vyrų ŠN po prostatos šalinimo operacijų dėl naviko problemos aktualumas, ŠN gydymo nau­jovės, kurios taikomos Vilniaus universiteto ligoninės Santariš­kių klinikų (VUL SK) Urologijos centre.

 ETIOLOGIJA

Išskiriamos 3 pagrindinės vyrų ŠN rūšys: tikras, pasireiškian­tis fizinio krūvio metu, dėl šlapimo pūslės raumens hiperaktyvu­mo – skubos ir mišrus. Remiantis studijų duomenimis, bendrai ŠN fizinio krūvio metu pasireiškia mažiau nei 10 proc. atvejų, skubos – 3–11 proc., mišrus – 10–30 proc. [11]. Vyrų fizinio krūvio ŠN dažniausiai išsivysto po atliktos ra­dikalios prostatektomijos (RP) – pasitaiko 4–50 proc. pacien­tų [12–14].

Dalyje studijų, lyginusių skirtingus prostatos vėžio operaci­jos metodus (studijos atliktos šalyse, taikančiose automatizuo­tą chirurgiją), nustatyta, kad ŠN funkcija atsikuria anksčiau ir didesniam skaičiui pacientų po automatizuotos laparoskopinės prostatektomijos, nei po laparoskopinės RP ir atviros RP [15– 18]. Vienoje šių studijų ŠN funkcija, praėjus 12 mėnesių po atvi­ros RP, atsikūrė 79 proc., po laparoskopinės RP – 84,8 proc., po automatizuotos RP – 92 proc. [15]. Kitose studijose statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Pabrėžiama, kad ŠN išsivys­tymo po skirtingų prostatos operacijų tikslesniam įvertinimui reikalingos atsitiktinės imties, prospektyvinės studijos [19–21].

Po kitų prostatos operacijų – transuretrinės prostatos rezek­cijos ar prostatos enukleacijos Holmium lazeriu – dėl gerybinės prostatos hiperplazijos ŠN pasireiškia daug rečiau (apie 1 proc. atvejų) [22]. Po spindulinės terapijos ŠN nustatomas 1–16 proc. atvejų [23–24]. Literatūroje aprašoma, kad svarbiausias mechanizmas, suke­liantis šlapimo nelaikymą po RP, yra tiesioginis šlaplės sfinkterio bei supančių palaikomųjų audinių ir nervų pažeidimas [25, 26].

RIZIKOS VEIKSNIAI

ŠN yra susijęs su įvairiais rizikos veiksniais. Amžius, kaip nepriklausomas ŠN rizikos veiksnys, tirtas daugelyje studi­jų. Nustatyta statistiškai reikšminga asociacija tarp amžiaus ir bendrojo ŠN. Vienoje studijų pastebėta, kad ŠN susijęs su apatinių šlapimo takų simptomais: pacientams, kurie neturėjo šlapimo pūslės išsituštinimo, šlapinimosi dažnumo ar skubos problemų, ŠN buvo nustatytas 15 proc. atvejų, o kurie šiuos simptomus jautė – 34 proc. [27]. Su vyrų ŠN stipriai susiję šlapimo takų infekcijos ir cistitai [28, 29]. Literatūroje išski­riama ir daug kitų rizikos veiksnių: narkotinių medžiagų, vidu­rių laisvinamųjų vaistų, diuretikų vartojimas, įvairios ligos – cukrinis diabetas, artritas, reumatas, buvusios traumos pasta­raisiais metais, neurologinės ligos (Parkinsono liga, multisis­teminė sklerozė, insultas, galvos trauma, epilepsija) [27–31].

LIGONIŲ IŠTYRIMAS

ŠN diagnozė, laipsnis nustatomi atlikus detalų paciento ištyrimą: renkama anamnezė – ar yra nusiskundimų, susiju­sių su šlapimo sistemos sutrikimais, paciento gretutinės ligos, galinčios sukelti ŠN, pildomi šlapinimosi kalendoriai, klau­simynai, išsiaiškinama dėl buvusio gydymo, atliekami įklotų testai, ligonio apžiūra, abdominalinis, rektalinis, genitalinis ir neurologinis (atkreipiamas dėmesys į S2-4 segmentus) ištyri­mai, šlapimo bendrasis tyrimas ir pasėlis (tikrinama dėl šla­pimo takų infekcijos, gliukozurijos), echoskopija (įvertinami viršutiniai šlapimo takai bei liekamasis šlapimas).

Taip pat svarbu atlikti uretrocistoskopiją, uretrocistografi­ją bei urodinaminius tyrimus. Urodinaminiai rodikliai (uroflo­umetrija, cistometrija, elektromiografija) padeda nustatyti ŠN patofiziologiją, kurią būtina suprasti prieš skiriant gydymą. Esant indikacijoms, papildomai atliekama: inkstų scintigrama, kompiuterinė tomografija, branduolinis magnetinis rezonansas.

Literatūroje išskiriami 3 vyrų ŠN laipsniai:

● lengvas, kai prireikia 1–2 įklotų per dieną, šlapimas išteka kosint, čiaudint;

● vidutinis, kai prireikia 3–4 įklotų per dieną, šlapimas išteka ir vaikštant;

● sunkus, kai prireikia >5 įklotų per dieną, šlapimas išteka ir miegant [32].

KONSERVATYVUS GYDYMAS

Literatūroje aprašoma, kad vyrų fizinio krūvio ŠN gydymui tinka fizioterapija, ypač dubens raumenų pratimai [33]. Taip pat yra duomenų, kad gydymui tinkamas duloksetinas – sudėtinis noradrenalino ir 5-HT reabsorbcijos inhibitorius. Dalis pacien­tų negali šio vaisto vartoti dėl nepageidaujamo poveikio reiš­kinių – silpnumo, nemigos, todėl gydymą tenka nutraukti [34– 36]. Kiti galimi metodai – gyvensenos mokymas, šlapinimo­si intervalų treniravimas. Biofeedback terapijos (atsipalaidavi­mo pratimų) taikymo rezultatai, kalbant apie vyrų pooperaci­nį ŠN, kol kas išlieka neaiškūs [35]. Reikalingos tolesnės vyrų ŠN konservatyvaus gydymo metodus analizuojančios studijos.

Pacientams, laukiantiems gydymo medikamentiniais arba ne­medikamentiniais metodais rezultatų, kai gydymas nėra efekty­vus arba kai gydymas vaistais ar chirurginiu būdu yra kontra­indikuotinas, išlieka klausimas, kokias priemones naudoti, kad nevargintų su ŠN susiję simptomai. Literatūroje aprašoma, kad simptominiam ŠN gydymui gali būti naudojami prezervatyvai, varpos gnybtukai, specialiai vyrams skirti įklotai šlapimui suger­ti. Prezervatyvų naudojimas gali sukelti nepageidaujamo povei­kio reiškinių: iki 40 proc. pacientų, kurie ilgai naudoja prezer­vatyvus, išsivysto šlapimo takų infekcija, apie 15 proc. – odos pažeidimai (uždegimas, išopėjimas, nekrozė, gangrena ir varpos susiaurėjimas), 1,3 proc. – šlapimo pūslės ar inkstų akmenys, ku­riuos reikia gydyti [37–39]. Naudojant varpos gnybtukus, gali­mos šios komplikacijos: varpos edema, skausmas, šlaplės ero­zija ir obstrukcija. Taip pat akcentuojama, kad varpos gnybtukai negali būti laikomi ilgiau nei 4 val. be pertraukos [40].

Pastaruoju metu vis plačiau pradedami naudoti specialiai vyrams sukurti įklotai, kurie gali būti pasirenkami esant bet kurio laipsnio ŠN. Juose yra superabsorbento, greitai suge­riančio tiek mažesnį, tiek didesnį šlapimo kiekį, ir taip ap­saugančio pacientą nuo drėgmės pojūčio, tarpvietės odą dir­ginančio šlapimo poveikio bei blogo kvapo.

CHIRURGINIS GYDYMAS

Pašalinus prostatą spontaninio arba taikant konservatyvų gydymą pilno šlapimo sulaikymo funkcijos atsikūrimo gali­ma tikėtis po 12 mėnesių [41]. Išlikus ŠN, sprendžiama dėl chirurginio metodo pasirinkimo. Šiuolaikiniai pagrindiniai chirurginiai vyrų ŠN gydymo metodai, kuriuos taikome VUL SK Urologijos centre, yra šie: paprasti pošlapliniai raiščiai, reguliuojamieji raiščiai, ATOMS sistema ir DS ZSI 375.

Studijose aprašoma įvairių parauretralinių medžiagų nau­dojimas. Tačiau rezultatų, kad injekuojamosios medžiagos ga­lėtų išgydyti ŠN po prostatektomijos, negauta. Yra tik silpnų įrodymų, kad gaunamas laikinas, trumpalaikis poveikis gy­venimo kokybei pagerinti [42, 43]. Taip pat nenustatyta, kad vienas vaistas pranašesnis už kitą [44–46]. Dėl to paraure­tralines injekcijas rekomenduojama taikyti tik esant lengvo laipsnio ŠN ir pacientams, kurie pageidauja trumpalaikio ŠN simptomų pagerėjimo.

POŠLAPLINIAI RAIŠČIAI

Pirmą kartą raiščius ŠN po RP pritaikė 1958 Joh­nas L. Berryʼis [41]. Anksčiau buvo naudojami prie kaulo fik­suojami raiščiai, kurie vėliau buvo pakeisti naujesniais, efek­tyvesniais. Šiuo metu raiščiai skirstomi į paprastus nereguliuo­jamus ir reguliuojamus. Jie gali būti implantuojami užgaktiniu būdu, per užtvarinę angą ir mišriu būdu.

Ligos.lt

VUL SK buvo implantuoti pošlapliniai raiščiai per užtva­rinę angą ir mišriu būdu (1 pav.). Tačiau negavus gerų rezul­tatų – išlikus ŠN, pereita prie reguliuojamųjų raiščių (2 pav.).