Meniu

Vyrų krūties vėžys – reta, bet klastinga liga, kurios nereikėtų pamiršti

2018-11-26

Vyrų krūties vėžys – reta, bet klastinga liga, kurios nereikėtų pamiršti

Įvadas

                      Krūties vėžys – dažniausiai moterims diagnozuojama onkologinė liga ne tik Lietuvoje, bet ir daugelyje kitų pasaulio šalių. Lietuvos vėžio registro duomenimis, Lietuvoje kasmet ši liga nustatoma beveik 1 400 moterų. Vyrų krūties vėžys yra palyginti reta piktybinė liga. Pasaulyje vyrai sudaro mažiau negu 1 proc. visų sergančių krūties vėžiu pacientų. Lietuvoje per metus nustatoma 10–16 naujų vyrų krūties vėžio atvejų.  Prognozuojama, kad 2018 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose bus diagnozuota apie 2 550 naujų vyrų krūties vėžio atvejų, ši liga nusineš 480 vyrų gyvybes. Didžiausias vyrų sergamumas krūties vėžiu registruojamas Centrinėje ir Vakarų Afrikoje (apie 6 proc.). Tai siejama su dideliu šiose zonose gyvenančių vyrų sergamumu kepenų ligomis, lemiančiomis hiperestrogenizmą. Vyrams, kaip ir moterims, rizika susirgti piktybine liga didėja su amžiumi. Nustatyta, kad vyrams krūties vėžys diagnozuojamas sulaukus vyresnio amžiaus – sergamumo pikas 65–67 metai, t. y. vidutiniškai 5–10 metų vėliau, nei ši liga diagnozuojama moterims (1–3).

Straipsnyje apžvelgsime pagrindinius krūties vėžio rizikos veiksnius ir simptomus, diagnostikos ir gydymo aspektus. Priminsime, kad, norint laiku diagnozuoti krūties vėžį ir suteikti tinkamą gydymą pacientams, svarbu šviesti visuomenę, nuolat priminti šeimos gydytojams ir kitiems specialistams ne tik apie moterų, bet ir vyrų sergamumą šia liga.

 

Rizikos veiksniai

Moksliniuose straipsniuose aprašoma įvairių rizikos veiksnių, kurie gali būti susiję su vyrų krūties vėžio išsivystymu, tačiau daugeliui jų ligos priežastys lieka nenustatytos.

Amžius.Vienas pagrindinių rizikos veiksnių. Nustatyta, kad liga daugeliu atvejų diagnozuojama 65 metų ir vyresniems vyrams.

Genetinė predispozicija ir šeiminis paveldimumas. Vyrams, kaip ir moterims, rizika susirgti krūties vėžiu padidėja, jeigu jų pirmosios eilės giminaičiai sirgo krūties, kiaušidžių ar storosios žarnos vėžiu. Nustatyta, kad net 15–20 proc. vyrų, kuriems diagnozuotas krūties vėžys, turėjo pirmosios eilės giminaičių, sirgusių piktybine liga. Autosominiu dominantiniu būdu paveldimi krūties, kiaušidžių vėžio išsivystymą galintys nulemti BRCA1 ir BRCA2 genai, priskiriami didelės vėžio rizikos genų kategorijai. Šių genų mutacijos padidina riziką susirgti vėžiu daugiau nei 4 kartus, palyginti su bendrąja populiacija. BRCA2 geno mutacija stipriau susijusi su krūties vėžio išsivystymu nei BRCA1. Krūties vėžio išsivystymo tikimybė vyrui, kuriam nustatyta BRCA1 geno mutacija, yra 1 atvejis iš 100, BRCA2 geno mutacija – 6 iš 100. Nors esant BRCA1 geno mutacijai rizika sirgti kur kas mažesnė, tačiau yra viena išimtis – aškenaziai. Tiriant aškenazių kilmės vyrus, sergančius krūties vėžiu, nustatyta, kad 4,5 proc. jų turi būtent BRCA1 geno mutaciją.

Žinomi ir kiti genai, kurių mutacijos yra susijusios su piktybinio darinio krūtyje išsivystymu: TP53 (Li-Fraumeni sindromas), PTEN (auglio slopinimo genas, susijęs su Cowdeno sindromu), PALB2 (4).

Būklės, pakeičiančios estrogenų ir androgenų santykį vyro organizme. Estrogenų padidėjimą vyrų organizme gali sukelti įvairios būklės – paveldėtosios ligos, egzogeninių estrogenų ar testosterono vartojimas (estrogenų ir progesterono preparatai skiriami sėklidžių, prostatos navikams gydyti), kepenų (ypač kepenų cirozės), skydliaukės funkcijos sutrikimas, nutukimas, marihuanos vartojimas.

Klinefelterio sindromas – tai reta genetinė liga, kai vietoj XY lytinių chromosomų berniukai turi papildomą lytinę X chromosomą. Pacientams šis sindromas pasireiškia sėklidžių atrofija, ginekomastija (krūtų padidėjimu), padidėjusia gonadotropinių hormonų (folikulus stimuliuojančio ir liuteinizuojančio) koncentracija ir maža testosterono koncentracija kraujyje. Prieš dešimtmetį atliktame viename didesnių kohortinių tyrimų, kuriame dalyvavo 3 518 Klinefelterio sindromu sergančių vyrų, nustatyta, kad jų sergamumas ir mirtingumas nuo krūties vėžio, palyginti su bendrąja populiacija, padidėja nuo 19 iki 58 kartų. Rutininis krūties mamografinis tyrimas vyrams, sergantiems Klinefelterio sindromu, nerekomenduojamas. Jie privalo išmokti krūtų savityros (4).

Sėklidžių ligos.Orchitas, kirkšnies išvarža, kriptorchizmas, sėklidžių traumos, orchektomija – šios būklės sukelia androgenų sekrecijos sumažėjimą ir estrogenų vyravimą vyro organizme.

Nutukimas (dėl hiperestrogenizmo išsivystymo), alkoholio vartojimas, mažas fizinis aktyvumas taip pat padidina krūties vėžio išsivystymo riziką (4).

 

Krūties vėžio tipai, stadijos ir klinikiniai simptomai

                      Krūtis sudaryta iš gausaus riebalinio audinio, kuriame išsidėsčiusios alveolės ir pieno latakėliai (1 pav.). Tiek vyrams, tiek moterims būdingi panašūs krūties vėžio tipai. Didžioji dalis piktybinių navikų pradeda vystytis pieno latakėlių sieneles išklojančiose epitelio ląstelėse (duktalinė karcinoma) arba pieną gaminančių skiltelių epitelyje (lobulinė karcinoma). Dažniausiai (85–90 proc. atvejų) vyrams diagnozuojama invazinė duktalinė karcinoma (2 pav.). Lobulinės karcinomos atvejų vyrams nustatoma nedaug. Vyrų krūtis turi mažai liaukinio audinio, todėl dažniausiai navikas pažeidžia spenelio sritį ir aureolę, rečiau jis aptinkamas viršutinio išorinio kvadranto srityje.

Krūties vėžys vyrams dažnai diagnozuojamas vėlyvųjų stadijų. Veikiausiai taip yra dėl to, kad vyrams šios lokalizacijos navikai yra labai reti. Visuomenėje vyrauja klaidinga nuomonė, kad krūties vėžys yra tik moterų liga, o ir šeimos gydytojų praktikoje šios lokalizacijos vyrų navikai labai reti (5, 6).

Krūties vėžio stadijos:

0 stadija –piktybinis procesas neprasiskverbęs už kanalėlių ir latakėlių epitelio ribų, karcinoma in situ;

1 stadija –krūties naviko skersmuo neviršija 2 cm, nėra metastazių limfmazgiuose ir vidaus organuose;

2 stadija –šios stadijos navikui būdinga:

  • <2 cm diametras, yra metastazių pažasties limfmazgiuose;
  • 2–5 cm diametro dydžio navikas, nėra metastazių pažasties limfmazgiuose;
  • 2–5 cm diametro dydžio navikas, su metastazėmis pažasties limfmazgiuose;
  • navikinio mazgo krūtyje nėra, tačiau vėžio ląstelių metastazių nustatoma pažasties limfmazgiuose;
  • naviko dydis >5 cm, nėra metastazių pažasties limfmazgiuose;

3 stadija –navikas <5 cm dydžio, yra metastazių pažasties limfmazgiuose arba:

  • >5 cm dydžio navikas, su metastazėmis pažasties limfmazgiuose;
  • navikas išplitęs į krūtinės ląstą, gali būti suaugęs su krūtinės ląstos raumenimis, oda;
  • gali būti metastazių viršraktikauliniuose arba poraktikauliniuose limfmazgiuose;

4 stadija – išplitęs krūties vėžys, yra metastazių kituose kūno organuose (kauluose, plaučiuose, kepenyse, smegenyse ar kt.) (9).

Pagrindiniai klinikiniai simptomai, leidžiantys įtarti krūties vėžį vyrams:

  • dažniausiai (PIE 98 proc. atvejų) vienpusis krūties pažeidimas (literatūros duomenimis, dažnesni kairiosios krūties navikai);
  • 70–90 proc. pacientų čiuopiamas neskausmingas sukietėjimas šalia arba už krūties spenelio;
  • spenelio formos pokyčiai (dažniausiai įtrauktas į vidų, spenelio išopėjimas);
  • kraujingos išskyros iš spenelio (retai);
  • krūties odos spalvos arba paviršiaus pokyčiai, oda virš naviko primena citrinos žievelę;
  • skausmas arba tempimo jausmas krūtyje, krūties sustandėjimas;
  • 40–55 proc. pacientų čiuopiamas pažasties limfmazgių padidėjimas.

Krūties skausmas yra retas krūties vėžio simptomas, juntamas nebent esant labai išplitusiam vėžiui.

Kroatijoje atlikto tyrimo duomenimis, tik 29 proc. vyrų krūties vėžys nustatytas per 3 mėnesius nuo simptomų pasireiškimo pradžios. Ispanijoje atliktas tyrimas parodė, kad diagnostika vidutiniškai užtrunka ilgiau nei 10 mėnesių. Labai svarbu, kad vyrai, esantys rizikos grupėje, mokėtų atlikti krūtų savityrą ir laiku kreiptųsi į gydytoją.

 

Krūties vėžio diagnostikos rekomendacijos

Krūties vėžio diagnostika nėra sudėtinga, dažniausiai čiuopiamas kietas, aiškių ribų darinys, leidžiantis įtarti naviką krūtyje.

Ankstyvajai diagnostikai gelbsti:

Anamnezė ir klinikinis ištyrimas. Išsamus anamnezės surinkimas (piktybinės pirmosios eilės giminaičių ligos, vartojami vaistai, darbo sąlygos, įgimtosios ligos), krūties ir gretimųjų limfmazgių apčiuopa leidžia įtarti galimą piktybinę krūties ligą (5–7).

Mamografija. Vienas neinvazinės diagnostikos tyrimo metodų, svarbus ankstyvajai krūties vėžio diagnostikai. Juo nustatomi  nedideli krūtų pakitimai. Atlikus krūtų rentgenologinį tyrimą, galima pastebėti neapčiuopiamus pakitimus. Mamografija naudinga diferencijuojant krūties naviką ir ginekomastiją. Šio tyrimo jautrumas ir specifiškumas atitinkamai siekia 92 proc. ir 90 proc. (5–7).

Ultragarsinis tyrimas. Krūties sonoskopija dažnai atliekama norint diferencijuoti krūties audinio pakitimus, aptiktus atlikus krūties apčiuopą arba mamografiją, galima atskirti nepiktybinį darinį (cistą). Šio tyrimo pranašumas, palyginti su mamografija, yra tas, kad, įtarus krūties vėžį,  darinį galima įvertinti visapusiškai (5–7).

Krūties biopsija. Tiksliausias diagnostikos metodas. Galutinė diagnozė patvirtinama tada, kai naviko ląstelės, gautos atlikus krūties biopsiją, ištiriamos mikroskopu. Iš biopsinės medžiagos atliekamas HER2 (žmogaus epidermio augimo faktorius) receptorių tyrimas. HER2 teigiamas krūties vėžys auga gerokai greičiau, o ligos eiga yra agresyvesnė nei HER 2 neigiamų. Šių receptorių nustatymas svarbus ir tolesniam gydymo taktikos pasirinkimui (5–7).

  • Aspiracinė biopsija naudojant ploną adatą – naudojama plona adata arba švirkštas, kuriuo iš įtariamo navikinio mazgo, aspiruojama ląstelių.
  • Stulpelinė biopsija – biopsijai atlikti naudojama adata stora šerdimi, todėl paimamas didesnis kiekis naviko audinio. Paprastai imami 3–5 naviko audinių stulpeliai.
  • Ekscizinė biopsija – navikinio mazgo pašalinimas chirurginiu būdu ir makro- bei mikroskopinis ištyrimas (7).

Norint įvertinti galimą ligos išplitimą, nustatyti, ar nėra metastazių kituose organuose, gali būti atliekamas krūtinės ląstos rentgeninis, vidaus organų ultragarsinis, reikiamos kūno srities kompiuterinės tomografijos arba magnetinio rezonanso tyrimai.

 

Diferencinė diagnostika

  • Ginekomastija. Dažniausiai krūties vėžį tenka diferencijuoti nuo ginekomastijos. Jai būdingas abipusis, simetriškas, neaiškių ribų krūtų padidėjimas. Ginekomastijai nebūdingi krūties odos pakitimai ir pažasties limfmazgių padidėjimas. 
  • Infekcinės krūties ligos (krūties abscesas, krūtinės ląstos odos infekcijos). Šiai ligų grupei būdingas skausmingas lokalus pažeidimas, lydimas tokių sisteminių simptomų kaip karščiavimas, šaltkrėtis.
  • Granulinių ląstelių navikai. Dažniausiai gerybiniai pogleivio navikai, susidarantys iš Švano ląstelių, supančių aksonus periferinėje nervų sistemoje. Jų randama ryklėje, odoje, poodyje, krūtyse. Granulinių ląstelių navikai klinikiniuose ir vaizdinimo tyrimuose sunkiai atskiriami nuo krūties vėžio, todėl dažnai diferencinei diagnostikai prireikia biopsijos.
  • Fibromatozė. Lokalūs, agresyvūs navikai. Diferencinės diagnostikos pagrindas – biopsija.
  • Metastaziniai navikai. Kitų sričių navikų metastazės krūtyje yra labai retos. Metastazių krūtyje gali išsivystyti sergant limfoma, leukemija, melanoma, sarkoma, prostatos, plaučių, skrandžio vėžiu (4).

 

Krūties vėžio gydymo principai

Krūties vėžio gydymo principai priklauso nuo daugelio veiksnių, pirmiausia nuo krūties vėžio stadijos, diferenciacijos laipsnio, naviko dydžio ir pakitimų limfmazgiuose. Gydymo principai pateikiami remiantis Amerikos jungtinio vėžio komiteto 2018 metų rekomendacijomis.

0 stadijos vėžys, arba karcinoma in situ – dažniausiai pašalinama vis krūtis, rečiau atliekama krūtį išsauganti operacija (lumpektomija, kvadrantektomija), po kurios seka spindulinis gydymas.

I stadijos vėžys dažnai būna gerai lokalizuotas su arba be metastazių regioniniuose lifmazgiuose, todėl dažniausiai atliekama radikalioji mastektomija. Prieš operaciją paprastai atliekama sarginio limfmazgio (limfmazgis, esantis arčiausiai krūties naviko, į kurį pirmiausia smulkiosiomis limfagyslėmis nukeliauja vėžinės ląstelės iš pirminio piktybinio židinio) biopsija. Nustačius šiame limfmazgyje vėžinių ląstelių, atliekamas visų kitų tos pusės pažasties limfmazgių pašalinimas (jeigu leidžia paciento būklė). Hormonų terapija (tamoksifenas rekomenduojamas krūties vėžiui, kai nustatyti teigiami hormonų receptoriai, gydyti), chemoterapija gali būti taikomi kaip adjuvantinis gydymas po operacijos. HER2 teigiamam vėžiui gydyti gali būti skiriamas trastuzumabas, pertuzumabas (monokloninis antikūnas).

II–III stadijos navikai yra išplitę, įaugę į raumenis arba suaugę su krūtinės ląstos siena, todėl prieš operaciją skiriamas neoadjuvantinis gydymas (tikimasi sumažinti naviką ir atlikti radikaliąją operaciją). Po naviko pašalinimo operacijos skiriamas adjuvantinis gydymas, hormonų receptorių teigiamą naviką rekomenduojama 5 metus gydyti tamoksifenu.

IV stadijos metastazinis krūties vėžys paprastai negali būti pagydomas, tačiau jo eigą galima efektyviai kontroliuoti (metastazių dažniausiai nustatoma kauluose, kepenyse, plaučiuose). Išplitęs vėžys gydomas chemoterapija, hormonų terapija, radioterapija, monokloniniais antikūnais.  Radioterapija, chirurginis gydymas gali būti taikomas lokaliam metastazių gydymui. Metastazavusio krūties vėžio gydymo tikslas – kuo ilgiau kontroliuoti ligos eigą, slopinti moterį varginančius ligos simptomus, gerinti jos gyvenimo kokybę (2, 7).

 

 Išgyvenamumas

                      Vyrų ir moterų išgyvenamumo rodikliai sergant krūties vėžiu yra panašūs. Daugiau negu 40 proc. vyrų krūties vėžio atvejų diagnozuojami III/IV ligos stadijose. Remiantis Amerikos vėžio draugijos 2017 metų duomenimis, esant 0 ir I stadijai, vyrų 5 metų išgyvenamumas siekia 100 proc. Diagnozavus vėlesnių stadijų krūties vėžį, pacientų išgyvenamumo rodikliai mažėja: II stadijos – 92 proc., III stadijos – 72 proc., IV stadijos – 20 proc. Juodaodžių moterų ir vyrų išgyvenamumo rodikliai yra blogesni, jiems 3 kartus dažniau diagnozuojamas III stadijos ir didesnio dydžio navikas (2, 5, 10).

Kadangi įrodyta, kad išgyvenamumas tiesiogiai koreliuoja su ligos stadija, nustatant diagnozę svarbu kuo anksčiau įtarti galimą piktybinę ligą ir atlikti išsamų paciento ištyrimą.

 

Apibendrinimas

Krūties vėžiu serga ne tik moterys, bet ir vyrai. Tiesa, jiems ši liga diagnozuojama retai. Stebimi tam tikri rasiniai sergamumo krūties vėžiu skirtumai – liga dažniau diagnozuojama juodaodžiams vyrams, palyginti su baltaodžiais. Diagnozavus 0/I stadiją, išgyvenamumas siekia 100 proc. Ankstyvajai diagnostikai tiek pacientams, esantiems rizikos grupėje (pacientai, kurių pirmosios eilės giminėms diagnozuotas krūties, kiaušidžių arba storosios žarnos vėžys, sergantys Klinefelterio sindromu, kepenų ligomis, kt.), tiek šeimos bei kitų specialybių gydytojams svarbu prisiminti pagrindinius ligos simptomus ir diagnostikos rekomendacijas, nes bendrasis išgyvenamumas tiesiogiai koreliuoja su ligos stadija...

Gyd. Elvyra Vasilevskaja

Vilniaus miesto klinikinė ligoninė

Tęsinys leidinyje "Internistas" Nr.7, 2018 m. 

 

Rašyti komentarą

Captcha