Vyresnio amžiaus pacientų šlapimo nelaikymas

Įvadas

 

Šlapimo nelaikymas (inkontinencija – nevalingasšlapimo ištekėjimas dėl šlapimo pūslės funkcijos kontrolės praradimo) buvo aprašytas jau senovės Egipte, Imhotempo papiruse (apie 2700 metus prieš mūsų erą). Hipokratas savo darbuose aprašė nevalingą šlapimo tekėjimą, prasidedantį po sunkaus gimdymo. Avicena minėjo moterų šlapimo nelaikymą, išsivysčiusį po gimdymo dėl šlapimo pūslės vientisumo pažeidimo.

Senstant visuomenei, dažnesnė tampa ir šlapimo nelaikymo problema. Asmenis, vyresnius nei 60 metų, dažniau vargina šlapimo nelaikymas nei širdies ir kraujagyslių ar kitos lėtinės ligos [1]. Šis sutrikimas pagyvenusio amžiaus žmonėms pasitaiko dažniau nei jauniems. Apie šlapimo nelaikymą žmonės vis drovisi kalbėti ir kreipiasi į gydytoją per vėlai. Laiku negydomas sutrikimas sukelia socialinę atskirtį, psichologinių problemų, mažina pasitikėjimą pasitikėjimas savimi ir pan.

Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) šlapimo nelaikymą priskiria prie vadinamųjų socialinių ligų. Tačiau tai yra ne tik socialinė, bet ir sveikatos, higienos, ekonominė problema. Jungtinėse Amerikos Valstijose šlapimo nelaikymui gydyti per metus išleidžiama daugiau nei 12 mlrd. dolerių [2].

 

Epidemiologija

 

Pasaulyje šlapimo nelaikymu serga apie 200 mln. įvairaus amžiaus žmonių [3]. Lietuvoje šlapimo nelaikymas aktualus beveik ketvirčiui milijono vyrų ir moterų. Mokslinių tyrimų duomenimis, iki 40 proc. vyresnių nei 60 metų žmonių gali skųstis šlapimo nelaikymu, o vyresnių nei 75 metų – net iki 80–90 proc. Apklausų duomenys rodo, kad kas penkta Lietuvos moteris nelaiko šlapimo ir tik ketvirtadalis jų dėl to kreipiasi į gydytojus. Šis negalavimas yra būdingas ir visų amžiaus grupių vyrams, ypač vyresniems. Vyrų šlapimo nelaikymui būdinga tai, kad jis sunkiau gydomas nei moterų, o kalbama apie šią bėdą per mažai ir per tyliai. Žinoma, kad šlapimo nelaiko 10–30 proc. moterų ir 1,5–5 proc. vyresnių nei 65 metų vyrų, o vyresnių nei 80 metų šlapimą nelaikančių abiejų lyčių santykis panašus [1]. Vis dėlto šlapimo nelaikymas gali varginti įvairaus amžiaus žmones, nepriklausomai nuo amžiaus, socialinės kilmės, lyties. Jau vaikystėje susiduriama su šia problema (tai vadinama enureze): naktį ir dieną nevalingai pasišlapina 82 proc. 2 metų, 49 proc. – 3 metų, 26 proc. – 4 metų, 20 proc. – 5 metų vaikai. Tarp septynmečių pirmine enureze serga 10 proc. vaikų. Enureze serga apie 2 proc. jaunuolių nuo 15s metų [4].

 

Diagnostika

 

Pagal 2002 metų tarptautinės inkontinencijos draugijos (ICS) pateiktą šlapimo nelaikymo apibrėžimą, tai yra objektyviai vertinama būklė, kurios metu nevalingai teka šlapimas, sukelianti socialinių, psichologinių ir higienos problemų. Šlapimo nelaikymas, kaip simptomas, gali pasireikšti sergantiesiems šlapimo takų infekcija (pielonefritu), šlapimo pūslės uždegimu (cistitu), t. y., kai dažnas šlapinimasis ir šlapimo nelaikymas imituoja pačią šlapimo nelaikymo ligą. Būna ir taip, kad šlapimo nelaikymas – ne kitų ligų simptomas, o atskira liga, turinti atitinkamą kodą pagal tarptautinės ligų klasifikacijos (TLK-10-AM) sąrašą.

Savivaldybių visuomenės sveikatos biurų visuomenės sveikatos specialistams, bendruomenių slaugytojoms rekomenduojama atkreipti dėmesį į vis stiprėjančią šlapimo nelaikymo ir stigmos problemą, nes ji susijusi ne tik su sveikata, bet ir su socialine, ekonomine žmonių gerove. Plėtojant partnerystės ryšius su bendruomenėmis, glaudžiai bendradarbiaujant ir įgyjant piliečių pasitikėjimą, dera skatinti socialinę neįgaliųjų integraciją ir sparčiau mažinti socialinę jų atskirtį, propaguoti bei platinti visuomenei informaciją apie žmonių su negalia problemas, specifinius jų poreikius bei profilaktiką, nuolat skatinti įmones ir organizacijas gerinti žmonių, turinčių specialiųjų poreikių, darbo ir higienos sąlygas, lengvinti jų kasdienybę bei teikiamų paslaugų prieinamumą.

Pagal PSO klasifikaciją, šlapimo nelaikymo tipų yra 9 ar net 10 [1, 2, 5, 6]. Skiriami šie dažniausi šlapimo nelaikymo tipai:

• šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu (įtampos šlapimo nelaikymas). Šlapimas teka be noro šlapintis, protarpiais, mažomis porcijomis, kai tik padidėja slėgis pilvo ertmėje (kosint, čiaudint, keliant sunkų daiktą, sportuojant, lytinio akto metu, juokiantis). Šį sutrikimą gali sukelti gimdymo traumos, mažojo dubens operacijos, nutukimas, sunkus fizinis krūvis, lėtinis vidurių užkietėjimas, ilgai užsitęsęs kosulys, lėtinės ligos, kai kurie medikamentai (kai kurie vaistai išsiskiria diuretinėmis savybėmis, skatinančiomis šlapintis dažniau). Šis šlapimo nelaikymo tipas būdingesnis moterims. Vyrams dažniau pasireiškia varvėjimu po pasišlapinimo;
• dirglioji šlapimo pūslė (skubos arba funkcinis šlapimo nelaikymas). Būdingas staigus ir dažnas noras šlapintis, kai nespėjama susilaikyti iki nueinant į tualetą. Sutrikimas išsivysto dėl padidėjusio šlapimo pūslės dirglumo (esant nervinės reguliacijos sutrikimams). Tokiais atvejais pūslė susitraukinėja nevalingai ir žmogus jaučia nuolatinį ir nevalingą norą šlapintis (pvz., girdėdamas tekantį vandenį, nespėja atrakinti durų, savaime ir kt.). Būdingas padažnėjęs šlapinimasis (>7 k./d.), nikturija (daugiau kaip kartą, o vyresnio amžiaus pacientams – 2 kartus per naktį).

Čia priskiriamos ir šlapimo sistemos infekcijos, kurios gali lemti per didelį pūslės jautrumą. Taip nutinka, kai šlapimo pūslė klaidingai perspėja kūną, kad jai reikia skubiai išsituštinti, nors ji nėra pilna. Infekciją išgydžius arba jai praėjus, šlapimo pūslės jautrumas sumažėja; 

• šlapimo nelaikymas dėl perpildytos šlapimo pūslės. Pacientas jaučia apgaulingą norą šlapintis, silpnėja srovė, atsiranda ne visiško pasišlapinimo pojūtis, būtina stangintis. Ši patologija dažniau pasitaiko vyrams. Šlapimo nelaikymas dėl perpildytos šlapimo pūslės dažniausiai išsivysto susidarius kliuviniui šlaplėje, kuris užtvenkia šlapimą pūslėje, todėl susidaro per didelės jo sankaupos. Dažnai šlapimo nepratekėjimas pasireiškia dėl gerybinio prostatos išvešėjimo arba šlaplės susiaurėjimo. Padidėjęs spaudimas iš perpildytos šlapimo pūslės įveikia susidariusią kliūtį, ir šlapimas nevalingai išteka lauk. Gerybinio prostatos išvešėjimo neišvengia daugelis vyrų. Tarp penkiasdešimtmečių prostatos išvešėjimas yra apie 40proc. vyrų, tarp šešiasdešimtmečių – apie 50 proc., tarp septyniasdešimtmečių – apie 80 proc., o tarp vyresnių nei 90 metų – beveik visiems. Šie sutrikimai ne tik sukelia šlapimo susilaikymą (retenciją), bet ir padidina šlapimo nelaikymo tikimybę sulaukus vyresnio amžiaus;
• neurogeninis (esant centrinės ar periferinės nervų sistemos ligoms). Dažniausias asmenims po traumų (išsivysto suvokimo sutrikimai), sergantiems demencija, Alzheimerio liga, išsėtine skleroze, Parkinsono liga, ištikus insultui. Šie sutrikimai pažeidžia nervinius kanalus arba kliudo jiems funkcionuoti. Tai neleidžia smegenims keistis tinkamais signalais su šlapimo pūsle. Be nuolatinės arba epizodinės šlapimo tėkmės, dar nustatomas kaip perpildymo šlapimo nelaikymo tipas, kurį gali sukelti obstrukcija arba nervų pažeidimas; 
• pooperacinis šlapimo nelaikymas. Pavyzdžiui, vyrams po prostatos pašalinimo operacijos, moterims – po gimdos šalinimo operacijos;
• mišrus. Taip vadinamas įtampos šlapimo nelaikymo ir skubos šlapimo nelaikymo derinys, kai vienas jų pasireiškia stipriau.

Svarbiausia vyresnių pacientų šlapimo nelaikymo priežastis yra susilpnėjęs lytinių ir šlapimo takų audinių tonusas, susilpnėję dubens dugno raumenys, užspaudžiantys šlaplę [3]. Šlapimo nelaikymo priežastys, rizikos veiksniai, komplikacijos ir sunkumo laipsniai pateikiami 1 pav.

Dažniausios moterų šlapimo nelaikymo priežastys:

• nėštumas / gimdymas. Papildomas svoris nėštumo metu gali spausti dubens dugno raumenis, raiščius ir šlapimo pūslę. Nėštumo metu išsiskiria hormonai, kurie veikia kūno audinius ir raumenis, kad jie galėtų plėstis kūdikiui augant. Dėl to dubens dugno raumenys gali tapti minkštesni ir lankstesni, kad būtų lengviau gimdyti. Taigi raumenims ir raiščiams gali tapti sunkiau išlaikyti dubens dugno organus vietoje. Dubens dugno raumenys ir raiščiai taip pat įsitempia gimdant, todėl audiniai gali negrįžtamai išsitampyti;
• menopauzė. Artėjant menopauzei sumažėja estrogenų kiekis, todėl nusilpsta dubens dugno raumenys, ir kai kurios moterys praranda šlapimo pūslės kontrolę.

Priežasčių yra daug ir įvairių. Vyresnėms kaip 50 metų moterims šlapimo nelaikymas išsivysto dėl menopauzės ir hormoninių pokyčių, antsvorio, buvusių ginekologinių operacijų (pvz., gimdos pašalinimo), įvairių ligų (lėtinio bronchito, insulto, depresijos), vartojamų vaistų. Jaunesnės moterys šlapimo nelaikymo problemas patiria po gimdymo traumų, susilpnėjus šlaplės raumenims. Aktyvus sportas ir sunkus fizinis darbas taip pat yra dažna šlapimo nelaikymo priežastis [7–9].

Dažniausios vyrų šlapimo nelaikymo priežastys:

• padidėjusi prostata. Ji gali pristabdyti arba net sustabdyti šlapimo tėkmę, dėl ko kyla itin staigus noras šlapintis;
• prostatos operacija. Jei šlapimo tėkmę valdantys raumenys pažeidžiami operuojant prostatą, gali pasireikšti įtampos šlapimo nelaikymas.

Vienas dažniausiai gydytojo praktikoje pasitaikančių vyrų šlapimo nelaikymo tipų yra ūminis šlapimo nelaikymas. Dažnai pacientai skundžiasi, kad nelaiko šlapimo, tačiau daugiau paklausinėjus pasirodo, kad pacientas nesulaiko šlapimo. Tai du skirtingi dalykai, nes šlapimo nelaikymas yra nuolatinis šlapimo pratekėjimas, o nesulaikymas – tai ūmus noras šlapintis, kai nespėjama nubėgti iki tualeto, nes vyras negali sulaikyti šlapimo ilgesnį laiką. Šlapimo nesulaikymas išsivysto dėl įvairiausių uždegimo procesų – prostatos uždegimo (prostatito), šlapimo pūslės uždegimo, inkstų ir geldelių uždegimo ar šlaplės uždegimo. Jei pacientas skundžiasi ūminiu šlapimo nesulaikymu, galima spręsti, kad šlapimo pūslės ar prostatos segmentas yra pažeistas uždegimo. Tiriant simptomus, pirmiausia išsiaiškinama, koks veiksnys, dažniausiai bakterija, sukelia uždegimą. Ūminis šlapimo nesulaikymas gali pasireikšti sergant tokiomis ligomis, kaip gerybinė prostatos hiperplazija ar dirglioji šlapimo pūslė. Jei nustatoma, kad nėra jokios infekcijos, bet pacientas skundžiasi imperatyviu šlapinimusi, galima įtarti šias ligas [3, 6, 10].

 

Siekiant tinkamai diagnozuoti ligą ir parinkti veiksmingą gydymo būdą, privaloma atlikti urodinaminius tyrimus. Dažnai pakanka apklausti žmogų, atlikti tam tikrus testus (pvz., kosulio, valsalvos (pastenėjimo), medvilninio tamponėlio ar kt.) Tačiau, prieš atliekant operaciją, būtini urodinaminiai tyrimai. Rekomenduojama atlikti cistometriją, t. y. nustatyti šlapimo pūslės talpą ir šlapimo pūslės raumens detruzoriaus būklę, urofloumetriją, t. y. nustatyti šlapimo tėkmės greitį, liekamojo šlapimo kiekį. Prireikus gali būti atliekamas vadinamasis uretros slėgio matavimas (žmogus gerai sulaiko šlapimą, kai slėgis uretroje 2 kartus didesnis nei šlapimo pūslėje. Jeigu slėgio gradientas pakitęs, pacientas šlapimo nesulaiko). Tad, surinkus išsamią anamnezę, susipažinus su šlapinimosi dienoraščiu, atlikus ginekologinę apžiūrą, įvertinus, ar nėra lytinių organų slinkimo, atlikus specifinius testus bei urodinaminius tyrimus, parenkamas tinkamas gydymo būdas [1].

Gyd. Rūta Mačiulytė

Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Tęsinys leidinije "Geriatrijos aktualijos" 2019m Nr.1