Meniu

Visuomenėje įgytos pneumonijos gydymas

2020-06-20

Visuomenėje įgytos pneumonijos gydymas

Parengė gyd. Jūratė Bazevičienė

 

Įvadas
Gydant visuomenėje įgytą pneumoniją (VĮP), antibiotikai empirinei terapijai pasirenkami pagal dažniausius sukėlėjus. Tokie yra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella sp., Chlamydia pneumoniae ir Moraxella catarrhalis. VĮP etiologija laikui bėgant keičiasi. Tam įtaką daro ir skiepai nuo pneumokokinės infekcijos, ir virusų paplitimas. Kadangi bakterijų dažnai pasitaiko susirgus virusų sukelta pneumonija ir nėra galimybės tiksliai, greitai ištirti VĮP etiologiją, rekomenduojama empiriškai gydyti dėl galimos bakterinės ar dviejų patogenų sukeltos infekcijos.

VĮP sukėlėjo nustatymas
Nustatyti sukėlėją visais atvejais nėra būtina. Ambulatoriškai gydomiems suaugusiems asmenims nereiktų rutiniškai atlikti skreplių pasėlio. Rekomenduojama jį paimti prieš skiriant gydymą asmenims, kuriems diagnozuota VĮP ir kurie gydomi ligoninėje, jeigu:
•    yra sunki VĮP, ypač intubuotiems pacientams;
•    buvo gydyti empiriškai nuo meticilinui atsparaus S. aureus (MRSA) ar Pseudomonas aeruginosa sukeltos infekcijos;
•    anksčiau sirgo MRSA ar P. aeruginosa sukelta infekcija, ypač kvėpavimo takų;
•    buvo hospitalizuoti ir gavo intraveninių antibiotikų stacionarinio gydymo metu ar per pastarąsias 90 dienų.
Kraujo pasėlis neturėtų būti atliekamas visiems sergantiesiems VĮP. Nerekomenduojama jo atlikti pacientams, gydomiems ambulatoriškai, ir visiems stacionarizuotiems pacientams rutiniškai. Rekomenduojama atlikti kraujo pasėlį prieš skiriant gydymą pacientams:
•    kuriems nustatyta sunki VĮP ar
•    kurie empiriškai gydomi nuo MRSA ar Pseudomona aeruginosa sukeltos infekcijos;
•    anksčiau sirgo MRSA ar Pseudomona aeruginosa infekcija, ypač viršutinių kvėpavimo takų;
•    buvo hospitalizuoti ir gydomi intraveniniais antibiotikais stacionarinio gydymo metu ar per pastarąsias 90 dienų.
Rekomenduojama skirti empirinę antibiotikų terapiją suaugusiems pacientams, kuriems kliniškai įtariama ir radiologiniais tyrimais patvirtinta VĮP, nepaisant prokalcitonino tyrimo rezultato Tyrimai parodė, kad prokalcitonino tyrimas leidžia atskirti pneumoniją (kuri gali būti virusinės ar bakterinės kilmės) nuo ūminio bronchito ar viršutinių kvėpavimo takų infekcijos (dažniausiai sukeliama virusų). Kai kurių tyrimų duomenimis, ≤0,1 µg/l prokalcitonino koncentracija nustatoma sergant virusine infekcija, o ≥0,25 µg/l – sergant bakterine pneumonija (1, 2). Nustatytas prokalcitonino jautrumas bakterinei infekcijai svyruoja nuo 38 iki 91 proc., todėl šis tyrimas negali būti patikimai naudojamas sprendžiant dėl antibiotikų paskyrimo (3).

Būklės vertinimas ir stacionarinio gydymo būtinybė
Rekomenduojama pacientų būklę ir prognozę įvertinti pagal klinikines vertinimo skales. Tai padeda atrinkti pacientus, kuriuos būtina gydyti ligoninėje. Viena tokių skalių– pneumonijos sunkumo indeksas (PSI) (1 lentelė). Jis leidžia nustatyti mažos rizikos pacientus ir tiksliau numatyti mirties riziką (4). Stacionarinio gydymo poreikį lemia ne tik klinikinis ligos sunkumo įvertinimas (5, 6). Kai kurie pacientai gali turėti medicininių ar psichologinių aspektų, dėl kurių ambulatorinis gydymas gali būti kontraindikuotinas. Tai gali būti negalėjimas vartoti geriamuosius vaistus, įvairios priklausomybės, kognityvinių funkcijų sutrikimas, gretutinės ligos, bloga funkcinė būklė, negalėjimas apsitarnauti.
1 lentelė. Pneumonijos sunkumo vertinimo skalė – PSI

Kriterijus Balai
Amžius Amžius metais (vyrams)
Amžius metais –10 (moterims)
Slaugos namų gyventojas +10
Kitos ligos:
piktybinis navikas +30
kepenų liga +20
širdies nepakankamumas +10
smegenų kraujagyslių liga +10
inkstų liga +10
Objektyvūs duomenys:
sąmonės sutrikimas +20
kvėpavimo dažnis >30 k./min. +20
sistolinis AKS+20
temperatūra+15
pulsas >125 k./min. +10
Laboratoriniai ir radiologiniai duomenys:
kraujo pH <7,35 +30
šlapalas serume >11 mmol/l +20
Na serume+20
gliukozė serume ≥13,9 mmol/l +10
hematokritas+10
PaO2+10
skystis pleuros ertmėje +10
Vertinimas
≤70 balų – komplikacijų rizika maža, rekomenduojama gydyti ambulatoriškai.
71–90 balų – komplikacijų rizika nedidelė, rekomenduojama trumpai gydyti ligoninėje.
91–130 balų – komplikacijų rizika vidutinė, rekomenduojama gydyti ligoninėje.
>130 balų – didelė komplikacijų rizika, rekomenduojama gydyti intensyviosios terapijos skyriuje.

 

Rekomenduojama gydyti intensyviosios terapijos skyriuje asmenis, kuriems pasireiškė hipotenzija, kai būtina skirti vazopresorių, ar kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, kai reikalinga dirbtinė plaučių ventiliacija. Pacientams, kuriems nėra vazopresorių ar dirbtinės plaučių ventiliacijos poreikio, patariama naudoti IDSA / ATS 2007 (angl. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society) sunkumo kriterijų skalę (2 lentelė), kartu su klinikiniais kriterijais įvertinant dėl prognozės bei gydymo intensyvumo. IDSA / ATS 2007 didieji ir mažieji kriterijai leidžia nustatyti sunkią VĮP, kai būtinas gydymas intensyviosios terapijos skyriuje. Sunkia pneumonija laikoma tuomet, kai yra 1 didžiųjų kriterijų arba 3 ir daugiau mažųjų kriterijų
2 lentelė. IDSA / ATS 2007 kriterijai, pagal kuriuos įvertinama, ar VĮP yra sunki

Mažieji kriterijai
Kvėpavimo dažnis ≥30 k./min.
PaO2 / FiO2 ≤250
Infiltracija, apimanti daugiau kaip 2 skiltis
Sąmonės sutrikimas
Uremija
Leukopenija (Trombocitopenija
Hipotermija (Hipotenzija, kai būtina infuzinė terapija

Didieji kriterijai
Sepsinis šokas, kai yra gydymo vazopresoriais poreikis
Dirbtinės plaučių ventiliacijos poreikis

 

Antibakterinio gydymo skyrimas ambulatoriniams pacientams
1. Pacientams, kurie gydomi ambulatoriškai ir yra iš principo sveiki, neserga gretutinėmis ligomis, esant mažai antibiotikams atsparaus sukėlėjo rizikai, rekomenduojama (9):
•    amoksicilinas 1 g 3 k./p. arba
•    doksiciklinas 100 mg 2 k./p., arba
•    makrolidas (azitromicinas 500 mg pirmąją gydymo dieną, vėliau 250 mg/p. arba klaritromicinas 500 mg 2 k./p., arba pailginto veikimo klaritromicinas 1 g/d.) tik vietovėse, kur atsparumas makrolidams yra 2. Suaugusiesiems, kurie gydomi ambulatoriškai ir serga gretutinėmis ligomis, kaip antai lėtinis širdies nepakankamumas, lėtinis plaučių funkcijos nepakankamumas, kepenų ar inkstų liga, diabetas, alkoholizmas, piktybiniai navikai, po splenektomijos, rekomenduojama sudėtinis gydymas arba monoterapija. Sudėtinis gydymas:
•    amoksicilinas / klavulano rūgštis 500 / 125 mg 3 k./p. arba amoksicilinas / klavulano rūgštis 875 / 125 mg 2 k./p., arba 1 000 / 125 mg 2 k./p., arba cefalosporinai (cefuroksimas 500 mg 2 k./p.);
•    makrolidai (azitromicinas 500 mg pirmąją dieną, vėliau 250 mg/p. arba klaritromicinas 500 mg 2 k./p., arba pailginto veikimo klaritromicinas 1 g/d.), arba doksiciklinas 100 mg 2 k./p.
Alternatyviu atveju monoterapijai rekomenduojama skirti:
•    fluorchinoloną (levofloksaciną 750 mg/p., moksifloksaciną 400 mg/p. arba gemifloksaciną 320 mg/p.).
Pacientai, sergantys gretutinėmis ligomis, yra labiau pažeidžiami, jei pradinis empirinis antibakterinis gydymas nėra efektyvus. Tokie asmenys turi didesnę riziką sirgti antibiotikams atsparių bakterijų sukelta VĮP dėl ankstesnio gydymo antibiotikais, todėl jiems rekomenduojama skirti platesnio spektro antibakterinius vaistus.

Antibakterinio gydymo skyrimas hospitalizuotiems pacientams
1. Ligoninėje gydomiems pacientams, kai nėra rizikos, kad sukėlėjas yra MRSA ar Pseudomonas aeruginosa, VĮP gydyti rekomenduojamas (9):
•    sudėtinis gydymas beta laktaminiais antibiotikais (ampicilinas + sulbaktamas 1,5–3 g kas 6 val., cefotaksimas 1–2 g kas 8 val., ceftriaksonas 1–2 g/p.) ir makrolidais (azitromicinu 500 mg/p. arba klaritromicinu 500 mg 2 k./p.);
•    monoterapija fluorochinolonais (levofloksacinu 750 mg/p., moksifloksacinu 400 mg/p.);
•    esant kontraindikacijų skirti makrolidų ar fluorochinolonų, rekomenduojamas sudėtinis gydymas beta laktaminiais antibiotikais (ampicilinu + sulbaktamus, ceftriaksonu ar ceftarolinu) ir doksiciklinu 100 mg/k.
2. Ligoninėje gydomiems pacientams, sergantiems sunkia VĮP ir nesant rizikos, kad sukėlėjas gali būti MRSA ar Pseudomonas aeruginosa, rekomenduojamas sudėtinis gydymas: beta laktaminiu antibiotiku ir makrolidu arba beta laktaminiu antibiotiku ir fluorochinolonu.
Įtariant aspiracinę pneumoniją, nerekomenduojama rutiniškai skirti anaerobus veikiančių antibiotikų, nebent įtariamas ar yra plaučių abscesas ar empiema. Ankstesni tyrimai rodė, kad sergant aspiracine pneumonija dažnai nustatomi anaerobiniai sukėlėjai. Naujesnių tyrimų duomenimis, jie nėra labai dažni stacionarizuotiems pacientams, kuriems įtariama aspiracinė pneumonija, todėl siekiama išvengti neracionalaus ir nepagrįsto antibiotikų vartojimo bei atsparumo jiems išsivystymo.
Antibakterinio gydymo trukmė gydant VĮP priklauso nuo paciento būklės (širdies susitraukimų dažnio, kvėpavimo dažnio, kraujo spaudimo, oksigenacijos ir temperatūros), bet neturėtų būti trumpesnė kaip 5 dienos, nepaisant pagerėjusios klinikinės būklės (9).
Nerekomenduojama rutiniškai skirti gliukokortikoidų nesunkia VĮP sergantiems pacientams, taip pat sunkia VĮP ir sunkia gripo viruso sukelta pneumonija sergantiems asmenims. Nėra duomenų, įrodančių, kad sergant nesunkią VĮP gliukokortikoidai mažintų mirštamumą, organų funkcijos nepakankamumo riziką. Kalbant apie sunkią VĮP, tokių duomenų nėra daug. Tačiau gliukokortikoidai rekomenduojami pacientams, kuriems nustatytas sepsinis šokas, atsparus infuzinei terapijai ir vazopresoriams (9).
Sergant gripo viruso sukelta VĮP, rekomenduojama, nepaisant pneumonijos trukmės iki jos diagnozavimo ir laboratoriniais tyrimais patvirtintos gripo diagnozės, skirti vaistų, veikiančių gripo virusą, pavyzdžiui, oseltamirivą. Nors tokių vaistų efektyvumas didžiausias, jei jie skiriami 48 val. nuo simptomų atsiradimo, tačiau ir vėliau paskyrus fiksuojamas mirštamumo sumažėjimas (8).
Nustačius gripo virusą, kliniškai ir radiologiniais tyrimais diagnozavus pneumoniją, turėtų būti skiriamas standartinis antibakterinis gydymas.
Asmenims, kurie serga VĮP ir kurių simptomai praėjo per 5–7 dienas, nerekomenduojama rutiniškai atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą.

 

Leidinys "Internistas" Nr. 2  2020 m.

 

LITERATŪRA
1.    Musher DM, Thorner AR. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014;371:1619–1628.
2.    Schuetz P, Müller B, Christ-Crain M, et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9):CD007498.
3.    Kamat IS, Ramachandran V, Eswaran H, et al. Low procalcitonin, community acquired pneumonia, and antibiotic therapy. Lancet Infect Dis 2018;18:496–497.
4.    Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, et al. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med 2005;118:384–392.
5.    Labarere J, Stone RA, Scott Obrosky D, et al. Factors associated with the hospitalization of low-risk patients with community-acquired pneumonia in a cluster-randomized trial. J Gen Intern Med 2006;21:745–752.
6.    Marrie TJ, Huang JQ. Low-risk patients admitted with community-acquired pneumonia. Am J Med 2005;118:1357–1363.
7.    Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43:304–377.
8.    Louie JK, Yang S, Acosta M, et al. Treatment with neuraminidase inhibitors for critically ill patients with influenza A (H1N1)pdm09. Clin Infect Dis 2012;55:1198–1204.
9.    Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Disease Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Vol 200. E45-e67.

Rašyti komentarą

Captcha