Vietinių antibiotikų panaudojimas kasdienėje gydytojo praktikoje
Gyd. Ugnė Jarilinaitė-Grinaveckė
Įvadas
Dauguma infekcinių odos ligų gydoma sisteminiais antibiotikais, tačiau vis didesnę reikšmę gydant įvairios kilmės ir lokalizacijos odos infekcines ligas įgauna vietiškai veikiantys antibakteriniai preparatai. Keičiasi gydymo taktika –dažniau pradedama nuo konservatyviojo gydymo vietiškai ar / ir sistemiškai veikiančiais antibiotikais, siekiant išvengti chirurginių procedūrų ir jų komplikacijų. Svarbu, kad gydytojas būtų susipažinęs su vietinio antibiotiko veikimo spektru, veikimo mechanizmu ir galimais deriniais su kitais vaistais. Vietiškai veikiančių antibiotikų panaudojimas gydytojo kasdienėje praktikoje yra labai platus, bet dažniausiai gydomos nekomplikuotas odos minkštųjų audinių ligos, antrine infekcija komplikuoti dermatitai, po lazerinių, chirurginių ir estetinių procedūrų.
Vietinių antibiotikų skyrimo kriterijai
Atsparumas antibiotikams yra viena labiausiai nerimą keliančių problemų, todėl turi būti skiriamas etiopatogenezinis gydymas, garantuojantis geriausius rezultatus.
Skiriant vietiškai veikiantį antibiotiką, būtina, kad jis veiktų kuo platesnį spektrą dažniausių odos ir jos struktūrų patogenų, būtų saugus ir gerai toleruojamas visose amžiaus grupėse ir patogus vartoti. Prieš skiriant vietinius antibiotikus, pacientą reikia informuoti apie dažniausias nepageidaujamas reakcijas, kad jis nenutrauktų gydymo per anksti. Dažniausiai alerginė reakcija išsivysto toje vietoje, kurioje tepamas preparatas (kontaktinis dermatitas) – gali varginti paraudimas, niežėjimas ir skausmas. Vietiniai antibiotikai naudojami gydant odos minkštųjų audinių ligas, komplikuotus antrine infekcija dermatitus ir vis dažniau estetinėje medicinoje.
Odos ir minkštųjų audinių infekcijos
Odos ir minkštųjų audinių infekcijos (OMAI) – tai mikroorganizmų invazija į odos sluoksnius, minkštuosius audinius ir organizmo atsakas į ją. OMAI gali pasireikšti kaip ūminė liga ir yra viena dažniausių infekcijų priežasčių įvairių amžiaus grupių pacientams, tačiau gali pasireikšti ir kaip lėtinė ir / ar pasikartojanti liga. OMAI grupei priklauso ir dažniausios hospitalinės infekcijos. Didėjantį sergančiųjų skaičių lemia imunosupresinių medikamentų (esant piktybinėmis ligomis, ŽIV / AIDS, po transplantacijos) vartojimas, invazinės intervencijos ir chirurginių žaizdų infekavimasis. Svarbūs ir paties paciento nulemti rizikos veiksniai, kurie gali veikti ligos eigą ir atsaką į gydymą, bet nekoreliuoja su infekcijos sunkumu (1 lentelė). Daugybė bakterijų rūšių gali sukelti OMAI. Kadangi kai kurios bakterijos yra patogeniškos tik tam tikromis sąlygomis, dažnai mikrobiologinio tyrimo rezultatus įvertinti yra gana sudėtinga. Staphylococcus aureus – 2003 metais vienas dažniausiai nustatomų mikroorganizmų, pasitaikančių daugiau nei 40 proc. visų OMAI atvejų. Per pastaruosius 10–15 metų S. aureus vis dažniau tampa atsparus meticilinui ir plinta visame pasaulyje. Jo sukelta infekcija gali būti įgyta visuomenėje ar / ir hospitalizacijos metu (meticilinui rezistentiškas S. aureus – MRSA) (1).
OMAI klasifikuojamos į paviršines ir giliąsias infekcijas (2 lentelė). OMAI dažniausios klinikinės išraiškos yra furunkulas, recidyvuojanti furunkuliozė, karbunkulas, abscesas, impetiga (1, 2).
1 lentelė. Dažniausi OMAI rizikos veiksniai
| Paciento nulemti rizikos veiksniai | Aplinkos rizikos veiksniai | |
| Vietiniai | Sisteminiai | |
| • Anatominiai pokyčiai • Vėjaraupiai • Grybelinės infekcijos (tinea pedis, onichomikozė) • Infekuotos žaizdos (chirurginės, trauminės, kąstinės) • Uždegiminės dermatozės (kontaktinis dermatitas, AD, psoriazė) • Limfagyslių obstrukcija • Bloga odos higiena • Spaustinės žaizdos • Prieš tai buvusios OMAI • Pasikartojančios traumos • Šlapimo takų infekcija • Perianalinė ar retroperitoninė infekcija • Kraujagyslinės opos |
• Alkoholizmas • Lėtinė inkstų infekcija • Kardiovaskulinės ligos • Cirozė • Cukrinis diabetas • Vyresnis amžius • ŽIV infekcija • Jatrogeninė infekcija • Bloga mityba • Neuropatija • Rūkymas • Nutukimas, sėslus gyvenimo būdas • Periferinių kraujagyslių nepakankamumas • Solidiniai ir kraujo sistemos navikai |
• Gyvūnų įkandimai • Artimas kontaktas su infekuotais asmenimis • Karštos vonios, jūros ar užkrėsto gėlojo vandens poveikis • Žmonių įkandimai • Invazinės intervencijos: poodinių riebalų pašalinimas, kateterizavimas, endoskopija • Piktnaudžiavimas intraveniniais ar poodiniais vaistais • Auskarų vėrimas |
2 lentelė. OMAI klasifikacija
| Paviršinės infekcijos | Giliosios infekcijos | |
| Nekomplikuotos infekcijos | • Impetiga • Ektima • Folikulitas • Furunkuliozė • Karbunkulai • Abscesai • Pūlingas hidradenitas |
|
| Komplikuotos infekcijos | • Rožė • Limfangitas • Diabetinės pėdos infekcija • Venostazinės opos • Infekuota spaudimo žaizda • Stafilokokinis nuplikytos odos sindromas |
• Celiulitas • Miozitas • Nekrotizuojančios MAI: - Nekrotizuojantis celiulitas - Nekrotizuojantis fascitas - Mionekrozė - Piomiozitas • Flegmona • Pooperacinių žaizdų infekcijos |
Dermatitai
Dermatitai ir egzemos yra vienos dažniausių odos ligų, kurios sukelia komplikacijų – antrinę infekciją, nes yra pažeistas odos barjeras. Pažeidimą paskatina odos niežulys, kuris palengvina sąlygas patekti mikroorganizmams. Ilgai negydant ar gydant netinkamai, dermatitas 90 proc. atvejų komplikuojasi S. aureus infekcija, impetiga, rože ar celiulitu. Komplikuočiausios eigos būna kontaktinis, atopinis, dishidrozitinis, stazinis dermatitai (4).
Esant ūminei ligos fazei, skiriami kortikosteroidų kremai / tepalai, prisidėjus infekcijai, gydymas derinamas su vietiniais antibiotikais.
Estetinė medicina
Medicinos žinios ir šiuolaikinės technologijos kuria naują sveikatos įvaizdį, kuris remiasi žmogaus lūkesčiais. Bendrosios ir estetinės medicinos pastangomis siekiama pagerinti vizualinę ir vidinę paciento būklę. Didėjant paslaugų skaičiui ir pacientų srautui, daugiau atliekama procedūrų, todėl pasitaiko ir komplikacijų. Siekiant išvengti komplikacijų, vietinių antibiotikų skiriama profilaktiškai.
Vietiniai antibiotikai naudojami žaizdoms po chirurginių operacijų, po odos gerybinių darinių lazerdestrukcijos, elektrokoaguliacijos, krioterapijos, po estetinių lazerinių procedūrų (pvz., randų, tatuiruočių šalinimo), injekcijų (5). Taip pat vietiniai antibiotikų tepalai / kremai suminkština šašą, paskatina epitelizaciją, greitesnį gijimą Kadangi vietiniai antibiotikai veikia tik tose kūno vietose, kur jie yra naudojami, yra mažesnė tikimybė, kad pasireikš nepageidaujamas sisteminis poveikis.
Bacitracino ir neomicino derinys
Plačiausiomis naudojimo indikacijomis pasižymi kompleksinis antibakterinis vaistas Baneocin®. Jo sudėtyje yra dviejų stipriai veikiančių antibakterinių preparatų – neomicino ir bacitracino, sukeliančių sinerginį baktericidinį poveikį. Bacitracinas slopina ląstelės sienelės sintezę, o neomicinas slopina ląstelės baltymų sintezę. Antibiotikų derinys veikia dažniausius OMAI sukėlėjus, tarp jų ir MRSA, enterobakterijas, streptokokus. Preparatas skiriamas pirmojo pasirinkimo empiriniam gydymui. Naudojant Baneocin® miltelius arba tepalą, organizmo įjautrinimo antibiotikams, kurie paprastai skiriami sisteminiam poveikiui sukelti, rizika gerokai sumažėja. Vaistas tinka ir gydymui, ir profilaktikai, juo galima patepti tvarsčius, tamponus, kuriuos galima įdėti į užkrėstą ertmę, pavyzdžiui, į išorinį ausies kanalą, uždėti ant žaizdos ar operacijos vietos (3 lentelė).
3 lentelė. Vietinio poveikio antibakteriniai preparatai infekcijoms gydyti
| Veiklioji medžiaga | Veikimo mechanizmas | Veikimo spektras | Terapinės indikacijos | Vartojimas | Privalumai | Trūkumai |
| Bacitracinas / neomicinas 250 TV / 5000 TV/g |
Bacitracinas slopina ląstelės sienelės sintezę. Neomicinas slopina ląstelės baltymų sintezę | Bacitracinas – gramteigiamus, neominicinas – gramneigiamus ir gramteigiamus mikroorganizmus | Neomicinui ir bacitracinui jautrių mikroorganizmų sukeltų odos infekcinių ligų gydymas, kai reikia lokalaus poveikio antibiotikų | 2–3 kartus per parą, įprastai 7 paras | Veikia dažniausius minkštųjų audinių infekcijų sukėlėjus, įskaitant meticilinui atsparius stafilokokus, enterobakterijas, streptokokus (idealu empiriniam gydymui). Pagalbinės medžiagos minkština odą ir jos nedirgina | Kartu vartojamų bacitracino ir neomicino antimikrobinis poveikis yra platus, tačiau pseudomonų, nokardijų, grybelių ir virusų jie neveikia |
| Fuzido rūgštis 20 mg/g |
Slopina bakterijų baltymų sintezę | Fuzido rūgščiai jautrių mikroorganizmų sukeltų odos infekcinių ligų gydymas | 2–3 k./p., dažniausiai 7 paras | Fuzido rūgštis labai gerai toleruojama, padidėjusio jautrumo reakcijos yra labai retos. Galima vartoti nuo gimimo | Vietiškai vartojant buvo stebėtas S. aureus atsparumas fuzido rūgščiai | |
| Sulfadiazino sidabro druska 10 mg/g |
Veikia pažeisdamas bakterijos sienelę, o sidabro jonai, prisitvirtinę prie DNR spiralės, sutrikdo jos transkripciją | Sulfadiazino sidabro druska veikia grybelius ir gramteigiamss bei gramneigiamas bakterijas | Papildomas lokalus infekuotų nudegimų žaizdų, trofinių opų ar pragulų gydymas ir nudegimo žaizdų ar stipraus nubrozdinimo infekcijos profilaktika | 2–3 k./p., dažniausiai 7 paras | Veikia grybelius | Propilenglikolis gali sudirginti odą. Cetostearilo alkoholis gali sukelti lokalias odos reakcijas (pvz., kontaktinį dermatitą) |
| Joduotas povidonas 100 mg/g |
Jodas reaguoja su mikroorganizmų fermentus ir baltymus sudarančių aminorūgščių besioksiduojančiomis -SH ir -OH grupėmis, todėl baltymai tampa neaktyvūs ar suardomi |
Veikia daugelį mikroorganizmų, grybelius | Žaizdų, nudegimų ir opų antiseptinis gydymas | 1–2 k./p., ne ilgiau kaip 14 dienų | Platus veikimo spektras | Kontraindikacija naujagimiams ir jaunesniems kaip 6 mėnesių kūdikiams |
Apibendrinimas
Skiriant gydymą vietiniais antibiotikais, turi būti atsižvelgiama į epidemiologiją, etiologiją ir infekcijos sunkumą. Skiriamas preparatas turi veikti kuo didesnį spektrą patogenų ir būti lengvai derinamas su kitais vaistais. Šiuo metu vietiniais antibiotikais patartina gydyti nedideles paviršines odos infekcijas ir užkirsti kelią bakterinėms infekcijoms, kurias sukelia smulkūs įpjovimai, įbrėžimai ir nudegimai. Pastebėta, kad paskyrus vietinius antibiotikus išvengiama nepageidaujamų sisteminių reiškinių.
Leidinys "Internistas" Nr. 7 2018 m.
LITERATŪRA
1. Tognetti L, Martinelli C, Berti S, et al. Bacterial skin and soft tissue infections: review of the epidemiology, microbiology, aetiopathogenesis and treatment. JEADV 2012; 26:931-941.
2. Baddour LM. Skin abscesses, furuncles, and carbuncles. In: UpToDate, Sexton DJ, Edwards MS (Ed), UpToDate, 2014.
3. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Bacterial infections. Rook’s Textbook of Dermatology, 2010.
4. Schnopp C, Ring J, Mempel M. The role of antibacterial therapy in atopic eczema. Expert Opin Pharmacother. 2010 Apr;11(6):929-36.
5. Kirby W, et al. Causes and Recommendations for Unanticipated Ink Retention Following Tattoo Removal Treatment. J Clin Aesthet Dermatol. 2013; 6(7):27-31
