Meniu

Venų trombinė embolija ir plaučių embolija: naujas žvilgsnis į seną problemą

2017-02-27

Venų trombinė embolija  ir plaučių embolija:  naujas žvilgsnis į seną problemą

Problemos aktualumas

Venų trombinė embolija (VTE), kuri apima gi­liųjų venų trombozę (GVT) ir plaučių emboliją (PE), išlieka viena pagrindinių sergamumo ir mirtingumo priežasčių tarp hospitalizuojamų pacientų, paliečian­čių 7–11 proc. hospitalizuotų pacientų. Pooperacinė VTE buvo antra pagal dažnį medicininė komplikacija iš daugiau nei 7 mln. pacientų, išrašytų iš 944 Šiaurės Amerikos skubiosios pagalbos ligoninių. Taip pat ji iš­lieka antra pagal dažnį užsitęsusios pacientų hospitali­zacijos ir trečia pagal dažnį padidėjusio mirštamumo bei didesnių gydymo išlaidų priežastimi. Dažniausiai PE yra GVT padarinys. Nustatyta, kad daugiau kaip 80 proc. patvirtintų PE atvejų pacientai patyrė GVT, o daugiau kaip 50 proc. sirgusiųjų proksimaline GVT patyrė PE. PE diagnostiką, prevenciją ir gydymo ABC turi žinoti kiekvienas gydytojas. Specialistai turėtų įver­tinti paciento riziką sirgti VTE, imtis pasaulyje patvir­tintų naujausių rekomendacijų joms išvengti ir, nepa­vykus išvengti, – gydyti.

Daugybė atsitiktinės imties klinikinių tyrimų per pastaruosius 30 metų pagrindė, kad pirminė trombi­nės embolijos profilaktika VTE riziką turintiems hos­pitalizuotiems pacientams yra naudinga dėl saugumo, efektyvumo, gydymo išlaidų ir, svarbiausia, GVT bei PE dažnio sumažinimo. Klinikinės praktikos gairėse ligoninėms net rekomenduojama įdiegti oficialias VTE prevencijos strategijas ir įtraukti į įstaigos trombopro­filaktikos politiką. Iš tiesų PE, kaip komplikacija, yra viena lengviausiai išvengiamų iš hospitalinių mirties priežasčių ir įvardijama kaip pirmoji tarp svarbiausių strategijų, siekiant pagerinti pacientų gydymą ligoni­nėse. Nepaisant daugybės klinikinių studijų, daugiau nei 20 skirtingų praktinių rekomendacijų, išleistų nuo 1986 metų, pastebima tendencija, kad įvairiose šalyse VTE profilaktika vis dar yra netaikoma arba taikoma netinkamai, o pasireiškusių VTE komplikacijų ir mir­čių nuo PE skaičius iki šiol nemažėja. Vadinasi, yra at­siradusi spraga tarp esamų įrodymų ir jų gebėjimo pri­taikyti klinikinėje praktikoje.

Šiame straipsnyje apžvelgiama, kaip elgtis, norint neprarasti budrumo dėl pacientų galimybės sirgti VTE, trumpai aptariama dažniausiai taikoma diagnostika, prevencija ir pirmaeilis gydymas.

PE rizikos įvertinimas

Remiantis Jungtinių Amerikos Valstijų pacientų studija, GVT ir PE atitinkamai pasireiškia 1,3 proc. ir 0,4 proc. visų hospitalizuojamų ligonių. Vidutiniškai 60 proc. visų VTE atvejų pasireiškia kaip esamos ir neseniai buvusios hospitalizijos padarinys. Pagrindi­niai rizikos veiksniai, lemiantys VTE, yra chirurginė intervencija, ūminės medicininės būklės, kurias būtina gydyti Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriu­je, vėžys bei jo gydymas, trauma, imobilizacija, centri­nis venos kateterizavimas, buvusi VTE, vyresnis am­žius, nutukimas. Beveik visi hospitalizuojami pacien­tai turi bent vieną iš išvardytų VTE rizikos veiksnių ir vidutiniškai 40 proc. pacientų turi 3 ir daugiau rizikos veiksnių (1 lentelė).

Būklės, sukeliančios VTE, gali būti grupuojamos į 3 didesnes grupes, kurias nesunku prisiminti:

● krešėjimo ir fibrinolizės pusiausvyros sutrikimai (navikinis procesas, pakaitinė hormonų terapija, nėštumas, infekcija ir kt.);

● būklės, lemiančios kraujo stazę venose (imobi­lizacija >3 dienas, vyresnis amžius (>65 metai), operacijos, pirminė ir antrinė eritrocitozė ir kt.);

● būklės, lemiančios trombocitų agregacinių savybių sustiprėjimą (hiperlipidemija, cukrinis diabetas, rūkymas ir kt.).

VTE diagnostika

Diagnostiką galima suskirstyti į 3 dalis:

● klinikinis ištyrimas ir VTE įtarimas;

● tyrimai, padedantys įtarti PE;

● tyrimai, patvirtinantys ar paneigiantys PE.

Klinikinis ištyrimas

PE klinikinė išraiška gali būti įvairi, tačiau nepa­aiškinami kvėpavimo sutrikimo simptomai, tokie kaip sunkus kvėpavimas, krūtinės skausmas, padidėjęs kvė­pavimo dažnis, yra dažniausi. Ligoninėje gulintys pa­cientai turi ypač didelę VTE ir jos komplikacijų riziką. Amžius, širdies nepakankamumas, buvę VTE epizodai ir kitos patologijos, dėl kurių hospitalizuojama, didi­na riziką sirgti VTE. Ūminės patologijos, tokios kaip miokardo infarktas ar širdies nepakankamumo paūmė­jimas, infekcija, gali versti imtis skubios chirurgijos. Kiekviena šių ūmių situacijų jau savaime yra VTE ri­zikos veiksniai, taip pat sukelia ilgesnę imobilizaciją, o tai irgi yra rizikos veiksnys. Prieš sunkią PE dažnai kartojasi nedidelės (perspėjamosios) PE. Naudojantis Wellso klausimyno kriterijais, apskaičiuojama pacien­tų rizika sirgti PE, jeigu ji įtariama. Įrodyta, kad Well­so klausimynas tinkamas tiek hospitalizuotiems, tiek į Skubiosios pagalbos skyrių atvykusiems pacientams vertinti (2 lentelė).

Svarbu, kad Wellso klausimynas būtų naudojamas ne visiems pacientams, o tik tiems, kuriems įtariama PE. Rezultatai dažnai naudojami su D-dimerų tyrimu. Svarbu atsiminti, kad šis klausimy­nas netinka diagnozuoti PE, tačiau tinka užvesti ant ke­lio diagnozės link, ypač kai pagal Wellso klausimyną PE yra mažai tikėtina.

Tyrimai, padedantys įtarti PE

Visiems ligoniams atliekami rutininiai diagnos­tiniai instrumentiniai tyrimai (krūtinės ląstos rentge­nograma, elektrokardiograma, arterinio kraujo dujų tyrimas – įtarus kvėpavimo funkcijos nepakankamu­mą) negali nei patvirtinti, nei paneigti PE diagnozės. Būdingi pokyčiai krūtinės ląstos rentgenogramoje lei­džia tik įtarti PE.

Kai pacientas, besiskundžiantis dusuliu ir krūtinės skausmu, atvyksta į ligoninę, jis apklausiamas ir įver­tinama rizika sirgti PE. Esant didelei rizikai sirgti PE, pacientas skubiai turėtų būti siunčiamas atlikti tyrimus diagnozei patvirtinti ar paneigti, o kol laukiama tyri­mo atsakymo, turėtų būti pradėtas gydymas. D-dime­rų tyrimas gali būti tinkamas pacientams, turintiems mažą riziką sirgti PE. Esant neigiamam atsakymui, PE diagnozę galima atmesti neatlikus vaizdinių tyrimų.

D-dimerai yra baltyminiai trombo fragmentai, ku­rie į bendrąją kraujotaką patenka jam irstant (tai fi­ziologinis procesas) ar taikant fibrinolizinę terapiją. D-dimerų tyrimas naudojamas visiškai atmesti mažos rizikos PE ir GVT. D-dimerų tyrimas yra pigus ir gali sumažinti PE diagnostikai naudojamos kompiuterinės tomografijos angiografijos poreikį, taip sumažinant ir paciento patiriamą apšvitą.

Palyginti D-dimerų tyrimo veiksmingumą su kom­piuterinės tomografijos angiografija, perfuzine / venti­liacine plaučių scintigrafija, magnetinio rezonanso angi­ografija, D-dimerų tyrimas yra labai jautrus, tačiau susi­jęs ir su dideliu klaidingai teigiamų atvejų dažniu, ypač vyresniems pacientams (>65 metai). Tyrimo jautrumas svyruoja nuo 80 proc. iki 100 proc., o specifiškumas – tik nuo 23 proc. iki 63 proc. Neigiamas D-dimerų tyrimas vertingas PE diagnozei atmesti mažos rizikos sirgti PE pacientams. Kaip minėta, D-dimerų tyrimas mažiau tin­kamas vyresnio amžiaus pacientams. Svarbu, kad, esant teigiamam D-dimerų testui, reikia tęsti paciento ištyri­mą vaizdiniais metodais diagnozei patvirtinti ar paneigti.

Kitas vertingas tyrimas įtariant VTE yra galūnių venų ultragarsinis tyrimas. Jis yra nesudėtingas ir grei­tai atliekamas. Tyrimą galima taikyti tiek nejudriems

pacientams, tiek nėščiosioms. Galūnių venų ultragar­sinis tyrimas neturi kontraindikacijų, nesukelia nepa­geidaujamo poveikio, tačiau rezultatai labai priklauso nuo tyrėjo patirties. Tyrimo jautrumas, diagnozuojant trombus proksimalinėse kojų venose, siekia 90 proc., specifiškumas – 95 proc. Nors 90 proc. atvejų PE šalti­nis yra kojų giliųjų venų trombai, vis dėlto jie patvirti­nami tik 30–50 proc. PE sergančių pacientų. Atliekant ultragarsinį kojų venų tyrimą, paprastai pakanka įver­tinti bendrą šlauninės ir pakinklio venų būklę, tam nau­dojant proksimalinės ir distalinės kompresijos metodi­ką, kurios patikimumas įrodytas klinikiniais tyrimais.

Tyrimai, patvirtinantys PE

Auksiniu standartu laikoma kompiuterinės to­mografijos angiografija. Tiesa, naujausiose CHEST 2016 metų gairėse siūloma neatlikti kompiuterinės tomografijos angiografijos, siekiant įvertinti galimą PE pacientams, turintiems mažą tikimybę sirgti PE ir neigiamą didelio jautrumo D-dimerų tyrimo rezul­tatą. Daugelyje studijų įrodyta, kad pacientams, tu­rintiems nedidelę klinikinės PE tikimybę ir neigiamą D-dimerų tyrimo rezultatą (nustatytą pagal didelio jautrumo metodiką), kliniškai reikšminga PE iš es­mės atmetama. Viename tyrimų nustatyta, kad 51 iš 1 057 stebėtų pacientų, kurie pagal Wellso kriterijus priskirti mažos PE rizikos grupei ir kurių D-dimerų tyrimo rezultatas buvo neigiamas ((<500 ng/ml), antikoaguliacinis gydymas buvo nereikalingas. Tik 5 pacientams (0,5 proc.) pasireiškė VTE klinika, tačiau nė vienas jų nemirė.

Netikslingas kompiuterinės tomografijos angio­grafijos skyrimas ir atlikimas siejamas su galima žala pacientui. Ligoniai ne tik gauna papildomą jonizuoja­mosios apšvitos dozę, bet ir didėja jos sukeltų padari­nių rizika (pvz., onkologinių ligų išsivystymas). Taip pat dėl kontrastinių medžiagų vartojimo neišvengia­mai didėja inkstų pažeidimo ar anafilaksinės reakci­jos rizika. Tikėtina, kad atlikus kompiuterinę tomo­grafijos angiografiją nedidelės PE rizikos pacientams su neigiamu D-dimerų tyrimo rezultatu, bus įžvelgti neesminiai pakitimai, reikalaujantys papildomo ištyri­mo, arba nustatyta nežinomos reikšmės izoliuota sub­segmentinė PE, identifikuojama daugiau kaip centri­nė PE. Nors izoliuotos subsegmentinės embolijos gali būti ir kliniškai nereikšmingos, vis dėlto dažniausiai jos yra gydomos antikoaguliantais, taip didinant pacien­to kraujavimo riziką. Populiacijos mastu įrodyta, kad per dažnas ir netikslingas kompiuterinės tomografijos angiografijos naudojimas lėmė hiperdiagnostiką ir ne­reikalingo gydymo skyrimą dėl kliniškai nereikšmin­gos PE. Dėl šių priežasčių padidėjo su antikoaguliantų vartojimu susijusių nepageidaujamų padarinių dažnis.

PE gydymas

Svarbiausias gydymo uždavinys – apsaugoti ligo­nį nuo tolesnio trombų formavimosi, jų plitimo ir kar­totinių PE epizodų, leidžiant endogeninei fibrinolizės sistemai ištirpinti susidariusius trombus. Kai įtariama didelės rizikos PE, būtina užtikrinti kraujotaką ir kvė­pavimą, o antikoaguliantų skiriama nedelsiant – į veną iš karto suleidžiama 80 VV/kg heparino, o toliau laši­ne infuzija skiriama 18 VV/kg/val. Jei ištyrus PE pa­neigiama, gydymas antikoaguliantais nutraukiamas.

Trombinės embolijos gydymas ir antrinė prevencija yra tradiciškai paremti heparino injekcijomis, papildant gydymą vitamino K antagonistais (VKA). Tiesioginio veikimo geriamieji antikoaguliantai (TVGA), tokie kaip rivaroksabanas, apiksabanas ir dabigatranas, palengva vis plačiau naudojami kaip antikoaguliantai gydant PE. TVGA turi mažai sąvei­kų su kitais vaistais ar maistu, yra patogūs vartoti, do­zuoti, nereikalingas krešumo rodiklių stebėjimas. Be to, priešingai negu heparinas, TVGA nesukelia trom­bocitopenijos.

PE profilaktika

Nemedikamentinės PE profilaktikos priemonės:

● adekvatus skysčių kiekis;

● kojūgalio pakėlimas 10–15 laipsnių kampu;

● elastinės kompresinės kojinės arba elastinis tvarstis;

● protarpinė automatinė blauzdų kompresija;

● dažniausiai PE profilaktikai skiriami vaistai:

– heparinas;

– mažos molekulinės masės heparinai;

– netiesioginio veikimo antikoaguliantai;

– geriamasis Xa faktoriaus inhibitorius rivarok­sabanas;

– geriamasis IIa faktoriaus inhibitorius dabigatra­nas;

– geriamasis Xa faktoriaus inhibitorius apiksa­banas.

Apibendrinimas

PE – didžiulė šiuolaikinės medicinos problema. Staigi plaučių arterijos šakų okliuzija gali lemti ūminį, gyvybei grėsmingą, bet potencialiai grįžtamą dešiniojo skilvelio nepakankamumą. PE diagnozę nustatyti sun­ku, dalis atvejų lieka neatpažinti. Persirgus PE, padi­dėja plautinės hipertenzijos rizika dėl PE kartojimosi ar nesinormalizuojančios plaučių kraujotakos. Būtent todėl svarbu nepamiršti laiku diagnozuoti ir imtis pir­minio tiek GVT, tiek PE gydymo.

Parengė gyd. Tadas Kaminsas

Šaltinis: "Intternistas", 207m., Nr.1

Rašyti komentarą

Captcha