Valsartanas – daugiau nei tik efektyvi hipertenzijos kontrolė

Įvadas

Greitėjant gyvenimo tempui, daug daugiau patiria­ma stresinių situacijų, mažiau dėmesio skiriama svei­kai mitybai, fiziniam aktyvumui, tinkamam darbo ir poilsio režimui. Dėl šios priežasties vis daugėja nutu­kusių, net keliomis lėtinėmis ligomis (cukriniu diabe­tu (CD), hipertenzija, pan.) sergančių pacientų, kur kas sunkesnė tampa tokių patologijų diagnostika ir gydy­mas. Manoma, kad viena didžiausių šiuolaikinės visuo­menės sveikatos problemų yra vadinamasis metabolinis sindromas. Tai kompleksas dažnai kartu diagnozuoja­mų rizikos veiksnių, reikšmingai padidinančių širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) bei 2 tipo CD išsivystymo riziką (1). Remiantis statistiniais duomenimis, asme­nims, kuriems diagnozuotas metabolinis sindromas, ŠKL rizika padidėja 2 kartus, o 2 tipo CD išsivystymo rizika – net 5 kartus (2).

Metabolinį sindromą sudaro 5 pagrindiniai rizikos veiksniai – sutrikusi glikemija nevalgius ar 2 tipo CD, centrinio tipo nutukimas, aterogeninė dislipidemija (padidėjusi trigliceridų ir sumažėjusi didelio tankio li­poproteinų koncentracija kraujyje) ir hipertenzija (2). Remiantis 2014 metų balandžio mėnesio Europos pre­vencinės kardiologijos žurnale (angl. European Jour­nal of Preventive Cardiology) pateiktais duomenimis, Lietuvos gyventojams kur kas dažniau nei kitų šalių at­stovams diagnozuojamas metabolinis sindromas, taip pat mūsų šalis pirmauja pagal sergančiųjų 2 tipo CD skaičių (1 pav.).

Kadangi esant keliems metabolinio sindromo kom­ponentams ŠKL ir 2 tipo CD išsivystymo rizika padi­dėja kur kas labiau, šiuo metu laikomasi nuostatos, kad gydant tam tikras patologijas, pavyzdžiui, arterinę hi­pertenziją, kurios įeina į metabolinio sindromo sudėtį, reikėtų parinkti tokius medikamentus ar priemones, ku­rie veiktų ir kitus metabolinio sindromo komponentus.

Šiame straipsnyje pristatomi naujausi duomenys apie valsartaną – vaistą, ne tik efektyviai koreguojan­tį padidėjusį kraujospūdį, bet ir mažinantį nutukimą bei teigiamai veikiantį gliukozės apykaitą organizme.

Valsartano apibūdinimas ir farmakologinės savybės

Valsartanas – vaistas, priklausantis angiotenzino receptorių blokatorių (ARB) grupei. Nors tai palyginti nauja vaistų nuo hipertenzijos klasė, jie vis dažniau ski­riami klinikinėje praktikoje. ARB selektyviai blokuoja 1 tipo angiotenzino II receptorius, o tai leidžia cirkuliuo­jančiam angiotenzinui II veikti neužblokuotus 2 tipo re­ceptorius – taip apsaugomi organai taikiniai nuo pažei­dimo. 1 tipo receptorių stimuliacija sukelia kraujagyslių spazmą, kraujagyslių lygiųjų raumenų proliferaciją, en­dotelio funkcijos sutrikimą, kraujagyslių remodeliaciją, o tai skatina aterosklerozę. 2 tipo receptorių stimuliaci­ja, atvirkščiai – lemia vazodilataciją ir antiproliferacinį poveikį, apsaugo nuo aterosklerozės. ARB veiksmin­gai, kaip ir kiti vaistai nuo hipertenzijos, mažina arte­rinį kraujospūdį, yra labai gerai toleruojami, nesukelia nepageidaujamo poveikio, kaip antai sausas kosulys, impotencija ar periferinė edema (4, 5).

Valsartanas užtikrina efektyvų kraujospūdžio su­mažėjimą 24 val., o dienos ir nakties kraujo spaudimas sumažėja panašiai (4, 5). Vaistą saugu skirti ir vyresnio amžiaus pacientams. Skiriant valsartaną įprastomis do­zėmis, sistolinio ir diastolinio arterinio kraujospūdžio sumažėjimas vyresnio amžiaus pacientams yra statis­tiškai reikšmingas, o sistolinis kraujospūdis sumažėja labiau nei jaunesniems pacientams. Dauguma vyresnio amžiaus pacientų valsartaną toleruoja gerai (6).

 

ARB poveikis metabolizmui ir CD išsivystymo rizikai

Sergamumas 2 tipo CD sparčiai didėja. Manoma, kad taip yra dėl sumažėjusio fizinio aktyvumo, pasy­vaus gyvenimo būdo, vis didėjančio nutukimo. Pa­saulio sveikatos organizacijos duomenimis, tikėtina, kad 2030 metais pasaulyje diabetu sirgs apie 350 mln. suaugusiųjų (7).

Vienas pagrindinių 2 tipo CD patogenezinių mecha­nizmų yra atsparumas insulinui. Manoma, kad jis gali atsirasti net 20 metų anksčiau, nei nustatomas 2 tipo CD (8). Tyrimais įrodyta, kad progresuojant atsparumui in­sulinui palaipsniui sutrinka gliukozės tolerancija arba vystosi prediabetas – ši būklė, kaip ir 2 tipo CD, yra susijusi su padidėjusia kardiovaskulinės sistemos ligų išsivystymo rizika. Sutrikusi gliukozės tolerancija ar prediabetas neretai yra diagnozuojami kartu su kitais metabolinio sindromo komponentais – hipertenzija, aterogenine dislipidemija, endotelio disfunkcija (9). Bet kokios priemonės, mažinančios atsparumą insu­linui ir atitolinančios CD išsivystymą, yra labai svar­bios. Nors neabejojama gyvensenos korekcijos (dietos ir fizinio aktyvumo) svarba (10, 11), šiuo metu vis dau­giau dėmesio skiriama farmakologinėms priemonėms.

Išsamiuose tyrimuose įrodyta, kad renino ir an­giotenzino sistemą inhibuojantys vaistai (pvz., val­sartanas) gali padėti išvengti ar atitolinti 2 tipo CD iš­sivystymą, teigiamai veikti metabolizmą. Šis poveikis pasireiškia dėl to, kad ARB blokuoja angiotenzino II 1 tipo receptorius (šiuo mechanizmu mažina kraujo­spūdį), tačiau mažai veikia cirkuliuojančio angioten­zino II kiekį. Laisvasis angiotenzinas II gali jungtis prie angiotenzino II 2 tipo receptorių. Nustatyta, kad laisvojo angiotenzino II kiekis vartojant ARB gali net padidėti. Suaktyvinus angiotenzino II 2 tipo recepto­rius, teigiamai veikiama medžiagų apykaita:

● didinamas audinių jautrumas insulinui (pagerėja rau­menų kraujotaka, skatinamas insulino prisijungimas prie jo receptorių periferijoje, moduliuojama kepenų gliukoneogenezė, veikiamas riebalinis audinys (optimizuojama hormono leptino koncentracija), veikiami oksidaciniai procesai raumenų skaidulose);

● gerinama kasos beta ląstelių funkcija (pagerinama kasos kraujotaka, dėl padidėjusio kalio kiekio krau­jyje optimizuojama K-ATP-azės veikla, atkuriama pirma insulino sekrecijos fazė). Dėl visų šių mechanizmų sumažėja periferinių au­dinių atsparumas insulinui, hiperinsulinemija, slopina­mas apetitas, mažėja kūno masė.

Klinikinių tyrimų apžvalga

Deng-Feng Geng ir kolegų atliktoje kelių didelės ap­imties klinikinių tyrimų, kuriuose iš viso dalyvavo 59 862 suaugę asmenys, metaanalizėje bandyta išsiaiškinti, ar ARB grupės vaistai gali sumažinti 2 tipo CD išsivysty­mo riziką (14). Šį tyrimą paskatino tai, kad hipertenzi­ja sergantys asmenys beveik 2,5 karto dažniau suserga 2 tipo CD, palyginti su asmenimis, kurių kraujospūdis yra normalus. Tyrimo rezultatai atskleidė, kad ARB varto­jusių tiriamųjų grupėje naujų 2 tipo CD atvejų nustatyta daug mažiau, palyginti su kontroline grupe (šansų san­tykis 0,79, 95 proc. PI 0,74–0,84). ARB reikšmingai la­biau sumažino riziką išsivystyti 2 tipo CD nei placebas (šansų santykis 0,83, 95 proc. PI 0,78–0,89), beta adre­noblokatoriai (šansų santykis 0,73, 95 proc. PI 0,62– 0,87), kalcio kanalų blokatoriai (šansų santykis 0,76, 95 proc. PI 0,68–0,85) ir ne ARB grupei priklausantys medikamentai (šansų santykis 0,57, 95 proc. PI 0,36– 0,91). ARB vartojimas buvo susijęs su reikšmingai ma­žesne 2 tipo CD išsivystymo rizika pacientams, kuriems diagnozuota hipertenzija (šansų santykis 0,74, 95 proc. PI 0,68–0,81), širdies nepakankamumas (šansų santykis 0,7, 95 proc. PI 0,5–0,96), sutrikusi gliukozės toleranci­ja (šansų santykis 0,85, 95 proc. PI 0,78–0,92), galvos smegenų ir širdies kraujagyslių patologija (šansų santykis 0,84, 95 proc. PI 0,72–0,97). Tyrimo rezultatai atskleidė, kad ARB grupės preparatai reikšmingai labiau sumaži­no naujų 2 tipo CD atvejų skaičių, palyginti su placebu ir kitais antihipertenziniais vaistais, nepriklausomai nuo to, kaip efektyviai sekėsi koreguoti kraujospūdį (14).

Valsartano efektyvumas 2 tipo CD prevencijai – tyrimų VALUE ir NAVIGATOR duomenys

Valsartano efektyvumas 2 tipo CD prevencijoje įrodytas didelės apimties tyrimuose VALUE ir NA­VIGATOR.

Tyrimas VALUE

Daugiau įrodymų apie valsartano efektyvumą 2 tipo CD prevencijoje gauta išanalizavus tyrimo VALUE (angl. Valsartan Antihypertensive Long-term Use Eva­luation study) duomenis (15). Minėtame tarptautiniame, atsitiktinės imties, dvigubai slaptame paralelinių grupių tyrime dalyvavo 15 245 pacientai iš 31 šalies. Jie atsitik­tinės imties principu padalyti į 2 gydymo grupes: 7 649 pacientai gavo valsartano, o 7 596 – amlodipinu grįstą gydymą. Nepavykus per numatytą laiką koreguoti krau­jo spaudimo, vaistų dozė buvo didinama perpus ir / ar papildomai skiriamas hidrochlorotiazidas, o dar vėliau – kitas vaistas nuo hipertenzijos. Pacientų stebėjimo vidu­tinis laikotarpis – 4,2 metų. Pagrindinis tyrimo VALUE tikslas buvo palyginti hipertenzijos gydymo valsartanu arba amlodipinu poveikį sergamumui ŠKL bei miršta­mumui nuo jų, kai pasiekiamas panašus kraujospūdžio lygis pacientams, turintiems didelę ŠKL riziką.

Tyrime dalyvavo vyresni nei 50 metų pacientai, sergantys anks­čiau negydyta ar gydyta vaistais hipertenzija ir turintys ŠKL rizikos veiksnių ar jau sergantys diagnozuota ŠKL (išemine širdies liga, cerebrovaskuline liga, peri­ferinių arterijų liga ar kai yra kairiojo skilvelio hipertro­fija su perkrovos požymiais). Tyrimo rezultatai patvirti­no varsartano efektyvumą gydant hipertenziją ir maži­nant ŠKL komplikacijų išsivystymo riziką, tačiau vienas reikšmingesnių tyrimo rezultatų buvo naujų CD atvejų rizikos sumažėjimas 23 proc., gydant valsartanu, paly­ginti su amlodipinu (2 pav.). Šis faktas svarbus ilgalai­kei hipertenzija sergančių pacientų prognozei, nes CD yra reikšmingas ir nepriklausomas ŠKL riziką ir mirš­tamumą didinantis veiksnys (15).

Tyrimas NAVIGATOR

Į keliose šalyse atliktą atsitiktinės imties, dvigubai aklą, placebu kontroliuojamą tyrimą NAVIGATOR (angl. The Nateglinide And Valsartan in Impaired Glu­cose Tolerance Outcomes Research) buvo įtraukti vy­resni nei 50 metų pacientai, kuriems diagnozuota su­trikusi gliukozės tolerancija bei kardiovaskulinės sis­temos liga, arba vyresni nei 55 metų pacientai, kuriems diagnozuota sutrikusi gliukozės tolerancija ir identifi­kuotas bent vienas kardiovaskulinės sistemos ligų rizi­kos veiksnys. Į tyrimą įtraukta 9 518 pacientų, kurie at­sitiktine tvarka suskirstyti į 4 grupes: nateglinido ir val­sartano, nateglinido bei valsartano ir placebo, valsarta­no bei nateglinido ir placebo, valsartano ir placebo bei nateglinido ir placebo. Pagrindinis tyrimo tikslas buvo išsiaiškinti, ar skiriami medikamentai sumažina 2 tipo CD išsivystymo riziką.

Taip pat vertintas skirto gydy­mo efektyvumas mažinant didžiųjų kardiovaskulinės sistemos įvykių – mirties, miokardo infarkto, insulto, širdies nepakankamumo – išsivystymo riziką. Viduti­nis pacientų stebėjimas truko 6,5 metų. Valsartanas apie 14 proc. sumažino 2 tipo CD išsivystymo riziką (mano­ma, kad dėl renino ir angiotenzino sistemos blokados poveikio atsparumui insulinui). Jokio nateglinido po­veikio CD išsivystymo rizikai nenustatyta (16).

Apibendrinimas

Šiuo metu laikomasi principo, kad skiriant vaistą pacientui, reikėtų pagalvoti ne tik apie pagrindinę pro­blemą, bet ir apie kitas gretutines ligas. Jei įmanoma, paskirtas medikamentas neturėtų daryti neigiamo po­veikio gretutinių ligų simptomams, turėtų neapsunkin­ti kitos ligos gydymo, idealiu atveju būtų tinkamas net kelioms pacientą varginančioms problemoms spręsti. Kalbant apie hipertenziją sergančius pacientus, puikus pasirinkimas yra valsartanas. Išsamiais tyrimais įrody­ta, kad šis ARB klasei priklausantis vaistas ne tik efek­tyviai mažina kraujospūdį, bet ir padeda koreguoti kitus neretai su hipertenzija metabolinį sindromą sudaran­čius komponentus – nutukimą, 2 tipo CD ar predia­betines būkles. Išsamiais tyrimais įrodyta, kad skiriant valsartaną reikšmingai sumažėja atsparumas insulinui, naujų 2 tipo CD atvejų skaičius.

Parengė gyd. Berta Zaleckienė

Šaltinis: "Internistas", 2016m.