Vaikų ūminių viršutinių kvėpavimo takų infekcijų gydymas augalinės kilmės preparatais

Įvadas

ŪVKTI dažnai serga vaikai. Rudenį serga­mumas ypač padidėja. Šios infekcijos reikš­mingos, nes labai padidina sveikatos priežiūros paslaugų išlaidas [2]. Remiantis naujausiomis kvėpavimų takų infekcijų gydymo gairėmis, an­tibiotikai nėra pirmo pasirinkimo būdas ŪVKTI gydyti – jiems skirti reikalingos aiškios indika­cijos [3, 4]. Dėl to derėtų vengti be reikalo var­toti antibiotikus.

Augaliniu pagrindu pagaminti preparatai yra vienas tinkamesnių ŪVKTI gydymo metodų. Tai itin gerai toleruojamos gydymo priemonės [1]. Daugelio šalių medicininėje praktikoje Tonsil­gon® N (dar žinomas kaip Imupret® N) jau nau­dojamas daugiau nei 50 metų [5]. Tai 7 vaistinių augalų ekstraktas, kurio sudėtyje yra vaistinių svilarožių šaknų (Althaeae radix), ramunėlių žie­dų (Matricariae flos), kraujažolių (Millefolii her­ba), ąžuolų žievės (Quercus cortex), riešutmedžių lapų (Juglandis folium), asiūklių (Equiseti herba) ir kiaulpienių (Taraxaci herba).

Šios vaistažolės pasižymi farmakologiškai nustatytais imuninę sis­temą moduliuojančiu, antiseptiniu, antivirusiniu, antibakteriniu ir antiuždegiminiu poveikiais [5, 6].

Kvėpavimo takai yra pagrindiniai sukėlėjų pa­tekimo vartai. Juos dengiančio epitelio komplek­siniai apsauginiai mechanizmai padeda išvengti sukėlėjų kolonizacijos ir infekcijos išsivystymo. Tyrime in vitro vertintas Tonsilgon® N poveikis plaučių epitelinėse A549 ląstelėse [5].

Nustatyta, kad Tonsilgon® N gali slopinti kvėpavimo takų uždegimą, inhibuodamas interleukino-8 (IL-8) ir žmogaus beta-e (žBD-e) produkciją [5]. Papil­domame tyrime aprašytas Tonsilgon® N poveikis sveikoms imuninės sistemos ląstelėms in vitro [7]. Tyrimo rezultatai parodė, kad šis preparatas gali veikti tiek įgimto, tiek įgyto imuniteto ląsteles.

Taip pat nustatytos Tonsilgon® N antioksidaci­nės savybės gydant vaikų lėtinį tonzilitą [8]. Įvai­rių klinikinių tyrimų metu vertintas Tonsilgon® N efektyvumas taikant konservatyvųjį ir chirurginį ūminių ir lėtinių viršutinių kvėpavimo takų in­fekcijų (VKTI) gydymą [9], taip pat efektyvumas gydant VKTI [11, 12]. Tonsilgon® N lašų profilak­tinis poveikis nustatytas vaikų ūminių virusinių kvėpavimo takų infekcijų metu [10, 13].

Tyrime, kuriame dalyvavo 32 vaikai, priklau­sę 3–15 metų amžiaus grupei, nustatytas Tonsil­gon® N efektyvumas gydant ir lėtinį tonzilitą. Po 6 mėnesių gydymo lašais simptomų pagerėjimas stebėtas 1 metus nuo gydymo pradžios. Taip pat tyrime nurodoma koreliacija tarp klinikinių radinių ir imunoglobulino G (IgG) koncentracijos [12]. Aprašomojoje studijoje, kuri vykdyta 2006– 2007 metais Vokietijoje, patvirtintas Tonsil­gon® N efektyvumas ir saugumas. Joje dalyva­vo 2–17 metų vaikai, kurie sirgo pakartotinėmis VKTI. Daugiau nei 1 100 vaikų skirtas gydymas šiuo preparatu buvo saugus ir efektyvus. Taip pat šioje studijoje aprašytas Tonsilgon® N imunomo­duliuojamasis ir antibakterinis augalinio prepara­to poveikis, kuris palengvina uždegimo sukeltus simptomus [6]. Remiantis atliktais tyrimais, Tonsilgon® N yra gerai žinomas ir ilgai medicinos praktikoje nau­dojamas augalinis terapinis preparatas, tinkantis VKTI gydyti [14, 15]. Nepaisant to, kad šis preparatas naudojamas daugelį metų, literatūroje aprašomi tyrimai pa­tvirtina teigiamą klinikinį ir imunologinį efektą, kol kas mokslinėje literatūroje yra keletas pra­nešimų, kuriais remiantis, Tonsilgon® N galima būtų laikyti įrodymais pagrįstu ŪVKTI gydymo metodu. Šiame straipsnyje aprašoma nauja 2016 metais pasirodžiusi studija, kurios tikslas patvir­tinti Tonsilgon® N efektyvumą ir saugumą gydant pasikartojančias ŪVKTI [1]. Tyrimo metodika Prospektyvinis, neintervencinis tyrimas buvo atliekamas 14 skirtingų Rusijos centrų: 6 univer­sitetinėse ligoninėse, 5 ambulatorinėse poliklini­kose ir 3 privačiose sveikatos priežiūros įstaigose. Tyrimas atliktas 2013 metais kovo mėnesį–2014 metais vasario mėnesį. Į tyrimą iš viso įtraukta 516 pacientų (berniukų ir mergaičių), kurie pri­klausė 2–11 metų amžiaus grupei. Visiems tiria­miesiems buvo diagnozuotos ŪVKTI. Tyrime išskirtos 2 amžiaus grupės: 2–5 metų (n = 269) ir 6–11 metų (n = 247). Atliekant tyrimą, vado­vautasi galiojančiais GCP (angl. Good Clinical Practice) standartais ir naujausia Helsinkio de­klaracijos versija. Taip pat gauti vietinių etikos komitetų sutikimai. Tėvai ar vaiko globėjai pasi­rašė raštiškus sutikimus dėl jų vaiko dalyvavimo šioje studijoje. Klinikiniai parametrai stebėti įga­liotose klinikinių tyrimų organizacijose. Taip pat subjektyvius simptomus namuose sekė ir fiksavo tėvai (globėjai) ar patys pacientai 2 savaites po pirmojo vizito pas gydytoją, pildydami vaiko bū­klės dienynus. Įtraukimo kriterijai: 2–11 metų vaikai, ŪVKTI buvimas, gydytojo sprendimas gydymui naudoti Tonsilgon® N, informuotas sutikimas (pasirašytas tėvų ar teisėtų vaiko globėjų). Į tyrimą įtraukti vaikai, kuriems diagnozuotas ūminis faringitas, ūminis nazofaringitas, ūminis tonzilitas, ūmi­nis laringitas, ūminis tracheitas, ūminis laringo­tracheitas ar ūminis laringofaringitas ir anksčiau dokumentuoti bent 2 ŪVKTI epizodai, pasireiškę per pastaruosius 6 mėnesius. Ankstesni epizodai turėjo būti užfiksuoti paciento medicininiuose do­kumentuose. Ekskliudavimo kriterijai: raštiško sutikimo nebu­vimas, bakterinės kilmės ŪVKTI, pirmo vizito metu pacientas jau buvo vartojęs antibiotikų arba jam rei­kėjo skirti antibiotikų terapiją, pirmieji simptomai buvo pasireiškę daugiau nei prieš 3 dienas. Dozavimas: Tonsilgon® N buvo skiriamas 2–5 metų vaikams po 10 lašų 5–6 k./d., 6–11 metų vaikams – po 15 lašų 5–6 k./d. arba po 1 dengtą tabletę 5–6 k./d. Gydymo ir vertinimo grafikas. Preparatas skir­tas 14 dienų. Antrojo vizito metu (15 dieną po pirmojo apsilankymo) vertintas gydymo efekty­vumas, taip pat pacientai stebėti dar 30 dienų po antrojo vizito (iš viso 45 dienas). Pirmuoju vizitu laikyta pirmoji apsilankymo pas gydytoją arba konsultacijos telefonu diena. Antrojo vizito metu (15 diena) buvo būtinas apsilankymas pas gydy­toją. Trečiuoju vizitu laikytas apsilankymas pas gydytoją arba konsultacija telefonu.

Tyrimo kriterijai: objektyvūs ir subjektyvūs simptomai, pasveikimo laikas (nustatytas remian­tis duomenimis, tėvų (globėjų) ar pačių pacientų užfiksuotais vaiko stebėjimo dienyne), papildomas medikamentų poreikis, nepageidaujamų reiškinių

pasireiškimas, bendras efektyvumo (atsakiusiųjų į gydymą skaičius) ir toleravimo įvertinimas. Efektyvumo įvertinimas. Efektyvumas vertin­tas pagal 2 objektyvių ir 7 subjektyvių simptomų pokyčius nuo pirmojo iki antrojo vizito. Gydyto­jai vertino šiuos objektyvius simptomus – glei­vinių hiperemiją ir tonzilių paburkimą. Tėvai ar patys pacientai fiksavo subjektyvų simptomų po­kyčius. Šiems simptomams priklausė: l nuovargis ir bendras silpnumas; l apetito netekimas; l gerklės skausmas; l kosulys; l galvos skausmas; l užkimimas; l galūnių skausmai. Simptomo stiprumui ir pokyčiams gydymo metu įvertinti naudoti tokie kriterijai: „nėra“, „lengvas“, „vidutinis“, „sunkus“, „labai sunkus“. Pasveikimo laikas buvo išreikštas kiekvieno simptomo trukme dienomis, kurią fiksavo tėvai ar patys pacientai vaiko stebėjimo dienyne. Į gydymą neatsakiusiųjų grupei priskirti paci­entai, kurie atitiko bent vieną iš šių kriterijų: l antibiotikų poreikis dėl per mažo terapijos efektyvumo; l simptomų pablogėjimas; l būklės pokyčių nebuvimas gydymo metu. Atsakas į gydymą apibrėžtas kaip antibiotikų terapijos poreikio nebuvimas ir ligos simptomų sumažėjimas. Tyrime apskaičiuotas tokių atsa­kiusiųjų į gydymą pacientų skaičius. Suvartotų tiriamojo preparato dozių skaičius buvo fiksuojamas pacientų dienoraščiuose. Taip pat pažymėtas ir papildomų medikamentų vartojimas. Preparato toleravimo įvertinimas rėmėsi ne­pageidaujamų reiškinių pasireiškimu vartojant tiriamąjį preparatą. Jie vertinti gydytojų antrojo ir trečiojo vizitų metu, taip pat remiantis tėvų (glo­bėjų) ar pačių pacientų fiksuotais duomenimis vaiko stebėjimo dienyne. Duomenys ir statistinė analizė. Studija buvo neintervencinė, todėl statistinės hipotezės nebuvo iškeltos. Atliktos aprašomosios statistikos ir apskai­čiuoti dažniai. Siekiant nustatyti galimas parametrų priklausomybes, naudotas COX proporcijų rizikos modelis: apskaičiuota amžiaus, lyties, gydytojų nu­rodyto režimo laikymosi ir vaisto formos reikšmė simptomų išnykimo laikui. Statistinei analizei nau­dota programa SAS / STAT (versija 9.2) [16]. Rezultatai Tyrime dalyvavo 518 pacientų, bet į galutinius skaičiavimus buvo įtraukti 516. Neįtraukti pa­cientai neatitiko amžiaus ribų: vienas pacientas buvo per jaunas (1,8 metų), o antrasis – vyresnis nei viršutinė amžiaus riba (12 metų). Jaunesnioji (2–5 metų) amžiaus grupė sudarė 52,1 proc. bendrosios tiriamųjų populiacijos, o vy­resnioji (6–11 metų) amžiaus grupė – 47,9 proc. Jose nustatytas panašus berniukų ir mergaičių santykis: 2–5 metų grupėje buvo 131 mergaitė (48,7 proc.) ir 138 berniukai (51,3 proc.), o 6–11 metų grupėje – 120 mergaičių (48,6 proc.) ir 127 berniukai (51,4 proc.). Prieš tai per pastaruosius 6 mėnesius vai­kams dažniausiai pasireiškė 2 ŪVKTI epizodai (79,8 proc. tiriamųjų). 16,1 proc. prieš tai pasi­reiškė 3 epizodai, 3,5 proc. – 4 ar 5 epizodai. Abiejose amžiaus grupėse nustatytas panašus pradinių ŪVKTI diagnozių pasiskirstymas. Iš jų dažniausios buvo ūminis nazofaringitas, ūminis faringitas ir ūminis tonzilitas. Vertinant surinktus duomenis, nustatyti 96 tyrimo protokolo pažeidimai. Jiems priskirti šie kriterijai: amžius < 2 metai (n = 1), amžius > 11 metų (n = 1); antibiotikų vartojimas pirmojo vizito metu (n = 13); pacientui pasireiškė mažiau nei 2 ŪVKTI epizodai per pastaruosius 6 mėnesius (n = 1); nesilaikyta nuro­dyto preparato dozavimo (n = 55); nesilaikyta papil­domo gydymo skyrimo (n = 23); netinkamai vartotas tiriamasis preparatas ir papildomas gydymas kartu (n = 3). Tyrimo protokolą iš viso atitiko 422 pacien­tai. Ši tiriamųjų imties dalis naudota atsako į gydymą ir vaisto toleravimo skaičiavimuose. Objektyvūs simptomai

Pirmojo ir antrojo vizito metu gydytojai įverti­no objektyvius simptomus: nosiaryklės gleivinių hiperemiją ir tonzilių paburkimą. Pirmojo vizito metu 99 proc. ligonių buvo paraudusi gleivinė, o 83 proc. pacientai turėjo padidėjusias tonziles. Po 14 dienų gydymo Tonsilgon® N preparatu šių simptomų gerokai sumažėjo: antros apžiūros metu 93proc. pacientų nosiaryklės gleivinės hiperemija išnyko, o 98 proc. tonzilės buvo normalaus dydžio (n = 516 pacientų). Tokie rezultatai rodo, kad šis augalinis preparatas yra efektyvus.

Vertinant gleivinių hiperemiją ir tonzilių pabur­kimą, pastebėta aiški šių simptomų sumažėjimo ten­dencija sergančiųjų nazofaringitu, faringitu ir tonzi­litu gretose. Pavyzdžiui, 339 vaikams, sergantiems nazofaringitu ir turintiems hiperemišką gleivinę, pirmos apžiūros metu simptomai buvo vidutiniai ir sunkūs. 316 iš jų (93,2 proc.) antro vizito metu gleivinės hiperemija buvo išnykusi. Panaši padėtis stebėta ir su tonzilių paburkimu: 282 iš 339 ligonių (83 proc.) pirmosios apžiūros metu turėjo mažai, vidutiniškai, ryškiai ir labai ryškiai padidėjusias tonziles. Antrojo vizito metu 331 iš 339 (97,6 proc.) ligonių tonzilės buvo normalaus dydžio, t. y. paci­entai, kuriems buvo diagnozuotas nazofaringitas, pasveiko. 151 ligonis, sergantis faringitu, turėjo parau­dusią nosiaryklės gleivinę ir paburkusias tonzi­les. Antrojo vizito metu daugumai šių pacientų simptomų neliko: 90,7 proc. (n = 137) gleivinė nebebuvo paraudusi, o normalaus dydžio tonzilės stebėtos net 98,7 proc. (n = 149) ligonių. Tie patys simptomai buvo stebėti ir sergantie­siems tonzilitu (n = 106). Visi jie turėjo paraudu­sią gleivinę pirmos apžiūros metu, o 91 ligonis (85,8 proc.) buvo visiškai pasveikęs antrojo vi­zito metu. Pirmos apžiūros metu 106 ligoniams buvo paburkusios tonzilės, po 14 dienų gydymo pasveiko 103 ligoniai (97,2 proc.). Taigi, sergant nazogafaringitu, faringitu ir tonzilitu, objektyvūs simptomai, tokie kaip pa­raudusi nosiaryklės gleivinė ir paburkusios ton­zilės, beveik visiems pacientams išnyko antros apžiūros metu. Simptomų neliko nuo 93,2 proc. iki 98,7 proc. pacientų.   Subjektyvūs simptomai Tėvai (vaiko globėjai) ar patys pacientai tyri­mo metu turėjo nurodyti vaikui pasireiškiančius subjektyvius simptomus: nuovargį, apetito stoką, ryklės skausmą, kosulį, galvos skausmą, užkimi­mą ir galūnių skausmą. Šių simptomų sunkumas buvo aprašomas taip: „nėra“, „lengvas“, „viduti­nis“, „sunkus“ ir „labai sunkus“. Pirmos apžiūros metu daugumai ligonių (maž­daug 89 proc.) stebėtas nuovargis, kuris buvo įvairaus sunkumo. Taip pat dažnai pasireiškė ape­tito stoka (apytiksliai 86 proc.) ir ryklės skausmas (apytiksliai 85 proc.). Įvairaus sunkumo kosulys stebėtas šiek tiek rečiau – 79 proc. ligonių. Galvos skausmas pasireiškė 60 proc. tiriamųjų, dažniau­siai jis buvo lengvas ir vidutinis, 4 proc. – sunkus ar labai sunkus. Rečiausiai pasitaikę simptomai buvo užkimimas (apytikriai 25 proc.) ir galūnių skausmas (21 proc.). Šie simptomai buvo įvairaus sunkumo, tačiau tik 1,4–3,3 proc. buvo sunkūs ir labai sunkūs. Po 14 dienų gydymo, kai buvo paskirta antroji apžiūra, pastebėtas ryškus subjektyvių simptomų sumažėjimas, jie beveik visiems pacientams išny­ko. Nedidelei daliai ligonių išliko lengvas nuo­vargis ir ryklės skausmas (po 0,78 proc.), apetito stoka (apie 3 proc.), kosulys (lengvo ir vidutinio sunkumo; maždaug 3 proc.), užkimimas (lengvo ir vidutinio sunkumo; apie 0,4 proc.). Galiausiai nė vienas pacientas iš 516 nebejautė galvos ir ga­lūnių skausmo antros apžiūros metu.   Ligos trukmė Ligos trukmės įvertinimas rėmėsi tėvų ar ligo­nių pildyto dienyno įrašais. Nuolatinio gydytojų stebėjimo tarp pirmos ir antros apžiūros nebu­vo. Ankstesnių epizodų ligos trukmė nustatyta remiantis retrospektyviais duomenimis, todėl šį rodiklį reikėtų vertinti atsargiai.

Peržiūrėjus senesnius pacientų medicininius įra­šus, nustatyta, kad ankstesnių VKTI trukmės vidur­kis buvo 7,65 dienos (mediana – 7 dienos), nepri­klausomai nuo amžiaus ir lyties. Remiantis pacientų dienynais, dauguma subjektyvių simptomų išnyko per 4 dienas, palyginti su 7 dienomis ankstesnių VKTI metu.

Išimtis sudaro tik tokie simptomai kaip kosulys (mediana – 6 dienos) ir galvos skaus­mas (mediana – 3 dienos). Subjektyvių simptomų išnykimo laikas buvo lyginamas tarp skirtingų ly­čių, amžiaus, gydymo režimo laikymosi ir vaisto formos. Šie veiksniai turėjo mažai įtakos simptomų trukmei. Tik galūnių skausmas siejamas su lytimi (p = 0,0363; jis ilgiau tęsdavosi berniukams). Taip pat nustatytas kosulio (p = 0,0038) ir apetito stokos (p = 0,0024) trukmės ryšys su amžiumi – vyres­niems vaikams simptomai truko ilgiau.

Gydymo režimo laikymasis Šio neintervencinio tyrimo metu buvo galima stebėti gydymo režimo laikymąsi realiomis sąlygo­mis. 455 pacientai iš 516 (88,2 proc.) laikėsi gydy­mo režimo. Trūko 6 atvejų duomenų apie gydymo režimo laikymąsi. Dar 55 pacientai buvo priskirti prie režimo nesilaikančiųjų grupės dėl tokių prie­žasčių, kaip vaisto dozės keitimas, vaistų neregulia­rus vartojamas arba dėl abiejų priežasčių. Gydymo režimo dažniau nepaisė jaunesni ligoniai (2–5 am­žiaus). Iš 55 gydymo režimo nesilaikančių pacientų 29 buvo jaunesniųjų (2–5 metų) ir 26 vyresniųjų pacientų grupėje (6–11 metų). Nepaisant 10,5 proc. gydymo režimo nesilaikančių ligonių, dauguma pa­cientų gydytojų nurodymų laikėsi. Remiantis tuo, kad 88,2 proc. pacientų pateko į gydymo besilai­kančiųjų grupę, galima daryti išvadą, kad šio tyri­mo metu gydytojų nurodymų ir paskirto gydymo režimo buvo paisoma labai gerai. Taip pat negalima atmesti galimybės, kad pagerėjus vaikų būklei, tė­vai nusprendė sumažinti vaistų dozavimo dažnį iki 3 kartų, kaip nurodyta vaisto informaciniame lape­lyje. Atsižvelgiant į tai, galima teigti, kad pacientų, besilaikančių režimo, dalis buvo net didesnė.   Papildomai skirti vaistai Remiantis PSO / DDD klasifikacija, informa­ciją apie kartu vartojamus vaistus turi dokumen­tuoti tyrėjai bei tėvai / globėjai ar patys pacientai (ligonio dienyno įrašuose). Kartu su tiriamuoju preparatu dažniausiai paraleliai vartoti vaistai buvo skirti kvėpavimo sistemos simptomams slopinti: antihistamininiai vaistai, nosies ir ryklės preparatai, vaistai, skirti lengvinti kvėpavimo takų obstrukciją, kosulio ir peršalimo simptomus. Bendras veiksmingumo įvertinimas Atsako į gydymą dažnis. „Sulaukę gydymo at­sako“ laikyti ligoniai, kuriems simptomai visiškai išnyko arba sumažėjo. „Be atsako į gydymą“ pri­skirti tie pacientai, kuriems simptomai nepakito, pablogėjo arba ligoniai perėjo prie antibiotikų terapijos. Remiantis tokiais apibrėžimais, beveik visi pacientai (99,5 proc.), nepriklausomai nuo amžiaus ir lyties, pateko į sulaukusiųjų gydymo atsako grupę. Pasiskirstymo duomenys tyrimo protokolą atitikusiai pacientų imčiai pateikiami 1 lentelėje. Tyrimo metu 2 ligoniams, kurie nau­dojo lašus, simptomai pablogėjo, 1 ligoniui ligos pokyčių nebuvo, o 4 pacientams buvo reikalingi antibiotikai.

Toleravimo įvertinimas. Analizuojant vaisto toleravimą, tyrėjų, ligonių ir tėvų įvertinimai rodo, kad gydymas dažniausiai buvo toleruoja­mas gerai arba labai gerai. Pastebėta, kad tik vienam ligoniui pasireiškė nepageidaujamas  vaisto poveikis – dilgėlinis bėrimas ant kojų. Paaiškėjo, kad tai buvo anksčiau nenustatyta alergija ramunėlėms. Pacientui gydymas buvo nutrauktas, o papildomų gydymo priemonių ne­prireikė – jis visiškai pasveiko. Be to, alergija augalų šeimos atstovui laikoma Tonsilgon® N kontraindikacija, kuri yra įrašyta informacinia­me lapelyje [17].

Išvados 2016 metais pasirodžiusiame tyrime teigiama, kad vartojant Tonsilgon® N ligos trukmė sutrum­pėja 3 dienomis, palyginti su ankstesniais ŪVKTI epizodais. Taip pat pažymima, kad preparatas yra gerai toleruojamas ir nesunkiai dozuojamas table­čių bei lašų forma. Be to, dėl paprasto dozavimo jis tinkamas ir mažiems vaikams. Remiantis tyrimo rezultatais, galima daryti išvadą, kad sudėtinis augalinis preparatas Tonsil­gon® N yra saugus ir efektyvus gydant 2–11 metų vaikus, sergančius ŪVKTI. Preparatas sutrumpi­na ŪVKTI simptomų trukmę, be to, jo sukeliami nepageidaujami reiškiniai yra reti. Šaltinis: Pediatrija, 2016 / 3 (75).