Meniu

Trumpa šiuolaikinio šeimos planavimo ir kontracepcijos apžvalga

2020-04-25

Trumpa šiuolaikinio šeimos planavimo ir kontracepcijos apžvalga

Gyd. Aistė Milaknytė
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Įvadas
Galimybė patiems planuoti savo šeimą – vienas laimingos ir darnios šeimos receptų. Vis dėlto kontracepcija dėl skirtingų religinių, moralinių, etikos normų vertinama prieštaringai. Sąvoka šeimos planavimas literatūroje ir visuomenėje dažniau vartojama platesne prasme, šeimos, t. y. dviejų individų, siekiu ne tik atidėti, bet ir suplanuoti nėštumą ir jų skaičių. Terminu kontracepcija dažniau apibūdinamas siekis išvengti nėštumo.
Straipsnyje trumpai pristatysime šiuolaikinį požiūrį į šeimos planavimą ir kontracepciją.

Šiuolaikinės kontracepcijos ištakos
Pirmieji rašytiniai šaltiniai apie šeimos planavimą siekia antikos laikus, tačiau tikrai efektyvūs ir saugūs kontracepcijos metodai išrasti tik XX amžiuje.
Viena šiuolaikinės kontracepcijos pradininkių yra Margaret Sanger (1), XX amžiaus pradžioje aktyviai kovojusi dėl moterų laisvės planuojant gimstamumą, moterų švietimo reprodukcinės sveikatos klausimais. 1916 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) M. Sanger atidarė pirmąją kliniką, kurioje konsultuota gimstamumo kontrolės klausimais. Vėliau ši klinika evoliucionavo ir tapo Planned Parenthood Federation of America, t. y. didžiausia pelno nesiekiančia organizacija JAV, teikiančia reprodukcinės sveikatos paslaugas (2). Tiesa, M. Sanger, nepaisant didžiulio jos indėlio į šiuolaikinio šeimos planavimo vystymąsi, yra kritikuojama dėl sąsajų su eugenika. 5 dešimtmetyje M. Sanger, būdama 80-ies, rinko lėšas hormoninių tablečių moksliniams tyrimams, vykdomiems Gregoryʼaus Pincusʼo. Šis mokslininkas sukūrė pirmąsias efektyvias kontraceptines tabletes, rinkoje pasirodžiusias 1960 metais pavadinimu Enovid (3).
Kontracepcijos klasifikacija
Kontracepcija skirstoma į natūralaus šeimos planavimo (NŠP) metodus, barjerinę kontracepciją, hormoninę kontracepciją, intrauterines priemones, ilgalaikę chirurginę sterilizaciją / vazektomiją, skubiąją kontracepciją. Kontracepcijos patikimumas vertinamas Perlo indeksu – tai rodiklis, nurodantis, kiek procentų moterų pastoja per vienus metus naudodamos tam tikrą kontracepcijos būdą.

NŠP
NŠP remiasi moters vaisingumo stebėjimu. Nors nė vienu iš taikomų metodų negalima nustatyti tikslios ovuliacijos dienos, šie metodai leidžia nustatyti moters vaisingos fazės ribas. Vengiant lytinių santykių vaisingo periodo metu, išvengiama neplanuoto nėštumo.
NŠP klasifikacija:
•    simptoterminis metodas;
•    gimdos kaklelio gleivių metodai (Billingsʼo metodas, Creightonʼo modelis, dviejų dienų metodas);
•    kalendoriniai metodai (ritminis metodas, standartinių dienų metodas);
•    temperatūrinis metodas;
•    laktacinė amenorėja;
•    nutrauktas lytinis aktas.
Temperatūrinis metodas pagrįstas moters bazinės kūno temperatūros didėjimu ovuliacijos metu 0,4–0,5 °C, kuris išlieka iki menstruacijų ciklo pabaigos (4, 5). Svarbu temperatūrą matuoti gerai pailsėjus (dar neatsikėlus iš lovos, po mažiausiai 4 val. miego), tuo pačiu termometru ir toje pačioje kūno vietoje bent 5 min. Šiuo metodu nustatoma vaisingo laikotarpio pabaiga, kuri laikoma praėjus 3 paroms po bazinės temperatūros pakilimo. Svarbu paminėti, kad bazinė kūno temperatūra gali kisti dėl įvairių priežasčių, pavyzdžiui, nuovargio, streso, alkoholio, tabako vartojimo, infekcinių ligų, todėl rekomenduojama kartu su šiuo metodu taikyti ir kitus NŠP metodus.
Taikant gimdos kaklelio gleivių metodą, stebimas išskyrų kitimas mėnesinių ciklo metu. Skiriamos kelios gimdos kaklelio gleivių vertinimo metodikos. Populiariausios – Billingso, Creightonʼo (dažnai taikomas šiuo metu sparčiai populiarėjančioje naprotechnologijoje), dviejų dienų metodas. Šiuo metodu moteris mokoma atpažinti vaisingas ir nevaisingas gleives, remiantis jų kitimu nuo lipnių, kreminės konsistencijos, skystų, vandeningų ir tąsių iki skaidrių, panašių į kiaušinio baltymą (vaisingos gleivės). Gleivės vertinamos 3 būdais: nubraukiant ant popieriaus (prieš pasišlapinant), vertinamos išskyros ant apatinių drabužių arba išskyras vertinant tarp nykščio ir smiliaus (rekomenduojama). Dviejų dienų metodas paremtas 2 aspektais – gleivių stebėjimu bent 2 k./d. ir vertinimu, ar buvo pastebėta gleivių vakar ir ar buvo pastebėta gleivių šiandien. Jeigu į vieną šių klausimų atsakyta taip, didelė tikimybė, kad periodas yra vaisingas. Nevaisingu periodu laikomas laikotarpis praėjus 4 dienoms po tąsių, į kiaušinio baltymą panašių išskyrų pasirodymo (5–7).
Sudėtinis simptoterminis metodas dažniausiai remiasi bazinės temperatūros pokyčiais ir gimdos kaklelio gleivėmis.
Standartinių dienų kalendorinis metodas taikytinas, jei mėnesinių ciklas yra reguliarus ar kinta minimaliai, t. y. 26–32 dienos. Esant tokiam ciklui, lytiniai santykiai nerekomenduojami 8–19 ciklo dienomis imtinai. Šiam metodui palengvinti buvo sukurti vadinamieji ciklo karoliai (angl. cycle beads), vaisingas ir nevaisingas dienas žymintys skirtingos spalvos karoliukais ir plačiai taikomi besivystančiose šalyse (5).
Laktacinė amenorėja – po gimdymo menstruacijos neatsinaujina mažiausiai 6 savaites. Jeigu moteris žindo, mėnesinių ciklas gali neatsinaujinti ir metus. Šiuo laikotarpiu laktacinė amenorėja gali būti taikoma kaip kontracepcijos priemonė, jeigu:
•    po gimdymo dar nebuvo mėnesinių;
•    kūdikiui ne daugiau kaip 6 mėnesiai;
•    kūdikis yra žindomas (maitinamas tik motinos pienu, tik iš krūties, neduodant jokio papildomo maisto ar vandens);
•    žindoma ne rečiau kaip kas 4 val. dieną, naktį galima viena 5–6 val. pertrauka. Laktacinės amenorėjos, kaip kontracepcijos, metodas efektyvus iki 98 proc., jeigu yra visi būtini kriterijai (8, 9).
 NŠP populiariausias tarp porų, kurie dėl religinių, etinių įsitikinimų nenori naudoti patikimos kontracepcijos. Literatūroje pateikiamas efektyvumas siekia 76–88 proc. (5), nors, NŠP propaguotojų teigimu, ilgalaikis ir tinkamas NŠP metodo taikymas efektyvumą didina iki 98 proc. (4). Metodo trūkumai – ilgas susilaikymo periodas, nuolatinis savęs stebėjimas, didelis efektyvumo svyravimas priklausomai nuo gyvenimo būdo pokyčių. Privalumai – nieko nekainuoja, moteris turi galimybę pažinti savo vaisingumą, į šeimos planavimą įtraukiami abu partneriai.
Nutrauktas lytinis aktas gana dažnai naudojamas siekiant sumažinti nepageidaujamo nėštumo riziką, tačiau tai neapsaugo nuo lytiškai plintančių ligų (LPL), tad rekomenduojama naudoti kartu su kitomis kontracepcijos priemonėmis, pavyzdžiui, prezervatyvu. Metodo efektyvumas – 78 proc. Jį galima naudoti be išankstinio pasiruošimo, jis yra nemokamas ir nesukelia jokių nepageidaujamų reiškinių, tačiau realus jo naudojimas reikalauja partnerio pastangų ir susikaupimo, netinka esant priešlaikinei ejakuliacijai.

Barjerinė kontracepcija
Dažniausiai naudojama barjerinės kontracepcijos priemonė – prezervatyvas – apsaugo ne tik nuo nepageidaujamo nėštumo, bet ir nuo LPL. Prezervatyvų naudojimas yra saugus ir patikimas būdas, kurio efektyvumas siekia 85–98 proc. (5, 10). Ši barjerinė kontraceptinė priemonė rekomenduojama paaugliams kaip sudėtinė (naudojama kartu su kitu kontracepcijos metodu) kontracepcijos priemonė ir asmenims, neturintiems nuolatinio lytinio partnerio. Vienintelė kontraindikacija naudoti prezervatyvus – alergija lateksui. Svarbu paminėti, kad nuo LPL saugo tik sintetiniai prezervatyvai (latekso ar poliuretano), o gaminami alternatyvūs prezervatyvai apsaugo tik nuo nėštumo (10).
Šiuo metu terminas moteriškasis prezervatyvas keičiamas į vidinis prezervatyvas. Nuo įprasto prezervatyvo jis skiriasi tuo, kad įdedamas į makšties ar išangės vidų. Kaip ir įprastas prezervatyvas, jis apsaugo tiek nuo nėštumo, tiek nuo LPL, o efektyvumas siekia 79–95 proc.* (5, 10). Vidinis prezervatyvas gaminamas iš poliuretano, tad tinka tiems, kurie yra alergiški lateksui.
Diafragma yra plokščias sulenkiamas silikoninis kaušelis, naudojamas uždengti gimdos kaklelį. Dažniausiai diafragma naudojama kartu su spermicidais efektyvumui padidinti iki 88–94 proc.* (5, 10). Diafragma, skirtingai nei prezervatyvai, nuo LPL neapsaugo. Diafragmos yra daugkartinio naudojimo, tačiau tam reikia įgūdžių. Rekomenduojama ją įdėti likus 2 val. iki lytinio akto ir išimti ne anksčiau nei 6 val. ir ne vėliau nei 24 val. po paskutinių lytinių santykių. Be to, keičiantis moters kūno svoriui, po nėštumo ar gimdymo gali tekti iš naujo pritaikyti diafragmos dydį, kurį paprastai parenka gydytojas (10).
Gimdos kaklelio gaubtelio naudojimas panašus į diafragmos, tik gaubtelis yra mažesnis, jį galima palikti makštyje iki 2 dienų, tačiau ir jo efektyvumas mažesnis. Kaip ir diafragmą, gaubtelį patariama naudoti kartu su spermicidu, siekiant 71–86 proc. (5, 10) efektyvumo. Efektyvumas didesnis negimdžiusioms moterims (5).
Spermicidų naudojimas užtikrina 71 proc. efektyvumą (5, 10). Jų yra įvairių formų – gelių, putų, žvakučių, kremų. Spermicidai naudojami 10–15 min prieš lytinius santykius. Jie veiksmingi 1 val., tad turint pakartotinių lytinių santykių spermicidus reikia naudoti iš naujo. Tačiau spermicidų sudėtinė medžiaga nanoksinonas-9 gali sukelti alerginę reakciją, sudirginti makšties gleivinę ir padidinti riziką užsikrėsti LPL, ŽIV (10). Naudojant spermicidus kartu su prezervatyvu, ši rizika yra sumažinama.
Kontraceptinė kempinė yra prisotinta spermicidų. Ją galima naudoti kartu su prezervatyvu. Negimdžiusioms moterims efektyvumas siekia 88–91 proc., gimdžiusioms – 76–80 proc. (5, 10). Tyrimai rodo, kad kempinė ne tik neapsaugo nuo LPL, bet ir didina riziką užsikrėsti ŽIV, ypač jei yra padidėjęs jautrumas spermicidams. Rekomenduojama kempinę po lytinių santykių palikti ne mažiau nei 6 val., o nepertraukiamas kempinės naudojimas rekomenduojamas ne ilgiau nei 30 val. Turint lytinių santykių keletą kartų per 24 val. nuo kempinės įsidėjimo, jos keisti nereikia.

Hormoninės kontraceptinės priemonės
Hormoninės kontraceptinės priemonės – sudėtinės kontraceptinės tabletės (SKT), pleistras, injekcijos, žiedas – išlieka tarp dažniausiai taikomų kontracepcijos metodų. SKT aukso amžius prasidėjo 1960 metai, kai jų pasirodymas rinkoje įgalino moteris paprastai ir efektyviai reguliuoti nėštumų skaičių.
Sudėtinės hormoninės kontracepcijos (estrogeno ir progesterono derinių) veikimas paremtas ovuliacijos slopinimu, taip pat šios medžiagos sukelia gimdos gleivinės atrofiją, o sutirštėjusios gimdos kaklelio gleivės sutrikdo spermijų judėjimą. Hormoninė sudėtinė kontracepcija nerekomenduojama daug rūkančioms ir vyresnėms nei 35 metų moterims, žindančioms, sergančioms migrena su aura, sirgusioms cholestaze vartojant SKT, tulžies pūslės akmenlige (gydytą medikamentais arba cholecistektomija), sergančioms sunkiai kontroliuojama pirmine arterine hipertenzija, turinčias kraujo krešumo sutrikimų, vaskulopatijas, sergančioms kepenų ciroze, kepenų navikais, sistemine raudonąja vilklige, esant širdies vožtuvų patologijai, kardiomiopatijai, vartojančioms vaistus nuo ŽIV, epilepsijos, kai kuriuos antigrybelinius vaistus, sergančioms komplikuotu cukriniu diabetu, išemine širdies liga, anamnezėje turėjusioms venų ar plaučių arterijų trombozę (11, 12). Pradėjus vartoti hormonines kontraceptines tabletes, pirmuosius mėnesius neretai pasireiškia pykinimas, krūtų jautrumas, tepimas krauju, galvos skausmas. Hormoninė kontracepcija neapsaugo nuo LPL. Pacientes svarbu informuoti, kad hormoninės kontracepcijos vartojimas gali sumažinti negimdinio nėštumo riziką, aknę, osteoporozės riziką, endometriumo ir kiaušidžių vėžio riziką, reumatoidinio artrito, krūties ir kiaušidžių cistinių darinių riziką, gausių mėnesinių sukeltą anemiją, ikimenstruacinio sindromo pasireiškimo dažnį ir sunkumą, mėnesinių skausmus ir kraujavimo gausumą (5, 10, 11).
SKT efektyvumas siekia 91–99 proc. Dažniausiai kontracepcija būna neveiksminga dėl netinkamo jos vartojimo, kartu vartojamų vaistų, karščiavimo, vėmimo ar viduriavimo. Siekiant išvengti vartojimo klaidų, kuriamos apie SKT vartojimą primenančios programėlės, skatinamas partnerių įsitraukimas. Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos rekomendacijomis, vyresnėms nei 40 metų moterims, neturinčioms jokių rizikos veiksnių, SKT vartoti saugu, tačiau kai kurių šalių rekomendacijose SKT šiai moterų grupei rekomenduoja keisti į progestinines tabletes ar kitas kontraceptines priemones (11, 12) .
Kontraceptinį pleistrą naudoti patogiau, nes jį pakeisti reikia kas 7 dienas. Pleistrą rekomenduojama klijuoti pilvo, nugaros, žasto ar sėdmenų srityje. Pamiršus pleistrą pakeisti daugiau nei 2 dienas, rekomenduojama naudoti kitas apsaugos priemones, nes kontracepcija gali būti neveiksminga.
Kontraceptinis žiedas – dar viena patogi hormoninės kontracepcijos forma. Jame yra estrogenų ir progestinų. Žiedą į makštį įsideda pati moteris, jį keisti reikia po 21 dienos, paliekant 7 dienas menstruaciniam kraujavimui. Kartu su žiedu saugu naudoti vaginalines žvakutes, tamponus, menstruacines taureles ar įklotus, jei įdedant naują žiedą moteris dar kraujuoja. Žiedas sukurtas taip, kad būtų naudojamas lytinių santykių metu, tačiau, moteriai pageidaujant ar žiedui atsitiktinai iškritus, žiedą galima įdėti pakartotinai, prieš tai nuplovus tekančiu vandeniu. Naudojant kontraceptinį žiedą, išvengiama virškinimo trakto dirginimo, pirminio hormonų skaidymo kepenyse (11).
Rūkančioms, antsvorio ar padidėjusį arterinį kraujo spaudimą turinčioms, žindančioms moterims rekomenduojama skirti progestinines tabletes, veikiančias gimdos kaklelio gleivių klampumą. Jos tinkamos tais atvejais, kai estrogenų vartojimas kontraindikuotinas dėl didesnės tromboembolijos rizikos. Ši hormoninė kontracepcijos priemonė sukelia minimalų nepageidaujamą poveikį, tačiau svarbu tabletes vartoti kasdien tuo pačiu metu, nedarant didesnės negu 3 val. paklaidos (12).
Švirkščiamieji progestinai – ilgo poveikio sintetinio progesterono preparatai, kurių efektyvumas 94–99 proc. (5, 10). Injekcijas reikia atlikti kas 12–14 savaičių, nedarant didesnės nei 2 savaičių vartojimo paklaidos. Didžiausias efektyvumas pasiekiamas kartojant injekciją kas 12 savaičių. Tinkami žindyvėms. Po injekcijos gali prasidėti nereguliarūs kraujavimai, o po 3–4 infekcijų mėnesinės gali visai išnykti.
Poodiniai implantai yra nedideli, degtuko dydžio plastikiniai implantai, išskiriantys sintetinį progesteroną. Implantai veikia 3–5 metus, slopindami folikulo vystymąsi ir ovuliaciją, tirštindami gimdos kaklelio gleives ir plonindami gimdos gleivinę. Implantą įdeda gydytojas ilgalaikiam naudojimui, todėl išvengiama vartojimo klaidų – efektyvumas siekia 99 proc. Dažnai moterims išnyksta menstruacijos, kartais pasireiškia pykinimas, galvos skausmai, svorio didėjimas, kiaušidžių cistų susidarymas, retai – infekcija implanto įterpimo vietoje.
Sudėtinė hormoninė kontracepcija neturi neigiamos įtakos vaisingumui. Nustojus vartoti hormoninę kontracepciją, pastoti saugu iš karto.

Intrauterinės ir chirurginės kontracepcijos priemonės
Intrauterinė spiralė (IUS) – vienas patikimiausių ilgalaikių apsaugos nuo nepageidaujamo nėštumo būdų. Efektyvumas siekia 99 proc., o naudojimo laikotarpis – nuo 3 iki 7 metų (JAV registruotos variu padengtos spiralės Paragard tinkamumo laikas – 10 metų) (5, 10). Skiriamos hormoninės ir nehormoninės (padengtos variu) gimdos spiralės. Padengtos variu spiralės tinka moterims, kurios dėl gretutinių ligų negali vartoti hormoninės kontracepcijos, tačiau pastarosios didina negimdinio nėštumo riziką, dažnai mėnesinės tampa gausesnės ir skausmingesnės. Kontraindikacijos naudoti IUS – gimdos, gimdos kaklelio onkologinės ligos, įgimtosios gimdos anomalijos, pasikartojantys mažojo dubens uždegimai, neaiškios kilmės nereguliarūs kraujavimai iš gimdos, makšties ar gimdos kaklelio uždegimai, sisteminė raudonoji vilkligė, migrena su aura (jeigu išsivysto pradėjus naudoti IUS). Naudojant hormoninę spiralę, kuri slopina gimdos gleivinės vešėjimą, ovuliaciją, tirština gimdos kaklelio gleives, galima sumažinti menstruacinį kraujavimą, ypač premenopauzės laikotarpiu, sumažinti endometriumo hiperplazijos tikimybę, galima palengvinti endometriozės ir policistinių kiaušidžių sindromo sukeliamus simptomus. IUS įdedama į gimdos ertmę 3–7 mėnesinių ciklo dieną. Variu padengta IUS tinka ir kaip skubiosios kontracepcijos priemonė.
Moterų sterilizacija – chirurginė procedūra, kai kiaušintakiai blokuojami taip, kad kiaušialąstė nebūtų apvaisinta. Tai ilgalaikė kontracepcija, tačiau kartais atliekamos atkuriamosios operacijos arba IVF procedūros, jei moteris nori pastoti.
Vazektomija yra nesudėtinga vyrams atliekama chirurginė operacija, garantuojanti 99 proc. efektyvumą. Perrišami sėkliniai latakai, tad spermijai nepatenka į spermą. Svarbu priminti, kad po vazektomijos iki 3 mėnesių rekomenduojama naudoti papildomas kontracepcijos priemones.
Skubioji kontracepcija, arba kontracepcija po sueities, naudojama po nesaugaus lytinio akto. Skubiajai kontracepcijai gali būti naudojama variu padengta IUS, kuri turi būti implantuojama į gimdą iki 5 parų po nesaugių lytinių santykių. Tai efektyviausias kontracepcijos po sueities būdas, tačiau būtina patikrinti, ar moteris nepastojo po 3–4 savaičių. Hormoninė skubioji kontracepcija skirstoma į:
•    progestino tabletes, kurios geriamos tuoj po lytinio akto (efektyviausia, jei vartojamos iki 72 val. po santykių, mažiau efektyvu – iki 5 parų);
•    ulipristalio acetatas, kurio rekomenduojama išgerti per 5 paras nuo nesaugių santykių (efektyvumas toks pat tiek vartojant iš karto po santykių, tiek po 5 parų);
•    SKT, kurias rekomenduojama išgerti kuo greičiau, bet ne vėliau nei 72 val. po nesaugaus lytinio akto. Vartojimo būdas priklauso nuo naudojamo kontraceptiko, tačiau tabletes reikia pakartotinai gerti praėjus 12 val. po pirmųjų suvartojimo;
•    vienkartinė mifepristono dozė (13, 14).

Apibendrinimas
Vienas būdų sumažinti neplanuotų nėštumų skaičių, pagerinti seksualinės sveikatos priežiūrą – kokybiškas konsultavimas šeimos planavimo klausimais. Svarbu, kad vyktų abipusis pagarbus paciento ir konsultuojančio specialisto bendravimas, pacientas būtų išklausytas, būtų suprasti jo lūkesčiai ir situacija, suteikta teisinga ir išsami informacija apie galimus ir tinkamus kontracepcijos būdus, o paciento pasirinkimas gerbiamas. Kiekvieno paciento šeimos planavimo situacija individuali, tad kontracepcijos metodo parinkimas turėtų būti siūlomas atsižvelgiant ne tik į paciento medicininę istoriją, bet ir į religines, moralines, etines nuostatas (15, 16).
* Straipsnyje realaus kontraceptinių priemonių vartojimo patikimumas nurodytas pirmuoju skaičiumi, idealaus vartojimo patikimumas – antruoju skaičiumi.

 

Leidinys "Internistas" Nr. 1 2020 m.

 

LITERATŪRA
1. Dinger, Sandi L. (1998). Sanger, Margaret. In Amico, Eleanor B. (ed.). Reader's Guide to Women's Studies. Chicago: Fitzroy Dearborn Publishers. pp. 505–506. ISBN 9781884964770. OCLC 906760335.
2. https://www.plannedparenthood.org/files/5014/1936/7155/PPFA_Audited_FS_FY2014.PDF.
3. Dr. Pincus, Developer of Birth-Control Pill, Dies. New York Times. August 23, 1967. Retrieved 2007-07-21. Dr. Gregory Goodwin Pincus, one of the three "fathers" of the birth-control pill, died here tonight at Peter Bent Brigham Hospital of myeloid metaplasia, a rare blood disease. He was 64 years old and lived in Northboro.
4. Natural Family Planning Teachers Association of Ireland.
5. https://www.acog.org/.
6. World Organisation Ovulation Method Billings (WOOMB) International.
7. Hilgers TW, et al. The CREIGHTON MODEL for the Development of Natural Family Planning Education and Service Programs. Creighton University Natural Family Planning Education and Research Center, Division of Allied Health, Department of Obstetrics and Gynecology, Creighton University School of Medicine, Omaha, Nebraska. April 1980.
8. https://postpartumfp.srhr.org/.
9. Eur J Contracept Reprod Health Care. 1997 Jun;2(2):105-11. Postpartum contraception: the lactational amenorrhea method.
10. https://www.plannedparenthood.org/.
11.https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260156/9780999203705-eng.pdf?sequence=1.
12. https://www.cdc.gov/reproductivehealth/unintendedpregnancy/pdf/.
13. https://ec.princeton.edu/questions/dose.html#dose.
14. https://www.cecinfo.org/country-by-country-information/status-availability-database/.
15. https://www.uptodate.com/contents/contraceptive-counseling-and-selection-for-women.
16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4216627/.

 

Rašyti komentarą

Captcha