Švokščiantis vaikas
Švokštimas – tai tęstinis muzikinis garsas, išklausomas auskultuojant plaučius, trunkantis ilgiau nei 250 msek. Jis sąlygotas pasunkėjusio oro tekėjimo susiaurėjusiais kvėpavimo takais ir bronchų sienelių vibracijos sukeliamų turbulentinių oro srovių. Švokštimo garsas gali būtiaukštas ar žemas, vientisas ar sudėtinis, gali atsirasti įkvepiant arba iškvepiant.
Švokštimas – nespecifinis simptomas. Tai dažna vaikų kvėpavimo takų ligų išraiška. Ženkliai dažniau švokštimas būna girdimas ikimokyklinio amžiaus vaikams, nes jų kvėpavimo takai anatomiškai siauresni, intensyvesnė sekrecija, dar padidėjanti sergant virusine infekcija, greitai paburkstanti gleivinė. Vaikams iki 3 metų amžiaus virusinės kvėpavimo takų infekcijos pasireiškia švokštimu iki 30 proc. atvejų, pikas – 2–6 mėn. Liga paprastai prasideda nuo slogos, vėliau per 3–5 dienas išryškėja kosulys, švokštimas, gali atsirasti respiracinio distreso požymiai. Būklė gerėja ir simptomai išnyksta laipsniškai, maždaug per 2 savaites. Simptomų jautrumas inhaliaciniams bronchodilatatoriams bei sisteminiams gliukokortikoidams gali būti įvairus. Iki 50 proc. atvejų būna pasikartojantis švokštimo epizodas kitos virusinės kvėpavimo takų infekcijos metu.Vaikų švokštimo priežastys atsižvelgiant į simptomų dažnį:
Ūminis švokštimas:
- obstrukcinis bronchitas;
- bronchiolitas;
- pneumonija;
- astma.
Pasikartojantis švokštimas:
- pasikartojančių virusinių infekcijų sukeltas švokštimas;
- astma.
Pastovus švokštimas:
- persirgus bronchiolitu;
- obliteruojantis bronchiolitas;
- astma.
Antrinis švokštimas:
- bronchopulmoninė displazija;
- svetimkūnis;
- kraujagysliniai žiedai;
- tracheoezofaginė fistulė;
- cistinė fibrozė;
- tuberkuliozė;
- lėtinis rinosinusitas;
- gastroezofaginis refliuksas;
- tracheomaliacija;
- kvėpavimo takų augliai;
- širdies augliai;
- centrinės nervų sistemos, raumenų ligos;
- pirminė cilijų diskinezija;
- α1 – antitripsino trūkumas.
Diagnostika
Anamnezė:
- kosulys – sausas, gali būti priepuolinis/drėgnas neproduktyvus/drėgnas produktyvus;
- dusulys;
- krūtinės spaudimo pojūtis – ligoniai skundžiasi, jog spaudžia, slegia krūtinę, kartais tas jausmas vadinamas skausmu;
- švokštimas (švilpimas) – garsas iškvepiant, kurį jaučia pats pacientas ar jo tėvai.
Klinikinis ištyrimas:
- antropometrija;
- apžiūra – kvėpavimo distreso požymiai (tachipnėja, pagalbinių raumenų darbas kvėpuojant), anatominės anomalijos, cianozės požymiai, alergijos požymiai;
- SpO2 matavimas;
- rinoskopija – alerginė sloga, sinusitas, nosies polipai (įtarti cistinę fibrozę);
- palpacija – limfadenopatija, trachėjos deviacija;
- perkusija;
- auskultacija – padeda įvertinti švokštimo pobūdį ir lokalizaciją, papildomus garsus.
Radiologiniai tyrimai:
- Krūtinės ląstos rentgenograma – pirmo švokštimo epizodo metu, kai neaiški priežastis, kai švokštimas išlieka skiriant gydymą. Kiekvieno astmos paūmėjimo metu krūtinės ląstos rentgenogramos neatliekamos, jei nėra papildomų indikacijų. Krūtinės ląstos rentgenograma padeda diagnozuoti:
- Lokalią/difuzinę plaučių patologiją – difuzinė plaučių hiperinfliacija būdinga astmai, cistinei fibrozei, pirminei ciliarinei diskinezei, aspiracijai. Randami židininiai pakitimai būdingi struktūrinėms anomalijoms, esant svetimkūnio aspiracijai.
- Parenchimines plaučių ligas, atelektazes, bronchektazes.
- Širdies nepakankamumo požymius: kardiomegaliją, išsiplėtusias plaučių kraujagysles, plaučių edemos požymius.
- Tarpuplaučio darinius, padidėjusius limfmazgius, kraujagyslių žiedą.
- Kompiuterinė tomografija – esant specialioms indikacijoms (tarpuplaučio patologijai, plaučių parenchimos pakitimams).
- Magnetinio rezonanso angiografija – įtariant kraujagyslinę patologiją.
- Kontrastinis radiologinis tyrimas su bariu – padeda diagnozuoti kraujagyslių žiedą, rijimo sutrikimus, gastroezofaginį refliuksą, tracheoezofagines fistules. Atliekamas tik įtariant minėtas patologijas!
Kvėpavimo funkcijos tyrimai:
- Išsamūs kvėpavimo funkcijos tyrimai (galima bandyti atlikti nuo 5 m., o vertinti nuo 7 m. amžiaus) – padeda įvertinti kvėpavimo takų obstrukciją, jos sunkumo laipsnį, vietą, atsaką į bronchodilatacinį gydymą.
- Bronchų provokaciniai mėginiai su metacholinu, histaminu ar fiziniu krūviu.
Atsako į gydymą vertinimas.
Laboratoriniai tyrimai:
- BKT (ypač esant lėtinei ligos eigai, sisteminiams simptomams) – lėtinės ligos mažakraujystė, leukocitozė/ leukopenija, eozinofilija.
- Kiti laboratoriniai tyrimai pasirenkami pagal įtariamą patologiją.
Ištyrimas dėl infekcijos:
- Virusinė kvėpavimo takų infekcija – viena svarbiausių vaikų švokštimo priežasčių. Dažniausi virusai, sukeliantys kvėpavimo takų infekcijas ir lemiantys švokštimą, – Paramyxoviridae virusai (respiracinis sincitinis virusas, paragripo virusas), pikorna virusai (pvz., žmogaus rinovirusas). uu Seilių tepinėlis ir pasėlis – įtariant bakterinę infekciją (taip pat atipinę bakterinę infekciją, grybelinę infekciją).
- Serologiniai tyrimai (Chlamidia pneumonia IgM, IgA; Mycoplasma pneumoniae IgM).
. Mantu reakcija.
. Prakaito tyrimas chloro kiekiui nustatyti (įtariant cistinę fibrozę).
. Imunograma (ištyrimui dėl imunodeficito).
. Bendras IgE (alergijos).
. Bronchoskopija, bronchų nuoplovų tyrimas (BAL) (kai diagnozė neaiški, suteikia 90 proc. kliniškai svarbios informacijos). Švokščiančio vaiko ištyrimas pagal įtariamą priežastį pateiktas 1 lentelėje.
Diferencinė diagnostika
Dažniausia pasikartojančio vaikų švokštimo priežastis – astma ir bronchiolitas. Tačiau švokštimu gali pasireikšti ir kitos kvėpavimo takų ligos, o astma sergantis vaikas gali nešvokšti. Diferencijuojant švokštimo priežastį reikia atkreipti dėmesį į galimas įgimtas ir įgytas kvėpavimo takų ligas.
. Švokštimas, būdingas astmai:
- pasikartojantys švokštimo epizodai, išprovokuojami virusinės kvėpavimo takų infekcijos, fizinio krūvio, alergenų,pasikeitus oro sąlygoms;
- nuo metų laiko priklausomi simptomai;
- šeiminė astmos/alerginė anamnezė;
- geras atsakas į antiastminį gydymą;
. Kitos kilmės švokštimas:
- nepakankamas atsakas į antiastminį gydymą;
- anamnezėje perinatalinės ar naujagimystėje buvusios respiracinės problemos, švokštimas nuo gimimo – būdinga įgimtoms kvėpavimo takų anomalijoms;
- švokštimas, susijęs su maitinimu, vėmimu – būdinga gastroezofaginiam refliuksui, sutrikusiam rijimui ir aspiracijai;
- anamnezėje buvęs springimo, kosulio, dusulio epizodas – būdinga svetimkūniui kvėpavimo takuose;
- švokštimas ir neryškus kosulys – būdinga išimtinai mechaninės kilmės obstrukcijai (maži kvėpavimo takai, bronchomaliacija, kraujagyslių žiedas);
- blogai augantis svoris, pasikartojančios kvėpavimo takų infekcijos – būdingos cistinei fibrozei, imunodeficitui, pirminei cilijų diskinezei;
- progresuojanti dispnėja, tachipnėja, fizinio krūvio netoleravimas – intersticinėms plaučių ligoms būdingi simptomai. Dažniausios švokštimo priežastys įvairiais vaiko amžiaus tarpsniais bei švokštimų klasifikacija pagal pasireiškimų dažnį pateiktos 2–3 lentelėse.
Santrauka
Švokštimas išklausomas auskultuojant plaučius, trunkantis ilgiau nei 250 msek, sąlygotas pasunkėjusio oro tekėjimo susiaurėjusiais kvėpavimo takais ir bronchų sienelių vibracijos sukeliamų turbulentinių oro srovių. Švokštimo garsas gali būti aukštas ar žemas, vientisas ar sudėtinis, gali atsirasti įkvepiant arba iškvepiant.
. Švokštimas – dažna vaikų kvėpavimo takų infekcijų išraiška. Dažniausios priežastys– astma, bronchiolitas.
. Bendras švokščiančio vaiko ištyrimas – antropometrija, cianozės požymiai, širdies ir kraujagyslių sistemos ištyrimas, odos, nosies būklės įvertinimas.
. Krūtinės ląstos rentgenograma atliekama esant naujai atsiradusiam neaiškios kilmės švokštimui, lėtiniam švokštimui, nesant pakankamo atsako į gydymą.
. Kvėpavimo funkcijos tyrimai – galima bandyti atlikti nuo 5 m., o vertinti nuo 7 m. amžiaus: padeda įvertinti kvėpavimo takų obstrukciją, jos sunkumo laipsnį, vietą, atsaką į bronchodilatacinį gydymą.
. Įtariant astmą diagnozei patikslinti skiriama empirinis gydymas bronchodilatatoriais +/- gliukokortikoidais.
. Papildomas švokščiančio vaiko ištyrimas turi būti planuojamas pagal įtariamą patologiją.
Doc. dr. Jolanta Kudzytė LSMU Vaikų ligų klinika
Šaltinis: „Lietuvos gydytojo žurnalas“,Nr 1, 2016m.
