Meniu

Sunkios padidėjusio jautrumo reakcijos

2021-04-05

Sunkios padidėjusio jautrumo reakcijos

Parengė: gyd. Laura Tamašauskienė, gyd. dr. Andželika Chomičienė

Įvadas
Alerginės ligos yra dažnos visame pasaulyje, o sergamumas jomis nuolat didėja. Alergija apibrėžiama kaip padidėjusio jautrumo reakcija, kurią sukelia imuniniai mechanizmai (1). Skiriami 4 padidėjusio jautrumo reakcijų tipai (2).
Pirmojo tipo reakcijos, dar vadinamos greitosiomis padidėjusio jautrumo reakcijomis, imunoglobulino (Ig) E sukeltomis arba anafilaksinėmis-atopinėmis reakcijomis, yra pačio dažniausios. Jose dalyvauja IgE klasės antikūnai, bazofilai ir putliosios ląstelės. Alergenui patekus į organizmą, yra sintetinami specifiniai IgE, jie fiksuojami ant bazofilų membranos. Tai vadinama organizmo sensibilizacija. Alergenas, pakartotinai patekęs į organizmą, prisijungia prie IgE, yra aktyvinami bazofilai arba putliosios ląstelės, vyksta jų degranuliacija – išsiskiria įvairūs mediatoriai ir citokinai, iš kurių plačiausiai žinomas histaminas. Dėl mediatorių ir citokinų poveikio mažėja kraujagyslių tonusas, didėja jų pralaidumas, įvyksta lygiųjų raumenų spazmas, didėja gleivių sekrecija, ląstelės (eozinofilai, neutrofilai, monocitai, limfocitai) migruoja į uždegimo vietą, todėl pasireiškia klinikiniai požymiai (2).
Antrojo tipo reakcijas sukelia specifiniai IgG ir IgM. Jie gali sukelti citotoksinį poveikį, padaryti ląstelę jautresnę fagocitozei, sukelti jos disfunkciją, formuoti imuninius kompleksus ir sukelti uždegimą. Dažnai IgG ir IgM gali būti autoantikūnai. Tokiu atveju jie stimuliuoja arba slopina ląstelės funkciją (2).
Trečiojo tipo reakcijas sukelia antikūno ir antigeno kompleksai, kurie aktyvina komplemento sistemą (2).
Ketvirtojo tipo reakcijose dalyvauja T limfocitai. Jos skirstomos į lėtas padidėjusio jautrumo reakcijas ir tiesioginio limfocitų citotoksiškumo reakcijas (2).
Alerginių ligų simptomai priklauso nuo padidėjusio jautrumo reakcijos tipo. Pati sunkiausia alergijos išraiška yra anafilaksija. Kitos retos, bet sunkios alerginės ligos yra Stevenso-Johnsono sindromas ir Lajelio sindromas. Bet kurios alerginės ligos simptomai gali būti labai ryškūs ir atsparūs gydymui, tačiau kai kurios alergijos formos yra ypač sunkios ir dažnai net pavojingos gyvybei. Šiame straipsnyje apžvelgiama šių sunkių alerginių ligų – anafilaksijos, Stevenso-Johnsono sindromo ir Lajelio sindromo – priežastys, patogenezė, diagnostika ir gydymas.

Anafilaksija
Anafilaksija yra ūminė, gyvybei grėsminga būklė, pažeidžianti kelias organų sistemas (3). Anafilaksija pasireiškia išsiskyrus mediatoriams iš putliųjų ląstelių ir bazofilų. Tai pirmojo tipo alerginė reakcija. Remiantis Europos alergologijos ir klinikinės imunologijos draugijos Maisto alergijos ir anafilaksijos gairėmis, maždaug 0,3 proc. Europos populiacijos per gyvenimą patiria anafilaksiją (3). Dažniausiai šią sunkią alerginę reakciją išprovokuoja maistas, vaistai, vabzdžių įgėlimas ir lateksas (3). Anafilaksijos išsivystymo riziką gali didinti atopinis dermatitas ir astma. Anafilaksija diagnozuojama, kai po kontakto su alergenu yra stebimi greitai (per kelias minutes ar valandas) pasireiškiantys kelių organų sistemų simptomai ar kraujo spaudimo sumažėjimas. Anafilaksijos diagnostikos kriterijai pateikti 1 lentelėje.
1 lentelė. Anafilaksijos diagnostiniai kriterijai (3)

Anafilaksija diagnozuojama, kai tinka bent 1 iš 3 kriterijų
1.    Staigi ligos pradžia (nuo minučių iki valandų) esant:
•    odos / gleivinių pažeidimui (pvz., pūkšlės, generalizuotas niežulys, paraudimas, lūpų ar liežuvio patinimas) ir
•    kvėpavimo sistemos pažeidimui (pvz., dusulys, švokštimas, stridoras) arba
•    sumažėjus kraujo spaudimui ar stebint su juo susijusius požymius (pvz., silpnumas, sinkopė)
2.    2 ar daugiau šių požymių po kontakto su alergenu, kuriam yra žinomas įsijautrinimas:
•    anksčiau buvusi sunki alerginė reakcija
•    odos / gleivinių pažeidimas (pvz., pūkšlės, generalizuotas niežulys, paraudimas, lūpų ar liežuvio patinimas)
•    kvėpavimo sistemos pažeidimas (pvz., dusulys, švokštimas, stridoras)
•    sumažėjęs kraujo spaudimas ar su juo susiję požymiai (pvz., silpnumas, sinkopė)
•    esant alergijos maistui įtarimui: virškinimo trakto simptomai (pvz., spazminis pilvo skausmas, vėmimas)
3.    Hipotenzija po kontakto su alergenu, kuriam yra žinomas įsijautrinimas:
•    kūdikiams ir vaikams: mažas kraujo spaudimas (pagal amžių*) arba sistolinio kraujo spaudimo sumažėjimas daugiau nei 30 proc. nuo įprastinio
•    suaugusiesiems: sistolinis kraujo spaudimas mažesnis nei 100 mm Hg arba jo sumažėjimas daugiau nei 30 proc. nuoįprastinio

 *Mažas sistolinis kraujo spaudimas: kūdikiams nuo 1 mėnesio iki 1 metų – 

 

Pacientui, patyrusiam anafilaksiją, būtina suteikti skubią pagalbą ir užtikrinti ilgalaikę priežiūrą, kurios tikslas sumažinti anafilaksijos riziką ateityje, o, jei jos išvengti nepavyks, pagerinti išeitis (3). Įtarus anafilaksiją, pirmiausia rekomenduojama suleisti adrenalino į raumenis (šlaunies priekinį šoninį paviršių). Yra įrodymų, kad, kuo anksčiau paskyrus adrenaliną, galima išvengti letalios baigties (3). Europos alergologijos ir klinikinės imunologijos draugijos Maisto alergijos ir anafilaksijos rekomendacijose nurodoma, kad duomenų, jog skysčių skyrimas į veną, deguonies terapija, gliukokortikoidai, antihistamininiai vaistai, metilksantinai ir bronchodilatatoriai ūminiu anafilaksijos periodu galėtų reikšmingai pagerinti paciento būklę ir anafilaksijos išeitis, nepakanka (3). Praėjus ūminiam periodui, pacientas turėtų būti tiriamas dėl alergeno, sukėlusio anafilaksiją, be to, jis turi būti mokomas, kas yra anafilaksija, kuo pavojinga, kaip išvengti nustatyto alergeno ir ką daryti, jei pasireikš anafilaksijos simptomai. Pacientas turi turėti automatinį adrenalino injektorių ir mokėti juo naudotis. Be to, pacientui turėtų būti suteikiama psichologinė pagalba. Europos alergologijos ir klinikinės imunologijos draugijos Maisto alergijos ir astmos gairėse nurodoma, kad specifinė imunoterapija vabzdžių alergenais gali sumažinti anafilaksinės reakcijos sunkumą ir pagerinti gyvenimo kokybę (3).
Klinikinis atvejis. 46 metų pacientei įgėlė bitė. Po kelių minučių ją pradėjo pykinti, pilvo srityje atsirado niežtintis bėrimas pūkšlėmis, pasidarė silpna. Moteris iškvietė greitąją medicinos pagalbą. Atvykę medikai išmatavo kraujo spaudimą, jis buvo mažas – 70/40 mm Hg. Pacientė buvo nugabenta į ligoninę, jai skubiai į raumenis suleista adrenalino. Būklė pagerėjo. Pacientei diagnozuota anafilaksija, kurią, kaip spėjama, sukėlė bitės įgėlimas. Praėjus 4 savaitėms, pacientė konsultavosi su alergologu klinikiniu imunologu. Atlikus specifinių IgE plėviasparnių būrio vabzdžių nuodams tyrimą, nustatytas įsijautrinimas bičių nuodams. Pacientei išsamiai paaiškinta apie jos ligą, išrašytas automatinis adrenalino injektorius, išmokyta juo naudotis ir, nesant kontraindikacijų, rekomenduota specifinė alergenų imunoterapija.

Stevenso-Johnsono ir Lajelio sindromai: paplitimas, etiopatogenezė ir diagnostika
Stevenso-Johnsono ir Lajelio sindromai (dar vadinamas toksine epidermio nekrolize) yra sunkios odos reakcijos, kurias dažniausiai sukelia vaistai. Susirgus stebima nekrozė ir epidermio atsiskyrimas. Šios dvi ligos yra laikomos viena kitos tęsiniu ir skiriasi tik sunkumo laipsniu, kuris nustatomas pagal kūno paviršiaus, padengto pūslėmis ir erozijomis, plotą (4). Stevenso-Johnsono sindromas yra mažiau sunki būklė, kai odos paviršiaus pažeidimas yra mažesnis nei 10 proc. Pacientams, sergantiems šia liga, 90 proc. atvejų yra pažeidžiamos gleivinės dviejose ar daugiau skirtingų vietų. Susirgus Lajelio sindromu, odos paviršiaus pažeidimo plotas yra didesnis nei 30 proc. (4). Šia liga sergantiems pacientams 90 proc. atvejų stebimas gleivinių pažeidimas. Kai pažeista daugiau nei 10 proc., bet mažiau nei 30 proc. odos paviršiaus ploto, tokia būklė vadinama Stevenso-Johnsono ir Lajelio sindromo persidengimu (4).
Stevenso-Johnsono sindromo, Lajelio sindromo ir šių ligų persidengimo paplitimas – 2–7 atvejai 1 mln. gyventojų per metus (4). Dažniausiai pasireiškia Stevenso-Johnsono sindromas. Tiek Stevenso-Johnsono, tiek Lajelio sindromas gali išsivystyti bet kurio amžiaus pacientams, tačiau dažnesnis yra moterims (1–3 pav.). Mirštamumas nuo Stevenso-Johnsono sindromo yra 10 proc., o nuo Lajelio sindromo – 30 proc. (4). Vyresnis amžius ir sunkios gretutinės ligos, bet ne pačios ligos sunkumas yra susiję su didesniu mirštamumu per 3 mėnesius nuo ligos pradžios.
1 pav. Toksinė epidermio nekrolizė ar fiksuotas puslinis dermatitas

Anželikos Chomičienės nuotr.

2 pav. Toksinė epidermio nekrolizė nugaros odoje

Anželikos Chomičienės nuotr.

3 pav. Toksinė epidermio nekrolizė ant krūtinės ir šlaunų odos

Anželikos Chomičienės nuotr.

 

Pagrindinis Stevenso-Johnsono ir Lajelio sindromus tiek vaikams, tiek suaugusiems pacientams sukeliantis veiksnys yra vaistai. Šių ligų rizika didžiausia per pirmąsias 8 savaites nuo vaisto vartojimo pradžios. Ilgiau vartojami vaistai neturėtų sukelti šių ligų. Dažniausi vaistai, sukeliantys Stevenso-Johnsono ir Lajelio sindromus, yra alopurinolis, antikonvulsantai, sulfonamidų grupės antibiotikai, nevirapinas ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. Vaikams dažniausi medikamentai, sukeliantys šias sunkias reakcijas, yra sulfonamidų grupės antibiotikai, fenobarbitalis, karbamazepinas ir lamotigrinas (4). Yra duomenų, kad Stevenso-Johnsono ir Lajelio sindromus gali sukelti ir kai kurie imuninę sistemą veikiantys vaistai ir vaistai nuo vėžio (talidomidas, kapecitabinas, afatinibas, vemurafenibas, tamoksifenas, pembrolizumabas). Antra dažniausia šias ligas sukelianti priežastis yra Mycoplasma pneumoniae infekcija, ypač vaikams. Tokiu atveju dažnai stebimas vidutinio sunkumo ar sunkus gleivinių pažeidimas dviejose ar daugiau skirtingų vietų, o oda lieka sveika arba stebimi tik nedideli patologiniai pokyčiai. Daugiau nei 1/3 atvejų šių ligų priežastis lieka nežinoma. Literatūroje aprašomi pavieniai atvejai, kai Stevenso-Johnsono ir / ar Lajelio sindromą sukėlė vakcinos, sisteminės ligos, kontrastinės medžiagos, augaliniai preparatai, maistas (4).
Stevenso-Johnsono ir Lajelio sindromo rizikos veiksniai yra žmogaus imunodeficito virusas, genetinė predispozicija, imuninės sistemos ligos, piktybinės ligos, fizikiniai veiksniai (pvz., spindulinė terapija, ultravioletiniai spinduliai) (4).
Patogeneziniai Stevenso-Johnsono ir Lajelio sindromų mechanizmai nėra visiškai aiškūs. Pirmuosiuose tyrimuose nustatyta, kad pūslėse esančiame skystyje yra limfocitų. Todėl manoma, kad šių reakcijų metu vyksta ląstelių sukelta citotoksinė reakcija prieš keratinocitus, kuri baigiasi masyvia jų apoptoze. Vėlesni tyrimai parodė, kad citotoksinės T ląstelės yra specifiškos vaistui ir veikia labiau prieš natyvinę vaisto formą, o ne jo metabolitus (4).
Stevenso-Johnsono ir Lajelio sindromui būdingas prodromas – karščiavimas (dažnai 39 °C ar daugiau), gripą primenantys simptomai, trunkantys 1–3 dienas. Praėjus prodromui, išsivysto odos ir gleivinių pažeidimas (4). Gleivinių pažeidimas dažnai prasideda šviesos baime, akių niežuliu ar deginimu, skausmu ryjant. Dauguma pacientų jaučia nuovargį, raumenų ir sąnarių skausmą. Odos pažeidimas prasideda skausmingomis neapibrėžtomis, susiliejančiomis raudonos spalvos dėmėmis. Neretai šių sunkių reakcijų metu gali būti stebima ir difuzinė eritema. Pažeidimai prasideda veido ir krūtinės srityje, vėliau išplinta į kitas vietas, bet išsidėsto simetriškai. Plaukuotoji galvos sritis, delnai ir padai pažeidžiami retai. Ligai progresuojant, formuojasi pūslės ir bulos, kurios po kelių dienų pradeda luptis. Gali būti teigiamas Nikolskio simptomas (švelniai traukiant perplėštos pūslės kraštą, epidermis atsilupa sveikos odos ribose) (4). Gleivinėse stebimos skausmingos erozijos ir šašai. Net 80 proc. atvejų pasireiškia akių gleivinės pažeidimas – dažniausiai sunkus konjunktyvitas su pūlingomis išskyromis. Net 50 proc. pacientų išlieka vėlyvieji akių pakitimai – skausmas, sausumas, sąaugos tarp akies voko ir junginės (4).
Atlikus kraujo tyrimus, nustatoma anemija ir limfopenija. Eozinofilija nėra būdinga. Sunkiais atvejais išsivysto hipoalbuminemija, elektrolitų disbalansas, padidėja šlapalo kiekis. Pusei pacientų, sergančių Lajelio sindromu, gali būti stebimas aminotransferazių padidėjimas (2 ar 3 kartus didesnis nei norma) (4).
Ūminė Stevenso-Johnsono ir Lajelio sindromų fazė trunka 8–12 dienų. Jų metu stebimas karščiavimas, sunkus gleivinių pažeidimas ir epidermio lupimasis, gali susiformuoti didelės atviros skausmingos vietos (4). Reepitelizacija prasideda po kelių dienų ir trunka 2–4 savaites.
Gydant šias sunkias ligas, galimos komplikacijos. Dėl didelio odos ploto netekimo pašalinama daug skysčių, dėl to vystosi elektrolitų disbalansas, hipovoleminis šokas su ūminiu inkstų nepakankamumu. Didelė infekcijų rizika. Pagrindinė pacientų mirties priežastis sergant Stevenso-Johnsono ir Lajelio sindromu yra sepsis ir sepsinis šokas. Gali išsivystyti pneumonija, intersticinis pneumonitas, virškinimo trakto komplikacijos dėl stemplės ar žarnų epitelio nekrozės, pasireiškiančios viduriavimu, melena, žarnų perforacija (4).
Stevenso-Johnsono ir Lajelio sindromo diagnostinių kriterijų nėra. Ši liga diagnozuojama pagal klinikinius požymius (4). Įtarimus sustiprina medikamentų, žinomų kaip dažniausių šių reakcijų sukėlėjų, vartojimas. Diagnozei patikslinti galima atlikti odos biopsiją. Laboratoriniai tyrimai, kraujo, odos ir gleivinės žaizdų pasėliai, krūtinės ląstos rentgenograma atliekami įtariant komplikacijas.

Stevenso-Johnsono ir Lajelio sindromų gydymas
Pacientas, sergantis Stevenso-Johnsono ir Lajelio sindromu, turėtų būti gydomas intensyviosios terapijos ar nudegimų skyriuje (5, 6). Pirmiausia reikia pašalinti šios reakcijos priežastinį veiksnį (dažniausiai tai būna vaistas). Pacientui skiriamas vietinis ir sisteminis gydymas. Labai svarbu tinkama odos žaizdų priežiūra, infekcijų prevencija ir laiku suteiktas gydymas, skysčių ir maisto medžiagų užtikrinimas, skausmo kontrolė (5). Nedidelio stiprumo skausmui (iki 4 balų pagal Vaizdinio atitikmens skalę) malšinti skiriamas paracetamolis arba ibuprofenas, o vidutinio ir didelio stiprumo skausmui slopinti – opioidai (5). Visas moteris, kurioms įtariamas lytinių organų gleivinės pažeidimas, turi apžiūrėti ginekologas. Siekiant išvengti sąaugų, rekomenduojamas vietinio poveikio gliukokortikoidų skyrimas ir menstruacijų sulaikymas ūminiu ligos periodu (5). Pacientus turi konsultuoti oftalmologas. Akių ir akių vokams valyti rekomenduojama naudoti izotoninį druskos tirpalą. Vietinis akių gydymas parenkamas pagal pažeidimo laipsnį. Jei akių pažeidimo nestebima, skiriamos dirbtinės ašaros kelis kartus per dieną. Jei stebima paraudusi junginė, rekomenduojami vietinio poveikio gliukokortikoidai ir plataus spektro antibiotikai, kurie turėtų būti vartojami 4–6 k./d. Jei pacientui stebimas epitelio defektas ir / ar pseudomembranos formavimasis, papildomai rekomenduojama amniono membranos transplantacija, kuri turėtų būti atlikta per 7–10 dienų nuo ligos pradžios (5). Šis gydymo būdas gali apsaugoti nuo regos netekimo.
Sisteminio Stevenso-Johnsono ir Lajelio sindromų gydymo rekomendacijų nėra, nes trūksta duomenų, rodančių aiškų vieno ar kito vaisto efektyvumą sergant šiomis ligomis (5, 6). Mokslinėje literatūroje pateikiama duomenų apie sėkmingus šių ligų gydymo ciklosporinu, ciklofosfamidu, N-aceticisteinu, navikų nekrozės faktoriaus alfa antagonistais (etanerceptu ir infliksimabu), sisteminiais gliukokortikoidais (skyrimas pulsais), talidomidu, plazmaferezėmis ir intraveniniu imunoglobulinu atvejus (5, 6). Ankstyvasis didelių dozių intraveninio imunoglobulino skyrimas rekomenduojamas pacientams, sergantiems Lajelio sindromu, nors šio gydymo būdo veikimo mechanizmas nėra aiškus (5). Stebimųjų tyrimų metaanalizės duomenimis, intraveninio imunoglobulino ≤2 g/kg dozės reikšmingai sumažina pacientų, sergančių Stevenso-Johnsono arba Lajelio sindromu, mirštamumą (5). Tyrimai rodo, kad efektyvus  gali būti ir ciklosporinas (5, 6).
Pacientams dažnai stebimi liekamieji reiškiniai – odos hipopigmentacija ar hiperpigmentacija, randai, lėtinis niežulys, akių sausumas, šviesos baimė, regos pablogėjimas, diskomfortas burnoje, kserostomija, šlapimo susilaikymas, makšties sausumas, skausmingi lytiniai santykiai, lėtinis bronchitas, bronchektazės, nerimas, depresija (5). Jei sunkią reakciją sukėlęs veiksnys nėra aiškus, pacientą turėtų siųsti konsultuotis su alergologu-klinikiniu imunologu (6). Lajelio sindromu sirgusiam pacientui saugu atlikti odos mėginius, tačiau jų specifiškumas ir jautrumas yra nedideli (6). Vieno tyrimo duomenimis, odos lopo testais Stevenso-Johnsono arba Lajelio sindromo priežastį pavyko nustatyti 17 pacientų (6). Pacientui turi būti išaiškinta, kad jis turi vengti įtarto ar nustatyto sunkią reakciją išprovokavusio veiksnio.
Klinikinis atvejis. 19 metų pacientė buvo gydoma Neurologijos skyriuje dėl epilepsijos. 8 dienas jai buvo naujai skiriamas gydymas valproine rūgštimi. 9 gydymo dienos rytą pacientė pradėjo karščiuoti (38,5 °C), skundėsi silpnumu, kaulų laužymu. Atlikus laboratorinius tyrimus, pakitimų nenustatyta. Skirtas simptominis gydymas, įtarta virusinė infekcija. Po 2 parų pacientės krūtinės srityje atsirado raudonų dėmių, kurias palietus degino. Pacientė pasiskundė akių peršėjimu. Akių junginė buvo paraudusi. Įtarta nepageidaujama reakciją į valproinę rūgštį. Šis medikamentas buvo nutrauktas. Akių pažeidimas buvo gydomas vietinio poveikio gliukokortikoidais ir plataus spektro antibiotikais 6 k./d., skirtos dirbtinės ašaros. Po paros krūtinės srityje atsirado pūslių. Diagnozuotas Stevenso-Johnsono sindromas. Skirtas gydymas sisteminio poveikio gliukokortikoidais. Kitą dieną odos pažeidimas išplito į nugaros, šlaunų ir žastų sritį. Burnos gleivinėje stebėtos erozijos. Kadangi odos pažeidimas apėmė daugiau nei 30 proc. odos paviršiaus ploto, diagnozuotas Lajelio sindromas. Tęstas vietinis žaizdų gydymas ir sisteminis gydymas gliukokortikoidais, skirti skysčiai į veną. Ūminis ligos periodas truko 10 dienų. Po 2 mėnesių buvusio pažeidimo vietose buvo stebima hiperpigmentacija.

Apibendrinimas
Anafilaksija, Stevenso-Johnsono sindromas ir Lajelio sindromas yra vienos sunkiausių padidėjusio jautrumo reakcijų, keliančių grėsmę gyvybei. Anafilaksija yra sunkiausia pirmojo tipo padidėjusio jautrumo reakcijų išraiška. Po kontakto su alergenu yra stebimi greitai (per kelias minutes ar valandas) pasireiškiantys kelių organų sistemų simptomai ar kraujo spaudimo sumažėjimas. Pagrindinis šios ligos gydymas yra adrenalino injekcija į raumenis.
Stevenso-Johnsono sindromas ir Lajelio sindromai yra sunkios odos reakcijos, kurias dažniausiai sukelia vaistai. Šios 2 ligos yra laikomos viena kitos tęsiniu ir skiriasi tik sunkumo laipsniu. Šių reakcijų metu pažeidžiama oda ir gleivinės. Jose stebimos pūslės, erozijos. Manoma, kad Stevenso-Johnsono sindromas ir Lajelio sindromas išsivysto dėl citotoksinių T ląstelių poveikio. Šios ligos susijusios su didele komplikacijų (ypač bakterinių) ir mirštamumo rizika. Skiriamas vietinis odos ir gleivinių gydymas, atsiradus komplikacijoms – gydymas pagal jų pobūdį. Sisteminiam gydymui gali būti skiriami įvairūs medikamentai, tačiau įrodymų, kuris jų veiksmingiausias, šiuo metu trūksta.

Leidinys "Internistas" Nr. 3  2018 m.

 

LITERATŪRA
1.    World Allergy Organization. WAO/EAACI Allergy Definitions. URL: http://www.worldallergy.org/professional/allergic_diseases_center/nomenclature/english.php/ (žr. 2018-02-19).
2.    Adomaitienė D ir kt. Klinikinės imunologijos įvadas. Kaunas: Šviesa, 2001.
3.    EAACI. Food Allergy and Anaphylaxis Guidlines. 2014.
4.    High WA, Roujeau JC. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. URL: https://www.uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/stevens-johnson-syndrome-and-toxic-epidermal-necrolysis-pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=stevens%20johnson%20syndrome&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1/ (žr. 2018-02-19).
5.    High WA, Roujeau JC. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Management, prognosis, and long-term sequelae. UpToDate. URL: https://www.uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/stevens-johnson-syndrome-and-toxic-epidermal-necrolysis-management-prognosis-and-long-term-sequelae?search=stevens%20johnson%20syndrome&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2/ (žr. 2018-02-19).
6.    Hoetzenecker W, Mehra T, Saulite I, et al. Toxic epidermal necrolysis. 2016;5:F1000 Faculty Rev-951.

Rašyti komentarą

Captcha