Stresas ir antsvoris – kelias į 2 tipo cukrinį diabetą

Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) duo­menimis, pasaulyje 2 tipo cukriniu diabetu (CD) serga apie 220 mln. žmonių. Lietuvoje, kaip ir pa­saulyje, sergančiųjų CD gretos dramatiškai didėja. Remiantis Lietuvos sveikatos statistikos departa­mento duomenimis (pagal SVEIDRA), registruo­tų CD atvejų skaičius Lietuvoje 2012 metais buvo 92 tūkst. Palyginti su 1996 metais, šis skaičius pa­didėjo 3 kartus. Be to, manoma, kad tai yra tik pusė visų sergančiųjų.

Sergantieji 2 tipo CD turi 2–4 kartus padidėjusią išeminės širdies ligos (IŠL), periferinių kraujagyslių ligų, retinopatijos, nefropatijos ir neuropatijos riziką. Pagrindiniai CD rizikos veiksniai yra nutukimas, ma­žas fizinis aktyvumas, vyresnis amžius, paveldimumas. Tikslios CD išsivystymo priežastys dar nėra iki galo aiškios. Tačiau dar XVII amžiuje padaryta prielaida, kad emocinis stresas gali turėti įtakos 2 tipo CD išsi­vystymui. Daugiau nei prieš 400 metų žinomas anglų gydytojas Thomas Willis (1621–1675) pastebėjo, kad CD išsivysto asmenims, kurie patyrė ilgalaikį stresą, liūdesį arba užsitęsusius kivirčus. Jis teigė, kad „nervų skystis“ turi reikšmės CD išsivystymui. XIX amžiu­je Williamas Osleris pakartojo tą patį teiginį. Ir vėliau gydytojai pripažino stresą kaip ligų rizikos veiksnį. Pa­galiau mokslas įrodė, kad stresas gali tiek sukelti CD, tiek pabloginti jo kontrolę. Epidemiologinėmis studi­jomis įrodyta sąsaja tarp pastovaus emocinio streso ir CD išsivystymo. Naujausi prospektyviniai epidemiologiniai tyrimai rodo, kad emocinis stresas, nerimas, pyktis, blogas miegas ir priešiškumas didina 2 tipo CD išsivystymo riziką.

Streso ir diabeto sąsajos įrodymai

Eksperimentiniai tyrimai su žmonėmis

Nepaisant daugelio duomenų apie psichosoci­alinio streso įtaką kraujo gliukozės reguliavimui sergantiesiems CD (1), labai mažai tyrimų atlik­ta su nesergančiais CD asmenimis, norint nusta­tyti psichoneuroendokrininio aktyvavimo povei­kį gliukozės metabolizmui. Vienas toks tyrimas atliktas su 15 antsvorio turinčių Bosnijos karo pabėgėlių vyrų, kuriems nustatytas potrauminio streso sutrikimas. Tiriamiesiems ūminis psicho­loginis stresas sukėlė glikemijos po valgio pikus, selektyvų sisteminių imuniteto žymenų sumažė­jimą, prouždegiminio NF-κB faktoriaus regulia­vimo kritimą, padidino insulino kiekį, o tai susi­ję su 2 tipo CD (2).

Nustatyta, kad streso sukelta hiperglikemija būdinga pacientams, patekusiems į intensyvio­sios slaugos skyrius, net tais atvejais, kai gliuko­zės homeostazė prieš tai buvo normali (3). Tai yra puikus „natūralaus“ eksperimento pavyzdys, aiš­kiai parodantis, kaip ūminis psichologinis stresas gali sutrikdyti gliukozės metabolizmą. Vis dėl­to eksperimentinių tyrimų, nagrinėjančių streso poveikį nuolatiniams metaboliniams pokyčiams, dar trūksta.

Epidemiologiniai tyrimai

Skirtingai nuo eksperimentinių tyrimų, epi­demiologiniai stebėjimo tyrimai paremti duome­nimis iš asmenų apklausų, anketų. Jose vertina­mi įvairūs patiriami psichosocialiniai stresoriai, įskaitant svarbius gyvenimo įvykius, finansinį ne­saugumą ar nesaugumą darbe, socialinę atskirtį, psichosocialinį stresą darbe. Tai leidžia įvertinti ilgalaikio streso poveikį. Kai kuriuose tyrimuo­se taikomi objektyvūs streso matavimo / vertini­mo metodai.

Viena naujausių metaanalizių (27), į kurią įtraukti 8 tyrimai su daugiau nei 47 tūkst. paci­entų, aiškiai parodė, kad įtampa darbe padidina diabeto riziką nepriklausomai nuo kitų veiksnių, tokių kaip amžius, lytis, rūkymas, alkoholio su­vartojimas, fizinis aktyvumas, nutukimas (1 pav.).

Įdomūs rezultatai gauti išanalizavus tyrimo Whi­tehall II duomenis. Nustatyta, kad psichosocialinis stresas darbe padidina 2 tipo CD išsivystymo riziką moterims, tačiau nepadidina šios rizikos vyrams (4). Svarbu tai, kad moterims šis neigiamas poveikis dar labiau padidėja esant nutukimui (2 pav.) (5).

Toks lyties, įtampos ir 2 tipo CD ryšys pastebė­tas dar 4 tyrimuose, atliktuose Kanadoje (6), Serbi­joje (7), Švedijoje (8) ir Australijoje (9).

2013 metų vasarą paskelbti naujienų agentū­ros Bloomberg duomenys apie skirtingose šalyse patiriamą streso lygį (3 pav.). Ji buvo vertinama pagal tokius kriterijus, kaip žmogžudysčių / savi­žudybių skaičius šalyje, bendras vidaus produk­tas / gyventojų perkamoji galia, korupcijos lygis, nedarbas, oro tarša, vidutinė gyvenimo trukmė. Remiantis šiais duomenimis, Lietuva pagal pati­riamą streso lygį yra 5 vietoje tarp visų Europos Sąjungos šalių.

Ūmaus ir lėtinio streso vaidmuo žmogaus evoliucijoje

Ūminis („kovok ar bėk“) atsakas žmonėms išsivys­tė kaip greitas atsakas į išorinę grėsmę – trumpalaikę, bet galbūt pavojingą gyvybei (10). Tokiose situacijose žmogaus kūnui reikalingi 2 pagrindiniai dalykai: tie­sioginis ir staigus energijos padidėjimas ir apsauga nuo pažeidimo bei infekcijos sužalojimo atveju. Šie fiziolo­giniai pokyčiai įvyksta aktyvinant 2 neuroendokrininio atsako grandis: simpatinę–antinksčių ir pagumburio– hipofizės–antinksčių. Šių grandžių aktyvinimo sukelti fiziologiniai pokyčiai pavaizduoti 4 pav. 

 

Be ūminio streso epizodų, žmogaus evoliucijoje pasireiškė ir lėtinis / ilgalaikis stresas. Skirtingai nuo ūminių stresinių situacijų, ilgalaikis stresas pasireiškė užsitęsusiais grėsmės ir nesaugumo jausmo periodais, kaip kad ekstremalios oro sąlygos (pvz., ledynmetis, stipri sausra) ar maisto trūkumas, badmetis. Esant to­kioms situacijoms, kūnas yra lėtinės „kovok ar bėk“ būsenos. Be to, kūnas tarsi įjungia energijos taupy­mo režimą, todėl sumažinamas nebūtinas energijos sunaudojimas (mažėja fizinis aktyvumas) ir padidė­ja maisto suvartojimas (jei yra tokia galimybė). Be to, vyksta metaboliniai pokyčiai, leidžiantys efekty­viau kaupti kūno energijos rezervus riebalų pavidalu.

Ūminis ir lėtinis stresas šiuolaikinėje visuomenėje

Šiuolaikinėje visuomenėje žmonės gyvena aplin­koje, kurioje (turbūt pirmą kartą žmonijos istorijoje) prieš tai aprašyta sistema vietoj apsaugos užtikrinimo tapo žalinga. Fizinė ir socialinė aplinka per 10 tūkst. metų, ypač per pastaruosius 200 metų, pasikeitė neatpažįstamai. Tačiau šiuolaikinio žmogaus biologija iš esmės išliko tokia pati, kaip buvo pirmykščių žmonių, kurie išdrįso iškeliauti iš Afrikos prieš maždaug 60 tūkst. metų. Šiuolaikinėje visuomenėje fizinių grėsmių pasitaiko gerokai rečiau, tačiau visuomeninis gyvenimas dažnai sukelia psichologinių bei socialinių grėsmių, kurios sudaro sąlygas aktyvinti dažną arba nuolatinį „kovok ar bėk“ atsaką. Kadangi psichologinis stresas yra įsitvirtinęs šiuolaikinėje visuomenėje, dažnai jis vadinamas psichosocialiniu stresu, o sąlygos bei įvykiai, galintys jį sukelti, – psichosocialiniais stresoriais. Psichosocialiniai stresoriai pagal poveikį žmogaus organizmui gali būti skirstomi į tiesioginius ir netiesioginius. Tiesioginiams priskiriami mechanizmai, dėl kurių psichosocialiniai stresoriai per se lemia patofiziologinius pokyčius (11). Šiam procesui apibūdinti naudojamas terminas psichoneuroendokrininis aktyvinimas. Netiesioginiams priskiriami mechanizmai, kuriais psichosocialinis stresas veikia elgesį (mitybos įpročius, fizinį aktyvumą, rūkymą ir alkoholio vartojimą), kas galiausiai turi įtakos 2 tipo CD išsivystymui.

Netiesioginis streso poveikis – emocinis valgymas

Pasak gydytojos dietologės Aušros Jauniškytės-Ingelevičienės (vienintelės sertifikuotos intuityvaus valgymo konsultantės Lietuvoje), emocinis valgymas dažniausiai apibrėžiamas kaip (persi)valgymas, reaguojant į emocijas. Tyrimai rodo, kad dažniausiai emocinis valgymas būna apėmus nerimui, įtampai, nuovargiui, liūdesiui, vienišumo jausmui ir esant stresui (12). Stresą, įtampą ir norą atsipalaiduoti žmonės įvardija kaip dažniausias emocinio valgymo priežastis. Stresas gali pakeisti valgymą dvejopai: sukelti nepakankamą valgymą arba didesnį valgymą, manoma, tam turi reikšmės streso stiprumas (13). Lėtinis stresas susijęs su didesniu noru kaloringo maisto, t. y. tokio, kuriame yra daug riebalų ir cukraus (13). Po (persi)valgymo paprastai palengvėja. Bazinių poreikių nepatenkinimas taip pat gali būti emocinio valgymo priežastis (14). Dietų laikymasis, kalorijų ribojimas sukelia lėtinį psichologinį stresą, kortizolio kiekio kraujyje padidėjimą ir yra dažna emocinio valgymo priežastis (16). Dietų besilaikantys žmonės dažniau patiria stiprų tam tikro maisto norą, kuriam sunku atsispirti, nei dietų nesilaikantieji (15). Valgant neišalkus ir reaguojant į emocijas, suvartojama daug papildomų kalorijų, o tai sukelia svorio didėjimą. Streso sukeltas valgymas yra vienas veiksnių, prisidedančių prie nutukimo išsivystymo. Emocinio valgymo metu žmonės papildomai suvartoja įvairų kiekį kilokalorijų: nuo sveikatai nereikšmingų kelių šimtų (pvz., pyrago gabalėlis) iki labai didelių kiekių persivalgymo priepuolio metu. Tipiško persivalgymo metu suvartojama 1 000–2 000 kcal., 20 proc. žmonių suvartoja iki 5 000 kcal vieno persivalgymo metu, 10 proc. – iki 6 000 kcal. Amerikos psichiatrų asociacija parengė tokį persivalgymo priepuolio apibrėžimą: persivalgymo priepuoliui būdingi 2 požymiai:

1. Maisto kiekio, kuris akivaizdžiai didesnis už tą, kurį dauguma žmonių suvalgytų per panašų laikotarpį ir panašiomis aplinkybėmis, suvalgymas per tam tikrą / pasirinktą laikotarpį (pvz., per 2 val.).

2. Kontrolės jausmo praradimas valgant. Jei priepuolio metu suvartojamas nedidelis mais­to kiekis, tačiau pacientas jaučiasi praradęs kontrolę valgymo metu, tokie persivalgymai vadinami subjektyviais. Emocinis valgymas gydomas kompleksiškai: psichoterapija keičiamas asmeninis reagavimas į stresą, mokoma streso mažinimo technikų, maitintis atsižvelgiant į alkio ir sotumo pojūčius, t. y. intuityvaus valgymo, bei būdų, kaip nevalgyti nesant fiziologinio alkio.

Tiesioginis streso poveikis

Dėl simpatinės–antinksčių sistemos aktyvini­mo ilgainiui išsivysto arterinė hipertenzija. Be to, padidėjęs kortizolio kiekis gali sutrikdyti norma­lų glikemijos reguliavimą, pažeisdamas insulino išskyrimą bei sumažindamas jautrumą insulinui, o padidėjęs adrenalino kiekis skatina kepenyse gaminamos gliukozės patekimą į kraują (10, 17). 5 pav. pavaizduoti tiesioginiai patofiziologiniai po­kyčiai, veikiausiai atsirandantys dėl lėtinio 2 stre­so grandžių aktyvinimo. Dėl to į arterine hiper­tenzija sergančius pacientus, turinčius antsvorio ir dažnai patiriančius stresą, reikėtų žvelgti kaip į potencialius diabetikus, ir atsižvelgti į tai paren­kant individualų gydymą.

Įvairios antihipertenzinių vaistų klasės skirtin­gai veikia audinių atsparumą insulinui. Atsparumą insulinui didina: diuretikai (išskyrus indapamidą) ir beta adrenoblokatoriai (išskyrus vazodilatacinius). Kalcio kanalų blokatoriai ir angiotenzino receptorių blokatoriai neturi įtakos audinių atsparumui insuli­nui. Audinių atsparumą insulinui mažina angioten­ziną konvertuojančių fermentų inhibitoriai (AKFI) ir imidazolino receptorių agonistai.

Imidazolino receptorių agonistai, mažindami simpatinės nervų sistemos hiperaktyvumą, efekty­viai kontroliuoja kraujospūdį bei pasižymi palan­kiu metaboliniu poveikiu. Lietuvoje užregistruota keletas imidazolino 1 receptorių agonistų, selek­tyviausias jų – rilmenidinas (Tenaxum®). Didelis vaisto selektyvumas imidazolino 1 receptoriams lemia ryškesnį šio vaisto hipotenzinį aktyvumą bei geresnį toleravimą (18, 19). Dėl to išvengiama ša­lutinio poveikio reiškinių, pavyzdžiui, mieguistu­mo ar burnos džiūvimo, būdingų kitiems šios kla­sės atstovams, todėl galima jį skirti darbingo am­žiaus pacientams.

Neseniai pasibaigusi studija įrodė, kad rilmeni­dinas (Tenaxum®) padidina adiponektino kiekį (20). Adiponektinas – tai adipocitų išskiriamas hormonas. Įrodyta, kad maža koncentracija adiponektino susi­jusi su padidėjusia CD, IŠL išsivystymo rizika (21). Adiponektino lygis mažėja didėjant nutukimui, vys­tantis metaboliniam sindromui, CD.

Vienas naujausių tyrimų parodė, kad paskyrus papildomai rilmenidino su kitais antihipertenziniais vaistais, ne tik efektyviai kontroliuojamas arterinis kraujospūdis, sumažėja jo variabilumas, bet ir su­mažėja atsparumas insulinui (22).

Taigi rilmenidinas (Tenaxum®) yra tinkamas vaistas arterinei hipertenzijai gydyti pacientams, tu­rintiems antsvorio, ypač dažnai patiriantiems stresą.

Rilmenidinas (Tenaxum®) kliniškai reikšmingai sumažina širdies susitraukimo dažnį (kuris šiuo metu įvardijamas kaip naujas ir svarbus prognostinis rizi­kos veiksnys arterine hipertenzija sergantiems paci­entams) ir nesumažina širdies adaptacinių mechaniz­mų fiziniam krūviui, t. y. ji išlieka artima fiziologinei adaptacijai (pacientai nejaučia jėgų trūkumo, suma­žėjusio fizinio pajėgumo) (23, 24). Rilmenidinas ge­rina lipidų ir glikemijos parametrus (25). Įrodyta, kad rilmenidinas (Tenaxum®) efektyviai mažina arterinę hipertenziją moterims menopauzės laikotarpiu, turin­čioms antsvorio, kurių arterinės hipertenzijos pato­genezėje dėl naujai atsiradusių su amžiumi hormoni­nių organizmo pakitimų vyrauja simpatinis hiperak­tyvumas (26). Šį vaistą skirti paprasta ir patogu, jis gali būti pridedamas prie visų kitų klasių antihiper­tenzinių preparatų ir gali būti vartojamas ilgą laiką.

Apibendrinimas

Mokslas įrodė tiesioginę ir netiesioginę ilgalaikio streso įtaką hipertenzijos ir CD išsivystymui. Lietu­voje streso lygis yra vienas aukščiausių Europos Są­jungoje, taip pat dramatiškai didėja naujų CD išsi­vystymo atvejų. Skirdami antihipertenzinį vaistą, at­sakomybę prisiimame už savus pacientus nuo ligos diagnozavimo iki tol, kol jų netenkame. Reikia atsi­žvelgti į kiekvieno paciento individualią riziką ir ieš­koti konkrečiam pacientui tinkamiausio sprendimo.

Pagal 2013 metais Europos kardiologų drau­gijos išleistas arterinės hipertenzijos gydymo gai­res, pirmas ir bene svarbiausias tikslas – sumažin­ti arterinį kraujo spaudimą per se iki tikslinio, t. y. mažiau 140/90 mm Hg, o pacientams, sergantiems CD – mažiau nei 140/85 mm Hg. Naujose gairėse nurodoma, kad arterinės hipertenzijos gydymo pra­džiai ir tolesniam gydymui tinka visų pagrindinių antihipertenzinių medikamentų grupės (diuretikai, beta adrenoblokatoriai, kalcio antagonistai, AKFI, angiotenzino receptorių blokatoriai). Tačiau jei ar­terinė hipertenzija yra atspari gydymui (rezisten­tiška) arba pasireiškia tam tikros specifinės būklės (pvz., stresas, metabolinis sindromas), papildomai gali būti pridėti kiti antihipertenziniai medikamen­tai, tokie kaip imidazolino receptorių agonistai, pvz., rilmenidinas (Tenaxum®).

Gydant arterinę hipertenziją pacientams, sergan­tiems metaboliniu sindromu, nutukusiems, dažnai patiriantiems stresą, viena antihipertenzinių medika­mentų grupių gali būti imidazolino receptorių agonis­tai, pvz., rilmenidinas (Tenaxum®), kurie ne tik efektyviai kontroliuoja arterinį kraujo spaudimą, mažina jo variabilumą, bet ir pasižymi palankiu metaboliniu poveikiu, t. y. mažina atsparumą insulinui, simpati­nės nervų sistemos hiperaktyvumą, širdies susitrau­kimų dažnį.

 

Med. m. dr. Jolita Badarienė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Prevencinės kardiologijos poskyris
Aušra Jauniškytė-Ingelevičienė, Gydytoja dietologė, sertifikuota intuityvaus valgymo konsultantė