Statinų vieta praeinančiojo smegenų išemijos priepuolio ir insulto prevencijoje

Įvadas

3-hidroksi-3-metilglutaril-koenzimo A reduktazės inhibitoriai, kitaip žinomi kaip statinai, yra cholestero­lio koncentraciją mažinantys vaistai, kurie naudojami dislipidemijai gydyti. Pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis (ŠKL), gydymas statinais su­mažina miokardo infarkto (MI), insulto ir mirties nuo kitų kraujagyslių ligų riziką. Statinai dažnai skiriami koronarinių ligų prevencijai (MI, nestabiliajai krūtinės anginai (NKA)). Pastaraisiais metais vis daugiau atlie­kama tyrimų, kuriuose siekiama įrodyti statinų efek­tyvumą gydant centrinės nervų sistemos ligas, tokias kaip demencija, išsėtinė sklerozė, epilepsija, depresija ir insultas. Įrodyta, kad vartojant statitų sumažėja iše­minio insulto ir jo pasikartojimo rizika (1–3).

Statinai mažina ne tik cholesterolio koncentraciją

Naujausių mokslinių tyrimų duomenys leidžia geriau suvokti statinų veikimo mechanizmą (1 lente­lė), pritaikyti juos ne tik dislipidemijai koreguoti, bet ir koronarinėms ligoms gydyti. Statinai mažina ne tik mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-ch) kon­centraciją kraujyje, bet ir padeda išvengti MI, NKA ir smegenų insulto rizikos. Atlikti tyrimai parodė, kad 10 proc. sumažinus MTL-ch koncentraciją, insulto ri­zika sumažėja 15,6 proc. (4). Žinomas statinų povei­kis ne tik MTL-ch, bet ir didelio tankio lipoproteinų cholesteroliui (DTL-ch). Statinai DTL-ch koncentra­ciją didina palyginti nedaug, t. y. 2–14 proc. (5, 6), ta­čiau kartu jie veikia ir DTL-ch funkciją. Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems kardiovaskulinėmis ligomis, gydymas simvastatinu sukelia DTL-ch nulemtą lėtinio uždegimo slopinimą (7).

Statinai taip pat sukelia en­dotelio azoto oksido sintazės išsiskyrimą, kuri sukelia vazodilataciją ir pagerina smegenų aprūpinimą krau­ju, todėl, esant išemijai pažeistos kraujagyslės zono­je, ta vieta geriau aprūpinama krauju per kolaterales, sumažėja smegenų pažeidimo rizika (8, 9). Taip pat statinai teigiamai veikia smegenų kraujotaką ir skati­na angiogenezę, pasižymi antiuždegiminiu poveikiu, stabilizuoja endotelį ir skatina audinių plazminogeno aktyvinimą (10, 11). Visa tai ne tik gerina smegenų kraujotaką, mažina insulto išsivystymo riziką, bet ir ištikus insultui sumažina pažeidimo mastą, palengvi­na sveikimą ir prailgina išgyvenamumą.

Statinų vartojimas insulto prevencijai

Pasaulyje statinai dažnai skiriami insulto pirmi­nei ir antrinei prevencijai (11). Gydymas statinais insulto profilaktikai rekomenduojamas pacientams, turintiems didelę bendrąją ŠKL riziką, kuriems dia­gnozuotos kitos ŠKL (ne insultas), persirgusiems ne­kardioemboliniu išeminiu insultu ir praeinančiuoju smegenų išemijos priepuoliu (PSIP). Paroksizminis smegenų išemijos priepuolis – tai trumpalaikis pra­einantis neurologinės disfunkcijos epizodas, atsira­dęs dėl židininės smegenų ar tinklainės išemijos. Jis nėra susiję su akivaizdžiu ūminiu smegenų infarktu. PSIP gali būti kaip įspėjimas dėl gręsiančio smegenų insulto. Maždaug 20 proc. pacientų, patyrusių PSIP, per 90 dienų ištinka insultas (13). Daugelyje atliktų mokslinių tyrimų stebėtas statinų, skirtų insulto pro­filaktikai, efektyvumas (2 lentelė.)

SPARCL tyrimas buvo vienas pirmųjų, kuriame tirti sirgę insultu ar PSIP pacientai. Tyrimo pradžio­je tiriamųjų bendrasis cholesterolis buvo normos ri­bose. Tyrimas truko 4,4 metų. Tiriamieji buvo su­skirstyti į 2 grupes. Vieni kasdien vartojo po 80 mg atorvastatino, kiti – placebo. Atorvastatino grupėje MTL-ch koncentracija kraujyje sumažėjo 38 proc., o placebo – tik 7 proc. Per maždaug 5 tyrimo metus insultas ištiko 11,2 proc. statinus ir 13,1 proc. place­bą vartojusius asmenis.

Moksliniuose tyrimuose CARE (angl. Cholesterol and recurrent events study) (20) ir LIPID (angl. Long- Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Dis­ease) (22) buvo tiriami pacientai, persirgę MI ar / ir NKA. Pirmajame tyrime nustatyta, kad statinus ga­vusiųjų grupėje išemino ir hemoraginio insultų rizi­ka sumažėjo 32 proc., antrajame moksliniame tyri­me išeminio insulto rizika sumažėjo 23 proc. Kitame atliktame tyrime (18), kuriame dalyvavo 20 536 as­menys nuo 40 iki 80 metų ir kurie sirgo diabetu, ko­ronarinių arterijų liga ar kita kraujagyslių spindį ma­žinančia liga, buvo padalyti į 2 grupes – simvastati­no ir placebo. Gydymą gavusioje grupėje stebėtas mažesnis pirmą kartą pasireiškusio išeminio insulto dažnis (atitinkamai 2,8 proc. ir 4 proc.), o skirtumo tarp pirmą kartą pasireiškusio išeminio insulto ir he­moraginio insulto nestebėta (0,5 proc. abiejose tiria­mosiose grupėse).

Moksliniame tyrime JUPITER (angl. Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (23)) tirti sveiki asme­nys, kurių cholesterolio koncentracija kraujyje buvo normali ir padidėjęs s-CRB. Nustatyta, kad statinai labai sumažina insulto, MI ir revaskuliarizacijos ri­ziką. Atlikus tyrimą prieita prie išvados, kad statinai efektyvūs insulto prevencijai ne tik dėl cholesterolį mažinančių savybių – įrodytas ir s-CRB dalyvavimas pažeistų kraujagyslių procese ir insulto patogenezėje. Vadinasi, statinai yra efektyvūs ne tik siekiant išvengti pirmą kartą gyvenime pasireiškiančio in­sulto, bet ir jo pasikartojimo rizikos.

Statinų vartojimas išgyvenamumui po persirgto insulto pagerinti

Išeminį insultą persirgę pacientai priskiriami la­bai didelės ŠKL rizikos grupei, todėl jiems rekomen­duojama sumažinti MTL-ch koncentraciją žemiau nei

1,8 mmol/l ribos ir / arba daugiau nei 50 proc. nuo pra­dinės, jei rekomenduojamos MTL-ch koncentracijos pasiekti neįmanoma. Statinų rekomenduojama var­toti po persirgto insulto ne tik dėl dislipidemiją kore­guojančio poveikio, bet ir dėl kitų įvardytų savybių, kurios gerina smegenų kraujotaką, padeda sumažinti smegenų pažeidimą.

A. C. Flinto ir bendraautorių (24) atliktame moks­liniame tyrime tirtas statinų poveikis pacientams, var­tojantiems vaisto insulto profilaktikai ar įvykus insul­tui hospitalizacijos metu. Tyrimas vykdytas 2000– 2007 metais 17 ligoninių. Iš viso dalyvavo 12 689 pacientai, stacionarizuoti dėl išeminio insulto. Nusta­tyta, kad statinų vartojimas prieš bei per stacionarinį išeminio insulto gydymą pagerino išgyvenamumą. Geriausi išgyvenamumo rezultatai stebėti pradėjus ankstyvą gydymą statinais ir skiriant didesnes dozes. Blogiausi išgyvenamumo rezultatai stebėti asmenims, kurie ambulatoriškai vartojo statinus prieš ištinkant insultui, o hospitalizacijos metu juos nutraukė, nors ir trumpam (mirštamumas per pirmuosius metus sie­kė 46,2 proc.). Statinų vartojimas prieš insultą ir sta­cionarinio gydymo metu pagerino išgyvenamumą po buvusio insulto (mirštamumas per pirmuosius metus siekė 22,1 proc.). Mirštamumas per pirmuosius me­tus po buvusio insulto tiriamiesiems, nevartojusiems prieš ir po insulto statinų, siekė 33,8 proc. .Vartojant statinų prieš ir po persirgto insulto, su­mažėja pakartotinio insulto ir mirties atvejų nuo kitų kardiovaskulinių ligų rizika.

Statinų saugumas

Kartais statinų baiminamasi vartoti dėl nepa­geidaujamo poveikio reiškinių, tokių kaip raumenų skausmas, rabdomiolizė, kepenų transaminazių pa­didėjimas, padidėjusi hemoraginio insulto ar vėžio išsivystymo rizika. Ankstesni tyrimai parodė, kad statinai, net skiriami didelėmis dozėmis, yra gerai toleruojami, o jų hepatotoksinis ir miotoksinis ne­pageidaujamas poveikis pasireiškia ypač retai (25).

Tyrime HPS (angl. Heart Protection Study) (18) duomenys apie tiriamuosius buvo renkami net 11 metų. Gauti rezultatai parodė, kad ilgalaikis statinų vartojimas neturi įtakos mirštamumui nuo jų sukelia­mų nepageidaujamų reakcijų, taip pat nebuvo stebė­tas ryšys tarp ilgalaikio statinų vartojimo ir hemora­ginio insulto išsivystymo.

Statinai bus kompensuojami ne tik gydymo tikslais

Nuo 2015 metų gruodžio 31 dienos įsigaliojo sveikatos apsaugos ministrės Rimantės Šalaševi­čiūtės pasirašytas Ligų ir kompensuojamųjų vaistų joms gydyti sąrašas (A sąrašą), patvirtintas Lietu­vos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 metų sausio 28 dienos įsakymu Nr. 49 Dėl kom­pensuojamųjų vaistų sąrašų patvirtinimo pakeiti­mas. Pakeitus statinų (atorvastatino, simvastatino, rozuvastatino, fluvastatino) kompensavimo tvar­ką, šie vaistai bus kompensuojami ne tik infarktą, NKA epizodą ar insultą patyrusiems ligoniams, bet ir prevencijai. Statinus galės skirti ir išrašyti ne tik kardiologai, neurologai, tačiau ir vidaus ligų gy­dytojai, šeimos gydytojai žmonėms pagal Asme­nų, priskirtinų širdies ir kraujagyslių ligų didelės rizikos grupei, atrankos ir prevencijos priemonių finansavimo programą, priklausomai nuo choles­terolio koncentracijos kraujyje. Esant PSIP ir su juo susijusiems simptomamas, statinus gali skirti ir išrašyti gydytojas neurologas, jei atlikus lipido­gramą MTL-ch yra ≥1,8 mmol/l. Vėliau vaistų iš­rašyti gali vidaus ligų ar šeimos gydytojas. Esant galvos smegenų ir priešsmegeninių (precerebri­nių) arterijų užsikimšimui ar susiaurėjimui, stati­nus galės skirti ir išrašyti gydytojas neurologas ar kardiologas, jei atlikus lipidogramą MTL-ch sieks ≥1,8 mmol/l. Vėliau vaistų išrašyti galės vidaus ligų ar šeimos gydytojas.

Prevencijai vartojami statinai ne tik sumažina kardiovaskulinių ligų, tokių kaip MI, NKA, insulto, pasireiškimo riziką, bet ir pagerina pacientų išgy­venamumą jau sergant kardiovaskulinėmis ligomis.

Parengė gyd. Jūratė Bazevičienė

Šaltinis: „Internistas“, 2016m.,Nr.1