Staigios kūdikių mirties sindromas
Staigios netikėtos kūdikių mirties (SNKM) terminas apima visas staigias ir netikėtas kūdikių iki 1 metų amžiaus mirtis, kurių priežastys yra neaiškios iki pomirtinės ekspertizės. Po pomirtinės ekspertizės dalies SNKM priežastys paaiškėja, dalies – lieka neaiškios (1 pav.).
Staigios kūdikių mirties sindromas (SKMS) – tai staigi ir netikėta kūdikio nuo 1 mėn. iki 1 m. amžiaus mirtis, kurios priežastis lieka neaiški po nuodugnios pomirtinės ekspertizės, apimančios visapusišką autopsiją, mirties aplinkybių įvykio vietoje ištyrimą ir medicininės istorijos peržiūrą. Autopsija labai svarbi nustatant galimas natūralias SNKM priežastis, kaip antai įgimtas anomalijas, infekcijas, ir diagnozuojant trauminį smurtą prieš vaiką, tačiau nepadeda atskirti SKMS ir tyčinio kūdikio uždusinimo, apnuodijimo. Neaiškiais atvejais gali padėti mirties aplinkybių įvykio vietoje ištyrimas ir medicininės istorijos peržiūra.
Staigios kūdikių mirties sindromo ypatumai
Mirtis iki tol atrodžiusį sveiką kūdikį ištinka staiga, miego metu, be kentėjimo požymių. Kūdikis paguldomas dienos ar nakties miegui, dažniausiai prieš tai jį pamaitinus, ir po kelių minučių ar valandų atsitiktinai randamas negyvas. Būdinga ypatybė yra kūdikių amžius ir metų laikotarpis, kuriuo ištinka mirtis. Apie 90 proc. SKMS aukų miršta per pirmus 6 gyvenimo mėnesius. Daugiausia SKMS atvejų įvyksta tarp 2-o ir 4-to gyvenimo mėnesio ir tik 1–5 proc. – per pirmą gyvenimo mėnesį. Šalyse, kuriose yra aiški sezoninė kaita, dažniau mirštama šaltuoju metų periodu – rudenį ir žiemą. 60–70 proc. SKMS aukų – berniukai. Dalis SKMS aukų savaitę prieš mirtį būna sirgę nesunkia virusine kvėpavimo takų infekcija ar turėję nedidelių virškinamojo trakto sutrikimų be aukštos temperatūros, kvėpavimo funkcijos sutrikimo ar dehidratacijos reiškinių.
Epidemiologija
Staigios kūdikių mirties sindromas išlieka viena pagrindinių kūdikių mirtingumo priežasčių daugelyje išsivysčiusių šalių, kurio dažnis pastaruoju metu svyruoja tarp 0,06–0,9 atvejo 1000 gyvų gimusiųjų (didžiausias Naujojoje Zelandijoje ir JAV – 0,9 ir 0,57 atvejo 1000 gyvų gimusiųjų; mažiausias Nyderlanduose ir Japonijoje – 0,06 ir 0,14 atvejo 1000 gyvų gimusiųjų). Palyginti su tarptautiniais rodikliais, SKMS dažnis Lietuvoje mažas – apie 0,3 atvejo 1000 gyvų gimusiųjų. Nevienodo SKMS dažnio priežastys įvairios.Neženklius skirtumus gali sąlygoti SKMS aukų amžius (vienos šalys SKMS aukoms priskiria kūdikius nuo gimimo iki 1 m., kitos – kūdikius nuo 1 sav. iki 1 m. arba nuo 1 mėn. Iki 1 m. amžiaus) ir įvairiose šalyse individualūs, o kai kuriose ir visai nenaudojami, mirties aplinkybių ištyrimo bei autopsijos protokolai. Vis dėlto labiausiai nevienodam SKMS dažniui įtakos turi aplinkos rizikos veiksniai, besiskiriantys įvairiose pasaulio šalyse. Iki 1990 m. SKMS dažnis įvairiose šalyse buvo 1–6 atvejai 1000 gyvų gimusiųjų. Nuo 1991 m. dėl visuomenės švietimo kampanijų daromos įtakos sumažėjus galimai keičiamųjų SKMS aplinkos rizikos veiksnių paplitimui, ypač kūdikių migdymui ant pilvo, daugelyje šalių SKMS dažnis sumažėjo 40–80 proc.
Rizikos veiksniai
Epidemiologiniais tyrimais nustatyti motinos ir kūdikio veiksniai, didinantys riziką kūdikiui mirti nuo SKMS (1 lentelė). Daugiau kaip 95 proc. SKMS atvejų yra susiję su vienu ar daugiau rizikos veiksnių (RV), kurie dažniausiai yra keičiamieji. Iš keičiamųjų RV ypač reikšmingi tie, kurie susiję su kūdikių migdymo įpročiais ir miego aplinka.
Miegojimo padėtys. Vienu reikšmingiausių RV laikomas kūdikio miegojimas ant pilvo, SKMS riziką didinantis iki 12 kartų. Dar labiau (18–20 kartų) SKMS rizika išauga kūdikiams, nepratusiems miegoti ant pilvo, t. y. nuo gimimo įprastai miegantiems ant nugaros ir atsitiktinai „paskutiniam miegui“ paguldytiems ant pilvo. Miegojimas ant šono taip pat susijęs su padidėjusia SKMS rizika, nors ir mažesne, nei miegojimas ant pilvo. Ją sąlygoja padėties nestabilumas – dauguma kūdikių, paguldytų miegoti ant šono, randami ant pilvo. Miegant ant pilvo, „pažeidžiami“ kūdikiai, kuriems sutrikęs pabudimas iš miego, ima pakartotinai kvėpuoti iškvėptą orą iš patalynės raukšlių, vystosi hipoksija. Minkštas miegojimo pagrindas ir sujaukta patalynė. Minkšti čiužiniai ir dangalai, naudojami vietoj čiužinio, tokie kaip pagalvės, vatinės ir pūkinės antklodės, reikšmingai didina SKMS riziką, kadangi kūdikiai, miegantys ant minkšto pagrindo, apsivertę ant pilvo be Sujaukta, nepritvirtinta patalynė taip pat gali didinti SKMS riziką. Apie 15–20 proc. SKMS aukų randamos įsikniaubę į sujauktą patalynę, kas sukelia jau iškvėpto oro pakartotinį kvėpavimą, t. y. kartotinius hipoksijos epizodus.
Perkaitimas. Per gausus kūdikio aprengimas ir užklojimas miego metu, aukštesnė kambario temperatūra reikšmingai didina SKMS riziką, ypač kūdikiams, miegantiems ant pilvo. Minėti veiksniai, ypač galvutės uždengimas, sutrikdantys šilumos atidavimą bei didinantys bazinę kūno temperatūrą, sukelia gilų miegą, iš kurio „pažeidžiamas kūdikis“ gali nepabusti.
Suaugusiųjų miegojimas su kūdikiu vienoje lovoje. Tėvų miegojimas su kūdikiu vienoje lovoje palengvina natūralų maitinimą ir skatina kūdikio ir tėvų ryšį. Deja, epidemiologiniai tyrimai rodo, kad kūdikiui miegant vienoje lovoje su tėvais didėja SKMS rizika, ypač jei kūdikis jaunesnis nei 3 mėn., jei lova dalijamasi su keliais suaugusiaisiais; kai miegama su kūdikiu visą naktį; jei asmuo, miegantis su kūdikiu vienoje lovoje, yra išgėręs arba pervargęs. Rūkančios motinos miegojimas su kūdikiu vienoje lovoje SKMS riziką gali padidinti net 4–9 kartus.
Migdymo vieta. Daugelyje literatūros šaltinių minima padidėjusi SKMS rizika kūdikiams, miegantiems ant paviršių, skirtų suaugusiesiems, tokių, kaip dvigulė lova, sofa, kušetė.
Rūkymas. Motinos rūkymas nėštumo metu ir po jo SKMS riziką padidina 4–5 kartus. Be to, rizika didėja, didėjant kasdien surūkomų cigarečių skaičiui. Patofiziologiniai tyrimai rodo, kad motinos rūkymas prenataliniu ir postnataliniu periodu sutrikdo kūdikio atsaką į tokius dirgiklius, kaip hipoksemija, hiperkapnija galvos pakėlimu ar pakreipimu ir prabudimu iš miego.
Socialinė ekonominė padėtis. SKMS rizikai labai didelę įtaką turi socialinė ekonominė šeimos padėtis: kuo ji aukštesnė, tuo mažesnė SKMS rizika. Tačiau žema socialinė-ekonominė padėtis nėra nepriklausomas RV. Jis glaudžiai susijęs su jaunu mamos amžiumi, rūkymu nėštumo metu ir po jo, tėvų miegojimu vienoje lovoje su kūdikiu ir kitais aplinkos RV. Epidemiologiniais tyrimais nustatyti ir apsaugantys aplinkos veiksniai, tokie kaip tėvų miegojimas su kūdikiu viename kambaryje, tačiau ne vienoje lovoje, žindukų naudojimas bei natūralus maitinimas.
Genetiniai veiksniai. Kol kas specifinių genotipo ypatumų, kurie galėtų būti susiję su specifiniu kliniškai būdingu fenotipu, SKMS aukoms nenustatyta. Tačiau rasta eilė skirtumų, susijusių su genų polimorfizmu, tarp kūdikių, mirusių nuo natūralių priežasčių, ir kūdikių, mirusių nuo SKMS. Polimorfizmas, dažniau pasitaikantis SKMS aukoms, nustatytas šiuose genuose: 7 širdies natrio ir kalio kanalus koduojančiuose genuose, atsakinguose už ilgo QT ir Brugados sindromus bei katecholaminerginę polimorfinę skilvelinę tachikardiją (SCN5A, KCNE2, KCNH2, KCNQ1, CAV3, GPD1-L, RyR2); 3 už serotonino (5-HT) kiekį nervinėse galūnėse atsakinguose genuose (5-HTT, 5-HT FEV, SLC6A4 2 introne); 8 už autonominės nervų sistemos vystymąsi atsakinguose genuose (PHOX2A, PHOX2B, RET, ECE1, TLX3, EN1, THO1, MAOA); 6 su infekcija ir uždegimu susijusiuose genuose (C4A, C4B, IL-10, Il-6, VEGF, TNF-α); 1 su energijos gamyba susijusiame gene (mDNA).
Autopsijos metu randamų pokyčių, patognostiškų tik šiam Sindromui ir būtinų diagnozei patvirtinti, nėra, tačiau nustatyta eilė patologinių radinių, dažnai pasitaikančių SKMS aukoms.Dažniausi makroskopiniai patologiniai radiniai. Nosies landose ir burnoje dažnai būna gleivėtų, putotų, kartais su kraujo priemaiša išskyrų. 68–95 proc. SKMS aukų randamos petechinės hemoragijos čiobrialiaukėje, visceralinėje pleuroje ir epikarde, kurios kartais būna gausesnės nei aiškios mirties priežasties atvejais, rodančios, kad tam tikrą periodą iki mirties kartojosi ūmios hipoksijos epizodai, sukėlę pasikartojančius mėšlungiškus įkvėpimus. Dažna ir, neretai, ženkli plaučių edema, atsirandanti dėl kairiojo skilvelio nepakankamumo ar alveolių kapiliarų hipoksinio pažeidimo.
Kiti patologiniai radiniai. 65–90 proc. SKMS aukų randami struktūriniai vidaus organų ir smegenų kamieno pokyčiai, rodantys prieš mirtį egzistavus pasikartojančią ūmią ar lėtinę nedidelio laipsnio hipoksiją. Tai patvirtina ir biocheminiai hipoksijos žymenys: SKMS aukų likvore randama didesnė kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus (VEGF), padedančio atkurti deguonies tiekimą audiniams,kai kraujotaka nepakankama, koncentracija. Kūdikiams, mirusiems nuo SKMS, būdingi struktūriniai pokyčiai ir funkciniai neuronų defektai (t. y. Neuromediatorių bei jų receptorių pakitimai) smegenų kamieno dalyse, atsakingose už autonominių funkcijų, įskaitant kvėpavimą, miegą ir prabudimą, kontrolę. Ne mažiau kaip 50 proc. SKMS aukų randama sumažėjusi serotonino (5-HT), neuromediatoriaus, reguliuojančio įvairias autonomines funkcijas, koncentracija ir jo receptorių kiekis. SKMS aukų smegenų kamieno tinkliniame darinyje, atsakingame už smegenų aktyvumo lygio reguliavimą, randamas padidėjęs neuronų dendritinių ataugų skaičius, rodantis pavėluotą neuronų subrendimą. Kai kurie tyrėjai nustatė padidėjusią neuronų apoptozę smegenų kamiene ir hipokampo srityje, dėl kurios gali būti prarandamos funkcijos smegenų srityse, atsakingose už jautrumą hipoksijai, jutimus veide bei galvos padėtį. Šie radiniai paaiškintų, kodėl mirę kūdikiai, randami veidu įsikniaubę į patalynę, dažnu reiškiniu SKMS atvejais, paprasčiausiai nepasuka ar nepakelia galvos, kad išvengtų asfiksijos. Apibendrinant galima teigti, kad moksliniais tyrimais nustatyti patologiniai radiniai palaiko teoriją, kad SKMS yra susijęs su autonominės nervų sistemos nebrandumu ir sutrikusiu pabudimu iš miego.
Vertinant epidemiologinius RV, randamus patologinius pokyčius, SKMS kilmė – daugiaveiksnė. Buvo sukurta daugiau kaip 50 hipotezių, mėginančių paaiškinti SKMS priežastinius mechanizmus, tačiau geriausiai jo patogenezę, remiantis dabartinėmis žiniomis, paaiškina trigubos rizikos hipotezė.
Trigubos rizikos hipotezė. Pateikiama prielaida, kad SKMS yra trijų vienas kitą veikiančių veiksnių, tokių kaip „pažeidžiamas kūdikis“, „kritinis vystymosi periodas“ ir „provokuojantys aplinkos veiksniai“, pasekmė. Pasak hipotezės,normalūs kūdikiai nuo SKMS nemiršta. Visos būsimos SKMS aukos turi genų polimorfizmo ar nepalankios intrauterinės aplinkos sąlygotų neuropatologinių pažeidimų smegenų kamieno srityse, atsakingose už kardiorespiracinės veiklos kontrolę, kurie kliniškai pasireiškia kūdikiui įžengus į kritinį vystymosi periodą. Kritiniu vystymosi periodu tarp 2-o ir 6-o gyvenimo mėnesių vyksta intensyvus įvairių homeostazę palaikančių organų ir sistemų vystymasis bei jų adaptacija prie pakitusių aplinkos sąlygų. Šiuo periodu pasitaikantys aplinkos RV, tokie kaip miegojimas ant pilvo ar šono, minkštas miegojimo pagrindas ar sujaukta patalynė, perkaitimas, pasyvus rūkymas ir kt., dažniausiai būna nepavojingi sveikiems kūdikiams,
tačiau gali sumažinti galimybę išgyventi „pažeidžiamiems kūdikiams“. Kūdikių, turėjusių akivaizdžių gyvybei grėsmingų epizodų (AGGE) (angl. apparent life-threatening event – ALTE) ir vėliau mirusių nuo SKMS, kardiorespiracinės stebėsenos duomenys, klinikiniai kūdikių stebėjimo rezultatai, fiziologiniai tyrimai su gyvūnais pateikia įtikinamų įrodymų, kad daugumos SKMS atvejų mirties mechanizmas – kvėpavimo sustojimas (3 pav.). Šį mirties mechanizmą dėl aiškumo galima būtų skirti į penkias fazes: 1. AGGE, galintis ištikti bet kurį kūdikį miego metu, sukelia asfiksiją ir smegenų hipoperfuziją; AGGE metu „pažeidžiamas kūdikis“, gulėdamas veidu žemyn arba veidui esant uždengtam jam gulint ant šono ar nugaros, ima pakartotinai kvėpuoti iškvėptą orą, dėl ko vystosi hipoksija ir hiperkapnija. 2. „Pažeidžiamas kūdikis“ nereaguoja į asfiksiją prabudimu ir galvos pakėlimu ar pasukimu, kad galėtų įkvėpti oro. 3. Progresuojant asfiksijai prarandama sąmonė, atsiranda arefleksija – ištinka hipoksinė koma. 4. Vystosi kraštutinai sunki bradikardija ir mėšlungiškas kvėpavimas. 5. Dėl nesėkmingų pastangų įkvėpti išsivysto nenutrūkstanti apnėja ir ištinka mirtis.
Diagnostika, diferencinė diagnostika
Staigios kūdikių mirties sindromas – diferencinės diagnostikos būdu nustatoma diagnozė, t. y. patvirtinama tik paneigus visas kitas galimas, tiek įgimtas, tiek įgytas, SNKM priežastis (2 ir 3 lentelės). Autopsijos metu būtina įsitikinti, kad kūdikis nesirgo perikarditu, miokarditu, meningitu, jam nebuvo kraujo išsiliejimo į smegenis ar kitos priežasties, galėjusios sukelti staigią mirtį. Dalis kūdikių, mirusių staiga ir netikėtai, gali būti uždusę ar uždusinti, tyčia ar netyčia apnuodyti, mirę nuo šeiminių genetinių ligų. Šių mirčių remiantis vien autopsijos radiniais nustatyti neįmanoma. Jas įtarus, būtina atlikti atitinkamus toksikologinius testus bei tyrimus dėl įgimtų medžiagų apykaitos sutrikimų. Be to, tam tikri medicininės istorijos elementai, tokie kaip nėščiosios nesilankymas moterų konsultacijoje, gimdymas ne ligoninėje, ankstesni staigios kūdikių mirties atvejai toje pačioje šeimoje, nepaaiškinami kūdikio sveikatos sutrikimai, turėtų kelti įtarimą, kad prieš kūdikį galėjo būti naudota prievarta. Atlikus pomirtinę ekspertizę, 18–20 proc. SNKM atvejų nustatoma įprasta mirties priežastis, o 80–82 proc. atvejų mirties priežastis lieka neaiški, mirtis priskiriama SKMS.
Profilaktika
Deja, nė vienas RV ar jų derinys nėra pakankamai saviti, kad padėtų nuspėti būsimas SKMS aukas. Praeityje buvę akivaizdūs gyvybei grėsmingi epizodai, apnėjos epizodai ar kiti kvėpavimo sutrikimai taip pat nėra kliniškai reikšmingi SKMS prognozės veiksniai, namų kardiorespiracinės stebėsenos sistemų taikymas šiais atvejais nesumažina SKMS rizikos. Norint išvengti bent dalies šių skaudžių ir beprasmių kūdikių mirčių, visuomenę, o ypač visuomenės grupes, kaip antai vienišas motinas ir žemos socialinės ekonominės padėties šeimas, reikėtų kuo išsamiau informuoti apie SKMS rizikos veiksnius ir jų išvengimo priemones. Informaciją apie SKMS, akcentuojant šio sindromo ryšį su aplinkos RV, galima ir būtina teikti nėščiųjų rengimo užsiėmimuose, naujagimių patronažo, kūdikių profilaktinių apžiūrų metu.
Dr. Vilija Bubnaitienė LSMU MA Vaikų ligų klinika
Šaltinis: „Lietuvos gydytojo žurnalas“,Nr 1, 2016m.
