Šlapimo takų drenažas
ĮŽANGA
Įvairių specialybių gydytojai praktikoje neretai sutinka ligonių, turinčių ilgalaikį šlapimo takų drenažą. Jiems dažnai iškyla klausimų, kokios yra indikacijos ilgalaikiam šlapimo takų drenavimui, kokios galimos komplikacijos, kaip tokius ligonius prižiūrėti, į ką atkreipti dėmesį? Atsakymus į šiuos klausimus skaitytojas suras šiame straipsnyje.
ŠLAPIMO PŪSLĖS DRENAVIMO BŪDAI
Šlapimo pūslė drenuojama 2 būdais:
● per šlaplę – taip vadinama peršlaplinė kateterizacija, arba šlapimo pūslės kateteris (ŠPK);
● per viršgaktinę fistulę – taip vadinama epicistostoma.
Šlapimo pūslės drenažas gali būti trumpalaikis (iki 14 dienų) ir ilgalaikis (daugiau nei 14 dienų) [1]. Šlapimo pūslė drenuojama tik esant aiškiems rodmenims, o kateteris laikomas ne ilgiau, nei būtina. Prieš kateterio įvedimą svarbu apsvarstyti kitus alternatyvius šlapimo takų drenavimo būdus, tokius kaip išorinis vyrų kateteris ar protarpinė kateterizacija. Tuo atveju, kai nuolatinis šlapimo pūslės drenažas yra būtinas, reikia iš anksto numatyti tolesnę paciento gydymo ir priežiūros eigą [2].
PERŠLAPLINĖ KATETERIZACIJA, ARBA ŠPK
Peršlaplinis kateterizavimas – tai kateterio įvedimas į šlapimo pūslę per šlaplę. Dažniausiai peršlaplinis kateteris vadinamas ŠPK.
Indikacijos, kai reikia rinktis ŠPK:
● ūminis ar lėtinis šlapimo susilaikymas;
● šlapinimosi sutrikimai sergant neurologinėmis ligomis;
● tikslus diurezės matavimas, kai paciento būklė labai sunki;
● perioperacinis periodas, kai atliekamos tam tikros intervencijos;
● atvirų tarpvietės ar kryžmens žaizdų gijimo laikotarpis pacientams, nelaikantiems šlapimo;
● ilgalaikė paciento imobilizacija esant stuburo pažeidimui, politraumai, dubens kaulų lūžiams;
● reikalingas šlapimo pūslės plovimas;
● odos pažeidimas dėl sunkaus laipsnio šlapimo nelaikymo [3].
Kontraindikacijos:
● ūminis prostatitas;
● šlaplės trauma arba jos įtarimas [4].
Trumpalaikė šlapimo pūslės kateterizacija dažniausiai taikoma:
● chirurginės operacijos metu ir pooperaciniu periodu;
● tiksliam diurezės matavimui, kai paciento būklė labai sunki;
● esant ūminiam arba lėtiniam šlapimo susilaikymui;
● vaistų suleidimui į šlapimo pūslę.
Ilgalaikė šlapimo pūslės kateterizacija dažniausiai reikalinga, kai yra:
● šlapimo pūslės obstrukcija, kai ligonis netinkamas operaciniam gydymui;
● lėtinis šlapimo susilaikymas dėl neurologinės patologijos arba liga, kai protarpinė kateterizacija neįmanoma;
● nusilpę, paralyžiuoti pacientai arba ligoniai be sąmonės, su odos įtrūkimais arba pragulomis, kai kiti neinvazyvūs būdai yra netinkami arba neefektyvūs;
● sunkaus laipsnio šlapimo nelaikymas, kai kiti gydymo būdai nėra efektyvūs [5].
VIRŠGAKTINĖ KATETERIZACIJA
Viršgaktinė kateterizacija, arba epicistostomija, yra kateterio įvedimas į šlapimo pūslę per priekinę pilvo sieną (1 pav.). Epicistostomija dažniausiai atliekama vietinėje nejautroje, panaudojant specialų epicistostominį rinkinį. Šis būdas turi keletą privalumų: išvengiama šlaplės traumavimo, keteterio sukelto uretrito rizikos, mažesnė kateterio užteršimo rizika žarnyno mikroflora, patogu naudoti ligoniams, kurie sėdi vežimėlyje, paprastesnė kateterio priežiūra ir pakeitimas nei ŠPK. Viršgaktinei kateterizacijai teikiama pirmenybė ir tuo atveju, kai ligonis siekia išlaikyti lytinį aktyvumą. Užspaudus viršgaktinį kateterį, galima įvertinti, ar atsikūrė spontaninis šlapinimasis [6]. Tai dažniausiai pasirenkamas ilgalaikio šlapimo pūslės drenavimo būdas vyrams. Nepaisant visų privalumų, viršgaktinė kateterizacija yra intervencinė procedūra, kuri susijusi su didesne kraujavimo bei vidaus organų pažeidimo rizika, nei įvedant ŠPK [7].
Indikacijos, kai reikia rinktis epicistostomiją:
● ūminis ar lėtinis šlapimo susilaikymas, kai šlapinimasis neatsikuria po šlapimo pūslės kateterizacijos;
● ūminis prostatitas;
● šlaplės obstrukcija, strikrūta, nenormali šlaplės anatomija;
● dubens trauma;
● komplikacijos po ilgalaikio ŠPK;
● šlapimo nelaikymas, kai kiti šlapimo nelaikymo būdai yra neįmanomi ar neefektyvūs;
● pasikartojančios šlapimo takų infekcijos dėl ŠPK užteršimo esant išmatų nelaikymui;
● paciento pageidavimas, esant objektyvioms priežastims (pvz., ligonis, sėdintis vežimėlyje) [6].
Kontraindikacijos:
● tuščia šlapimo pūslė;
● šlapimo pūslės karcinoma.
Santykinės kontraindikacijos:
● būklė po pilvo ar dubens operacijos (dėl galimų sąaugų tarp žarnų ir šlapimo pūslės);
● krešėjimo sutrikimas, kol jis nėra koreguotas;
● protezai ar implantai apatinėje pilvo dalyje arba dubenyje (pvz., išvaržų plastikai panaudotas tinklelis, ortopediniai prietaisai) [8].
KATETERIŲ RŪŠYS, ŠLAPIMO SURINKIMO SISTEMOS
Peršlaplinei ir viršgaktinei kateterizacijai naudojami panašūs kateteriai. Išskiriamos kelios jų rūšys:
● vienkanalis kateteris (2 pav.). Jis yra tiesus ir neturi pripučiamo balionėlio. Dažniausiai naudojamas vienkartinėms procedūroms, pavyzdžiui, protarpinei savikateterizacijai, vaistams suleisti į šlapimo pūslę, striktūrų dilatacijai, urodinaminiams tyrimams;
● dvikanalis kateteris – tai kateteris, kuris turi vieną kanalą šlapimui nutekėti, o kitą – balionėliui, fiksuojančiam kateterį šlapimo pūslėje, išpūsti (3 pav.). Tokie kateteriai gali būti naudojami ilgesnį laiką, nėra rizikos, kad jie iškris ar netyčia išsitrauks;
● trikanaliai katetriai turi trečią kanalą, kuris skirtas šlapimo pūslei plauti, kai yra kraujavimas (4 pav.) [9].
Dažniausiai naudojami iš latekso pagaminti kateteriai. Jie yra minkšti ir lankstūs, tačiau turi nemažai ir trūkumų. Lateksas gali sukelti alerginių reakcijų, todėl išsivysto uretritas ar šlaplės striktūros, net anafilaksinis šokas. Todėl juos rekomenduojama naudoti tik trumpalaikei kateterizacijai [10]. Silikoniniai kateteriai yra hipoalerginiai, lėčiau inkrustuojasi, tačiau kasdienėje praktikoje naudojami rečiau dėl didelės kainos [11]. Latekso pagrindu pagaminti kateteriai gali būti padengti tam tikromis medžiagomis, siekiant sumažinti latekso poveikį organizmui. Lateksiniai kateteriai, padengti politetrafluoretilenu, silikonu, hidrogeliu, mažiau inkrustuojasi ir yra geriau toleruojami [12]. Sidabru padengtas kateteris pasižymi antiseptinėmis savybėmis, o nitrofurazonu – antibakterinėmis. Tačiau duomenų, kad antibakteriniu preparatu padengti kateteriai mažina simptominės šlapimo takų infekcijos riziką, stinga [7]. Aseptinėmis sąlygomis įvestas šlapimo pūslės arba virš- gaktinis kateteris prijungiamas prie sterilaus šlapimo surinki- mo maišo. Yra drenažinių sistemų su antirefl iuksiniu mecha- nizmu, kuris apsaugo nuo šlapimo sugrįžimo į šlapimo takus. Uždaros drenažinės sistemos apsaugo nuo išorinio užteršimo bei galimos infekcijos. Taip pat šios sistemos padeda palaikyti paciento higienos įpročius – neskleidžia šlapimo kvapo, nelei- džia pratekėti šlapimui [13].
● Su kateteriu susijusi šlapimo takų infekcija. Po 7–10 dienų po šlapimo pūslės kateterio įvedimo bakterinės kolonizaci- jos rizika siekia 100 proc. [14]. Gydyti reikia tik simptominę šlapimo takų infekciją, kuri patvirtinta mikrobiologiniais tyrimais.
● Epididimitas.
● Kateterio užsikimšimas dėl inkrustacijos, nuosėdų, biofi lmo [11].
● Pratekėjimas šalia kateterio.
● Jatrogeninė trauma. Po trauminės šlapimo pūslės kateteriza- cijos gali išsivystyti šlaplės striktūra, atliekant viršgaktinę kateterizaciją galima žarnų perforacijos rizika.
● Šlapimo pūslės spazmai, skausmas. Jų priežastis gali būti vidurių užkietėjimas, todėl svarbu reguliariai tuštintis. Spazmai efektyviai gydomi anticholinerginiais vaistais [15].
● Hematurija.
● Granuliacijos (tik epicistostomos atveju). Gydymui naudo- jami preparatai su sidabro nitratu, rečiau reikia chirurginio gydymo.
● Ragėjančių ląstelių karcinoma.
PERKUTANINĖ NEFROSTOMIJA
Perkutaninė nefrostomija – tai kateterio įvedimas per minkštuo- sius audinius tiesiai į inksto kolektorinę sistemą (5 pav.). Ši proce- dūra yra sudėtingesnė nei viršgaktinio ar šlapimo pūslės kateterio įvedimas. Nefrostoma dažniausiai įdedama atlikus vietinę nejau- trą, kontroliuojant ultragarsu operacinėje arba specialioje patalpo- je, kur yra galimybė paruošti sterilų operacinį lauką. Nefrostomi- ja atliekama esant obstrukciniam pielonefritui, siekiant išvengti inkstų pažeidimo ir užtikrinti šlapimo nutekėjimą. Atsižvelgiant į klinikinę situaciją, nefrostoma gali būti vienpusė arba abipusė.
Indikacijos:
● šlapimtakio obstrukcija, siekiant užtikrinti šlapimo nutekė- jimą ir pagerinti inkstų funkciją;
● inkstų konkrementų šalinimas;
● tam tikros intervencijos, pavyzdžiui, antegradinis šlapim- takio stentavimas, viršutinės šlapimtakio dalies striktūros dilatacija. Kontraindikacijos:
● krešėjimo sutrikimas, kol jis nėra koreguotas;
● hiperkalemija, acidozė, ryški hiperuremija.
Tokiu atveju nefrostomija atliekama po skubios hemodializės [16–18]. Perkutaninės nefrostomijos metu į inksto kolektoriką įveda- mas specialus kateteris užsisukančiu galiuku. Tokia kateterio for- ma padeda jam užsifi ksuoti kolektorinėje sistemoje ir neiškristi. Kateterio laisvas galas sujungiamas su uždara šlapimo surinki- mo sistema. Nefrostominis kateteris gali būti įvestas neribotam laikui, atsižvelgus į paciento būklę ir numatytą gydymą [19, 20].
ŠPK, VIRŠGAKTINIO KATETERIO IR NEFROSTOMOS PRIEŽIŪRA Prieš atliekant manipuliacijas su kateteriais, reikia nepamirš- ti elementarios rankų higienos. Vienas pagrindinių kateterių prie- žiūros reikalavimų yra kasdienės higienos laikymasis. Prausimuisi rekomenduojama naudoti paprastą muilą ir vandenį, antiseptinių priemonių naudojimas nėra pagrįstas ir moksliškai jų nauda neį- rodyta. Vyrams, turintiems ŠPK, kuriems neatlikta cirkumcizija, svarbu kasdien kruopščiai išplauti nešvarumus atitraukus apyvarpę, tai apsaugo nuo galimos šlapimo takų infekcijos ir apyvarpės uždegimo [21]. Šlapimo surenkamąją sistemą reikia laikyti žemiau šlapimo pūslės lygio, vengti užspaudimo, užsisukimo, siekiant užtikrinti normalų šlapimo tekėjimą. Ištuštinant surenkamąją sistemą, turi būti naudojamas švarus, bet nebūtinai sterilus konteineris. Rekomenduojama vengti dažno ir nereikalingo šlapimo surenkamosios sistemos atidarinėjimo, nes didėja bakteriurijos ir šlapimo takų infekcijos rizika. Retas surenkamosios sistemos ištuštinimas irgi turi neigiamą poveikį paciento sveikatai dėl tos pačios didelės šlapimo užteršimo ir bakteriurijos rizikos.
Viršgaktinį kateterį galima saugiai keisti po 10 dienų–4 savaičių, kai susiformuoja viršgaktinė fistulė. Griežto laiko intervalo, kada reikia keisti kateterį, nėra. Tai priklauso nuo klinikinės situacijos (kateterio funkcionavimo, inkrustacijos) ir kateterio gamintojo instrukcijų. Dažniausiai kateterio naudojimo laikas neviršija 3 mėnesių [22].
Esant ilgalaikiam nefrostomos poreikiui, kateteris pirmą kartą dažniausiai pakeičiamas po 6–8 savaičių. Kaip ir viršgaktinio kateterio atveju, griežto intervalo, kada reikia keisti kateterį, nėra. Kateterio pakeitimo periodiškumas dažniausiai priklauso nuo klinikinės situacijos. Kai nefrostomą paliekama ilgam laikui, gali būti naudojamas Foley kateteris, kurio diametras parenkamas atsižvelgiant į nefrostominio kanalo diametrą. Tokiu atveju išpūstas Foley kateterio balionėlis fiksuoja kateterį inksto kolektorikoje, jo papildomai nereikia fiksuoti prie odos siūlu. Be to, kuo didesnis kateterio spindis, tuo mažesnė jo užsikimšimo rizika.
Svarbu stebėti epicistostomos ir nefrostomos įvedimo vietą dėl galimų granuliacijų, infekcijos ar kraujavimo požymių.
ŠLAPIMTAKIO STENTAS
Dvigubas J šlapimtakio stentas – tai kateteris arba vamzdelis, kuris įdedamas į šlapimtakio spindį retrogradiniu arba antegradiniu būdu, kad būtų užtikrintas optimalus šlapimo nutekėjimas iš inksto (6, 7 pav.) [23].
Nuo to laiko, kai 1967 metais amerikiečių urologas P. Zimskindas pirmas aprašė endoskopiškai įvestą į šlapimtakį tiesų silikoninį vamzdelį, o 1978 metais Finney,us ir Hepperlenas įdiegė į praktiką naujo modelio dvigubą J stentą [24], jis tapo nepamainoma priemone kiekvieno urologo kasdienėje praktikoje. Šlapimtakio stentavimas gali būti atliktas pritaikius bendrinę, spinalinę arba vietinę nejautrą. Dėl abiejų užsiraitančių stento galų jis savaime saugiai fiksuojasi viršutiniuose šlapimo takuose (inksto geldelėje arba taurelėje) ir šlapimo pūslėje. Būtent toks modelis apsaugo nuo stento migracijos proksimaline arba distaline kryptimi, nepaisant šlapimo srovės, ligonio judėjimo ir šlapimtakio peristaltikos [25].
STENTŲ RŪŠYS
Auksinis medžiagos standartas, iš kurios gaminami stentai, yra polimerų junginiai (silikonas, poliuretanas, kt.). Metaliniai stentai yra pranašesni, kai yra didelis spaudimas į šlapimtakį iš išorės [26]. Metalinių stentų gamybai dažniausiai naudojamas nitinolas, ypač atsparių lydinių titanas, ir nerūdijantis plienas [27]. Gaminami ir biologiniai suirantys stentai.
Indikacijos šlapimtakiui stentuoti:
● skubios – ūminis obstrukcinis pielonefritas ir konservatyviam gydymui atsparus ūminis inksto dieglys;
● saugumui užtikrinti – indikacijos susijusios su endoskopine procedūra. Dažniausiai tai šlapimtakio edema arba perforacija, vadinamasis akmenų takelis po endoskopinio akmens skaldymo, vienintelis inkstas, inksto transplantatas arba buvęs inkstų nepakankamumas;
● santykinės – inksto akmuo didesnis nei 2 cm, kai planuojama ekstrakorporinė smūginių bangų litotripsija (ESBL), nėštumas, įsikalę, ilgai būnantys akmenys, neseniai persirgta šlapimo takų infekcija arba sepsis, kai tikimasi pasyvaus šlapimtakio arba šlapimtakio angos išsiplėtimo, užsitęsusi ilgiau nei 45 min. endoskopinė operacija arba planuojama pakartotinė endoskopinė operacija (1 lentelė) [28].
Dažniausiai šlapimtakio stentas paliekamas 2–4 savaitėms, kai kuriais atvejais ilgiau. Po 3 mėnesių, jeigu išlieka indikacijos šlapimtakio stentavimui, stentą reikia keisti. Ilgalaikiai stentai gali būti laikomi iki 6 mėnesių ar ilgiau, atsižvelgiant į gamintojo specifikaciją.
SIMPTOMAI, SUSIJĘ SU ŠLAPIMTAKIO STENTU: EPIDEMIOLOGIJA IR ETIOLOGIJA
Stento sukeliamas diskomfortas gali būti įvairaus pobūdžio, bet manoma, kad tam tikrą diskomfortą patiria apie 80 proc. ligonių [29]. Dažniausiai tai būna iritaciniai šlapinimosi simptomai, šono ir viršgaktinės srities skausmas, šlapimo nelaikymas ir hematurija (2 lentelė) [30].
Dažnas šlapinimasis paaiškinamas mechaniniu dirginimu, kurį sukelia pūslinis stento galas. Dieną jis neretai suintensyvėja, kas siejama su fizine veikla. Manoma, kad skubotumas yra tiesiogiai susijęs su stentu, kuris išprovokuoja arba paūmina subklinikinį detruzoriaus hiperaktyvumą [29].
Manoma, kad dizurija yra antrinė dėl šlapimo pūslės trikampio dirginimo stento distaliniu galu, kai jis kerta vidurinę liniją arba yra nepilnai susisukęs [31].
Šono skausmą sukelia šlapimo grįžtamoji srovė į inkstą, todėl staigiai padidėja spaudimas geldelės viduje. Dažniausiai skausmas būna neintensyvus arba vidutinio intensyvumo. Viršgaktinės srities skausmą sukelia lokalus šlapimo pūslės sudirginimas dėl distalinio stento galo arba stento inkrustacija ar infekcija. Hematurija gali būti susijusi su chirurgine intervencija arba su pačiu stentu [32].
Šlapimo nelaikymas paprastai yra susijęs su skubiu noru šlapintis, kurio priežastys aprašytos aukščiau. Šlapimo nelaikymo priežastis, esant stentui, taip pat gali būti stento migravimas žemiau šlapimo pūslės kaklelio į proksimalinę šlaplės dalį [33].
SIMPTOMŲ, SUSIJUSIŲ SU ŠLAPIMTAKIO STENTU, GYDYMAS IR PREVENCIJA
Yra 2 gydymo strategijos:
● simptomų, susijusių su stentu, prevencija;
● simptomų, susijusių su stentu, gydymas.
Prevencija:
● stentai turi būti naudojami apgalvotai ir tik esant aiškioms indikacijoms;
● adekvatus stento ilgio parinkimas ir gera stento padėtis. Yra siūloma keletas matematinių formulių, pagal kurias galime apskaičiuoti reikiamo stento ilgį, pavyzdžiui, stento ilgis = 0,125 x ūgis + 0,5 cm [30];
● stento padengimas. Stento paviršiuje susidaro palankios sąlygos biofilmui formuotis, bakterijų kolonizavimui ir inkrustacijai. Susiformavus biofilmui, antibakteriniai preparatai tampa neefektyvūs [34]. Stento inkrustacija gali sukelti šlapimtakio obstrukciją ir inksto dieglį. Apie 76 proc. stentų, kurie laikomi ilgiau nei 12 savaičių, inkrustuojasi [35]. Norint išvengti šių komplikacijų, bandoma padengti stentus (pvz., heparinu ir kt.) arba integruoti įvairias medžiagas (pvz., triklozaną ir kt.) į stento sudėtį.
Medikamentinis gydymas:
● atlikta keletas klinikinių tyrimų, kurie parodė, kad iritaciniai šlapimo pūslės simptomai palengvėja naudojant alfa blokatorius arba anticholinerginius preparatus [36];
● galima naudoti intravezikines vaistų instiliacijas, tačiau tai pakankamai naujas gydymo metodas ir kol kas trūksta stiprių jo efektyvumo įrodymų.
Gyd. Marija Barisienė1, gyd. Jelena Pavinič2
Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Urologijos centras
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
Nr. 1 (9), 2016 UROLOGIJA ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS
