Šizofrenijos prodromas: kodėl svarbu pastebėti jo simptomus?

Parengė gyd. Alvyda Pilkauskienė

Įvadas
Žinome, kad socialinio funkcionavimo blogėjimas, izoliavimasis nuo aplinkinio pasaulio, uždarumas, atitolimas nuo žmonių dažnai pasireiškia gerokai anksčiau, nei pasireiškia pozityvieji šizofrenijos simptomai.
XX amžiuje didelis dėmesys buvo skirtas šizofrenija sergančių asmenų patiriamoms tarpasmeninėms ir socialinio funkcionavimo problemoms nagrinėti. Prodrominius šizofrenijos simptomus pastebėjo jau Eugenas Bleuleris (1911), Emilis Kraepelinas (1919) (1 lentelė). Požiūriai šiuo klausimu išsibarstę gana plačiame diapazone – nuo E. Bleulerio autizmo koncepcijos iki fenomenologinių intersubjektyvumo svarstymų; nuo tyrimų apie santykius ir bendravimą šeimoje iki socialinio pažinimo tyrimų.
Pastebėta, kad dar iki psichozės simptomų pasireiškimo ligonis paprastai tampa uždaras – sutrinka bendravimas, prastėja socialinis funkcionavimas. Manoma, kad prodrominio laikotarpio tarpasmeninių problemų tyrimai padėtų geriau suprasti pakitusios ligonio elgsenos mechanizmus ir galbūt padėtų rasti specifinius gydymo būdus. Pastaruoju metu atsiranda daugiau mokslinės medicininės literatūros, aprašančios šios plotmės tyrimus. Visi jie nurodo, kad socialinio funkcionavimo sutrikimai pastebimi iki psichozės ir juos galima vertinti kaip šizofreniją pranašaujančius simptomus (2 lentelė).
1 lentelė. Šizofrenijos prodromo simptomai ir požymiai

Reikia pridurti, kad svarbu ne vien 1 lentelėje išvardyti simptomai ir elgsenos pokyčiai, bet ir jų vystymosi eiga, nes prodromas yra procesas, kurio metu dinamiškai vystosi minėti požymiai, sutrinka elgsena. 1 pav. matome, kad ligos simptomai stiprėja, artėja psichozės pasireiškimas, o paciento elgsena gali sutrikti ir pačioje prodromo pradžioje, ir jau išsivysčius psichozei.
2 lentelė. Dažniausi psichozės prodromo požymiai*

*Įvardijami pirmojo psichozės epizodo tyrimuose. Viršuje – pasireiškiantys dažniausiai, apačioje – rečiausiai.

1 pav. Šizofrenijos prodromo eiga

Prodromo eiga ir jo nustatymas
Prodrominis laikotarpis gali trukti nuo savaičių iki kelerių metų. Per šį laikotarpį labai dažnai išsivysto gretutinės ligos (pvz., depresija, įvairios priklausomybės). Kaip minėta, pasireiškus šizofrenijos ir kitų psichozių prodromui, pasikeičia arba pablogėja paciento elgesys, pastebimi įvairūs subjektyviai jaučiami požymiai.
Tyrėjai bandė apibūdinti prodromo eigą. Įrodymai patvirtina, kad prodromo vystymąsi galima pastebėti kliniškai. Pirmiausia asmenys paprastai patiria negatyvių arba nespecifinių klinikinių simptomų (1 pav.), tokių kaip depresija, nerimas, socialinė izoliacija ir mokymosi rezultatų ar profesinės veiklos pablogėjimas. Dažniausiai po to pasireiškia pagrindiniai ligos simptomai – silpni pozityvieji simptomai arba trumpi priepuoliniai, vidutinio intensyvumo pozityvieji simptomai. Artėjant psichozei, pozityvieji simptomai stiprėja ir dažnėja, bet vis dar išlieka nepasiekę psichozės (būna 1–2 k./mėn.; dažniausiai trunka keletą minučių ar kiek ilgiau (dieną)). Šių simptomų dar negalime vertinti kaip tikros haliucinacijos ar kliedėjimo – pacientai išsako neįprastas, pasikeitusias mintis, jutimų pasikeitimus ar sutrikimus.
1960-aisiais mokslininkai, išnagrinėję ilgai trukusių tyrimų duomenis, pastebėjo, kad pacientams dar iki psichozės išsivystymo pasireiškia tam tikrų deficito simptomų. Tai paskatino juos sukurti Bonn pagrindinių simptomų vertinimo skalę (angl. Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms – BSABS). Pagrindiniai simptomai yra laikomi esminiu ligos požymiu ir apima subjektyviai vertinamus: mąstymo, kalbos, suvokimo ir motorinių funkcijų sutrikimus; pasikeitusius kūno pojūčius; sumažėjusią toleranciją stresui; emocijų, energijos, dėmesio koncentracijos ir atminties, socialinio funkcionavimo sutrikimus. Šie pagrindiniai simptomai buvo įtraukti į kitas vertinimo skales, skirtas nustatyti asmenims, kuriems kyla psichozės išsivystymo rizika (pvz., Prodrominių simptomų skalė (angl. Scale of Prodromal Symptoms – SOPS)).
Nustačius psichozės prodromą, būtų galima anksti diagnozuoti psichozę ir pradėti ją gydyti, pastebėti ligos atkrytį. Nurodoma, kad vėlai pradėtas gydyti psichozės epizodas yra susijęs su prastesnėmis ligos baigtimis. Vadinasi, prodromo nustatymas svarbus ir ligos prognozei.

Tarpasmeninės problemos pasireiškus šizofrenijos prodromui: tyrimas
Danijos mokslininkai (Lise Mondrup ir Bentas Rosenbaumas) neseniai atliko tyrimą, kuriuo siekė išsiaiškinti, kaip pats ligonis vertina tarpasmenines problemas prodrominiu šizofrenijos laikotarpiu ir kokia pagalba būtų tinkamiausia. Mokslininkai iškėlė ir patikrino hipotezę, kad tarpasmeninės problemos pasireiškia dar iki psichozės simptomų ir sunkėja jai vystantis. Tyrėjai didelį dėmesį skyrė terapinių galimybių analizei ir aptarimui, kurios padėtų spręsti prodrominio laikotarpio simptomus ir būtų naudingos atokiesiems gydymo rezultatams.
L. Mondrup ir B. Rosenbaumas lygino 4 asmenų grupes: sveikus asmenis (n=363), asmenis, kuriems pasireiškė ikislenkstiniai simptomai (n=11), asmenis ligos prodromo laikotarpiu (n=12) ir psichozės būsenos pacientus (n=12). Prodrominis ligos laikotarpis buvo vertinamas naudojantis Struktūruotu interviu prodrominiam sindromui (angl. Structured Interview for Prodromal Syndromes – SIPS), o tarpasmeninės problemos vertintos naudojant testą Jūsų tarpasmeninių problemų vertinimo klausimynas (angl. Inventory of your interpersonal problems – IIP) (tai paties paciento pildomas klausimynas). SIPS turi 4 poskales: 1) pozityviųjų, 2) negatyviųjų, 3) dezorganizacinių, 4) bendrųjų simptomų. Pozityviųjų simptomų poskalės balas lėmė įtraukimą į prodromo tyrimą.

Tyrimo reikšmė ir nauda
Šis tyrimas – pirmasis, kuriame lyginti skirtingų būklių pacientų duomenys. Pacientams iki išsivystant psichozei ir jos metu sunku bendrauti, išreikšti jausmus, rodyti iniciatyvą ir būti dėmesio centre. Tačiau, kaip ir buvo manyta planuojant tyrimą, tarpasmeninės problemos sunkėja vystantis psichozei. Beje, ypač reikšmingas skirtumas pastebimas tarp prodromo grupės pacientų, palyginti su sveikais tiriamaisiais.
Gauti rezultatai leidžia manyti, kad vystantis psichozei ryškėjantis dominuojantis / kontroliuojantis elgesys yra gynybinė strategija, kuri vystosi kaip reakcija į didėjantį nesaugumą, stebimą dar prodromo laikotarpiu. Taip pacientas tarsi patiria palengvėjimą, todėl tokią būsena sunkiai įveikia, o tai komplikuoja sveikimą. Visa tai verčia manyti, kad gydymo intervencijos būtų naudingos jau prodromo laikotarpiu. Autoriai mano, kad vystantis ligai viena svarbiausių užduočių – sukurti ir palaikyti terapinį aljansą su pacientu. Tam, matyt, tinkamiausia būtų tarpasmeninė psichoterapija. Šis gydymo būdas atsirado pripažinus Sullivan požiūrį, kad būtent problemos tarpasmeniniuose santykiuose labiausiai veikia psichikos sutrikimų išsivystymą.

Išvados
•    Psichozės prodromo nustatymas padėtų anksti diagnozuoti psichozę ir pradėti ją gydyti, pastebėti ligos atkrytį.
•    Socialinio funkcionavimo sutrikimai pastebimi iki šizofrenijos psichozės. Šiuos požymius galima vertinti kaip šizofreniją pranašaujančius simptomus.
•    Socialinis funkcionavimas prastėja progresuojant šizofrenijos simptomams.
•    Manoma, kad prodrominio laikotarpio tarpasmeninių problemų tyrimai padėtų geriau suprasti pakitusios ligonio elgsenos mechanizmus ir galbūt padėtų rasti specifinius gydymo būdus.
•    Esama nuomonių, kad, ankstyvosiose ligos stadijose parinkus tinkamas psichologines intervencijas (pvz., tarpasmeninę psichoterapiją), galima pasiekti geresnių sveikimo rezultatų.

Leidinys "Internistas" Nr. 4- 5  2018 m.

LITERATŪRA
1.    Alanen Y, de Chavez NI, Silver A, et al. Psychotherapeutic Approaches to Schizophrenic Psychoses: Past, Present and Future. London: Routledge, 2009.
2.    Alison R. The Prodromal Phase of First-episode Psychosis: Past and Current Conceptualizations. Schizophrenia Bulletin, 1996, 2.
3.    Buhl-Nielsen B. Mirrors, Body Image and Self. Beyond the Mind-Body Dualism: Psychoanalysis and the Human Body. International Congress Series. 2006;1286:87-94.
4.    Corcoran C, Davidson L, Sills-Shahar R, et al. A qualitative research study of the evolution of symptoms in individuals identified as prodromal to psychosis. Psychiatr Q. 2003;74(4):313-332
5.    Larson MK, Walker EF, Compton MT. Early signs, diagnosis and therapeutics of the prodromal phase of schizophrenia and related psychotic disorders // Expert Rev Neurother. 2010;10(8):1347-1359.
6.    Lee SJ, Kim KR, Lee SY.Impaired Social and Role Function in Ultra-High Risk for Psychosis and First-Episode Schizophrenia: Its Relations with Negative Symptoms.// Psychiatry Investig. 2017;14(5):539-545.
7.    McGorry PD, Nelson B, Amminger GP, et al. Intervention in individuals at ultra-high risk for psychosis: a review and future directions. J Clin Psychiatry. 2009;70(9):1206-1212.
8.    Mondrup L, Rosenbaum B. Interpersonal problems in the prodromal state of schizophrenia. Psychosis: Psychological, social and integrative approaches, 2010;2(3):238-247.
9.    Rosen JL, Miller TJ, D’Andrea JT, et al. Comorbid diagnoses in patients meeting criteria for the schizophrenia prodrome. Schizophr. Res. 2006;85:124-131.
10.    Sentissi O, Andreou MA, Moeglin C. Psychosis Risk Syndrome: What Now? J Psychiatr Pract. 2017;23(6):415-424.
11.    Valstybinis psichikos sveikatos centras. Mąstymas. Mąstymo formos ir turinio sutrikimai. 2005