Meniu

Šiuolaikinis alerginio rinito gydymas

2021-05-24

Šiuolaikinis alerginio rinito gydymas

Gyd. Benediktas Krinickas, gyd. Kotryna Linauskienė

 

Įvadas
Dažniausiai alerginį rinitą (AR) sukelia įvairių specifinių alergenų pakartotinis kontaktas su viršutinių kvėpavimo takų gleivine. Simptomai pasireiškia dėl pernelyg didelio oro takus dengiančios gleivinės jautrumo specifiniam alergenui. Visai tai lemia pirmojo tipo padidėjusio jautrumo reakciją.
AR būdingi sezoniniai paūmėjimai pavasarį, vasarą ir rudens pradžioje. Neretai sergant AR nustatomos ir kitos ligos, susijusios su padidėjusiu jautrumu tam tikriems aplinkos veiksniams. Vienas pavyzdžių – alerginė bronchų astma. Šios ligos dažnai būna kartu, ilgai tęsiasi, riboja kasdienę veiklą, todėl labai sumažėja žmogaus pajėgumas dirbti.
Dauguma pacientų, nepaisant nuolatinio nosies užsikimšimo, čiaudulio, rinorėjos, akių peršėjimo, ašarojimo ir kitų simptomų, nejaučia poreikio kreiptis medicininės pagalbos. Malone ir bendraautorių prieš daugiau nei 20 metų atliktas epidemiologinis tyrimas, kuriame ištirta 39 mln. žmonių, parodė, kad tik 4,8 mln. (12,4 proc.) žmonių kreipiasi pagalbos dėl ligos, o likusi dalis labiau nusiteikusi gydytis patys (1). Negydant ligos, padidėja komplikacijų rizika, mažėja darbingumas, moksleiviai praleidžia pamokas.
Sergantys AR pacientai skundžiasi ne tik prasta gyvenimo kokybe, bet ir fizine, socialine našta. Neretai sergantiesiems AR išsivysto miego sutrikimai, pavyzdžiui, mieguistumas dieną, bendras nuovargis, sumažėja mokymosi efektyvumas, sunku susikaupti, sumažėja produktyvumas (2). Sergantys AR pacientai yra linkę vertinti savo sveikatą prasčiau (puikiai – 11 proc., labai gerai – 29 proc., gerai – 34 proc.), palyginti su juo nesergančia populiacija (23 proc. žmonių savo sveikatą vertina kaip puikią, t. y. 2 kartus daugiau). Pagrindiniai simptomai yra susiję su miego sutrikimais – dažni pabudimai naktį, prastai miegama, sunku susikaupti (3).

Klasifikacija ir klinikiniai požymiai
Pagal simptomų pasireiškimo laiką išskiriami 2 AR tipai:
•    sezoninis AR: susijęs su sezoniniu žiedadulkių pagausėjimu. Paprastai trunka •    nuolatinis AR: simptomai pasitaiko >75 proc. per metus ir trunka >4 d./sav. ir >4 sav./m.
Nuolatinį AR diagnozuoti ir skirti tinkamą gydymą yra sudėtingiau, nes simptomai gali priminti sinusitą ar viršutinių kvėpavimo takų infekciją. Vadinasi, svarbu parinkti tinkamiausią gydymą. Paprastai nuolatinį AR sukelia nesezoniniai alergenai – namų dulkių erkės, pelėsis, gyvūnų pleiskanos. AR klasifikacija pagal eigą ir sunkumą pateikiama 1 lentelėje.
1 lentelė. AR klasifikacija

Epizodinis
arba
< 4 sav./m.
Nuolatinis
>4 d./sav.
ir
>4 sav./m.
Lengvas
Normalus miegas
Nesutrikdo kasdienės veiklos
Netrukdo dirbti, eiti į mokyklą
Nėra varginančių simptomų
Vidutinis / sunkus (>1)
Sutrikdo miegą
Sutrikdo kasdienę veiklą
Apsunkina kasdienius darbus
Simptomai yra varginantys

 

Gydymas
Norint užtikrinti gerą gyvenimo kokybę, kasdienę veiklą ir išvengti komplikacijų, svarbu tinkamai parinkti gydymą. AR gydymas susideda iš kelių galimų gydymo variantų, o neretai ir jo derinių.
Dažniausiai rekomenduojama vengti nustatytų alergenų, šalinti juos iš aplinkos. Tačiau sezoninių alergenų, žiedadulkių pašalinti negalime. Šie aplinkos alergenai žydi skirtingu laiku. Sezoninių žiedadulkių kiekis per metus pateikiamas 1 pav.
1 pav. Sezoninių įkvepiamųjų alergenų kiekis per metus

 

Norint sumažinti ligos simptomus, kelis mėnesius prieš sezono pradžią rekomenduojama pradėti vartoti nosinius kortikosteroidus arba antrosios kartos antihistamininius vaistus. Susidūrus su alergenu, simptomai būna minimalūs, nekelia diskomforto ir netrikdo kasdienės veiklos. Galimi nemedikamentiniai gydymo metodai: vengti eiti į lauką saulėtą, vėjuotą dieną, nusiprausti grįžus iš lauko (pašalinami alergenai (žiedadulkės) nuo odos paviršiaus, plaukų), vėdinti patalpų orą. Vis dėlto išvengti žiedadulkių sudėtinga, todėl, be išvardytų vengimo metodų, pridedamas jau minėtas medikamentinis gydymas bei alergenui specifinė imunoterapija. Dažniausių nuolatinių alergenų vengimo būdai pateikti 2 lentelėje.
2 lentelė. Pagrindiniai nuolatiniai alergenai ir jų kiekio mažinimo būdai

Alergenas Pašalinimo būdas
Namų dulkų erkės (randamos kilimuose, patalynėje) minta žmogaus ir naminių gyvūnų nukritusiu raginiu odos epiteliu Lovos užtiesalų plovimas kas 2 savaites >55 °C
Kilimų atsisakymas
Drėgmės mažinimas (oro drėgmė
Pelėsis Drėgmės mažinimas
Stovinčio vandens pašalinimas
Naminiai gyvūnai Vengimas

 

Taikant alergenui specifinę imunoterapiją alergenais (poodinę ar poliežuvinę), per 3–5 metus pasiekiama visiška ar dalinė tolerancija specifiniams alergenams. Pabaigus imunoterapiją ir pasiekus tik dalinę toleranciją, sumažinami anksčiau minėti AR simptomai kontakto su alergenu metu.

Antihistamininiai preparatai
Pirmosios kartos senieji antihistamininiai vaistai, pavyzdžiui, difenhidraminas, hidroksizinas ir kiti, veikia H1 receptorius ir mažina išsiskyrusio histamino iš putliųjų ląstelių vietinį efektą, konkuruodamas su jo receptoriais. Anksčiau plačiai naudoti vaistai šiuo metu praktiškai retai skiriami dėl nepageidaujamų reiškinių. Vienas pagrindinių nepageidaujamų reiškinių – mieguistumas – išsivysto dėl padidėjusio vaisto patekimo per kraujo ir smegenų barjerą. Neretai pasireiškia ir anticholinerginis poveikis (burnos ir akių sausumas, šlapimo susilaikymas, kt.). Šie nepageidaujami reiškiniai riboja vaistų vartojimą vairuotojams ir žmonėms, kuriems būtinas didesnis atidumas darbe (4)
Dėl minėtų priežasčių buvo sukurti nauji antrosios kartos antihistamininiai vaistai – cetirizinas, levocetirizinas, loratadinas, rupatadinas, desloratadinas, bilastinas ir kt. Jie yra selektyvesni H1 receptoriams, neprasiskverbia pro kraujo ir smegenų barjerą, nesukelia mieguistumo, kai kurie jų veikia net iki 24 val., todėl gali būti vartojami po 1 tabletę per dieną. Tai svarbu pacientams, kuriems nustatytas įsijautrinimas įvairioms žiedadulkėms ar kitiems įkvepiamiesiems alergenams. Antihistamininių vaistų skirtumai pateikiami 3 lentelėje.
3 lentelė. Pirmosios ir antrosios kartos antihistamininių vaistų skirtumai

Pirmosios kartos antihistamininiai vaistai Antrosios kartos antihistamininiai vaistai
Prasiskverbia hematoencefalinį barjerą
Sukelia mieguistumą
Anticholinerginis poveikis
Veikia centrinius H1 ir periferinius H1, alfa receptorius
Nedidelis selektyvumas
Neprasiskverbia hematoencefalinio barjero
Nemigdo
Nepasireiškia anticholinerginis poveikis
Didesnis selektyvumas H1 receptoriams
Veikia tik periferinius receptorius

 

Nors ir pastarieji turi nemažai privalumų (mažina sekreciją iš nosies, niežulį, čiaudulį), nesukelia mieguistumo, tačiau šie vaistai nesumažina nosies užsikimšimo. Dėl šios priežasties sukurtas vietinių vaistų derinys su dekongestantu pseudoefedrinu (5). Palyginti su cetirizinu, stebėtas geresnis azelastino poveikis pacientų bendrai savijautai (6).

Vietiniai kortikosteroidai
Dažniausiai pasirenkamas gydymo metodas yra vietiškai veikiantis purškalas į nosį. Vieni dažniausiai šiuo metu naudojami vaistai – nosiniai kortikosteroidai. Jie pasirenkami dėl potencialaus antiuždegiminio poveikio. Vartojant šiuos vaistus, stebimas sumažėjęs mediatorių ir citokinų kiekis nosies gleivinėje, mažėja vietinių uždegiminių ląstelių kiekis.
Kortikosteroidai pagal sisteminį pasiskirstymą skirstomi į 3 grupes:
•    pirmosios kartos: beklametazonas pasižymi dideliu sisteminiu prieinamumu. Sukelia daugiausiai iš visų šios grupės vaistų sisteminių reakcijų, palyginti su kitais steroidiniais purškalais;
•    antrosios ir trečiosios kartos: mometazono furoatas, flutikazono propionatas ar furoatas (sukelia mažiau sisteminių reiškinių).
Šiuo metu rinkoje yra daug skirtingo poveikio nosies purškalų, todėl pateikiama ir daugiau jų lyginamųjų tyrimų. Sisteminėje apžvalgoje, atliktoje 2003 metais, buvo lyginami skirtingi steroidiniai purškalai. Nenustatyta, kad gydant sezoninį AR vieni būtų pranašesni už kitus. Tiesa, stebėti farmakokinetiniai skirtumai (2 pav.). Nepastebėjus ryškių skirtumų simptomams, daugiau dėmesio skirta nepageidaujamiems reiškiniams (pvz., kraujavimas, nosies pertvaros perforacija), kurie pasireiškė 17–23 proc. pacientų, o placebo grupėje – 10–15 proc., tačiau skirtumas nebuvo reikšmingas.
2 pav. Vietinių kortikosteroidų farmakokinetiniai skirtumai

 

Atlikti tyrimai rodo, kad vietiniai įnosiniai steroidai 60–70 proc. pacientų pagerino nosinius AR simptomus, palyginti su geriamaisiais antihistamininiais vaistais. Be to, steroidiniai preparatai labiau sumažino nosies simptomus (padidėjusią sekreciją, niežulį, užsikimšimą), palyginti su antihistamininiais vaistais. Tiesa, tarp poveikio, susijusio su AR būdingais akių simptomais, ryškių skirtumų nenustatyta.
Yra žinoma, kad nuolat sistemiškai vartojant steroidinius hormonus ilgainiui išsivysto nepageidaujamų reakcijų – kūno riebalų persiskirstymas, kaulų tankio mažėjimas, antinksčių hipotrofija, skrandžio opos, padidėjęs arterinis kraujospūdis. Išsivysčius vietinėms kortikosteroidų formoms, atsirado poreikis įvertinti jų sisteminį poveikį. Dėl gana didelio sisteminio pasisavinimo kai kurie vaistai turi įtaką pagumburio, hipofizės ir antinksčių ašiai. Skiriant flutikazono propionatą, buvo stebėta sumažėjusi kortizolio sekrecija. Triamcinolono, beklometazono, budezonido ar mometazono preparatai tokio efekto nesukėlė. Tiesa, AKTH sekrecijai įtakos tai neturėjo (7). Vėliau atliktas tyrimas patvirtino, kad nėra jokio kliniškai svarbaus neigiamo poveikio vartojant steroidinius nosies purškalus (8). Vertinant budezonido, mometazono furoato ar triamcinolono ilgalaikį poveikį antinksčiams, leukocitams ir jų skirtingoms rūšims, kaulams, jokių nepageidaujamų reiškinių taip pat nenustatyta (9).
Be visų šių teigiamų poveikių, stebimi ir kiti mometazono furoato vietinio purškalo privalumai. Vartojant mometazono furoatą 1 k./d. sezoniniam AR gydyti, jau per pirmąsias 12 val. simptomai sumažėja 28 proc. pacientų. Poveikis yra toks pat kaip 2 k./d. vartojant beklometazono dipropionatą ir 1 k./d. vartojant flutikazono propionatą ir budezonidą (10). Sezoninis AR neretai pasireiškia ir kosuliu. Skiriant mometazono furoatą, palyginti su placebu, labiau sumažėjo kosulys dieną ir naktį. Taip pat stebėtas teigiamas poveikis nosies simptomams.
Sergant sezoniniu AR, prie visų simptomų neretai prisideda ir akių niežulys, jautrumas ir ašarojimas, kartais – ausų ir gomurio niežulys, kuriuos irgi galima kontroliuoti mometazonu (11). Esant nosies gleivinės polipozei, mometazonas, skiriamas po 200 mkg 1 k./d., labai sumažina nosies užgulimą, polipų dydį, pagerina uoslę ir bendrą pacientų gyvenimo kokybę (12). Vartojant vieną arba su antibiotikais ūminiam rinosinusitui gydyti, sumažėja ligos pasikartojimo dažnis, mažiau prireikia medicininių konsultacijų ar kitų vaistų (13). Remiantis šiais ir kitais tyrimais, 2008 metais buvo paskelbta metaanalizė, kurioje pateikti Ia klasės įrodymai apie privalumus skiriant 200 mkg/d. mometazono furoato AR gydyti, palyginti su placebu (14).
Taigi steroidiniai nosies purškalai dažnai yra skiriama kaip vieni pirmojo pasirinkimo vaistų. Paprastai klinikinėje praktikoje skirtingi atvejai lemia ir kai kurių vaistų derinimą. Pacientams, kurie yra alergiški žiedadulkėms, skiriamas geriamųjų antihistamininių ir kortikosteroido purškalo derinys. 2015 metais pateiktose AR gydymo rekomendacijose vaistų deriniai buvo laikomi kaip alternatyva, kuri gali pagerinti ligos simptomus. 2016 ir 2017 metais atnaujintose rekomendacijose vienas pagrindinių klausimų taip pat yra vaistų derinimas. Pakartotinai apžvelgus naujesnius tyrimus ir peržiūrėjus jų rezultatus, pateikta rekomendacija: vyresniems nei 12 metų pacientams, sergantiems AR, pradiniam gydymui skirti steroidinį nosies purškalą kaip pirmojo pasirinkimo vaistą vietoj derinio su antrosios kartos antihistamininiais vaistais. Atsižvelgiant į rizikos ir naudos santykį, vartojant nosinio purškalo monoterapiją, išvengiama galimo nepageidaujamo antihistamininių vaistų poveikio. Toks gydymas pacientui mažiau kainuoja (15, 16).
Vienas galimų pasirenkamų vietiškai veikiančių steroidų yra mometazono furoatas. Tyrimai, kuriais buvo remtasi sudarant rekomendacijas, buvo efektyvumas palengvinant AR simptomus tarp mometazono furoato su / be loratadino, tačiau reikšmingo skirtumo nebuvo stebėta (17, 18). Nors yra tyrimų, kuriuose stebimas didesnis vaistų derinio efektyvumas, palyginti su monoterapija. Vaistų derinimas mažina čiaudulį ir niežulį. Kitiems AR simptomams skirtumo tarp 2 terapijos metodų nestebėta (19). AR gydymo schema pagal Alerginio rinito ir jo įtakos astmai (ARIA) gaires pateikiama 3 pav.
3 pav. AR gydymo schema, sudaryta pagal ARIA gaires (20)

IOAH – peroraliniai antihistaminiai, INGK – intranazaliniai gliukokortikoidai, INAH – įnosiai antihistamininiai, LTRA – leukotrienų receptorių antagonistai, OGK – peroraliniai gliukokortikoidai, SIT – specifinė imunoterapija, SAR – sezoninis alerginis rinitas, PAR – nuolatinis alerginis rinitas, NARES – nealerginis eozinofilinis rinitas.

 

Tiesa, skiriant šiuos vaistus, nereikėtų pamiršti specifinės pacientų grupės – vaikų ir nėščiųjų. Gydant vaikų AR, pastebimas mometazono pranašumas prieš beklometazoną: didesnis efektyvumas, saugumas, mažesnė vaisto kaina (21). Skiriant mometazono ar flutikazono propionatą, įtakos antinksčiams per 1 metus nestebėta. Pacientams, kuriems buvo skiriama maksimali 200 mkg/d. vaisto dozė ir placebas, per 1 metus augimo kreivė abiejose grupėse išliko nepakitusi. Įtakos augimui flutikazonas neturėjo (22). Mometazono furoatas neturėjo įtakos augimui, o nepageidaujami reiškiniai per 1 metus buvo didesni placebo grupėje – atitinkamai 16 proc. ir 22 proc. (23). Taigi naujesni vietiniai steroidiniai vaistai pasirinktini pirma.
Vertinant visus skirtingus vietiškai veikiančius steroidinius vaistus, nėščiosioms neigiamos įtakos nestebėta, išskyrus triamcinoloną, kurio vartojimas 1 nėštumo mėnesį nedaro įtakos bendram vaisiaus augimo sumažėjimui ar spontaniniam abortui, tačiau gali būti siejamas su padidėjusia rizika vaisiaus kvėpavimo sistemos įgimtiesiems defektams (24). Vartojant nosinį mometazono furoatą, kurio sisteminis pasiskirstymas yra <0,5 proc., nėra sąsajų su įgimtosiomis ydomis, defektais, todėl jis ir kiti naujieji vietiniai steroidai yra rekomenduojami kaip pirmojo pasirinkimo vaistai gydant AR (25).

Apibendrinimas
Remiantis pastarųjų metų rekomendacijomis, matomas akivaizdus vietinių steroidinių vaistų pranašumas prieš kitus vaistus. Mometazono furoato efektyvumas mažinant AR simptomus nebuvo pranašesnis prieš kitus tos pačios grupės vaistus. Tiesa, kalbant apie vaikus ir nėščiąsias, pastebėta vaisto pranašumų, ypač nėščiosioms, kurios dažnai bijo vartoti bet kokius steroidinius hormonus. Tyrimais įrodyta, kad mometazono furoatas nepatenka į sisteminę kraujotaką, neveikia antinksčių, o sukelti pavieniai kraujavimai iš nosies galimi dėl netinkamo vaisto vartojimo arba tiesioginės pažaidos purškiant preparatą. Nėščiosioms koreguoti vaisto dozės nereikia. Labai svarbu vaistą vartoti nuolatos, be pertraukų.
 

Leidinys "Internistas" Nr. 4- 5  2018 m.


LITERATŪRA
1.    Malone DC, Lawson KA, Smith DH, et al. A cost of illness study of allergic rhinitis in the United States. J Allergy Clin Immunol. 1997: 22-7.
2.    Bhattacharyya N. Incremental healthcare utilization and expenditures for allergic rhinitis in the United States. Laryngoscope. 2011: 1830-3.
3.    Rutkowski R, Kosztyła-Hojna B, Rutkowska J. Allergic rhinitis-an epidemiological, economical and social problem of the XXI century. Pneumonol Alergol Pol. 2008: 348-52.
4.    Church MK, Maurer M, Simons FER, et al. Risk of first-generation H1-antihistamines: a GA2 LEN position paper. Allergy 2010: 459-66.
5.    Lee TA, Pickard AS. Meta-analysis of azelastine nasal spray for the treatment of allergic rhinitis. Pharmacotherapy. 2007: 852-9.
6.    Berger W, Hampel F, Bernstein J, Shah S, et al. Impact of azelastine nasal spray on symptoms and quality of life compared with cetirizine oral tablets in patients with seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006: 375-81.
7.    Wilson AM, McFarlane LC, Lipworth BJ. Effects of repeated once daily dosing of three intranasal corticosteroids on basal and dynamic measures of hypothalamic-pituitary-adrenal-axis activity. J Allergy Clin Immunol. 1998: 470-4.
8.    Bachert C1, Lukat KF, Lange B. Effect of intranasal fluticasone propionate and triamcinolone acetonide on basal and dynamic measures of hypothalamic-pituitary-adrenal-axis activity in healthy volunteers. Clin Exp Allergy. 2004: 85-90.
9.    Wilson AM, Sims EJ, McFarlane LC, Lipworth BJ. Effects of intranasal corticosteroids on adrenal, bone, and blood markers of systemic activity in allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 1998: 598-604.
10.     Davies RJ, Nelson HS. Once-daily mometasone furoate nasal spray: efficacy and safety of a new intranasal glucocorticoid for allergic rhinitis. Clin Ther. 1997: 27-38.
11.     Bernstein DI, Teper A, Gopalan G, Gates D. Effects of intranasal mometasone furoate on itchy ear and palate in patients with seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012: 359-62.
12.    Stjärne P, Blomgren K, Cayé-Thomasen P, et al. The efficacy and safety of once-daily mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Acta Otolaryngol. 2006: 606-12.
13.    de Moor C, Reardon G, McLaughlin J, et al. Retrospective comparison of acute rhinosinusitis outcomes in patients prescribed antibiotics, mometasone furoate nasal spray, or both. Am J Rhinol Allergy. 2012: 308-14.
14.    Penagos M, Compalati E, Tarantini F, et al. Efficacy of mometasone furoate nasal spray in the treatment of allergic rhinitis. Meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trials. Allergy. 2008: 1280-91.
15.    Wallace DV, Dykewicz MS, Oppenheimer J, et al. Pharmacologic Treatment of Seasonal Allergic Rhinitis: Synopsis of Guidance From the 2017 Joint Task Force on Practice Parameters. Ann Intern Med. 2017: 876-881.
16.    Dykewicz MS, Wallace DV, Baroody F, et al. Treatment of seasonal allergic rhinitis: An evidence-based focused 2017 guideline update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017: 489-511.
17.    Anolik R. Clinical benefits of combination treatment with mometasone furoate nasal spray and loratadine vs monotherapy with mometasone furoate in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Mometasone Furoate Nasal Spray With Loratadine Study Group. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008: 264-71.
18.    Can D, Tanaç R, Demir E, et al. Is the usage of intranasal glucocorticosteroids alone in allergic rhinitis sufficient? Allergy Asthma Proc. 2006: 248-53.
19.    Brooks CD, Francom SF, et al. American Journal of Rhinology. 1996: 193-9.
20.    Griguola L, Chomičienė A. Lėtinis rinitas. Alergija. Astma. Imunologija. 2018: 55-9.
21.    Rodríguez-Martínez CE, Sossa-Briceño MP, Vladimir Lemos E. Cost-effectiveness analysis of mometasone furoate versus beclomethasone dipropionate for the treatment of pediatric allergic rhinitis in Colombia. Adv Ther. 2015: 254-69.
22.    Allen DB, Meltzer EO, Lemanske RF Jr, et al. No growth suppression in children treated with the maximum recommended dose of fluticasone propionate aqueous nasal spray for one year. Allergy Asthma Proc. 2002: 407-13.
23.    Schenkel EJ, Skoner DP, Bronsky EA, et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. Pediatrics. 2000:E22.
24.    Bérard A, Sheehy O, Kurzinger ML, Juhaeri J. Intranasal triamcinolone use during pregnancy and the risk of adverse pregnancy outcomes. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2016: 97-104.
25.    Alhussien AH, Alhedaithy RA, Alsaleh SA. Safety of intranasal corticosteroid sprays during pregnancy: an update review. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2018: 325-333.

 

Rašyti komentarą

Captcha