Šiuolaikinė pagalba sergant Huntingtono liga

Huntingtono liga ypatinga – žmogus iš anksto gali žinoti, kad ja susirgs, tačiau tai nepadės išvengti ligos. Vis dėlto nereikėtų manyti, kad sergantieji šia liga yra pasmerkti. Jiems pagelbėti įkurtas specializuo­tas Hantingtono ligos koordinacinis centras, kuriame pagalbą teikia multidisciplininė gydytojų komanda ir kuriame sutelktos visos šiuolaikinės diagnostikos ir gydymo priemonės. Apie Huntingto­no ligą, diagnosti­nius tyrimus, gydy­mo galimybes kal­bamės su Vilniaus universiteto ligoni­nės Santariškių kli­nikų Hantingtono ligos koordinacinio centro koordinato­re neurologe Nerin­ga Tutliene.

Kas yra Huntingtono liga ir kaip dažnai ja susergama?

Huntingtono liga – tai paveldimoji neurodegeneracinė liga, kurios svarbiausi požymiai yra judesių, kognityviniai ir psichi­kos sutrikimai. Ligos išsivystymą lemia vieno geno mutacija: ligą sukelia paveldėtas defektyvus huntingtino genas 4 chro­mosomoje. Šis genas atsakingas už svarbaus smegenų funkcijai baltymo – huntingtino – gamybą. Pakitus šiam genui, sutrinka minėto baltymo gamyba, todėl laikui bėgant tam tikrose žmo­gaus smegenų vietose žūsta nervų sistemos ląstelės.

Liga paveldima autonominiu-dominantiniu būdu, t. y. jeigu vienas iš tėvų serga Huntingtono liga, t. y. turi mutavusį geną, jo palikuonių tikimybė susirgti šia liga yra 50 proc. Jeigu pa­likuonis paveldės šį pakitusį geną, jis tikrai susirgs Huntingto­no liga. Palikuonis, kuris to geno nėra paveldėjęs, šia liga ne­sirgs. Kartais huntingtino geno mutacija vyksta spontaniškai ir nėra paveldima iš tėvų. Manoma, kad apie 1–3 proc. šios li­gos atvejų yra sporadiniai.

Huntingtono liga yra reta – serga 1 iš 10–20 tūkst. gyven­tojų. Ligos paplitimas truputį skiriasi pagal geografines teri­torijas. Moterys ir vyrai serga vienodu dažniu. Lietuvoje tikslaus registro nėra, tačiau, atsižvelgiant į ge­netinių molekulinių tyrimų dėl Huntingtono ligos rezultatus, mūsų šalyje yra apie 200 diagnozuotų šios ligos genų muta­cijų. Tačiau tai nereiškia, kad tiek yra ir sergančiųjų. Vieni jų gali būti mirę, kiti gali turėti geno mutaciją, bet dar neserga.

Huntingtono ligos eiga skirstoma į stadijas:

● presimptominė (prie-HL) – simptomų nėra;

● 1 stadija – prodrominė, pirmieji asmenybės pokyčiai, pa­žinimo funkcijų sutrikimai;

● 2 stadija – ankstyvoji, pirmieji motoriniai simptomai;

● 3 stadija – vidutinė;

● 4 stadija – pažengusi;

● 5 stadija – sunki.

 

Kokie yra dažniausi pirmieji Huntingtono ligos simp­tomai?

Žmogus gimsta turėdamas mutavusį huntingtino geną, ta­čiau liga pasireiškia ne iš karto. Iki pirmųjų ligos simptomų dažniausiai praeina 35–45 metai. Retesnė ligos forma yra ju­venilinė (Westphal variantas), kai suserga jaunesni nei 20 metų žmonės, vaikai. Jos paplitimas – 5–12 proc. Tokiu atveju ligos eiga šiek tiek skiriasi, dažnai būna sunkesnė. Jaunesni kaip 10 metų ir vyresni kaip 70 metų žmonės serga labai retai.

Galima išskirti 3 pagrindines simptomų grupes. Tai mo­toriniai, kognityvinių funkcijų ir elgesio / charakterio poky­čiai. Pirmieji simptomai dažniausiai būna nepastebimi, nes jie labiau paliečia žmogaus emocijas, charakterį. 10–15 metų pacientams iki matomų motorinių judėjimo sutrikimų atsi­randa asmenybiniai pokyčiai: sulėtėja reakcija, keičiasi emo­cijos, žmogus tampa dirglesnis, irzlus, įtarus, nerimastingas, impulsyvus, apatiškas, depresyvus. Artimieji tai pastebi, bet nesieja su liga. Todėl tiek pasaulyje, tiek Lietuvoje liga yra diagnozuojama, kai jau atsiranda motorinių simptomų. Jau ir ankstyvojoje ligos stadijoje mažėja darbingumas, gebėji­mas dalyvauti šeimos ir socialiniame gyvenime, laisvalaikio veikloje. Sutrinka emocijų atpažinimas, tikslinga ir planuota veikla, pacientai nesugeba atskirti prioritetų ir planuoti savo gyvenimo, kasdienių darbų.

Ankstyvojoje ligos stadijoje gali pasireikšti ir pirmieji mo­toriniai simptomai – neramumas, bruzdumas, vėliau atsiranda neryškūs ir nevalingi veido ir galūnių judesiai.

Kokie kiti simptomai, progresuojant ligai, gali pasi­reikšti? Kokie yra vėlyvieji ligos požymiai?

Huntingtono liga smarkiai pažeidžia motorinę funkciją. Vieni pagrindinių judėjimo funkcijos sutrikimo simptomų yra chorėja – tai pasikartojantys, trūkčiojantys, nevalingi ga­lūnių ir viso kūno judesiai. Iš pradžių šie judesiai būna ne­pastebimi, tik pirštų, plaštakų, o vėliau apima ir kitas kūno dalis. Ligai progresuojant, šie simptomai pasireiškia vis daž­niau, generalizuojasi, didėja jų amplitudė. Galiausiai pasireiškia nevalingi veido, liežuvio judesiai, kurie trukdo valgyti, išlaikyti pusiausvyrą ir koordinaciją, didina griuvimo riziką. Nevalingi judesiai gali varginti naktį, todėl žmogui sunkiau užmigti, su­trinka miegas. Progresuojant chorėjai, pacientai tampa neįga­lūs, nebegali vaikščioti, apsitarnauti, valgyti.

Be chorėjos, liga gali pasireikšti ir nevalingais raume­nų susitraukimais (distonija), eisenos, koordinacijos sutri­kimais. Gali sutrikti akių judesiai, rijimas, pacientas ima kalbėti neaiškiai. Vėlyvojoje stadijoje gali atsirasti raume­nų tonuso padidėjimas, kuris pasireiškia sąstingiu, t. y. vie­toj dažnų nevalingų judesių atsiranda sukaustymas, rigidiš­kumas, akinezija.

Dar viena simptomų grupė yra kognityviniai (pažinimo) sutrikimai. Pažinimo funkcija gali sutrikti ir ligos pradžioje, tačiau tokiu atveju, kaip ir elgesio / charakterio pokyčiai, šie sutrikimai yra sunkiai užčiuopiami, nepastebimi. Pažinimo su­trikimai apima intelekto sumažėjimą, dėmesio koncentracijos ir atmintiems sutrikimus, psichomotorinį slopinimą, požievi­nę demenciją, psichozę, haliucinacijas.

Sergant Huntingtono liga, pažinimo funkcijų sutrikimai pasireiškia vykdomosios funkcijos, sprendimų priėmimo, dėmesio sutrikimais, prastėjančia atmintimi. Žmogaus kal­ba tampa nesklandi, jam sunku rasti žodžių mintims išreikš­ti. Vėliau pradeda ryškėti intelekto pokyčiai, siaurėja domė­jimosi sritys. Ligonis niekuo nesidomi, jam sunkiau sutelk­ti dėmesį įsimenant naujas žinias ir susidoroti su įprastomis darbinėmis ir namų užduotimis. Reikia pažymėti, kad atmin­tis sutrinka santykinai mažai, bet išsivysto afazija, agnozi­ja, apraksija. Palaipsniui šis spektras kognityvinių sutrikimų plečiasi, išsivysto demencija, kuri prasideda palaipsniui, o progresuoja iš lėto.

Sergant Huntingtono liga, dažni ir psichikos sutrikimai, ku­rių dažniausias – depresija. Depresija nėra vien reakcija į ligos diagnozę ir žinią, kad liga kol kas nėra išgydoma. Kartu depresi­ją sukelia ir pati liga dėl smegenyse vykstančių patofiziologinių pokyčių. Asmenybiniai pokyčiai, depresija apsunkina socialinę adaptaciją, pagalbos teikimą pačiam pacientui. Apatiškas paci­entas ne tik nenori nieko veikti, bet ir neieško pagalbos. Nere­ti atvejai, kai pacientai atsisako važiuoti pas gydytojus, namiš­kiams nepavyksta jų prikalbinti. Sergančiuosius Huntingtono liga, kuriems išsivysto depresija, daug dažniau aplanko mintys apie savižudybę, todėl depresijos gydymas būtinas.

Kokie kiti simptomai, be motorinių, kognityvinių funk­cijų ir elgesio pokyčių, gali pranešti apie Huntingtono ligą?

Svarbu žinoti, kad, be minėtų motorinių, kognityvinių funkcijų ir elgesio / charakterio pokyčių, liga sukelia ir auto­nominės nervų sistemos ir kitų organų pažeidimus, kurie gali pasireikšti: padidėjusiu prakaitavimu; šlapinimosi, virškini­mo, miego sutrikimais; padidėjusiu ar sumažėjusiu apetitu; pagreitėjusia medžiagų apykaita su dideliu svorio kritimu iki kacheksijos. Šiems pacientams svoris smarkiai krinta ne tik dėl greitesnės medžiagų apykaitos, bet ir dėl nevalingų jude­sių, kurie taip pat eikvoja energiją. Tad sergant Huntingtono liga stebėti svorį svarbu, todėl būtina dietologo konsultacija ir nuolatinė priežiūra.

Įrodyta, kad sergant Huntingtono liga vyksta ir pačių rau­menų pažeidimas, dėl metabolinių pokyčių nyksta skaidulos. Liga gali pažeisti širdies raumenį, kraujodaros organus, vy­rams gali išsivystyti sėklidžių atrofija, erekcijos sutrikimai. Žodžiu, liga pažeidžia visą spektrą organų, tai nėra vien judė­jimo ir protinio sutrikimo liga.

Autonominės nervų sistemos pažeidimai dažnai pasireiškia progresavusioje ligos stadijoje, tačiau gali būti ir kaip pirmie­ji ligos simptomai. Ir šie simptomai gali atsirasti daug anks­čiau negu motoriniai.

Su kokiais pacientais susiduriate Hantingtono ligos koordinaciniame centre? Kokie negalavimai juos atveda pas neurologus?

Dažniausiai pacientai kreipiasi dėl judėjimo sutrikimų, nevalingų judesių, kurių pradžioje patys nė nejaučia. Pir­mieji šiuos požymius užfiksuoja ir dėl jų sunerimsta aplin­kiniai, artimieji, jie juos ir atveda. O patys pacientai į gydy­tojus kreipiasi, kai motoriniai simptomai pradeda trukdyti jų profesinėje veikloje ir tai pastebi darbdavys. Ankstyvieji emociniai, intelekto pokyčiai dažniausiai lieka nepastebėti. Juos žmonės linkę nurašyti charakterio pokyčiams. Na, tapo žmogus irzlesnis, piktesnis, niekuo nesidomi, bet juk tai ne liga! Tiesiog toks charakteris. Iš tiesų priimtų ir patvirtintų testų, skalių, kurios leistų atskirti, kada asmenybiniai poky­čiai tampa patologija, nėra.

Kur siųsti pacientą Huntingtono ligos diagnozei patiks­linti? Ką turėtų žinoti šeimos gydytojas?

Šeimos gydytojai visada turėtų atkreipti dėmesį į minėtus motorinius simptomus, taip pat elgesio / charakterio, pažini­mo funkcijų pokyčius. Kaip minėjau, dažnai šiuos simptomus vardija ne ligonis, o artimieji. Reikėtų surinkti anamnezę: išsi­aiškinti, ar giminėje buvo sergančiųjų Huntingtono liga, arba žmonių, kuriuos vargino nevalingi judesiai, ar kurie savo noru pasitraukė iš gyvenimo arba turėjo psichikos sutrikimų. Įtaręs Huntingtono ligą, šeimos gydytojas gali siųsti pacientą į Vil­niaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Medicininės genetikos centrą, kur diagnozė bus patikslinta atlikus moleku­linį genetinį tyrimą. Tačiau nevalingi judesiai, nuotaikų kaita, užmaršumas, pakitęs charakteris – tai simptomai, kurie būdin­gi ne vien Huntingtono ligai. Šios ligos diferencinė diagnos­tika plati. Jeigu šeimos gydytojas abejoja, pacientą jis turėtų siųsti į Hantingtono ligos koordinacinį centrą konsultuotis su III lygio neurologu.

Dar vienas svarbus dalykas, kad apie 3 proc. šios ligos atve­jų gali ir neturėti šeiminės anamnezės. Gali būti sporadinė geno mutacija, ir šeimoje, giminėje pasireikšti pirmasis šios ligos atvejis. Todėl niekada, net kai nėra šeiminės anamnezės, negalima atmesti Huntingtono ligos. Todėl visus pacien­tus su nevalingais judesiais turėtų tirti neurologas, kuris, esant reikalui, nusiųs juos genetikui dėl Huntingtono ligos diagnozės patvirtinimo.

Huntingtono ligos diagnostika: nuo ko pradedama? Ar būtinas genetinis tyrimas?

Kaip minėjau, diagnostika prasideda nuo paciento ligos anamnezės. Vėliau būtina neurologo apžiūra. Neurologas sprendžia dėl galvos smegenų kompiuterinės tomografijos (KT) ar magnetinio rezonanso tyrimo (MRT) atlikimo.

Huntingtono liga visada patvirtinama genetiniais tyrimais. Tiesa, genetiniai tyrimai gali būti atliekami ne tik sergančiajam dėl diagnozės patvirtinimo, bet ir šeimos nariams dėl mutavu­sio geno tikimybės nustatymo. Tad Huntingtono ligos genetinis tyrimas gali būti atliktas vyresniems kaip 18 metų sergančiojo broliams, seserims, tėvams. Tyrimas atliekamas po psichologo konsultacijos. Įvertinama, ar žmogus pasirengęs priimti blogą žinią, ar jis neserga psichikos ligomis, kt. Rekomenduojama, kad po psichologo konsultacijos iki genetinio tyrimo praeitų maždaug savaitė, kad žmogus turėtų laiko pagalvoti ir nuspręs­ti, ar jis tikrai nori tirtis dėl šios ligos. Sužinojus diagnozę, vėl teikiamos psichologo paslaugos.

Huntingtono liga nepagydoma – ką galima pasiūly­ti pacientams?

Ligos gydymo tikslas – pagerinti gyvenimo kokybę, su­mažinti simptomus, sulėtinti ligos progresavimą. Dažniausiai reikalinga ilgalaikė sudėtinė įvairių sričių specialistų pagalba.

Hantingtono ligos koordinaciniame centre pacientais rūpi­nasi multidisciplininė medikų komanda. Tai psichologas, psi­chiatras, neurologas, genetikas, reabilitologas, kineziterapeu­tas, logopedas, dietologas ir socialinis darbuotojas. Svarbi yra psichiatro konsultacija. Psichiatras pagal poreikį gali skirti gy­dymą antidepresantais, neuroleptikais, nuotaiką reguliuojan­čiais medikamentais. Ir nors šiuo metu dar nėra veiksmingo specifinio ligos gydymo, svarbu išlaikyti norą tausoti sveikatą ir kreiptis pagalbos. Todėl rekomenduoju šiame centre apsilan­kyti ir ligoniams, kuriems diagnozė jau nustatyta, nes šiuolai­kinės sudėtinio gydymo galimybės prasiplėtė: galbūt pacientui bus naudingas logopedas, kineziterapeutas ar dietologas ir pan.

Taigi liga nėra išgydoma, bet visi simptomai gali būti pa­lengvinami: depresijos simptomai gydomi; irzlumą, agresiją galima sumažinti; miego problemos sprendžiamos; svorio ne­tekimas reguliuojamas; chorėja ir kiti nevalingi judesiai suma­žinami; judėjimo ir mobilumo sutrikimai gali būti palengvina­mi. Chorėjos gydymas skiriamas, kai sutrikdomas darbingu­mas, sukeliamos fizinės traumos, ryški socialinė stigma, ryš­kus pusiausvyros sutrikimas, miego sutrikimas.

Veiksmingai chorėjos simptomus mažina tetrabenazinas. Šis vaistai 2015 metais įtrauktas į Kompensuojamųjų vaistų sąrašą (kompensacija – 80 proc.). Paprastai vaisto pradedama vartoti nuo mažų dozių, palaipsniui ją didinant. Vaisto nere­komenduojama žmonėms, turintiems ryškių depresijos ar kitų psichikos sutrikimų. Paskyrus tetrabenazino, pacientas stebi­mas dėl nepageidaujamų reakcijų, toleravimo. Praktikoje ma­tome, kad gydymas tetrabenazinu yra veiksmingas.

Genetinis tyrimas leidžia anksti nustatyti ligą, kai dar nėra jokių požymių. Kokių prevencijos priemonių galima imtis nustačius huntingtino geno mutaciją?

Deja, net ir žinant apie ligą, kelio jai užkirsti neįmanoma. Žmogus vis tiek susirgs. Tiesa, atliekami tyrimai ir yra duome­nų, kad aktyvi tiek protinė, tiek fizinė veikla gali šiek tiek atito­linti ligos pasireiškimą, progresavimą, palengvinti simptomus. TRAIN-HD klinikiniame tyrime 8 savaites 25 dalyviai sportavo 3 k./sav. Buvo vertinami motoriniai simptomai, pa­cientų galimybės reguliariai atlikti pratimus. Tyrimo rezulta­tai – teigiamas poveikis motoriniams simptomams.

10–15 metų iki simptomų pradžios žūva galvos smegenų ląstelės, mažėja smegenų tūris. Tuo metu svarbus naujų tarpneu­roninių ryšių formavimasis, kurį reguliuoja tam tikros smege­nų ląstelėse esančios aktyvios medžiagos. Nustatyta, kad fizi­nio aktyvumo metu didėja šių medžiagų kiekis smegenyse. Tad nustačius mutavusį geną, galima rekomenduoti užsi­imti aktyvia ir sisteminga fizine veikla, mankšta, sportuoti, la­vinti ir išlaikyti pažinimo funkcijas (skaityti, mokytis, spręs­ti kryžiažodžius, kt.), nes tai pristabdo smegenų degeneraciją.

Galbūt netrukus bus atrastas Huntingtono ligos eigą keičiantis, ją stabdantis gydymas?

Mokslininkai dirba ieškodami ligą modifikuojančio gydy­mo. Daug dėmesio skiriama pakitusio geno klinikinės raiškos slopinimui arba nutildymui.

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja

Žurnalo INTERNISTAS priedas NEUROLOGIJOS AKTUALIJOS