Meniu

Sisteminė raudonoji vilkligė

2021-06-10

Sisteminė raudonoji vilkligė

Rūta Mačiulytė


Įvadas
Sisteminė raudonoji vilkligė (SRV) – tai polietiologinė, lėtinė, uždegiminė, autoimuninė reumatinių susirgimų grupės liga, pažeidžianti įvairias organų sistemas ir organus, pavyzdžiui, inkstus, plaučius, širdį, smegenis, lytinę sistemą, odą ir gleivinę, sąnarius, raumenis ir kt. (1, 5, 9). Lėtinė liga šiuo atveju nurodo ne tik tai, kad ji tęsiasi ilgą laiką, bet ir tai, kad šiandien dar nėra etiopatogenetinių vaistų, kurie leistų visiškai pasveikti (2, 17).
SRV pavadinimas atsirado XX amžiaus pradžioje ir yra siejamas su lotynų kalbos žodžiu lupus (liet. vilkas), nes tipinis peteliškės formos bėrimas ligonio veide primena baltas dėmes ant vilko snukio (5).

Paplitimas ir paveldimumas
SRV serga 100–500 žmonių iš 1 mln. gyventojų (3). Paplitimas Lietuvoje – 16,2 atvejo 100 tūkst. suaugusiųjų. Dažniausiai sergama 15–45 gyvenimo metais (4, 6, 8). Moterys serga apie 10 kartų dažniau nei vyrai, neretai liga išsivysto nėštumo metu ar iš karto po gimdymo. Iki lytinio brendimo berniukų sergamumas didesnis (7, 12, 13). SRV paplitusi visame pasaulyje, o labiausiai Afrikoje, Amerikoje, Ispanijoje ir Azijoje (11). Europoje suserga maždaug 4 iš 10 tūkst. žmonių, iš jų apie 15 proc. atvejų liga diagnozuojama vaikams iki 18 metų. SRV retai prasideda iki 5 metų ir gana retai prieš pat paauglystę (14–16).
SRV nėra paveldima, nes tiesiogiai tėvų vaikams neperduodama. Tiesa, vaikai paveldi iš tėvų dar nenustatytus genetinius veiksnius, kurie lemia SRV išsivystymą. SRV sergančio asmens pirmosios eilės giminės (tėvai, broliai, seserys) turi 8–9 kartus didesnę riziką susirgti šia liga (15, 17, 30). Dažnai sergančio SRV vaiko giminėje būna žmonių, sergančių kokia nors kita imunine liga. Kad vienoje šeimoje SRV sirgtų du vaikai, pasitaiko labai retai (3, 5).
Šiuo metu prenatalinė diagnostika, siekiant nustatyti SRV, neatliekama, nes naujagimių vilkligė – reta vaisiaus ar naujagimių liga, kurią sukelia per placentą pereinantys motinos autoantikūnai (18–20, 29). Naujagimių vilkligė kiek skiriasi nuo tipinės SRV: pirmieji požymiai išnyksta savaime 3–6 gyvenimo mėnesį be liekamųjų reiškinių (29). Dažniausiai tai yra trumpalaikis bėrimas, atsiradęs kelias savaites po gimimo ir paūmėjantis nuo saulės. Kitas požymis – menki kraujo ląstelių kiekio pakitimai, kurie per keletą savaičių praeina negydomi (27, 29).
Pacientus galima nuraminti, nes SRV nėra užkrečiama liga.

Priežastys ir rizikos veiksniai
Lemiama priežastis, kodėl išsivysto SRV, kol kas nėra nustatyta. Manoma, kad virusinės infekcijos (Epsteino-Barr, citomegalo virusas) ir genetinė predispozicija užima svarbiausią vietą, o dėl to, kad dažniau šia liga serga moterys, tikėtina ir endokrininės sistemos įtaka (5, 8–10, 17, 20). Be to, simptomai neretai pablogėja menstruacijų metu ir vartojant kontraceptines piliules (21, 23). Pastebėta, kad intensyvus ultravioletinių spindulių poveikis (insoliacija), nuolatinis kontaktas su cheminėmis medžiagomis irgi gali išprovokuoti ligą ar sustiprinti jos manifestaciją (22, 24–26).
Sergant SRV, imuninė sistema praranda gebėjimą atpažinti svetimą intervenciją į žmogaus audinius ir ląsteles, padaro klaidą ir pradeda gaminti autoantikūnus, kurie sveikas savas ląsteles identifikuoja kaip svetimas ir ima jas naikinti (28). Autoimuninė reakcija sukelia uždegimą, kuris pažeidžia minėtus specifinius organus. Apimtos uždegimo kūno dalys parausta, patinsta, pasidaro karštos ir skaudamos. Užsitęsus uždegimui, audiniai vis labiau pažeidžiami, sutrinka jų funkcija (dėl šios priežasties SRV gydymas paremtas uždegiminio proceso malšinimu) (20, 21–24, 26).
Daugybiniai įgimtieji rizikos ir aplinkos veiksniai lemia pakitusią imuninės sistemos veiklą. SRV gali sukelti tokie veiksniai kaip hormonų pusiausvyros sutrikimas brendimo laikotarpiu, stresas, išoriniai veiksniai (pvz., saulės spinduliai), kai kurios virusinės infekcijos ar vaistai (pvz., izoniazidas, hidrolazinas, prokainamidas, vaistai nuo traukulių) (4, 18). Trumpa patogenetinė SRV schema pavaizduota 1 pav.
1 pav. Supaprastinta SRV patogenezės schema

HLA – žmogaus leukocitų antigenas.

 

Klinikinė simptomatika
Simptomai ir požymiai labai varijuoja. Jie gali pasireikšti iš lėto ar atsirasti staiga, būna įvairaus sunkumo. Pradiniai simptomai labai nespecifiniai (5, 10). Dažniausiai liga pasireiškia ilgalaikiu ar pasikartojančiu nedidelio laipsnio karščiavimu (jį sunku susieti su infekcija), galvos, raumenų ir sąnarių skausmais, greitu nuovargiu, bendru silpnumu, svorio kritimu, apetito praradimu, depresyvumu, atsiranda mažakraujystė, kraujosruvos dėl mažiausio sutrenkimo, traukuliai ir krūtinės skausmas (11, 13, 20, 22, 27). Per kelias savaites, mėnesius ar net metus atsiranda naujų simptomų, rodančių uždegimą, apėmusį vieną ar kelias organų sistemas (30).
Vaikų ir paauglių SRV pobūdis toks pat kaip ir suaugusiųjų (16). Tačiau vaikų ligos eiga kinta greičiau, yra sunkesnė nei suaugusiųjų. Be to, vaikams dažniau nei suaugusiesiems pasireiškia inkstų ar centrinės nervų sistemos pažeidimas (16, 19).

Oda ir gleivinės, odos priedai
Bene dažniausiai pažeidžiama oda ir gleivinės: atsiranda įvairių bėrimo elementų (ant saulės spindulių paveiktos odos gali išsivystyti rausvas išbėrimas), burnos ir nosies gleivinėje atsiveria opelių (1, 5, 10). Odos pažeidimas gali išsivystyti staiga arba iš lėto:
•    net trečdaliui ar pusei ligonių būdingas staiga išsivystęs tipiškas vilkligės odos pažeidimas yra drugelio pavidalo raudonas bėrimas, apimantis skruostus ir nosies nugarėlę, neperžengiantis lūpų krašto (vadinamoji vilkliginė plaštakė, 2 pav.). Jis išbūna kelias dienas ar savaites, išnyksta be jokių randų. Tokį ūminį dermatitą dažnai sukelia saulės spinduliai ar pačios ligos paūmėjimas;
•    esant poūmiam odos pažeidimui, bėrimas apima ne tik veidą, bet išplinta ir ant krūtinės, rankų ir kt. Bėrimų būna tai vienoje, tai kitoje vietoje, dažnai primena psoriazinį bėrimą;
•    lėtinė odos vilkligė, dar vadinama diskoidine vilklige, kai kuriems gali būti vienintelis pažeidimas. Odoje matomi pakilę rausvi židinukai, kurių centras sunykęs, gali būti su žvyneliais. Sugijus gali likti randų. Verta paminėti, kad diskoidinis bėrimas juodosios rasės atstovus vargina dažniau, palyginti su kitomis rasėmis (28).
Kartais pradeda slinkti plaukai (alopecija) (14), ant delnų ir apie nago guolį matomi smulkūs kraujagyslių sutrūkinėjimai ir susidarę židinukai (22). Būna, kad nubąla, pamėlsta ir galiausiai paraudonuoja, tampa skausminga ir deginanti rankų ar kojų pirštų, rečiau nosies ar ausų oda, ypač pabuvus šaltyje ar (labai retai) stipriai susijaudinus (Raynauldo fenomenas) (5, 7, 13).
2 pav. Vilkliginė plaštakė – tipiškas veido bėrimas sergant SRV

 

Sąnariai ir raumenys
Dažnai sutinsta, patinsta ir sustingsta sąnariai. Neretai abipus pažeidžiami riešų, pirštų, kelių sąnariai (3 pav.). Skausmas gali migruoti nuo vieno sąnario prie kito. Paprastai SRV sukeltas sąnarių pažeidimas jų nedeformuoja (2, 4, 15, 28). Retais atvejais vystosi smulkiųjų plaštakos sąnarių pakitimai – vadinamasis Jaccoudʼo sindromas (30).
Kartais gali išsivystyti raumenų uždegimas – jie skauda, ypač fiziškai aktyviems žmonėms (26).  
 3 pav. SRV pasireiškimas saulės lengvai pasiekiamose kūno vietose – plaštakose. Galima pastebėti ir lengvą sąnarių pažeidimą

 

Inkstai
Įvairaus laipsnio inkstų pažeidimas (Lupus nefritas) nustatomas beveik visiems sergantiesiems ir lemia ilgalaikę ligos prognozę (27). SRV gali sukelti įvairius glomerulonefritus, būkles, kurių metu sutrinka inkstų gebėjimas pašalinti toksinus, progresuojantis iki inkstų funkcijos nepakankamumo (25, 27).
Pagrindiniai inkstų pažeidimo požymiai yra didelis kraujospūdis, baltymai ir kraujas šlapime, edemos (ypač pėdų, kojų ir akių vokų) (27, 29).

Nervų sistema
SRV gali sukelti galvos skausmą, atminties ar pažintinius sutrikimus, svaigimą, traukulius, sutrikdyti regą, sukelti elgesio problemų, insultą. SRV neretai lydi depresija. Tai gali būti ir ligos paūmėjimo išraiška, ir emociniai sunkumai sergant lėtine liga ar tam tikrų vaistų nepageidaujamas poveikis (27, 30).

Širdies ir kraujagyslių sistema
Dažniausiai pasireiškia širdį dengiančios membranos (perikardo) uždegimas (5, 7, 11). Tai sukelia krūtinės skausmą, kuris gali priminti infarktą. Ant širdies vožtuvų gali formuotis tam tikros išaugos (vegetacijos). Kai kuriems pacientams gali išsivystyti Raynauldo sindromas. Juos sergant dažniausiai spazmuoja rankų kraujagyslės, sutrinka pirštų kraujotaka. Spazmą provokuoja šaltis, stresas, skausmas (susidaro užburtas ratas) (15–17).

Plaučiai
Dažniausiai išsivysto plaučius dengiančios membranos (pleuros) uždegimas. Dėl to pasireiškia aštrus, duriantis skausmas, sustiprėjantis įkvėpus. Rečiau gali prisikaupti skysčio pleuros ertmėje. Dažnai dėl pakitusios gleivinės pažeidžiami kvėpavimo takai, išsivysto įvairios infekcijos (14–18).
 
Diagnostika
SRV diagnozuojama remiantis pacientų nusiskundimais, simptomais ir įvairių tyrimų rezultatais. Ne visi simptomai pasireiškia vienu metu, todėl greitai diagnozuoti SRV yra sunku (5, 7).
Amerikos reumatologų kolegijos gydytojai sudarė 11 kriterijų, pagal kuriuos diagnozuojama SRV, sąrašą (3, 5, 10, 12, 18, 22–24, 30). Į šių kriterijų sąrašą įtraukti pagrindiniai požymiai, pasireiškiantys sergant SRV. Diagnozei pagrįsti teigiami turi būti bent 4 kriterijai, nustatyti sergant bet kuria liga. Patyręs gydytojas gali diagnozuoti ligą ir nustatęs mažiau nei 4 kriterijus.
Kriterijai:
•    peteliškės formos ir / ar diskoidinis (disko formos) bėrimai;
•    fotosensibilumas (jautrumas šviesai);
•    gleivinių opos;
•    artritas;
•    pleuritas, perikarditas;
•    inkstų pažeidimai;
•    centrinės nervų sistemos pažeidimai;
•    kraujo ląstelių veiklos sutrikimai;
•    autoantikūnai pradeda atakuoti kraujo ląsteles. Šiam procesui paveikus raudonuosius kraujo kūnelius – eritrocitus, vystosi kraujo hemolizė, gali išryškėti hemolizinė anemija. Šis procesas gali būti lėtas arba labai ūmus;
•    leukopenija sergant SRV nepavojinga;
•    trombocitopenijos metu gali prasidėti kraujavimas iš įvairių organų, pavyzdžiui, virškinimo trakto, šlapimą gaminančių organų, gimdos ar smegenų. Kaip minėta, net nestipriai susižeidus poodyje greitai susidaro kraujosruvų.

Imunologiniai sutrikimai
Imunologinius sutrikimus, būdingus SRV, rodo autoantikūnai, randami kraujyje:
•    anti-DNR antikūnai, kurie veikia prieš ląstelių genetinę medžiagą. Sergant SRV, jie nustatomi pirmiausia 80–90 proc. sergančiųjų. Šių antikūnų tyrimas turi būti kartojamas dažnai, nes padidėjęs jų kiekis rodo SRV proceso paūmėjimą. Tačiau vien tik anti-DNR negali būti absoliutus SRV diagnostinis kriterijus. Jautrumu šis testas artimas morfologiniam LE ląstelių (aprašytos toliau) radimui. Anksčiau buvo manoma, kad nebūtina daryti šio tyrimo, jeigu antinuklearinių antikūnų (ANA) tyrimas yra neigiamas (3, 17, 30). Pastebėta, kad daliai ligonių, sergančių SRV, gali būti anti-DNR rodiklio padidėjimas nepakitus ANA rodikliui. Todėl anti-DNR visada rekomenduojamas atlikti įtarus SRV;
•    anti-Sm (Smith) antikūnai nustatomi beveik tik sergantiesiems SRV ir patvirtina SRV diagnozę;
•    antifosfolipidiniai antikūnai: lupus antikoaguliantas ir lupus inhibitorius. Abu kartu gali pasitaikyti maždaug 60 proc. ligonių. Maždaug 40 proc. ligonių nustatomi tik kurio nors vieno tipo antikūnai. Esant normai, šių antikūnų nerandama. Lupus antikoagulianto ir lupus inhibitoriaus atsiradimas kraujyje yra hiperkoaguliacinės būklės požymis, todėl terminas antikoaguliantas yra klaidinantis (26). Iš tikrųjų kliniškai šie rodikliai būna susiję su priešinga patologine būkle – suintensyvėjusiu krešėjimu. Beveik trečdaliui ligonių, kuriems nustatomi lupus antikoaguliantai, būna padidėjusi tromboembolinių komplikacijų rizika (28).

ANA
Jie veikia ląstelės branduolį ir yra nustatomi beveik kiekvieno sergančio SRV paciento kraujyje, tačiau gali būti randami ir sergant kitomis ligomis ar net sveikų asmenų kraujyje (5–15 proc. atvejų). Visuotinai priimta, kad neigiamas ANA testas beveik visada atmeta lupus diagnozės galimybę. ANA rodiklis yra vienas jautriausių ir specifiškiausių SRV testų. Kai kurių autorių duomenimis, anti-DNR ir LE ląstelių tyrimas gali būti mažiau specifiški SRV negu ANA rodiklis. Stebėjimui naudojama 1:20 antikūnų titro koncentracija. Labai retai ligoniai, sergantys SRV, turi mažesnius nei 1:20 ANA titrus. Svarbu prisiminti, kad vyresniems nei 80 metų asmenims paprastai būna sumažėjusi ANA koncentracija, o ANA teigiamas (lupoidines) reakcijas gali sukelti ir įvairūs paciento vartojami medikamentai (22, 28).

LE ląstelės
Svarbu įsidėmėti, kad nei kraujyje, nei bet kurioje kitoje organizmo terpėje LE ląstelių nėra net ir sergant SRV. Šios ląstelės susidaro in vitro, laboratorijoje, specialiai manipuliuojant tiriamąja medžiaga. Todėl šių ląstelių susidarymui lemiamą įtaką turi gerai ištobulinta laboratorijos technika (19, 21, 24). Tyrimas nėra absoliučiai specifiškas, t. y. LE ląstelių nustatymas padeda diagnozuoti SRV, bet jei jų nerandama, dar nereiškia, jog pacientas tikrai neserga SRV. Norinti teisingai įvertinti LE testą, 2 dienas iki tyrimo negalima skirti heparino, nes šis dirbtinai padidina LE ląstelių nustatymo tikimybę, o steroidai ir imunosupresantai gali ilgesniam laikui visai panaikinti LE ląstelių susidarymą. Šis tyrimas yra kiek mažiau jautrus nei anti-ANA, bet ūminėje fazėje būna teigiamas apie 60–80 proc. ligonių (17, 20). Yra nemažai medikamentų, galinčių sukelti LE ląstelių susidarymą: etosuksimidas, griseofulvinas, hidralazinas, izoniazidas, mesantoinas, metildopa, metiltiouracilas, geriamieji kontraceptikai, penicilinas, fenilbutazonas, primidonas, prokainamidas, propiltiouracilas, rezerpinas, streptomicinas, tetraciklinas (22, 27, 30).
Laboratoriniai tyrimai padeda diagnozuoti SRV ir nustatyti, kuriuos organus yra apėmęs ligos procesas. Reguliarūs kraujo, šlapimo tyrimai palengvina ligos intensyvumo bei gydymo efektyvumo kontrolę ir leidžia spręsti, kaip toleruojami vaistai (2–5, 8, 11, 13–15).
•    Bendrasis kraujo tyrimas gali parodyti anemiją, baltųjų kraujo kūnelių ir trombocitų kiekio pokyčius.
•    Eritrocitų nusėdimo greitis (ENG) ir C reaktyvusis baltymas (CRB) parodo uždegimą. Sergant SRV, CRB gali siekti normą, o ENG – būti padidėjęs. Padidėjęs CRB gali būti papildomos infekcijos rodiklis.
•    Serumo baltymų elektroforezė gali parodyti padidėjusį gama globulino kiekį (uždegimo požymis).
•    Albumino kiekio sumažėjimas gali parodyti inkstų įtraukimą į procesą.
•    Kepenų ir raumenų fermentų kiekis kraujyje būna padidėjęs, jeigu pažeistos kepenys ar raumenys.
•    Biocheminis kraujo tyrimas rodo inkstų būklę (jeigu pažeisti inkstai, padaugėja šlapalo, kreatinino, pasikeičia elektrolitų koncentracija).
•    Šlapimo tyrimas labai svarbus diagnozuojant ligą pačioje pradžioje ir ja sergant, nes padeda stebėti inkstų dalyvavimą procese. Jį reikia kartoti reguliariai, net kai liga atrodo nurimusi. Šlapimo tyrimas gali parodyti inkstų uždegimą (jeigu nustatoma eritrocitų arba pernelyg daug baltymo). Kartais prireikia ištirti visos paros šlapimą, siekiant kuo anksčiau nustatyti inkstų pažeidimą.
•    Kraujo komplemento tyrimas. Komplementas apibūdina grupę kraujo baltymų, kurie dalyvauja naikinant bakterijas, reguliuoja uždegimo procesą ir imuninį atsaką. C3 ir C4 komplemento baltymai sunaudojami imuninėse reakcijose, todėl jų kiekio sumažėjimas rodo aktyvią ligą, ypač inkstų ligą.
•    Sergant SRV, gali būti atliekama daug kitų tyrimų. Inkstų biopsija (mažo inksto audinio gabaliuko paėmimas) suteikia vertingos informacijos apie SRV tipą, laipsnį, pažeidimų senumą ir padeda pasirinkti tinkamiausią gydymą. Odos biopsija padeda diagnozuoti vaskulitą, diskoidinę vilkligę ar nustatyti bėrimų kilmę. Atliekami ir kiti tyrimai, tokie kaip krūtinės ląstos rentgenograma (širdies ir plaučių), eletrokardiograma (EKG) ir širdies echoskopija, plaučių funkcijos tyrimas, elektroencefalograma (EEG).

Gydymas
Dauguma SRV simptomų sukelia uždegiminis procesas, todėl gydymo tikslas – šį uždegimą mažinti. Gydymas priklauso nuo simptomų ir jų sunkumo (23–30). Dažniausiai naudojamos 5 vaistų grupės SRV gydyti:
•    gliukokortikoidai (GKK);
•    antimaliariniai vaistai (hidroksichlorochinas);
•    nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU);
•    imunosupresantai;
•    biologinė terapija.
Svarbiausi radikaliai keičiantys ligos eigą medikamentai yra hormonai (prednizolonas, metilprednizolonas). Šių preparatų skyrimas SRV gydyti iš esmės pakeitė pacientų prognozę ir išgyvenamumą į gera. GKK mažina uždegimą ir imuninės sistemos aktyvumą. Sergantiems lengva ligos forma pacientams GKK kartu su vaistais nuo maliarijos gali puikiai padėti. Esant sunkesnei ligos eigai, su inkstų ar kitų vidaus organų pažeidimu, GKK skiriami kartu su kitais imunosupresiniais vaistais (24, 27–30).
Siekiant iš pat pradžių stabilizuoti ir suvaldyti ligą, GKK turi būti geriami kas dieną keletą savaičių, mėnesių ar net metų. Pradinė vaisto dozė ir jo vartojimo dažnis priklauso nuo ligos intensyvumo ir pažeistų organų. Didelės geriamųjų ar leidžiamų į veną GKK dozės skiriamos nustačius hemolizinę anemiją, CNS ligą, sunkius inkstų pažeidimus. Jau pirmomis gydymo dienomis paciento būklė labai pagerėja (30). Kai pirminis ligos pasireiškimas jau nuslopintas, GKK dozės pradedamos mažinti iki minimalių, galinčių užtikrinti gerą savijautą.
Hormoninių vaistų dozes reikia mažinti laipsniškai ir dažnai kartoti tyrimus, kad įsitikintume nuslopinę aktyvią ligos fazę (5, 17).
Kartais pacientai savavališkai nustoja vartoti GKK arba sumažina / padidina vaistų dozę, pasijutę geriau ar blogiau. Matyt, jiems nusibosta reguliariai vartoti vaistus, erzina nepageidaujamas  vaistų poveikis. Svarbu paaiškinti, kaip veikia GKK ir kodėl labai pavojinga nustoti juos gerti arba pakeisti dozę be gydytojo priežiūros. GKK (kortizonas) paprastai yra gaminamas organizme. Kai pradedamas gydymas, organizmas sustabdo savo kortizono gamybą. Liaukos, kurios jį gamina, tampa vangios ir tingios.
Ilgą laiką vartojus GKK ir staiga nustojus tą daryti, organizmas nespėja gaminti pakankamai kortizono. Tai gali sukelti gyvybei pavojingą būklę – kortizono nepakankamumą (antinksčių nepakankamumą) (26, 29). Be to, staiga sumažinus dozę, liga gali labai paūmėti (3).
Hidroksichlorochinas labai vertingas gydant saulės spinduliams jautrų diskoidinį bėrimą ar kitus SRV bėrimus (4, 12, 15). Tam, kad būtų matomas vaistų poveikis, jį reikia gerti ilgą laiką. Šis vaistas sumažina paūmėjimų laipsnį, padeda kontroliuoti inkstų pažeidimą ir apsaugo širdį, kitus organus nuo pažeidimo. Vaistai nuo maliarijos padeda kontroliuoti žalingą imuninės sistemos aktyvumą sergant SRV, nors tarp šių ligų jokio ryšio nėra nustatyta (27, 29).
NVNU (ibuprofenas, naproksenas, kt.) skiriami esant sąnarių ar raumenų skausmui, nepakankamam steroidų poveikiui, tačiau dėl toksinio poveikio virškinimo sistemai ir inkstams šių vaistų vartojimą dažnai tenka riboti (11, 14, 16, 23). Atkreiptinas dėmesys, kad aspirinas retai naudojamas kaip vaistas nuo uždegimo, tačiau jis labai vertingas taikant trombozių prevenciją pacientams, kurių kraujyje padidėjęs antifosfolipidinių antikūnų kiekis (24).
Imunosupresiniai vaistai (azatioprinas, metotreksatas, ciklosporinas, ciklofosfamidas, mofetilio mikofenolatas) – tai ligą modifikuojantys vaistai (17, 20). Jie gydo uždegimą ir gali mažinti imuninį atsaką. Šie medikamentai skiriami, kai vien GKK nepavyksta sustabdyti progresuojančios SRV. Imunosupresiniai vaistai vartojami, kai pasireiškia ryškus nepageidaujamas GKK poveikis arba manoma, kad derinant šias 2 vaistų grupes gydymo efektas bus didesnis. Imunosupresiniai vaistai nepakeičia GKK (29). Paprastai ciklofosfamidas ir azatioprinas būna geriamieji vaistai. Kartu jie nevartojami. Kai yra smarkiai pažeisti inkstai arba CNS (sunkios SRV komplikacijos), skiriama ciklofosfamido intraveninė pulsinė terapija – didelės vaisto dozės leidžiamos į veną (maždaug 5–10 kartų didesnės dozės negu geriamosios) (26). Tai gali būti atliekama tiek ambulatoriškai, tiek ligoninėje.
Biologiniai vaistai blokuoja autoantikūnų gamybą arba jų poveikį specifinėms molekulėms. Vienas šių vaistų – rituksimabas – pasirenkamas pirmiausia, jeigu standartiniais gydymo metodais nepavyksta kontroliuoti ligos (18, 20, 22–24). Biologinių vaistų naudojimas SRV gydyti dar yra eksperimentinis – įtrauktas tik į naujai tyrinėjamų vaistų protokolus.
SRV ir kitų autoimuninių ligų tyrinėjimas labai intensyvus. Pagrindinis tikslas – nustatyti specifinius uždegimo ir autoimininių reakcijų mechanizmus, kad gydymas nepaveiktų visos imuninės sistemos. Šiuo metu atliekama daug klinikinių tyrimų, bandomos naujos terapijos (27–30). Tai sergantiems SRV pacientams suteikia daugiau vilčių.
Papildomos priemonės remisijai pasiekti:
•    sergantiems SRV pacientams itin svarbu laikytis optimalaus darbo ir poilsio režimo;
•    vengti sunkaus fizinio krūvio, tiesioginės saulės šviesos, šalčio, darbo su chemikalais;
•    nuo saulės provuokuojamo bėrimo rekomenduojama vartoti kremą nuo saulės;
•    būtina sanuoti visus galimus infekcijos židinius;
•    patartina nerūkyti ir reguliuoti kūno svorį;
•    nesant inkstų ar virškinimo trakto pažeidimų, specifinė dieta nereikalinga. Kol kas nėra įrodytas maisto produktų poveikis ligos eigai, tačiau keletas mokslininkų tvirtina įrodę morkų, šeivamedžių uogų, serbentų sulčių, skaistenių aliejaus, vitaminų A, C, E, žuvies taukų, seleno, omega-3 nesočiųjų riebalų rūgščių teigiamą poveikį ligos eigai (1, 5, 10, 12–18).
Deja, SRV šiuo metu nėra visiškai išgydoma liga, bet daugumai ligonių skiriamas gydymas, paremtas komplikacijų prevencija ir simptomine terapija, yra gana sėkmingas (25–30). Pirmą kartą diagnozuota SRV dažniausia būna labai aktyvi. Tuo metu prireikia didelių vaistų dozių, kad būtų išvengta organų pažeidimų ir komplikacijų. Pradėjus gydyti, ligą įmanoma kontroliuoti ir galima pasiekti remisiją. Remisijos metu gydymas vaistais mažinamas iki minimumo arba net visai nutraukiamas (17).

Profilaktika ir prognozė
Priemonių išvengti ligos išsivystymo nėra. Užkirsti kelią SRV neįmanoma, tačiau susirgęs žmogus turėtų vengti tam tikrų situacijų, kuriomis liga gali paūmėti, pavyzdžiui, saulės poveikio, infekcijų, streso, tam tikrų vaistų ir pan.
Literatūros duomenimis, iki 30 proc. ligos atvejų yra lengvi (15, 20). Ligos sunkumas priklauso nuo paūmėjimų dažnio, uždegimo aktyvumo, sistemų ir organų pažeidimo laipsnio. Dažniausios SRV komplikacijos yra infekcijos ir progresuojantis inkstų funkcijos nepakankamumas, rečiau – karditas, pulmonitas, plautinė hipetenzija, kt.
SRV gydymo rezultatai daug geresni anksti nustačius diagnozę ir tinkamai vartojant GKK ir imunosupresinius vaistus (30).
Gydytojas reumatologas turėtų apžiūrėti pacientus bent kas 3 mėnesius (13, 18).
Prireikus gali konsultuoti kiti specialistai – dermatologas, hematologas, nefrologas, kt. Socialinis darbuotojas, psichologas, dietologas ir kiti specialistai taip pat turėtų stebėti SRV sergančius pacientus.
Sergantiems SRV reikia reguliariai tikrinti arterinį kraujo spaudimą, atlikti šlapimo ir bendrąjį kraujo tyrimus, tirti gliukozės kiekį kraujyje, koaguliacijos sistemą, komplementą ir anti-DNR antikūnus (19, 27, 30). Periodinis kraujo tyrimas būtinas ir gydantis imunosupresiniais vaistais, nes jis parodo, ar kaulų čiulpai gamina pakankamai kraujo kūnelių (6, 19, 27).
 

Leidinys "Internistas" Nr. 6  2018 m.

 

LITERATŪRA
1.    Livingston B, Bonner A, Pope J. Differences in clinical manifestations between childhood-onset lupus and adult-onset lupus: a meta-analysis. Lupus. 2011 Nov. 20(13):1345-55.
2.    Edworthy SM. Clinical Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus. Harris ED, et al, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 7th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2005. 1201-24.
3.    Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997 Sep. 40(9):1725.
4.    American College of Rheumatology. 1997 Update of the 1982 American College of Rheumatology revised criteria for classification of systemic lupus erythematosus. Available at http://tinyurl.com/1997SLEcriteria. Accessed: September 25, 2015.
5.    Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012 Aug. 64(8):2677-86.
6.    Lupus Foundation of America. What are the risk factors for developing lupus?. Available at http://www.lupus.org/webmodules/webarticlesnet/templates/new_learnunderstanding.aspx?articleid=2237&zoneid=523. Accessed: August 15, 2016.
7.    Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, et al. Development of autoantibodies before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2003 Oct 16. 349(16):1526-33.
8.    Deng Y, Tsao BP. Genetic susceptibility to systemic lupus erythematosus in the genomic era. Nat Rev Rheumatol. 2010 Dec. 6(12):683-92.
9.    Moser KL, Kelly JA, Lessard CJ, Harley JB. Recent insights into the genetic basis of systemic lupus erythematosus. Genes Immun. 2009 Jul. 10(5):373-9.
10.    Teruel M, Alarcón-Riquelme ME. The genetic basis of systemic lupus erythematosus: What are the risk factors and what have we learned. J Autoimmun. 2016 Aug 10.
11.    Arnett FC, Assassi S. Heredity and arthritis. Reviewed: February 2012. Available at http://www.rheumatology.org/practice/clinical/patients/diseases_and_conditions/heredity.pdf#search=sle. Accessed: September 25, 2015.
12.    Parks CG, D'Aloisio AA, Sandler DP. Early Life Factors Associated with Adult-Onset Systemic Lupus Erythematosus in Women. Front Immunol. 2016. 7:103.
13.    Buyon JP, Kim MY, Salmon JE. Predictors of Pregnancy Outcomes in Patients With Lupus. Ann Intern Med. 2016 Jan 19. 164 (2):131. (Medline).
14.    Gatenby P, Lucas R, Swaminathan A. Vitamin D deficiency and risk for rheumatic diseases: an update. Curr Opin Rheumatol. 2013 Mar. 25 (2):184-91.
15.    Young KA, Munroe ME, Guthridge JM, Kamen DL, Niewold TB, Gilkeson GS, et al. Combined role of vitamin D status and CYP24A1 in the transition to systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2016 Jun 9.
16.    Jarukitsopa S, Hoganson DD, Crowson CS, Sokumbi O, Davis MD, Michet CJ Jr, et al. Epidemiology of systemic lupus erythematosus and cutaneous lupus erythematosus in a predominantly white population in the United States. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015 May. 67 (6):817-28.
17.    Lupus Foundation of America. What is lupus. Available at http://www.lupus.org/webmodules/webarticlesnet/templates/new_learnunderstanding.aspx?articleid=2232&zoneid=523. 2015; Accessed: September 25, 2015.
18.    Somers EC, Marder W, Cagnoli P, Lewis EE, DeGuire P, Gordon C, et al. Population-based incidence and prevalence of systemic lupus erythematosus: the Michigan Lupus Epidemiology and Surveillance program. Arthritis Rheumatol. 2014 Feb. 66 (2):369-78.
19.    Centers for Disease Control and Prevention. Systemic lupus erythematosus (SLE). Available at http://www.cdc.gov/arthritis/basics/lupus.htm/#2. July 23, 2015; Accessed: August 15, 2016.
20.    Jakes RW, Bae SC, Louthrenoo W, Mok CC, Navarra SV, Kwon N. Systematic review of the epidemiology of systemic lupus erythematosus in the Asia-Pacific region: prevalence, incidence, clinical features, and mortality. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Feb. 64(2):159-68.
21.    Ginzler E, Tayar J. Lupus. American College of Rheumatology. Available at http://www.rheumatology.org/practice/clinical/patients/diseases_and_conditions/lupus.pdf#search=sle. June 2015; Accessed: September 25, 2015.
22.    Petri M, Naqibuddin M, Carson KA, Wallace DJ, Weisman MH, Holliday SL, et al. Depression and cognitive impairment in newly diagnosed systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2010 Oct. 37(10):2032-8. (Medline).
23.    Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, et al. American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Jun. 64(6):797-808.
24.    Mosca M, Tani C, Aringer M, et al. European League Against Rheumatism recommendations for monitoring patients with systemic lupus erythematosus in clinical practice and in observational studies. Ann Rheum Dis. 2010 Jul. 69(7):1269-74.
25.    Lima GL, Paupitz J, Aikawa NE, Takayama L, Bonfa E, Pereira RM. Vitamin D Supplementation in Adolescents and Young Adults With Juvenile Systemic Lupus Erythematosus for Improvement in Disease Activity and Fatigue Scores: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016 Jan. 68 (1):91-8.
26.    Reynolds J, Ray D, Alexander MY, Bruce I. Role of vitamin D in endothelial function and endothelial repair in clinically stable systemic lupus erythematosus. Lancet. 2015 Feb 26. 385 Suppl 1:S83.
27.    Kamen DL, Oates JC. A Pilot Randomized Controlled Trial of Vitamin D Repletion to Determine if Endothelial Function Improves in Patients With Systemic Lupus Erythematosus. Am J Med Sci. 2015 Sep 7.
28.    Reynolds JA, Haque S, Williamson K, Ray DW, Alexander MY, Bruce IN. Vitamin D improves endothelial dysfunction and restores myeloid angiogenic cell function via reduced CXCL-10 expression in systemic lupus erythematosus. Sci Rep. 2016 Mar 1. 6:22341.
29.    Stohl W, Schwarting A, Okada M, Scheinberg M, Doria A, Hammer AE, et al. Efficacy and Safety of Subcutaneous Belimumab in Systemic Lupus Erythematosus: A Fifty-Two-Week Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Arthritis Rheumatol. 2017 May. 69 (5):1016-1027.
30.    Wolfe F, Marmor MF. Rates and predictors of hydroxychloroquine retinal toxicity in patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Jun. 62(6):775-84. (Medline).
31.    Merrill JT, Neuwelt CM, Wallace DJ, et al. Efficacy and safety of rituximab in moderately-to-severely active systemic lupus erythematosus: the randomized, double-blind, phase II/III systemic lupus erythematosus evaluation of rituximab trial. Arthritis Rheum. 2010 Jan. 62(1):222-33.
32.    Mosca M, Bombardieri S. Disease-specific quality indicators, guidelines, and outcome measures in systemic lupus erythematosus (SLE). Clin Exp Rheumatol. 2007 Nov-Dec. 25(6 Suppl 47):107-13.

Rašyti komentarą

Captcha