Meniu

Sisteminė raudonoji vilkligė

2018-11-05

Sisteminė raudonoji vilkligė

Įvadas

Sisteminė raudonoji vilkligė (SRV) – tai polietiologinė, lėtinė, uždegiminė, autoimuninė reumatinių susirgimų grupės liga, pažeidžianti įvairias organų sistemas ir organus, pavyzdžiui, inkstus, plaučius, širdį, smegenis, lytinę sistemą, odą ir gleivinę, sąnarius, raumenis ir kt. (1, 5, 9). Lėtinė liga šiuo atveju nurodo ne tik tai, kad ji tęsiasi ilgą laiką, bet ir tai, kad šiandien dar nėra etiopatogenetinių vaistų, kurie leistų visiškai pasveikti (2, 17).

SRV pavadinimas atsirado XX amžiaus pradžioje ir yra siejamas su lotynų kalbos žodžiu lupus (liet. vilkas), nes tipinis peteliškės formos bėrimas ligonio veide primena baltas dėmes ant vilko snukio (5).

 

Paplitimas ir paveldimumas

SRV serga 100–500 žmonių iš 1 mln. gyventojų (3). Paplitimas Lietuvoje – 16,2 atvejo 100 tūkst. suaugusiųjų. Dažniausiai sergama 15–45 gyvenimo metais (4, 6, 8). Moterys serga apie 10 kartų dažniau nei vyrai, neretai liga išsivysto nėštumo metu ar iš karto po gimdymo. Iki lytinio brendimo berniukų sergamumas didesnis (7, 12, 13). SRV paplitusi visame pasaulyje, o labiausiai Afrikoje, Amerikoje, Ispanijoje ir Azijoje (11). Europoje suserga maždaug 4 iš 10 tūkst. žmonių, iš jų apie 15 proc. atvejų liga diagnozuojama vaikams iki 18 metų. SRV retai prasideda iki 5 metų ir gana retai prieš pat paauglystę (14–16).

SRV nėra paveldima, nes tiesiogiai tėvų vaikams neperduodama. Tiesa, vaikai paveldi iš tėvų dar nenustatytus genetinius veiksnius, kurie lemia SRV išsivystymą. SRV sergančio asmens pirmosios eilės giminės (tėvai, broliai, seserys) turi 8–9 kartus didesnę riziką susirgti šia liga (15, 17, 30). Dažnai sergančio SRV vaiko giminėje būna žmonių, sergančių kokia nors kita imunine liga. Kad vienoje šeimoje SRV sirgtų du vaikai, pasitaiko labai retai (3, 5).

Šiuo metu prenatalinė diagnostika, siekiant nustatyti SRV, neatliekama, nes naujagimių vilkligė – reta vaisiaus ar naujagimių liga, kurią sukelia per placentą pereinantys motinos autoantikūnai (18–20, 29). Naujagimių vilkligė kiek skiriasi nuo tipinės SRV: pirmieji požymiai išnyksta savaime 3–6 gyvenimo mėnesį be liekamųjų reiškinių (29). Dažniausiai tai yra trumpalaikis bėrimas, atsiradęs kelias savaites po gimimo ir paūmėjantis nuo saulės. Kitas požymis – menki kraujo ląstelių kiekio pakitimai, kurie per keletą savaičių praeina negydomi (27, 29).

Pacientus galima nuraminti, nes SRV nėra užkrečiama liga. 

 

Priežastys ir rizikos veiksniai

Lemiama priežastis, kodėl išsivysto SRV, kol kas nėra nustatyta. Manoma, kad virusinės infekcijos (Epsteino-Barr, citomegalo virusas) ir genetinė predispozicija užima svarbiausią vietą, o dėl to, kad dažniau šia liga serga moterys, tikėtina ir endokrininės sistemos įtaka (5, 8–10, 17, 20). Be to, simptomai neretai pablogėja menstruacijų metu ir vartojant kontraceptines piliules (21, 23). Pastebėta, kad intensyvus ultravioletinių spindulių poveikis (insoliacija), nuolatinis kontaktas su cheminėmis medžiagomis irgi gali išprovokuoti ligą ar sustiprinti jos manifestaciją (22, 24–26).

Sergant SRV, imuninė sistema praranda gebėjimą atpažinti svetimą intervenciją į žmogaus audinius ir ląsteles, padaro klaidą ir pradeda gaminti autoantikūnus, kurie sveikas savas ląsteles identifikuoja kaip svetimas ir ima jas naikinti (28). Autoimuninė reakcija sukelia uždegimą, kuris pažeidžia minėtus specifinius organus. Apimtos uždegimo kūno dalys parausta, patinsta, pasidaro karštos ir skaudamos. Užsitęsus uždegimui, audiniai vis labiau pažeidžiami, sutrinka jų funkcija (dėl šios priežasties SRV gydymas paremtas uždegiminio proceso malšinimu) (20, 21–24, 26).

Daugybiniai įgimtieji rizikos ir aplinkos veiksniai lemia pakitusią imuninės sistemos veiklą. SRV gali sukelti tokie veiksniai kaip hormonų pusiausvyros sutrikimas brendimo laikotarpiu, stresas, išoriniai veiksniai (pvz., saulės spinduliai), kai kurios virusinės infekcijos ar vaistai (pvz., izoniazidas, hidrolazinas, prokainamidas, vaistai nuo traukulių) (4, 18). Trumpa patogenetinė SRV schema pavaizduota 1 pav.

 

Klinikinė simptomatika

Simptomai ir požymiai labai varijuoja. Jie gali pasireikšti iš lėto ar atsirasti staiga, būna įvairaus sunkumo. Pradiniai simptomai labai nespecifiniai (5, 10). Dažniausiai liga pasireiškia ilgalaikiu ar pasikartojančiu nedidelio laipsnio karščiavimu (jį sunku susieti su infekcija), galvos, raumenų ir sąnarių skausmais, greitu nuovargiu, bendru silpnumu, svorio kritimu, apetito praradimu, depresyvumu, atsiranda mažakraujystė, kraujosruvos dėl mažiausio sutrenkimo, traukuliai ir krūtinės skausmas (11, 13, 20, 22, 27). Per kelias savaites, mėnesius ar net metus atsiranda naujų simptomų, rodančių uždegimą, apėmusį vieną ar kelias organų sistemas (30).

Vaikų ir paauglių SRV pobūdis toks pat kaip ir suaugusiųjų (16). Tačiau vaikų ligos eiga kinta greičiau, yra sunkesnė nei suaugusiųjų. Be to, vaikams dažniau nei suaugusiesiems pasireiškia inkstų ar centrinės nervų sistemos pažeidimas (16, 19).

 

Oda ir gleivinės, odos priedai

Bene dažniausiai pažeidžiama oda ir gleivinės: atsiranda įvairių bėrimo elementų (ant saulės spindulių paveiktos odos gali išsivystyti rausvas išbėrimas), burnos ir nosies gleivinėje atsiveria opelių (1, 5, 10). Odos pažeidimas gali išsivystyti staiga arba iš lėto:

  • net trečdaliui ar pusei ligonių būdingas staiga išsivystęs tipiškas vilkligės odos pažeidimas yra drugelio pavidalo raudonas bėrimas, apimantis skruostus ir nosies nugarėlę, neperžengiantis lūpų krašto (vadinamoji vilkliginė plaštakė, 2 pav.). Jis išbūna kelias dienas ar savaites, išnyksta be jokių randų. Tokį ūminį dermatitą dažnai sukelia saulės spinduliai ar pačios ligos paūmėjimas;
  • esant poūmiam odos pažeidimui, bėrimas apima ne tik veidą, bet išplinta ir ant krūtinės, rankų ir kt. Bėrimų būna tai vienoje, tai kitoje vietoje, dažnai primena psoriazinį bėrimą;
  • lėtinė odos vilkligė, dar vadinama diskoidine vilklige, kai kuriems gali būti vienintelis pažeidimas. Odoje matomi pakilę rausvi židinukai, kurių centras sunykęs, gali būti su žvyneliais. Sugijus gali likti randų. Verta paminėti, kad diskoidinis bėrimas juodosios rasės atstovus vargina dažniau, palyginti su kitomis rasėmis (28).

Kartais pradeda slinkti plaukai (alopecija) (14), ant delnų ir apie nago guolį matomi smulkūs kraujagyslių sutrūkinėjimai ir susidarę židinukai (22). Būna, kad nubąla, pamėlsta ir galiausiai paraudonuoja, tampa skausminga ir deginanti rankų ar kojų pirštų, rečiau nosies ar ausų oda, ypač pabuvus šaltyje ar (labai retai) stipriai susijaudinus (Raynauldo fenomenas) (5, 7, 13).

 

Sąnariai ir raumenys

Dažnai sutinsta, patinsta ir sustingsta sąnariai. Neretai abipus pažeidžiami riešų, pirštų, kelių sąnariai (3 pav.). Skausmas gali migruoti nuo vieno sąnario prie kito. Paprastai SRV sukeltas sąnarių pažeidimas jų nedeformuoja (2, 4, 15, 28). Retais atvejais vystosi smulkiųjų plaštakos sąnarių pakitimai – vadinamasis Jaccoudʼo sindromas (30).

Kartais gali išsivystyti raumenų uždegimas – jie skauda, ypač fiziškai aktyviems žmonėms (26).  

 

Inkstai

Įvairaus laipsnio inkstų pažeidimas (Lupus nefritas) nustatomas beveik visiems sergantiesiems ir lemia ilgalaikę ligos prognozę (27). SRV gali sukelti įvairius glomerulonefritus, būkles, kurių metu sutrinka inkstų gebėjimas pašalinti toksinus, progresuojantis iki inkstų funkcijos nepakankamumo (25, 27).

Pagrindiniai inkstų pažeidimo požymiai yra didelis kraujospūdis, baltymai ir kraujas šlapime, edemos (ypač pėdų, kojų ir akių vokų) (27, 29). 

 

Nervų sistema


SRV gali sukelti galvos skausmą, atminties ar pažintinius sutrikimus, svaigimą, traukulius, sutrikdyti regą, sukelti elgesio problemų, insultą. SRV neretai lydi depresija. Tai gali būti ir ligos paūmėjimo išraiška, ir emociniai sunkumai sergant lėtine liga ar tam tikrų vaistų nepageidaujamas poveikis (27, 30).

 

Širdies ir kraujagyslių sistema

Dažniausiai pasireiškia širdį dengiančios membranos (perikardo) uždegimas (5, 7, 11). Tai sukelia krūtinės skausmą, kuris gali priminti infarktą. Ant širdies vožtuvų gali formuotis tam tikros išaugos (vegetacijos). Kai kuriems pacientams gali išsivystyti Raynauldo sindromas. Juos sergant dažniausiai spazmuoja rankų kraujagyslės, sutrinka pirštų kraujotaka. Spazmą provokuoja šaltis, stresas, skausmas (susidaro užburtas ratas) (15–17). 

 

Plaučiai

Dažniausiai išsivysto plaučius dengiančios membranos (pleuros) uždegimas. Dėl to pasireiškia aštrus, duriantis skausmas, sustiprėjantis įkvėpus. Rečiau gali prisikaupti skysčio pleuros ertmėje. Dažnai dėl pakitusios gleivinės pažeidžiami kvėpavimo takai, išsivysto įvairios infekcijos (14–18).

 

Diagnostika

SRV diagnozuojama remiantis pacientų nusiskundimais, simptomais ir įvairių tyrimų rezultatais. Ne visi simptomai pasireiškia vienu metu, todėl greitai diagnozuoti SRV yra sunku (5, 7).

Amerikos reumatologų kolegijos gydytojai sudarė 11 kriterijų, pagal kuriuos diagnozuojama SRV, sąrašą (3, 5, 10, 12, 18, 22–24, 30). Į šių kriterijų sąrašą įtraukti pagrindiniai požymiai, pasireiškiantys sergant SRV. Diagnozei pagrįsti teigiami turi būti bent 4 kriterijai, nustatyti sergant bet kuria liga. Patyręs gydytojas gali diagnozuoti ligą ir nustatęs mažiau nei 4 kriterijus.

Kriterijai: 

  • peteliškės formos ir / ar diskoidinis (disko formos) bėrimai;
  • fotosensibilumas (jautrumas šviesai);
  • gleivinių opos;
  • artritas;
  • pleuritas, perikarditas;
  • inkstų pažeidimai;
  • centrinės nervų sistemos pažeidimai;
  • kraujo ląstelių veiklos sutrikimai;
  • autoantikūnai pradeda atakuoti kraujo ląsteles. Šiam procesui paveikus raudonuosius kraujo kūnelius – eritrocitus, vystosi kraujo hemolizė, gali išryškėti hemolizinė anemija. Šis procesas gali būti lėtas arba labai ūmus;
  • leukopenija sergant SRV nepavojinga;
  • trombocitopenijos metu gali prasidėti kraujavimas iš įvairių organų, pavyzdžiui, virškinimo trakto, šlapimą gaminančių organų, gimdos ar smegenų. Kaip minėta, net nestipriai susižeidus poodyje greitai susidaro kraujosruvų.

 

Imunologiniai sutrikimai

Imunologinius sutrikimus, būdingus SRV, rodo autoantikūnai, randami kraujyje:

  • anti-DNR antikūnai, kurie veikia prieš ląstelių genetinę medžiagą. Sergant SRV, jie nustatomi pirmiausia 80–90 proc. sergančiųjų. Šių antikūnų tyrimas turi būti kartojamas dažnai, nes padidėjęs jų kiekis rodo SRV proceso paūmėjimą. Tačiau vien tik anti-DNR negali būti absoliutus SRV diagnostinis kriterijus. Jautrumu šis testas artimas morfologiniam LE ląstelių (aprašytos toliau) radimui. Anksčiau buvo manoma, kad nebūtina daryti šio tyrimo, jeigu antinuklearinių antikūnų (ANA) tyrimas yra neigiamas (3, 17, 30). Pastebėta, kad daliai ligonių, sergančių SRV, gali būti anti-DNR rodiklio padidėjimas nepakitus ANA rodikliui. Todėl anti-DNR visada rekomenduojamas atlikti įtarus SRV;
  • anti-Sm (Smith) antikūnai nustatomi beveik tik sergantiesiems SRV ir patvirtina SRV diagnozę;
  • antifosfolipidiniai antikūnai: lupus antikoaguliantas ir lupus inhibitorius. Abu kartu gali pasitaikyti maždaug 60 proc. ligonių. Maždaug 40 proc. ligonių nustatomi tik kurio nors vieno tipo antikūnai. Esant normai, šių antikūnų nerandama. Lupus antikoagulianto ir lupus inhibitoriaus atsiradimas kraujyje yra hiperkoaguliacinės būklės požymis, todėl terminas antikoaguliantas yra klaidinantis (26). Iš tikrųjų kliniškai šie rodikliai būna susiję su priešinga patologine būkle – suintensyvėjusiu krešėjimu. Beveik trečdaliui ligonių, kuriems nustatomi lupus antikoaguliantai, būna padidėjusi tromboembolinių komplikacijų rizika (28)...

Plačiau skaitykite leidinyje "Internistas" Nr. 6, 2018 m.

 

Rūta Mačiulytė

Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

 

Rašyti komentarą

Captcha