Širdies nepakankamumo paplitimas ir mirtinos baigtys. Baltasis dokumentas
Širdies nepakankamumo ir su juo susijusių mirčių profilaktika turi tapti pasauline prioritetine sveikatos problema. Nepaisant didėjančio skaičiaus žmonių, sergančių ir mirštančių dėl širdies nepakankamumo, šios problemos suvokimas yra menkas visuomenėje, politikoje ir net tarp sveikatos priežiūros specialistų. Nors širdies nepakankamumas nėra išgydomas, dažniausiai jo galima išvengti ir daugumą pacientų efektyviai gydyti siekiant pagerinti jų gyvenimo kokybę ir pailginti numatomą gyvenimo trukmę. Sveikatos politikai atsakingi už tai, kad kuo daugiau žmonių taptų prieinamos esamos profilaktikos priemonės, diagnostika ir ilgalaikis širdies nepakankamumo gydymas. Kartu turėtų būti remiami šios srities dar neišnaudotų galimybių moksliniai tyrimai.
Europos kardiologų draugijos Širdies nepakankamumo asociacija pradėjo pasaulinę širdies nepakankamumo sąmoningumo programą. Darbo grupės, skirtos širdies nepakankamumo (ŠN) problemai spręsti, parengtas dokumentas yra esminė programos pradžios dalis. Jame nagrinėjama ŠN našta pasauliniu mastu, pabrėžiami sunkumai, iškylantys susidūrus su šia liga, bei pateikiamos mokslo pagrįstos rekomendacijos sveikatos apsaugos strategijai pakeisti. Vieningos strategijos iniciavimas vietiniame, nacionaliniame ir tarptautiniame lygmenyse turėtų sumažinti mirštamumą dėl ŠN ir pagerinti pacientų gyvenimo kokybę.
1. Pasaulinė širdies nepakankamumo sukeliama našta
Širdies nepakankamumas yra rimta būklė, kai širdis negeba išstumti pakankamo kiekio kraujo, reikalingo organizmo poreikiams patenkinti. Nors dažnai gresiantys gyvybei, tipiniai ŠN simptomai (dusulys, ištinusios galūnės ir silpnumas) nėra tokie dramatiški kaip miokardo infarkto atveju. Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse vienam iš penkių asmenų kažkuriuo gyvenimo laikotarpiu tikėtinas ŠN išsivystymas, kuris paveiks dar daugiau žmonių, įskaitant artimuosius, draugus ir sveikatos priežiūros specialistus.
Pacientų požiūris
„Kai turi širdies problemų, visada bijai, kad kitas tavo įkvėpimas bus paskutinis. Niekada negali žinoti.“
Sergančių ŠN pacientų išgyvenamumo rodikliai išlieka blogi visame pasaulyje
Visame pasaulyje 17–45 proc. pacientų, hospitalizuojamų dėl ŠN, miršta per 1 metus po hospitalizacijos, o didžioji dalis pacientų – per 5 metus nuo hospitalizacijos. Pastaraisiais metais ŠN sergančių pacientų išgyvenamumo rodikliai pagerėjo daugelyje pasaulio šalių dėl pažangios įrodymais pagrįstos terapijos ir pacientų gydymo organizavimo įdiegimo. Nepaisant to, apie 2–17 proc. pacientų, hospitalizuotų dėl ŠN, miršta ligoninėje. Išgyvenamumo rodikliai geresni pacientų, gydomų ambulatoriškai, kuriems pasireiškia lengvesni simptomai, nei tiems, kuriems reikalingas gydymas stacionare.
Vis dėlto net ir naujausi gydymo metodai tik palengvina simptomus daugumai pacientų, bet nesustabdo ligos progresavimo ir nepailgina gyvenimo trukmės. Taip yra dėl to, kad ŠN išsivysto esant skirtingiems širdies struktūros ar funkcijos sutrikimams, vienus jų gydyti sunkiau nei kitus (žr. 2-ą skyrių). Nepaisant tobulėjančios pacientų priežiūros per pastaruosius 20 metų, sergančiųjų ŠN prognozės išlieka prastos ir išgyvenamumo rodikliai blogesni nei sergančiųjų žarnyno, krūties ar prostatos navikais.
Sergančiųjų širdies nepakankamumu vis daugėja
Širdies nepakankamumu serga apie 26 mln. suaugusiųjų, tai pradedama vadinti globaline pandemija. Palyginimui, 32 mln. žmonių serga vėžiu ir 34 mln. – ŽIV/AIDS. Daugelyje šalių, remiantis populiacijos tyrimais, nustatyta, kad apie 1–2 proc. žmonių serga ŠN, taip pat panaši ar didesnė dalis sergančiųjų apskaičiuota atlikus tyrimus kuriame nors viename medicinos centre. Širdies nepakankamumas dažnesnis vyresniame amžiuje. Šiaurės Amerikoje ir Europoje yra nedaug pacientų, kuriems 50 metų ar mažiau ir daugiau nei 80 proc. pacientų yra 65 metų ar vyresni.
Numanoma, kad pacientų, sergančių širdies nepakankamumu, skaičius turėtų išaugti šalyse, kurių populiacija yra senstanti. Japonijos populiacija sensta sparčiausiai iš visų ekonomiškai išsivysčiusių šalių. 2012 metais JAV gyveno 5,8 mln. sergančiųjų ŠN, prognozuojama, kad iki 2030-ųjų šis skaičius išaugs iki 8,5 mln. Dar vienas veiksnys, lemiantis šiuos didėjančius skaičius, yra pagerėjęs miokardo infarkto ar kitų širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL), pažeidžiančių širdį ir apsunkinančių jos darbą, gydymas. Daugiau pacientų su tokiomis būklėmis išgyvena dabar nei praeityje, tačiau išgyvenusieji turi didesnę riziką širdies nepakankamumui išsivystyti.
Ekonomiškai besivystančiose Lotynų Amerikos ar Azijos šalyse pacientų, sergančių ŠN, taip pat daugėja. Šis didėjimas yra perėjimo prie vakarietiško gyvenimo būdo ir su juo susijusių ligų rezultatas, pavyzdžiui, tokios būklės kaip cukrinis diabetas didina ŠN atsiradimo riziką (žr. 2-ą skyrių). Tai vyksta nepaisant Chagaso ligos sumažėjimo atvejų Lotynų Amerikos urbanizuotose vietovėse, taip pat Davieso ligos (kada širdies raumuo tampa rigidiškas) sumažėjimo tropinėse vietovėse. Infekcijos išlieka dažna ŠN priežastimi pasaulyje, dėl kurių susergama bet kuriame amžiuje. Širdies nepakankamumas Afrikoje, į pietus nuo Sacharos dykumos, yra ne senų žmonių liga, čia pusė pacientų hospitalizuojami būdami 55 metų amžiaus ar jaunesni.
Azijos Ramiojo vandenyno regiono pacientai taip pat yra jaunesni nei Vakarų regionų. Yra žinoma, kad reumatas, sukeliamas išvengiamos bakterinės infekcijos, yra dažna ŠN Afrikoje, Azijoje, Australazijoje ir Lotynų Amerikoje priežastis. ŽIV infekcija taip pat yra viena pagrindinių, lemiančių širdies ligas visame pasaulyje. Tose Lotynų Amerikos vietovėse, kur paplitusi Chagaso liga, beveik pusė širdies nepakankamumo atvejų yra šios išvengiamos parazitų sukeliamos infekcijos pasekmė. Istoriškai Davieso liga yra dažna ŠN priežastis tropinėse vietovėse.
Pagrindinė šios ligos išsivystymo priežastis nėra iki galo nustatyta, manoma, kad vieni lemiamų veiksnių yra mitybos nepakankamumas vaikystėje, maisto toksinai, infekcijos. Pastaraisiais metais Pietų Indijos Keralos regione sumažėjo naujų Davieso ligos atvejų dėl tobulėjančios sveikatos priežiūros ir socialinės-ekonominės padėties.
Didelės ekonominės, socialinės ir asmeninės išlaidos
Visame pasaulyje ŠN sukelia nuostolius visuomenei, ypač pacientams, juos prižiūrintiems asmenims ir sveikatos priežiūros sistemoms. Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse ŠN, kaip pirminė diagnozė, sudaro 1–4 proc. visų hospitalizacijų. Iš tikrųjų skaičiai turėtų būti didesni, nes ŠN įrašomas kaip gretutinė diagnozė arba gali būti net neįrašytas, ypač didelei daliai tų pacientų, kurie serga kitomis ŠKL.
Kituose regionuose mažai informacijos apie situaciją šalyje, tai rodo, kad reikia įdiegti naujas nacionalines registracijos sistemas, tiksliai apskaičiuoti ŠN sukeliamą naštą. Pacientų, sergančių ŠN, priežiūra lemia dideles ekonomines sąnaudas, skaičiuojama, kad tai sudaro apie 1–3 proc. sveikatos sistemai skiriamų lėšų Šiaurės Amerikoje, Vakarų Europoje ir Lotynų Amerikoje.
Palyginimui, visos išlaidos sveikatos priežiūros prekėms ir paslaugoms 2010 metais JAV regione sudarė 6,5 trln. JAV dolerių. Apskaičiuota, kad Vokietijoje 2006 metais medicininės su ŠN susijusios išlaidos buvo 2,9 mlrd. eurų. Šią sumą sudarė išlaidos stacionarinio, ambulatorinio ir dienos centrų gydymo paslaugoms, taip pat vaistams, įrangai ir kitoms medicinos priemonėms. JAV ŠN gydymo išlaidos ligoninėse, gydytojams, receptams ir priežiūrai namuose sudarė 20,9 mlrd. dolerių 2012 metais, prognozuojamas jų augimas iki 53,1 mlrd. dolerių 2030 metais. 2012 metų išleista suma prilygsta kasmetinėms lėšoms, reikalingoms užtikrinti švarų, saugų geriamąjį vandenį visai šaliai. Ilgas ir kartotinis gydymas ligoninėje, reikalingas pacientams, sergantiems ŠN, sudaro didžiąją dalį šios ekonominės naštos. Visame pasaulyje vidutinė hospitalizacijos trukmė yra 5–10 dienų. Per paskutinius du dešimtmečius gydymo trukmė sutrumpėjo Europoje, Šiaurės Amerikoje ir Australazijoje.
Vis dėlto Europoje ir Šiaurės Amerikoje ketvirtadalis pacientų, hospitalizuotų dėl ŠN, grįžta į ligoninę per 1 mėnesį ir 2/3 pacientų – per metus, paprastai dėl atsinaujinusio ŠN. Asmenys, kurie hospitalizuojami pakartotinai dėl pablogėjusio ŠN, turi didelę mirties riziką.
Pakartotinė hospitalizacija gali pagerinti pacientų, sergančių širdies nepakankamumu, išgyvenamumo rodiklius; tačiau, pacientų, kuriems ilgalaikė stebėsena būtų tinkama alternatyva, atranka galėtų padėti efektyviau panaudoti resursus. Širdies nepakankamumas smarkiai paveikia pacientų gyvenimo kokybę. Dažnai juos lydi baimė, nerimas, depresija ir darbas, kelionės, kasdienė socialinė veikla, laisvalaikio užsiėmimai yra varginantys dėl dusulio ir didelio bendro silpnumo. Pacientus, sergančius ŠN, prižiūrinčių artimųjų emocinės, fizinės ir finansinės sąnaudos taip pat didelės.
Pacientų požiūris
„Aš nesergu depresija... ne tikra depresija... jaučiuosi prislėgtas, nelaimingas, kartais atrodo, kad mano gyvenimas jau nebeturi jokios prasmės.“
2. Didelės rizikos pacientų grupių ŠN profilaktika
Širdies nepakankamumo profilaktika yra pirmaeilės svarbos. Nustačius širdies būklės blogėjimą, dažniausiai tai galima gydyti, tačiau negalima jos visiškai atkurti. Sveikatos politikai turi siekti, kad visų disciplinų sveikatos priežiūros specialistai gebėtų atpažinti pacientus, sergančius tomis ligomis, kurios didina ŠN atsiradimo riziką, ir skirtų profilaktiškai vaistų.
Profilaktiniai vaistai turėtų būti vienodai prieinami turintiems didžiausią riziką išsivystyti ŠN pacientams, nepaisant amžiaus, lyties ar pajamų. Taip pat labai svarbu šalinti aktualias infekcines ligas tose pasaulio šalyse, kuriose jos tebesukelia ŠN.
Kas sukelia širdies nepakankamumą?
Terminas „širdies nepakankamumas“ apibūdina situaciją, kai žmogaus širdis nebegali išstumti pakankamo organizmui kraujo kiekio, bet nepaaiškina, kaip ši būklė atsiranda. Klinikinis vaizdas sudėtingas, nes yra daug galimų ŠN priežasčių, kai kurios ligos jį sukelia tiesiogiai (3 pav.).
Dauguma ŠN atvejų gali būti laikomi galutine jį sukėlusios ligos stadija ir galėtų būti išvengiami, jei juo sergantys pacientai būtų atpažinti ir tinkamai gydyti ankstesnėse stadijose.
Širdis yra nepaprastai lanksčiai prisitaikantis organas. Širdies raumuo, susidorodamas su būklėmis, didinančiomis jo apkrovą, remodeliuojasi, kad trumpam išlaikytų išstumiamo kraujo kiekį. Jeigu remodeliavimasis užsitęsia ilgesnį laiką, gali išsivystyti ligos ir galiausiai ŠN. Pavyzdžiui, išstūmio jėga sumažės ir atsiras vožtuvų nepakankamumas širdžiai didėjant, plečiantis ir standėjant. Anksčiau arvėliau šie pokyčiai manifestuos aiškiais ŠN simptomais, nebent blogėjanti būklė būtų sustabdyta ar atidėta. Daugumos ŠN sergančių pacientų gyvenimo kokybę galima iš esmės pagerinti pritaikius gydymą, lengvinantį simptomus.
Daugeliui pacientų prieinamos šiuolaikinės įrodymais pagrįstos medicinos priemonės, kurios lėtina ar stabdo širdies ligos progresavimą ir pailgina išgyvenamumą. Deja, beveik pusei visų pacientų pratęsti gyvenimo nepadeda joks gydymas – tų, kurių išstūmio frakcija išlikusi.
Kaip galima išvengti širdies nepakankamumo?
Tai, kad gydymas ne visais atvejais efektyvus, norint pailginti gyvenimą, įpareigoja sveikatos politikus pabrėžti širdies nepakankamumo profilaktikos svarbą. Tai ypač svarbu didelės šios būklės išsivystymo rizikos pacientų grupei.
Daug žmonių serga ligomis, kurios didina ŠN atsiradimo riziką. Sveikatos priežiūros specialistai, gydantys tokius pacientus, turėtų pritaikyti platų priemonių spektrą: sveiko gyvenimo būdo teigiamų įpročių skatinimą, sumažinantį ŠN atsiradimo riziką (žr. 3-ą skyrių), bei prevencinės terapijos metodus, kai to reikia. Vaistai, kontroliuojantys kraujospūdį, širdies ritmą ir cholesterolio kiekį, yra efektyvūs daugumai pacientų, turinčių padidėjusį kraujospūdį, sergančių išemine širdies, inkstų liga ar cukriniu diabetu. Stimuliatoriai ar širdies vožtuvų pakeitimas taip pat gali padėti išvengti ŠN nedidelei daliai žmonių, kurie turi širdies ritmo ar vožtuvų veiklos sutrikimų.
Ligos, predisponuojančios ŠN, yra labai įvairios. Visų disciplinų sveikatos priežiūros specialistai turi būti apmokyti atpažinti ligas, didinančias ŠN išsivystymo riziką, ir skirti profilaktinį gydymą.
Tai užtikrintų, kad kiek įmanoma daugiau žmonių gautų šiuo metu prieinamą gydymą. Pacientų, ilgai gydomų profilaktiškai, būklė turi būti reguliariai vertinama sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų lėšomis. Pacientai, sergantys lėtinėmis ligomis, pvz., išemine širdies ar Chagaso liga, turėtų būti periodiškai tikrinami stebint širdies veiklos pokyčius.
Tokia stebėsena būtų naudinga ir sergant krūties vėžiu. Kai kurie esami ir nauji vėžio gydymo metodai yra toksiški širdžiai, todėl sveikatos priežiūros specialistai turėtų žinoti su tuo susijusios rizikos įvertinimo ir jos valdymo svarbą.
Kas dėl antibiotikų vartojimo, tai ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse yra eliminuotos infekcijos, sukeliančios širdies ligas.
Kituose regionuose bakterijos ir tropiniai parazitai sukelia didžiąją dalį širdies nepakankamumo atvejų, kurių būtų galima išvengti tinkamai gydant. Potenciali iniciatyvų, skirtų užkirsti kelią infekcinėms ligoms plisti, nauda kartu padėtų apsaugoti nuo ŠN išsivystymo daugelyje pasaulio šalių.
Pacientų, turinčių ŠN riziką, atranka ir gydymas
Pacientams, kuriems nustatyti ankstyvi patologinio širdies raumens remodeliavimosi požymiai, reikia skirti profilaktinį gydymą. Plataus masto atrankos programos, panašios į įdiegtas ankstyvam žarnyno, gimdos kaklelio ar krūties vėžio gydymui, deja, neįmanomos, nes ŠN nustatyti nėra jokio paprasto testo (žr. 4-ą skyrių).
Ankstyvus širdies struktūros ar funkcijos pakitimus galima aptikti vaizdo tyrimais, tačiau taikyti tokias sudėtingas procedūras dideliam skaičiui asmenų, sergančių ligomis, galinčiomis sukelti ŠN, nėra praktiška, juolab ne visai populiacijai. Ateityje gali būti prieinami pažangūs genetiniai testai ir statistinis rizikos grupių modeliavimas, kurie įtrauktų daug galimų širdies nepakankamumo priežasčių, tai padėtų labai specifiškai atrinkti pacientus detaliam ištyrimui.
Pacientams, kurių ŠN rizika esti didžiausia, skyrus profilaktinį gydymą, būtų efektyviau panaudojamos lėšos, o tai atneštų naudą daugiau žmonių. Tolesni tyrimai šiose srityse tęsiasi, jie turėtų būti remiami viešųjų ir privačių fondų. Dar daugiau, į kiekvieną sergantįjį ligomis, predisponuojančiomis ŠN išsivystymą, turėtų būti nukreipiamos edukacinės programos, kurios mokytų atpažinti ŠN simptomus ir pabrėžtų sveikos gyvensenos naudą (žr. 3-ą skyrių).
Vyresnio amžiaus ir socialiai remtinų asmenų ŠN profilaktika: savitieji iššūkiai
Populiacijoms senstant, ŠN profilaktika tarp senyvo amžiaus žmonių tampa neatidėliotinu sveikatos priežiūros prioritetu. Ekonomiškai išsivysčiusiuose šalyse ŠN yra dažniausia vyresnių nei 65 metų žmonių hospitalizacijos priežastis (žr. 1-ą skyrių).
Tarp sergančių ŠN hospitalizuotų senyvo amžiaus pacientų vyrauja moterys. Nors kai kurių sergančių ŠN pacientų tyrimų duomenimis, išgyvenamumo rodikliai yra geresni moterų nei vyrų, paskutiniai tyrimai parodė, kad ilgalaikės prognozės moterims nėra tokios geros, kaip manyta anksčiau. Iniciatyvos, nukreiptos į ŠN profilaktikos tobulinimą, turi įtraukti strategijas, pasieksiančias vyresnio amžiaus žmones, ypač vyresnes moteris. Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse ŠN yra ir labiau paplitęs, ir labiau tikėtina socialiai sunkiai gyvenančių žmonių mirties priežastis, lyginant su likusia populiacijos dalimi.
Ta pati išvada išlieka normalizuojant duomenis pagal sergančiųjų amžių, vartojamus vaistus bei gretutines ligas. Teigiama, kad aprūpinimas pastoviu būstu, socialinė parama, piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis, kalbos mokėjimas ir atstumas iki ligoninės tam turi svarbią reikšmę. Sparčiai besivystančiose šalyse susiduriama su dvigubu iššūkiu: infekcinių ligų eliminavimu mažų išteklių ar kaimo aplinkoje, kartu neapleidžiant ligų, kylančių išsivysčiusiose šalyse, kurios yra vakarietiško gyvenimo būdo pasekmė.
Senyvo amžiaus, izoliuotoms moterims ar varganai gyvenantiems žmonėms, kuriems ŠN išsivystymas labiausiai tikėtinas, mažiausiai žinomas šios ligos profilis.
3. Visuomenės švietimo apie ŠN gerinimas
Daug žmonių per anksti miršta dėl ŠN išsivystymo priežasčių ar simptomų ignoravimo. Nevalia atidėlioti visuomenės švietimo programų, kurios apibūdintų ŠN paprastai, lengvai suprantama kalba, paaiškintų, kaip atpažinti simptomus, ir pabrėžtų skubios medicinos pagalbos svarbą. Svarbu žinoti, kad daugelio tipų ŠN gali padėti išvengti sveika gyvensena.
Visuomenės žinios apie ŠN yra pavojingai menkos
Gydymo ligoninėje atidėliojimas net ir 4–6 valandoms nuo pasireiškusių ŠN simptomų gali didinti mirties tikimybę, tačiau pacientai paprastai delsia kreiptis pagalbos valandų valandas ar dienas nuo simptomų pradžios. Visuomenės mokymas apie ŠN simptomus ir svarbą kuo greičiau susisiekti su sveikatos priežiūros įstaiga vos atsiradus simptomams yra svarbiausias, norint užtikrinti, kad pacientai kuo geriau išnaudos dabar prieinamą gydymą ir priežiūrą.
Paklausus, dėl kokių priežasčių atidėliojo gydymo pradžią, daug pacientų, kurie kreipėsi vėliau nei nustatyta vidutiniška kreipimosi trukmė, atsakė, jog „nemanė, kad simptomai susiję su širdimi“ ir kad „iš pradžių simptomai nebuvo tokie sunkūs“. Kito didelės imties Europos tyrimo duomenimis, tik 3 proc. apklaustųjų gebėjo atpažinti ŠN iš tipinių simptomų sąrašo, palyginti su 28 proc. atpažinusių miokardo infarktą ar 48 proc. – insultą.
Dauguma pacientų klaidingai palaikė ŠN menka ar normalia senėjimo pasekme. Žemo ar vidutinio pragyvenimo lygio šalyse, kaip antai Indonezijoje, pacientai negali iškart pasiekti medicinos pagalbą, nes gyvena toli nuo ligoninės arba neturi sveikatos draudimo, lygiai kaip ir ŠN simptomų ignoravimas yra viena pagrindinių atidėliojimo priežasčių.
Dar vienas delsimo kreiptis į gydytoją veiksnys – depresija, kuri paveikia 20–40 proc. sergančių ŠN pacientų. Ilgesnis nei 72 valandų hospitalizacijos atidėliojimas, pasireiškus ŠN simptomams, nustatytas dukart dažniau tarp pacientų su depresijos simptomais nei be jų. Tai reiškia, jog didžiausios rizikos pacientams būtinai reikia visuomenės švietimo programų, suderintų su socialinės paramos iniciatyvomis.
Pacientų požiūris
„Aš kartais pajausdavau švelnų maudimą ar skausmą vienoje pusėje, taip yra buvę kartą ar du man vairuojant. Aš sustabdžiau automobilį, bet daugiau nieko dėl to nedariau. Staiga man atsirado miego apnėjos arba sunkiai kvėpuodavau, kol apskritai negalėjau normaliai įkvėpti pastarąsias kelias dienas. Aš nekreipiau dėmesio į pradinius simptomus.
Paskutinę dieną atsibudau negalėdamas normaliai prakvėpuoti ir liepiau savo vaikui nuvežti mane į ligoninę. Kai patekau į ligoninę, buvau be sąmonės.“
Sveika gyvensena mažina ŠN riziką
Visuomenės sveikatos direktyvose pirmumas turėtų būti teikiamas efektyviam lėšų panaudojimui švietimui, mokymui ir paramos programoms, mažinančioms ŠN riziką. Gyvensenos keitimas galėtų iš esmės pagerinti žmonių sveikatą pasaulyje, nes nutukimas, cukrinis diabetas, rūkymas ir didelis kraujospūdis itin didina ŠN tikimybę.
Apskaičiuota, kad vien JAV sumažinus nutukusių žmonių dalį 30 proc. kasmet būtų išvengiama 44 tūkst. ŠN atvejų, sutaupant 500 mln. JAV dolerių sveikatos priežiūrai skiriamų lėšų. Panašiai nustatyta, kad, sumažinus sergančiųjų cukriniu diabetu skaičių 5 proc., JAV galima išvengti 30 tūkst. ŠN atvejų kasmet. Didelio laipsnio nutukimas padvigubina ŠN riziką, o rūkymas padidina ją 50 proc.
Deja, pagerėjęs mūsų supratimas apie šiuos rizikos veiksnius nepadėjo išvengti nutukusių, sergančių cukriniu diabetu ar turinčių padidėjusį kraujospūdį žmonių skaičiaus sprogimo. Atnaujintas įsipareigojimas mokyti visuomenę apie sveikos mitybos ir svorio svarbą, reguliarų fizinį aktyvumą ir rūkymo vengimą rekomendacijų kūrėjams turi būti prioritetu.
Apskaičiuota, kad žemo ir vidutinio pragyvenimo lygio šalyse gyvensena paremtos priemonės, siekiant išvengtiŠN, yra finansiškai efektyvesnės nei farmakologinės.Reikmę nedelsiant paveikti gyvensenos rizikos veiksnius visame pasaulyje yra pripažinusi ir Jungtinių Tautų organizacija,įtraukiant ir regionus į Pietus nuo Sacharos dykumos Afrikoje, kur neinfekcinės ligos, susijusios su vakarietiška gyvensena, dar nėra pirmaujanti mirčių ar ligų priežastis.
Žinant apie vis didėjantį sergamumą ŠN ekonomiškai besivystančiuose regionuose, turėtų būti skatinama derinti gyvensena pagrįstas profilaktikos priemones kartu su jų kovos su badu ir maru programomis. Turėtų būti svarstomas agresyvios didžiųjų pasaulio verslo kompanijų kaloringo maisto prekybos reguliavimas, ypač tarp mokyklinio amžiaus vaikų ir paauglių.
4. Kodėl reikia taikyti geriausią praktiką
Klinikinė praktika, atitinkanti gaires, dažniausiai susijusi su pagerėjusiomis pacientų, sergančių ŠN, baigtimis. Daugelyje šalių ligoninėse labai skirtingai laikomasi nacionalinių ŠN gairių rekomendacijų. Atsakydami į tai, sveikatos politikai turi ginti visų pacientų lygias teises į vienodą gydymą.
Pirmiausia svarbu skatinti ŠN mokymo programas, kurios plėstų atitinkamų specialybių gydytojų gairių išmanymą. Toliau turėtų būti tobulinama priežiūra naudojant tai vietovei prieinamas paskatinamąsias priemones. Įrodymais pagrįstiems medicinos praktikos įvertinimo tyrimams, kurie atskleistų pagerėjusias sergančių ŠN pacientų baigtis, reikalingas finansavimas. Intensyviai vykdydami sveikatos priežiūros gerinimo planus, sveikatos politikai gali sukurti tokią sveikatos priežiūros sistemą, kurioje laiku diagnozuojamas ir pradedamas gydyti ŠN, kartu sklandžiai pereinant prie ilgalaikio jo valdymo.
Pasaulinėse rekomendacijose sutariama dėl pagrindinių ŠN priežiūros stadijų
Klinikinės praktikos gairės padeda sveikatos priežiūros specialistams spręsti apie įrodymais pagrįstą individualią kiekvieno paciento priežiūrą. Gairės gali skirtis tuo, kokie pateikiami įrodymai, kaip jie vertinami ir ar intervencija laikoma tinkama konkrečiai šaliai ar regionui. Paskelbtos gairės pateikia skirtingas specialiąsias rekomendacijas, tačiau visose jų sutariama dėl trijų esminių pacientų, sergančių ŠN, priežiūros stadijų:
. diagnozės – ji turi būti tiksli ir nustatyta laiku;
. gydymo – turi būti tinkamas kiekvienam pacientui ir pasiekiamas skubiai, jeigu reikia;
. ilgalaikės priežiūros – ją turėtų sudaryti pakartotiniai vizitai, būklės rodiklių stebėsena ir parama.
Sklandus perėjimas iš vienos stadijos į kitą yra taip pat būtinas sergančių ŠN pacientų optimaliai priežiūrai per visą jų ligos eigą. Priklausomai nuo jų simptomų sunkumo bei paslaugų ir įstaigų prieinamumo jų bendruomenėse pacientai gydomi pagal skirtingas ir sudėtingas sveikatos sistemas .
Geriausia praktika – tai nepertraukiama priežiūros sistema, kuri pasitarnauja tiek ligoninėms, tiek bendruomenėms. Tarptautinės sutartinės rekomendacijos padėtų rasti geriausius būdus, kaip patobulinti diagnostikos, gydymo ir ilgalaikės priežiūros praktiką.
Pavyzdžiui, nors publikuotose gairėse sutinkama, kurios diagnostinės priemonės yra naudingos, nėra bendro sutarimo, kurios iš jų turėtų būti naudojamos visiems pacientams, kuriems įtariamas ŠN, ir kokia eilės tvarka. Turėtų būti skatinama sukurti sutarimo rekomendacijas, kurios suteiktų daugiau aiškumo apie geriausią klinikinę praktiką ir būtų patvirtintos vietinių organizacijų.
Geriausią ŠN praktiką lemia rekomendacijų laikymasis
Išgyvenamumo rodikliai didėja, o pakartotiniai hospitalizavimai – mažėja, kai sergantys ŠN pacientai ligoninėse prižiūrimi remiantis klinikinės praktikos gairėmis. Tačiau kai kuriose šalyse buvo aprašyti nemaži sergančių ŠN pacientų priežiūros kokybės ir klinikinių baigčių skirtumai tarp skirtingų ligoninių. Prieš aptariant būdus, kuriais galima būtų skatinti laikytis rekomendacijų, šiame skyriuje pateikiami įrodymai, kad dar yra ką tobulinti visose trijose sergančių ŠN pacientų priežiūros stadijose.
Gera diagnostikos praktika reikalinga tinkamos įrangos ir žinių
Širdies nepakankamumo diagnozavimas gali tapti iššūkiu net ir geriems specialistams. Ne visiems sergantiems ŠN pacientams būdingi tipiniai simptomai, be to, panašius simptomus gali jausti žmonės, nesergantys ŠN. Tiksliai diagnozei nustatyti reikia diagnostikos priemonių ir informacijos, taip pat klinikinio įvertinimo ir specialių žinių. Ne visos ligoninės ir priežiūros centrai turi visas dabar prieinamas diagnostikos priemones, ypač ribotų išteklių vietovėse.
Be to, net jei įranga prieinama, ne visada yra naudojama. Pavyzdžiui, visose paskelbtose gairėse sutariama, kad diagnozei patvirtinti būtinas širdies ultragarso tyrimas širdies funkcijai įvertinti, bet 10–25 proc. į ligonines paguldytų pacientų su pirmine širdies nepakankamumo diagnoze Europoje ir JAV ultragarsu netiriami. Daug pacientų nepatenka pas ŠN gydymo specialistą pirmiausia pagal vietą, kurioje jie susiduria su sveikatos priežiūros sistema.
Turintys sunkius simptomus, tokius kaip dusulį ramybėje, dažniausiai įvertinami paramedikų ar skubios medicinos pagalbos gydytojų ligoninėje, tuo tarpu tie, kurių simptomai mažiau kelia pavojų gyvybei, tikėtina, pateks pas šeimos gydytoją. Reikalingos mokymo programos, tobulinančios klinikinės praktikos gairių išmanymą tarp įvairių specialybių sveikatos priežiūros specialistų, kurie galbūt pirmieji susidurs su pacientais, sergančiais dar nediagnozuotu ŠN.
Visi tinkami pacientai turi gauti įrodymais pagrįstomis rekomendacijomis paremtą gydymą
Visose paskelbtose gairėse rekomenduojama naudoti šiuolaikiškus įrodymais pagrįstus vaistus ir priemones, kurie naudingi sergantiems ŠN pacientams.
Pavyzdžiui, nustatyta, kad tam tikri vaistiniai preparatai gerina pacientų, turinčių kairiojo skilvelio sistolinę disfunkciją (KSSD), išgyvenamumą. KSS D yra silpna išstūmio jėga širdies dalyje, kuri aprūpina krauju visą kūną; taip yra apie pusei sergančių ŠN pacientų.
Pacientams, kuriems yra širdies ritmo sutrikimų, ir kai kuriems KSS D turintiems pacientams implantuoti prietaisai, nepertraukiamai sekantys širdies veiklą ir automatiškai siunčiantys reikiamo tipo elektros stimuliaciją, kardinaliai pagerina išgyvenamumą. Nepaisant aiškių įrodymais pagrįstų vaistų vartojimo rekomendacijų, daugeliui sergančių ŠN pacientų neišrašomas potencialiai jam naudingas vaistas, todėl, kad gydytojai ne visada vadovaujasi gairėmis.
Viename JAV atliktame tyrime daugiau nei ketvirtadalis iš ligoninės išrašytų sergančių ŠN pacientų, kuriems turėjo būti skirtas reikiamas vaistas, jis nebuvo išrašytas. Europoje rekomenduojamų vaistų receptų rodikliai taip pat žemi, net ir išrašytuose receptuose paprastai nurodomos mažesnės dozės nei rekomenduojama.
Afrikoje, turimais duomenimis, profilaktinių vaistų išrašoma mažiau nei pusei hospitalizuotų sergančių ŠN pacientų, o afroamerikiečiams retai skiriami nustatyti specialūs efektyvūs vaistų deriniai.
Todėl sveikatos politikai turi skatinti gydytojus daugiau išrašyti įrodymais pagrįstų vaistų tinkamiems pacientams. Gairių ŠN gydyti skirtų vaistų rekomendacijos paremtos klinikinių tyrimų įrodymais, atliktais daugiausia Europoje ir JAV.
Įvairiuose pasaulio regionuose ŠN sukeliančios priežastys skiriasi, todėl nesaugu manyti, kad vaistai bus vienodai efektyvūs visoms populiacijoms. Turėtų būti remiami tolesni klinikiniai tyrimai, siekiantys nustatyti vaistų ŠN gydyti efektyvumą skirtingose pacientų grupėse.
Ilgalaikė pacientų priežiūra taip pat svarbi, kaip diagnozė ir gydymas
Gairėse rekomenduojamas nepertraukiamas perėjimas prie ilgalaikės priežiūros programos, apimančios pakartotines konsultacijas, stebėseną ir pagalbą. Tyrimų rezultatai parodė, kad dauguma JAV ligoninių turėjo mažiau nei pusę iš 10 esminių rekomenduojamų praktikų ir mažiau nei 3 proc. turėjo visas 10. Europoje tik 7 iš 26 šalių turėjo ŠN priežiūros programas daugiau nei 30 proc. jų ligoninių. Net jei programos ir yra įdiegtos, jos ne visada panaudojamos.
Taip kaip ligoninės, didelę reikšmę ilgalaikei priežiūrai turi apylinkių ŠN klinikos bei specialios slaugos paslaugos. Kartu su iniciatyvomis gerinti sergančių ŠN pacientų diagnostiką ir gydymą, turėtų būti skatinamas rekomenduojamų priežiūros programų įsisavinimas.
Gairių laikymosi skatinimas: priežiūros kokybės vertinimas ir gerinimas
Klinikinės praktikos vertinimas ir tobulėjimo skatinimas yra pagrindinės priemonės, kaip pacientų priežiūrą priartinti prie atitinkančių gairių. Sveikatos politikai turi žinoti, kad nebūtinai visi dabar naudojami praktikos vertinimo rodikliai atspindi pagerėjusias sergančių ŠN pacientų klinikines baigtis. Taip, kaip registruojami sergančių ŠN pacientų išgyvenamumo ir pakartotinių hospitalizavimų rodikliai, būtų idealu fiksuoti, ar efektyviai panaudojami resursai.
Auditai, registrai ir profesinės iniciatyvos
Auditai padeda palyginti priežiūros kokybę su pacientų baigtimis, siekiant padaryti efektyvius, įrodymais pagrįstus patobulinimus. Pavyzdžiui, kasmetinis Didžiosios Britanijos nacionalinis širdies nepakankamumo auditas renka informaciją apie kiekvieną hospitalizuotą sergantį ŠN suaugusįjį Anglijoje ir Velse. Antai viena ligoninė sėkmingai pagerino savo sergančiųjų ŠN išgyvenamumo ligoninėje rodiklius nuo 77 proc. (žemiau vidurkio) iki 94 proc. (aukščiau vidurkio), sudariusi ŠN specialistų komandą.
Kita ligoninė pagerino sergančių ŠN pacientų išgyvenamumo ligoninėje (nuo 87 proc. iki 92 proc.) ir sumažino 30-ies dienų pakartotinės hospitalizavimo rodiklius (nuo 24 proc. iki 15 proc.), pagerinusi kelių gairių diagnostikos, gydymo ir ilgalaikės priežiūros rekomendacijų laikymąsi.
Registrai yra pagrindinis pasaulio duomenų šaltinis apie pacientų, hospitalizuotų dėl ŠN, sunkumą, priežastis, gydymą, ilgalaikę priežiūrą ir baigtis. Jie ne tokie išsamūs kaip auditai, nes į juos nėra įtraukiamas kiekvienas pacientas.
Nors dauguma registrų sukurti informacijai kaupti, siūloma, kad grįžtamasis ryšys iš standartizuotų ataskaitų, parengtų kai kurių registrų, pagerintų gairių laikymąsi. Pavyzdžiui, vaistų, kontroliuojančių širdies susitraukimų dažnį, vartojimas ir paskyrimas išrašant iš ligoninės padidėjo 30 proc. per 3 metus nuo tada, kai duomenys pateikti pirmajam didžiausiam sergančių ŠN pacientų registrui (ADHERE registras, JAV). Iki šiol dauguma registruose sukauptų duomenų yra Šiaurės Amerikos ar Vakarų Europos; tačiau ŠN sukeliančios priežastys kituose pasaulio regionuose skiriasi.
ŠN registrus reikia kurti daugiau regionų, siekiant gerinti pasaulinį supratimą apie ŠN išsivystymą ir galimą jo profilaktiką. Registrai šalies lygmeniu, tokie kaip HEARTS Saudo Arabijoje (pirmasis arabų populiacijos) ir CHART- 2 Japonijoje, jau prisidėjo prie bendro vaizdo, taip pat didieji daugiataučiai GULF CARE ir ASIAN-HF registrai įkurti atitinkamai Viduriniuosiuose Rytuose bei Azijoje. Kiekviena šių kelių šalių duomenų bazių sudarytos taip, kad sutalpintų informaciją apie maždaug 5000 pacientų. Pirmųjų GULF CARE tyrimo analizių rezultatų laukiama netrukus.
Profesinės iniciatyvos gali patarti ir padėti gerinti gairių laikymąsi. Pavyzdžiui, JAV ligoninės gali įsijungti į „Vadovaukitės gairėmis – širdies nepakankamumas“ programą, vykdomą Amerikos širdies asociacijos. Ligoninės prisijungia prie praktikos gerinimo priemonių, kurios registruoja duomenis ir padeda priimti sprendimus, o geri vykdytojai pelno viešą pripažinimą.
Dalyvaujančių programoje ligoninių tyrimas parodė, kad pagerėję išrašymo ir pereinamosios priežiūros procesai sumažino 30-ies dienų pakartotinės hospitalizacijos rodiklius sergantiems ŠN pacientams, tuo tarpu kitos tyrime nagrinėtos strategijos nebuvo susijusios su pagerėjusiomis pacientų baigtimis.
Piniginės paskatos ir baudos
Gerinti ligoninių praktiką galima paskatinti skiriant pinigines baudas ar atlyginimą (žinomą kaip „mokėk-už-atlikimą“). Pavyzdžiui, nuo 2001 metų JAV ligoninės įpareigotos parengti ataskaitas apie ŠN priežiūros darbo įvertinimą, o jeigu jos neatitinka standartų, ligoninei skiriamas sveikatos draudimo biudžetas gali būti sumažintas. Daugelyje šalių įvestos baudos ligoninėms už visas pakartotines hospitalizacijas per 30 dienų nuo išrašymo.
Šios baudos skirtos suretinti pakartotinėms išvengiamoms hospitalizacijoms, tačiau kelia susirūpinimą, kad ligoninės, kuriose išgyvenamumo rodikliai esti dideli, gali būti nesąžiningai baudžiamos ir kad jos klaidingai atspindi ne priežiūrą ligoninėje, o priežiūros apylinkėje, po išrašymo iš ligoninės, standartų variacijas. Skatinamasis atlygis už gerai atliktą darbą gali būti siūlomas už ligoninių ribų. Pavyzdžiui, Didžiojoje Britanijoje pirminės sveikatos priežiūros grandies gydytojai gali įsijungti į „Kokybės ir baigčių kriterijai“ programą, kurią sudaro ŠN rodikliai, tikslai ir apmokėjimo balai.
Priežiūros kryptys
Laikytis gairių galima paskatinti naudojant priežiūros algoritmus, t. y. gairėmis paremtus sistemingus planus apie konkrečių pacientų priežiūrą per tam tikrą laikotarpį. Priežiūros algoritmai pagerino sergančių ŠN pacientų išgyvenamumo rodiklius ligoninėse, tačiau nėra tokio „vienas dydis tinka visiems“ algoritmo, galimo naudoti visose sveikatos priežiūros įstaigose. Ūminio širdies nepakankamumo priežiūros nuostatos priimtos Škotijoje.
Šaltinis "Lietuvos gydytojo žurnalas"
