ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS ALGORITMAS

Parengta pagal 2016 metų Europos kardiologų draugijos Ūminio ir lėtinio širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo rekomendacijas

Širdies nepakankamumo diagnostikos algoritmas planiniam pacientui

Širdies nepakankamumo (ŠN) diagnostikos algoritmas planiniam pacientui yra pateiktas paveiksle. Pacientams, kurie dėl galimų ŠN simptomų ar požymių pirmą kartą planine tvarka kreipėsi į pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigą ar ligoninės polikliniką (lentelė), pirmiausia reikia įvertinti ŠN diagnozės tikimybę remiantis jų gyvenimo ir ligos anamneze (pvz., širdies vainikinių arterijų liga (VAL), arterinė hipertenzija, diuretikų vartojimas), pasireiškiančiais simptomais (pvz., ortopnėja), fizinio ištyrimo duomenimis (pvz., abipusė edema, padidėjęs spaudimas jungo venose, širdies viršūnės tvinksnio nuokrypis) bei ramybės elektrokardiogramos (EKG) pokyčiais. Jei visi pradinio ištyrimo duomenys normalūs, ŠN diagnozė yra labai mažai tikėtina ir būtina apsvarstyti kitų diagnozių galimybę. Jei bent vienoje minėtų sričių aptinkama patologinių pokyčių, derėtų (jei yra galimybė) ištirti natriurezinių peptidų (NP) koncentraciją kraujyje ir taip identifikuoti pacientus, kuriems reikalinga širdies echoskopija (širdies echoskopija indikuotina tais atvejais, kai NP koncentracija kraujyje viršija diagnozės paneigimo slenkstį arba jų koncentracijos nustatyti nėra galimybės).

KOMENTARAS

Dažniausia pacientų hospitalizavimo priežastis yra širdies nepakankamumas (ŠN). Teisingai diagnozuoti ŠN kartais gali tapti iššūkiu gydytojui, nes tik pusei pacientų pasireiškia simptomai, iš jų – tik pusei nustatoma teisinga diagnozė. Natriurezinių peptidų (NP) tyrimas padeda atrinkti pacientus skubiosios pagalbos skyriuje. tai ne tik pagerina ūminio ŠN diagnostiką, bet ir sumažina diagnostikos klaidas, todėl sumažėja hospitalizavimo atvejų, vidutinė gydymo ligoninėje trukmė bei vidutinės išlaidos vieno paciento gydymui.

Natriurezinių peptidų tyrimas turėtų būti įprastas tiems pacientams, kuriems yra ŠN ar įtariamas ŠN. Ambulatorinių pacientų diagnostikai (ypač, kai neprieinamas širdies ultragarso tyrimas), ūminių būklių diferenciacijai (ypač, kai nėra laiko ultragarso tyrimui ar jis negalimas) gali būti naudinga atrinkti ligonius, kuriems yra besimptomė kairiojo skilvelio (KS) disfunkcija, sprendžiant dėl gydymo trukmės, efektyvumo bei nustatant prognozę.

Naujosiose ŠN gairėse pateiktos naujos NP vertės, kuriomis remiantis galima drąsiai paneigti ŠN sukeltą dusulį skubiosios pagalbos skyriuje ar ambulatorinėje grandyje be jokių echo tyrimų:

„. esant ne ūminiam dusuliui viršutinės normos ribos: BNP 35 pg/ml ir NT-proBNP 125 pg/ml;

„. esant ūminiam dusuliui viršutinės normos ribos: BNP

MR-proANP

Pastaba. Diagnostinės vertės panašios tiek esant iIFŠN, vsIFŠN, tiek sIFŠN.

Reikėtų prisiminti, jog NP rekomenduojami tirti, norint paneigti ŠN buvimą, o ne patvirtinti ŠN diagnozę. Daugeliu atvejų sunku vertinti, todėl galimos klaidos, nes padidėjusią NP koncentraciją lemia tiek širdies ir kraujagyslių, tiek ne širdies ir kraujagyslių ligos. NP koncentracijos vertinimą sunkina prieširdžių virpėjimas, inkstų funkcijos nepakankamumas, amžius. Klaidingai maža NP koncentracija galima nutukusiems pacientams.

Netikėtai mažai NP randama dekompensuotiems galutinės stadijos ŠN sergantiesiems pacientams; esant žaibinei plaučių edemai ar dešiniojo skilvelio nepakankamumui.

Natriurezinių peptidų tyrimas pagerina ŠN diagnostiką dūstantiems ligoniams, bet negalima remtis juo vienu! Būtina surinkti anamnezę, įvertinti ŠN simptomus ir požymius, įrodyti disfunkciją aukštos kokybės instrumentiniais tyrimais – Ro, Echo ir apibendrinti visų klinikinių tyrimų rezultatus.

Širdies nepakankamumo, kai yra išlikusi normali kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, diagnostika

Išlikusios išstūmio frakcijos širdies nepakankamumo ( iIFŠN) (angl. heart failure with preserved ejection fraction – HFpEF) diagnostika išlieka sudėtinga. Kairiojo skilvelio išstūmio frakcija (KSIF) yra normali, taigi ŠN požymiai ir simptomai (lentelė) dažnai yra nespecifiniai ir nesuteikia galimybės užtikrintai diferencijuoti ŠN nuo kitų klinikinių būklių. Šiame skyriuje apibendrinamos praktinės rekomendacijos, padėsiančios tinkamai diagnozuoti iIFŠN klinikinėje praktikoje. Lėtinio iIFŠN diagnostika yra sudėtinga, ypač tipišku atveju, kai patologinių pokyčių nustatoma gretutinėmis ligomis sergančiam vyresnio amžiaus pacientui, neturinčiam akivaizdžių centrinės skysčių perkrovos požymių. Deja, patvirtinto „auksinio diagnostikos standarto“ iki šiol nėra.

Siekiant padidinti iIFŠN diagnostikos specifiškumą, klinikinę diagnozę būtina pagrįsti objektyviais širdies disfunkcijos ramybėje ar fizinio krūvio metu matmenimis. iIFŠN diagnozei patvirtinti būtinos šios sąlygos:

„. ŠN simptomai ir/ar požymiai (lentelė);

„. „išlikusi“ kairiojo skilvelio išstūmio frakcija (apibrėžiama, kai KSIF ≥50 proc. iIFŠN atveju) arba 40–49 proc. esant vsIFŠN (ŠN, kai yra vidutiniškai sutrikusi kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, angl.heart failure with mid range ejection fraction – HFmrEF);

„. padidėjusi natriurezinių peptidų koncentracija kraujyje (BNP >35 pg/ml ir/ar NT-proBNP >125 pg/ml);

„. objektyvūs kitų ŠN sukeliančių širdies funkcinių ir struktūrinių pokyčių įrodymai (daugiau informacijos rasite toliau dokumente);

„. jei kyla abejonių, diagnozę gali patvirtinti streso testas ar invaziniu būdu išmatuotas padidėjęs kairiojo skilvelio prisipildymo spaudimas (daugiau informacijos rasite toliau dokumente).

Pradinis paciento būklės įvertinimas susideda iš klinikinės diagnozės nustatymo pagal pateiktą algoritmą ir kairiojo skilvelio išstūmio frakcijos (KSIF) tyrimo echokardiografijos metu. Slenkstinė 50 proc. išstūmio frakcijos vertė nustatant iIFŠN yra sąlyginė; pacientai, kurių KSIF yra nuo 40 iki 49 proc., klinikiniuose tyrimuose dažnai taip pat priskiriami iIFŠN grupei. Vis dėlto šiose gairėse iIFŠN apibrėžiamas kaip ŠN su ≥50 proc. KSIF, o pacientai, kurių KSIF yra nuo 40 iki 49 proc., patenka į „pilkąją zoną“ ir galėtų būti priskiriami vsIFŠN (ŠN, kai yra vidutiniškai sutrikusi kairiojo skilvelio išstūmio frakcija) grupei. sIFŠN (ŠN, kai yra sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmio frakcija), vsIFŠN ir iIFŠN sergančių pacientų klinikiniai požymiai ir simptomai gali būti panašūs. Ramybėje užregistruota EKG gali atskleisti tokių patologinių pokyčių, kaip prieširdžių virpėjimas (PV), kairiojo skilvelio hipertrofija ar repoliarizacijos sutrikimai. Jei užregistruojama normali EKG ir/ar nustatoma BNP 34 ml/m2 ar kairiojo skilvelio masės indeksas (KSMI) ≥115 g/m2 (vyrams) ir ≥95 g/m2 (moterims).

Svarbiausi funkciniai pokyčiai – tai E/e‘ santykis ≥13 ir vidutinis pertvaros ir lateralinės sienos e‘ longitudinal strain) ar regurgitacijos greitis per triburį vožtuvą (TRG). Ne visos rekomenduojamos vertės identiškai atitinka publikuotas ankstesnėse gairių versijose, nes buvo atsižvelgta į naujai publikuotus klinikinių tyrimų duomenis, ypač Cabarello ir bendr. Diastolinio streso testas gali būti atliekamas kartu su echokardiografija, paprastai pagal pusiau gulimo dviračio ergometrinės treniruotės protokolą, kurio metu vertinamas KS (E/e‘) ir plaučių arterijos (TRG) spaudimas, sistolinė disfunkcija (išilginis įtempimas), sistolinis tūris bei širdies minutinio tūrio pokyčiai veikiant fiziniam krūviui. Galimi skirtingi dinaminiai fizinio krūvio protokolai, tačiau dažniausiai taikoma pusiau gulimo dviračio ergometrija ir echokardiografija ramybėje bei veikiant submaksimaliam fiziniam krūviui.

Diagnozę padeda nustatyti ne tik fizinio krūvio sukeltas E/e‘ santykio padidėjimas, viršijantis ribines diagnostines reikšmes (t. y. >13), bet ir netiesioginiai sistolinės ir diastolinės miokardo funkcijos matmenys, tokie kaip išilginis įtempimas ar TRG. Kaip alternatyva galimas invazinis hemodinamikos tyrimas, kurio metu iš pradžių ramybėje vertinami prisipildymo spaudimai (plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas (PKPS) ≥15 mm Hg ar kairiojo skilvelio galinis diastolinis spaudimas (KSGDS) ≥16 mm Hg), o jeigu jų reikšmės ribinių verčių nesiekia, atliekamas hemodinamikos tyrimas fizinio krūvio metu, vertinant prisipildymo spaudimų pokyčius, plaučių arterijos sistolinį spaudimą, sistolinį tūrį ir širdies minutinį tūrį. Prieširdžių virpėjimu sergantiems pacientams diagnozuoti iIFŠN yra sudėtinga. Kadangi pats PV yra susijęs su padidėjusia natriurezinių peptidų koncentracija kraujyje, atsižvelgiant į paciento širdies ritmą turėtų būti nustatytos skirtingos iIFŠN diagnostikai naudojamos NT-proBNP ar BNP ribinės vertės (mažesnės esant sinusiniam ritmui ir didesnės esant PV). KPTI dėl PV padidėja, o diastolinę disfunkciją žymintys funkciniai parametrai esant PV nėra taip gerai apibrėžti, tačiau tikriausiai taikytinos kitos ribinės vertės. Kita vertus, PV gali būti iIFŠN požymiu, o pacientų, sergančių PV ir iIFŠN, charakteristikos dažnai yra panašios. Be to, sergantys iIFŠN ir PV pacientai gali sirgti labiau pažengusiu ŠN, lyginant su iIFŠN sergančiais pacientais, kurių ritmas yra sinusinis. iIFŠN sergantys pacientai yra heterogeniška asmenų grupė, kurių ligos etiologija ir patofiziologiniai pokyčia yra skirtingi. Atsižvelgiant į tikėtinas specifines priežastis, galima atlikti papildomus tyrimus, tačiau juos galima rekomenduoti tik tais atvejais, jei jie galėtų turėti įtakos ligos gydymo taktikai.

Parengė gyd. M. Rimaitis

Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas", Nr.7, 2016m.