Sinusinė tachikardija – fiziologinis atsakas ar patologinė būklė?

Eglė Majauskienė
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos

Įvadas
Širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) yra bene vienas dažniausiai klinikinėje praktikoje matuojamų gyvybinių ženklų. Jis lemia miokardo metabolizmą ir širdies išmetimo tūrį (1). Tachikardija suaugusiems asmenimis paprastai apibūdinama kaip prieširdžių ir (ar) skilvelių susitraukimo dažnis, viršijantis 100 k./min. Dažniausiai tachikardija išsivysto kaip normalus fiziologinis atsakas fizinio krūvio ar streso metu. Daugiau dėmesio ir etiologinių veiksnių paieškos reikalauja tachikardija, pasireiškianti ramybėje. Asmenims, turintiems širdies problemų, tachikardija gali sukelti miokardo infarktą, hipotenziją, periferinę hipoperfuziją, kardiomiopatiją, pavojingus simptomus (krūtinės skausmą, silpnumą, sinkopę, galvos svaigimą), gali sumažinti širdies išmetimo tūrį, sukelti širdies sustojimą ir mirtį (2).
Tachikardija klasifikuojama į sinusinę tachikardiją (fiziologinę ir patologinę), ortostatinės tachikardijos sindromą (angl. postural orthostatic tachycardia syndrome – POTS), supraventrikulines tachikardijas (prieširdinę tachikardiją, atrioventrikulinio (AV) mazgo re-entry tachikardiją), prieširdžių plazdėjimą su greitu skilvelių atsaku, prieširdžių virpėjimą su greitu skilvelių atsaku, jungties tachikardiją, skilvelinę tachikardiją.
Dažniausiai klinikinėje praktikoje tenka susidurti su sinusine tachikardija, kuri iš visų minėtų tachikardijų išsiskiria tuo, kad dauguma atvejų yra fiziologiniai, t. y. susiję su simpatinės nervų sistemos aktyvinimu ir katecholaminais (pvz., dėl emocijų, fizinio aktyvumo, streso, skausmo). Tokia tachikardija išnyksta pašalinus ją sukėlusį veiksnį (stresą, skausmą, karščiavimą, kt.). Nedidelę dalį pacientų sinusinė tachikardija gali varginti nuolat. Nenustačius būdingų etiologinių veiksnių, tokia tachikardija vadinama patologine ir turi būti gydoma.

Klinikinis sinusinės tachikardijos pasireiškimas
    Pati sinusinė tachikardija simptomų nesukelia, dažniau jaučiama tachikardiją sukėlusios priežasties simptomatika (pvz., skausmas, karščiavimas, dusulys, kt.). Jautresni asmenys gali jausti neįprastą širdies plakimą – drebulį. Sinusinė tachikardija yra svarbus veiksnys, didinantis širdies išmetimo tūrį esant infekcijai, skysčių netekimui ar veikiant kitiems stresoriams. Sinusinė tachikardija, kaip ir kitos tachikardijos, gali pabloginti būklę, ypač pacientams sergantiems širdies ligomis. Tachikardija gali sukelti sumažėjusį širdies išmetimo tūrį (dėl sumažėjusio prisipildymo laiko), sumažėjusį deguonies tiekimą miokardui, sumažėjusią koronarinę kraujotaką. Šie fiziologiniai pokyčiai gali sukelti krūtinės anginą, dusulį. Simptomų intensyvumas priklausys nuo tachikardijos dažnio ir širdies būklės (gretutinių širdies ligų). Retais atvejais ilgalaikė tachikardija gali lemti kardiomiopatijos išsivystymą (3).

1 pav. Sinusinės tachikardijos (ŠSD 150 k./min.) EKG

Dėl didelio ŠSD standartinėse derivacijos sunku atskirti P ir T bangas. P banga aiškiausiai matoma V1 derivacijoje (rodyklė). Matoma P bangos deformacija būdinga kairiojo prieširdžio išsiplėtimui.

Diagnostika

Užčiuopus padažnėjusį pulsą ar auskultuojant  išklausius dažnesnį ŠSD, tachikardija patvirtinama atlikus elektrokardiogramą (EKG). EKG matomas dažnesnis nei 100 k./min., reguliarus sinusinis ritmas (P danteliai prieš kiekvieną QRS kompleksą). Esant didesniam nei 140 k./min. dažniui P ir T dantelius atskirti gali būti sunku (1 pav.) (4). Todėl sinusinė tachikardija gali būti sumaišyta su kitomis supraventrikulinėmis tachikardijomis. Diferenciacijai gali padėti vagaliniai manevrai, intravenininiai AV mazgą blokuojantys (adenozinas, verapamilis) ir kiti medikamentai, kurie paskatintų sinusinio ritmo sulėtėjimą, AV mazgo laidumo bloką ir leistų tinkamai įverti EKG suretėjus ritmui.
    Diagnozavus sinusinę tachikardiją, būtina ieškoti ją sukėlusios priežasties (1 lentelė). Karščiuojantiems ar kitų infekcijos požymių turintiems pacientams rekomenduojama atlikti bendrąjį kraujo tyrimą, esant hipotiroidizmo požymių – tirotropinio hormono (TTH) tyrimą, įtariant feochromocitomą – 24 val. šlapimo katecholaminų ir metanefrinų tyrimą. Kiti tyrimai atliekami priklausomai nuo įtariamos priežasties. Ortostatinės tachikardijos sindromas  diagnozuojamas pamatavus ŠSD sėdint ir stovint.
1 lentelė. Sinusinės tachikardijos priežastys

Ortostatinės tachikardijos sindromas
    Posturalinės ortostatinės tachikardijos sindromas (POTS) dažniausiai pasireiškia jaunoms moterims, nesergančioms gretutinėmis širdies ligomis. Simptomai (galvos svaigimas, nuovargis, širdies plakimas, fizinio krūvio netoleravimas) pasireiškia atsistojus. Manoma, kad sutrikimas išsivysto dėl autonominės reguliacijos sutrikimo. POTS diagnozuojamas, jeigu atsistojus ŠSD padidėja ≥30 k./min. (≥40 k./min. asmenims nuo 12 iki 19 metų) nesant ortostatinės hipotenzijos (≥20 mm Hg sistolinio arterinio kraujo spaudimo kritimo) požymių. POTS prognozė gera, simptomai trečdaliui pacientų per metus praeina savaime (5). Simptomus palengvina fizinis krūvis. Pirmojo pasirinkimo vaistas yra fludrokortizonas (6).

Patologinė sinusinė tachikardija
    Patologinei sinusinei tachikardijai būdingas >100 k./min. dažnis, kai vidutinis paros ŠSD >90 k./min. išlieka 24 val. nesant pirminės priežasties (hipotiroidizmo, anemijos, kt.). Tokiu atveju pacientai visada jaučia simptomus: širdies plakimą – drebulį, oro trūkumą, galvos svaigimą, sumažėjusį fizinio krūvio toleravimą. Sutrikimas dažnesnis moterims. Patologinė tachikardija gali trukti kelis mėnesius ar net metus. Atmetus visas kitas galimas tachikardijos priežastis, rekomenduojamas gydymas beta blokatoriais. Jei vartojant beta blokatorius simptomai išlieka, galimas gydymas ivabradinu (kaip monoterapija arba kartu su beta blokatoriais). Nepasiekus norimo efekto, paskutinė gydymo galimybė yra radiodažninė kateterinė sinusinio mazgo modifikacija. Deja, ir po procedūros galimi simptominiai atkryčiai, kai būtinos pakartotinės procedūros, o tai gali lemti ir stimuliatoriaus poreikį (4).

Beta blokatoriai
    Tai pirmojo pasirinkimo vaistai patologinei sinusinei tachikardijai gydyti. Gydymą pradėti rekomenduojama skiriant 50 mg ilgo veikimo metoprololio, didinant doze iki norimo efekto. Siekiant simptomų kontrolės, dažnai reikalingos didelės dozės, kurios yra blogai toleruojamos. Adekvatus beta blokatorių poveikis stebimas esant simpatinės nervų sistemos aktyvumui, tačiau kitais atvejais simptomai dažnai išlieka (7).

Ivabradinas
    Esant persistuojančiai patologinei tachikardijai, ivabradinas yra antrojo pasirinkimo medikamentas, skiriamas monoterapija arba kartu su beta blokatoriais. Ivabradinas daugumai pacientų sumažina simptomus, tačiau didina prieširdžių virpėjimo riziką, spėjama, kad yra teratogeniškas (8). Pacientai, kuriems pasireiškia prieširdžių virpėjimas, turi nutraukti šio medikamento vartojimą.

Kateterinė abliacija
    Išnaudojus visas terapines galimybes, sergantiems patologine sinusine tachikardija pacientams gali būti siūloma radiodažninė kateterinė sinusinio mazgo modifikacija. Svarbu įvertinti, ar tachikardija nėra sukelta POTS, nes šiems pacientams abliacija yra žalinga ir suintensyvina simptomus. Procedūra sudėtinga, tačiau, labai atidžiai atrinkus pacientus, efektyvumas siekia 76–82 proc. (9, 10).

Apibendrinimas
    Sinusinė tachikardija – dažnesnis nei įprastai (>100 k./min.) ritmas, kylantis iš sinusinio mazgo. Dažniausia šios tachikardijos priežastis yra fiziologinis atsakas į fizinį krūvį ar kitą situaciją, kurios metu aktyvinama simpatinė nervų sistema ir padidėja katecholaminų išskyrimas (karščiavimas, skausmas, hipovolemija, nerimas ir kt.). Sveikiems asmenims tachikardija dažniausiai papildomų simptomų nesukelia, tačiau asmenims, sergantiems širdies ligomis, gali pabloginti būklę ir sukelti sunkių komplikacijų.
    POTS diagnozuojamas labai padidėjus ŠSD pacientui atsistojus, kai nėra ortostatinės hipotenzijos požymių. Sutrikimas dažnesnis moterims, paprastai praeina savaime. Patologinė sinusinė tachikardija taip pat dažnesnė moterims. Jai būdingas ilgai trunkantis neįprastai dažnas širdies plakimas, sukeliantis nemalonius pojūčius. Gydymui naudojami beta blokatoriai ir ivabradinas. Medikamentams atspariai patologinei tachikardijai gydyti gali būti taikoma kateterinė sinusinio mazgo modifikacija.

 Leidinys "Internistas" Nr. 3  2020 m.

LITERATŪRA
1.    Control of myocardial oxygen consumption: physiologic and clinical considerations. - PubMed - NCBI. [Online]. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4396726. [Accessed: 11-Mar-2020].
2.    Management of tachycardia. [Online]. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4447058/. [Accessed: 12-Mar-2020].
3.    A case of cardiomyopathy induced by inappropriate sinus tachycardia and cured by ivabradine. - PubMed - NCBI. [Online]. Available: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed?term=19572874. [Accessed: 12-Mar-2020].
4.    Sinus tachycardia: Evaluation and management - UpToDate. [Online]. Available: https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/sinus-tachycardia-evaluation-and-management?search=tachycardia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. [Accessed: 14-Mar-2020].
5.    A prospective, 1-year follow-up study of postural tachycardia syndrome. - PubMed - NCBI. [Online]. Available: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed?term=22795533. [Accessed: 14-Mar-2020].
6.    Postural tachycardia syndrome - UpToDate. [Online]. Available: https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/postural-tachycardia-syndrome?search=tachycardia&topicRef=1074&source=see_link. [Accessed: 14-Mar-2020].
7.    Inappropriate sinus tachycardia: current therapeutic options. - PubMed - NCBI. [Online]. Available: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed?term=22143280. [Accessed: 15-Mar-2020].
8.    Inappropriate sinus tachycardia-symptom and heart rate reduction with ivabradine: A pooled analysis of prospective studies. - PubMed - NCBI. [Online]. Available: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed?term=29017929. [Accessed: 15-Mar-2020].
9.    Rodríguez-Mañero M, et al. Ablation of Inappropriate Sinus Tachycardia: A Systematic Review of the Literature. JACC Clin Electrophysiol, vol. 3, no. 3, pp. 253–265, 2017, doi: 10.1016/j.jacep.2016.09.014.
10.    Scheinman MM, Huang S. The 1998 NASPE prospective catheter ablation registry. Pacing Clin Electrophysiol, vol. 23, no. 6, pp. 1020–1028, Jun. 2000, doi: 10.1111/j.1540-8159.2000.tb00891.x.