Meniu

Sinkopė: diagnostikos ir gydymo apžvalga

2020-03-21

Sinkopė: diagnostikos ir gydymo apžvalga

Gyd. Eglė Virbickaitė
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos


Įvadas
Sinkopė yra klinikinis sindromas, kurio metu trumpalaikį sąmonės praradimą sukelia nepakankamas maistinių medžiagų tiekimas smegenims, dažniausiai staigaus sisteminio kraujo spaudimo sumažėjimas. Netekus sąmonės, neįmanoma išlaikyti vertikalios kūno padėties, todėl sinkopė paprastai siejama su griuvimais ir dažnesniais susižalojimais. Tikroji sinkopė nėra ilga, jos epizodas retai kada trunka ilgiau negu 1–2 min. (1). Ilgesnis sąmonės praradimo laikotarpis leidžia manyti, kad tai nėra sinkopė arba kartu yra ir kita patologija (pvz., dėl sinkopės pargriuvus įvyksta galvos trauma, o tai prailgina sąmonės netekimo laikotarpį).
Sinkopė yra tik viena iš daugelio galimų trumpalaikio sąmonės netekimo priežasčių. Trumpalaikio sąmonės netekimo priežastys gali būti ir traukulių sutrikimai, trauminiai smegenų pažeidimai (pvz., smegenų sukrėtimas), intoksikacija įvairiomis medžiagomis, medžiagų apykaitos sutrikimai ir psichiatriniai sutrikimai (pvz., psichogeninė pseudosinkopė arba pseudotraukuliai) (1). Atskirti šias patologijas nuo tikrosios sinkopės sudėtinga, tačiau labai svarbu norint suteikti efektyviausią gydymą. Straipsnyje aptarsime tikrosios sinkopės priežastis, simptomus, diagnostiką ir gydymą.

Sinkopės epidemiologija ir etiologija
Sinkopės epizodus per visą gyvenimą patiria apie 20 proc. populiacijos (2). Dažniausiai sinkopė vargina jaunus žmones (dažniausiai vazovagalinės kilmės), o vėliau išsivysto ir vyresniems nei 70 metų žmonėms (1). Padidėjusi sinkopės rizika vyresniems pacientams išsivysto dėl su amžiumi susijusių ligų, pabloginančių gebėjimą reaguoti į fiziologinį stresą, kuris paprastai nesukeltų sinkopės epizodo (3). Sinkopės epizodai dažniau vargina moteris negu vyrus, bet tai labai priklauso ir nuo populiacijos ypatumų (2). Vyrams sinkopes dažniausiai sukelia kardiologinės priežastys (2). Sinkopė yra ganėtinai dažna pacientų kreipimosi į ligoninės skubiosios pagalbos skyrius (1–3 proc. visų atvejų) į priežastis (4). Net 35 proc. besikreipusių dėl sinkopės epizodo pacientų yra stacionarizuojami į ligoninę tolesniam ištyrimui ir gydymui (4).
Kardiogeninės kilmės sinkopės priežastis yra širdies ir kraujagyslių ligos: kardiomiopatija, aritmijos ar vožtuvų disfunkcija. Šios kilmės sinkopės yra blogesnės prognozės požymis (5). Elektrokardiograma (EKG) šiuo atveju yra būtina, nes galime diferencijuoti galimas sinkopės priežastis. Pažengusi kardiomiopatija, lėtinis širdies nepakankamumas ir vožtuvų nepakankamumas yra hipotenzijos priežastis, o tai gali sukelti trumpalaikę smegenų hipoperfuziją. Dažnai šie pacientai vartoja vaistus, kurie mažina širdies pokrūvį, o tai irgi yra viena kardiogeninės kilmės sinkopės priežasčių (5). Skilvelinės aritmijos, tokios kaip skilvelinės tachikardija ir Torsade de pointes aritmija, dažnesnė yra vyresnio amžiaus žmonėms, kuriems jau yra nustatyta kardiologinės patologija. Šiems pacientams sinkopė dažniausiai prasideda su presinkopės simptomais, kurie gali įspėti apie galimą sinkopę. Šį sąmonės sutrikimą lydi krūtinės skausmas, dusulys. Šio tipo sinkopė nepriklauso nuo kūno padėties ir gali ištikti gulint, sėdint ar stovint (5). Taip pat šios aritmijos EKG užregistruojamos dažniausiai jau tik įvykus sinkopei ir to EKG negalima nustatyti iš anksto.
Supraventrikulinės tachiaritmijos yra supraventrikulinė tachikardija ir prieširdžių virpėjimas. Esant šioms aritmijoms, pacientas dažnai gali skųstis širdies permušimais, krūtinės skausmu ir dusuliu. Paprastai pacientams pasireiškia prodrominiai simptomai, todėl sinkopės epizodas gali įvykti vaikščiojant ar bandant stotis dėl išsivystančios hipotenzijos.
Bradiartimijoms priklauso sinusinės bradikardija, didelio laipsnio atrioventrikulinės blokados, elektrinio širdies stimuliatoriaus sutrikimai ir nepageidaujami medikamentų reiškiniai (5). Dažniausiai šie pacientai yra gerai žinomi dėl kardiogeninės kilmės ligų anamnezėje. Presinkopės periodu pacientas gali skųstis krūtinės skausmu, dusuliu, sumažėjusiu fizinio krūvio toleravimu ir nuovargiu. Esant šioms priežastims, sinkopė gali įvykti staiga ir be prodrominių simptomų.
Sinkopės priežastis gali būti ir kraujo nutekėjimo obstrukcija (pvz., aortos stenozė, hipertrofinė obstrukcinė kardiomiopatija, mitralinė stenozė, pulmoninė stenozė, plaučių embolija, širdies tamponada) (5). Kitos priežastys gali būti miokardo infarktas, ūminė aortos disekacija. Šioms ligoms būdini simptomai yra krūtinės skausmas, kaklo ir peties skausmas, dusulys, skausmas epigastriume, hipotenzija.
Neurologinė refleksinė sinkopės (kitaip vazovagalinė sinkopė) priežastys yra emocinis stresas, toks kaip baimė, fizinis skausmas. Šios sinkopės epizodas gali pasireikšti po staigaus nemalonaus vaizdo, kvapo ar skausmo. Neretai ją lydi vėmimas ir pykinimas, gali pasireikšti po fizinio krūvio.
Ortostatinė hipotenzija yra dar viena sinkopės priežastis. Ją galima įtarti, jeigu ji įvyksta staigiai atsistojus, esant autonominei neuropatijai ar parkinsonizmui, staigiai atsistojus po fizinio krūvio.

Sinkopės simptomai ir diagnostika
Klinikiniai požymiai, susiję su sinkopės epizodu, yra svarbūs ir gali turėti didelę reikšmę diagnostikai (6). Sinkopė – tai laikinas sąmonės netekimas, kuriam būdingas kūno laikysenos praradimas. Presinkopė yra grupė įvairių simptomų, kurie gali pasireikšti prieš sinkopės epizodą, tačiau šie simptomai galimi ir be sinkopės epizodo. Presinkopė dažniausiai trunka tik kelias sekundes. Pacientas gali tai apibūdinti kaip beveik patirtą nualpimą ar sąmonės praradimą. Įprasti prodrominiai simptomai yra siejami su neišvengiamu sinkopės epizodu ir presinkope, ypač neurologinės refleksinės sinkopės epizodo atveju. Tuomet pasireiškia galvos svaigimas, karščio ar šalčio pojūtis, prakaitavimas, širdies permušimai, pykinimas, neryškus matymas, sutrikusi klausa (girdimi neaiškūs garsai, ūžimas ausyse), veido pabalimas, kurį dažniausiai pastebi aplinkiniai (6). Kai kuriais atvejais pacientai prieš sinkopės epizodą gali nejusti jokių simptomų (ypač vyresni pacientai, kurie gali neatsiminti simptomų). Simptomų nebuvimas gali būti siejamas su kardiogeninės kilmės sinkope ir didesne traumų rizika pargriuvus (pacientas nespėja suprasti, kad gali netekti sąmonės, todėl nespėja atsigulti ar nuleisti galvą).
Anamnezė ir medicininė apžiūra yra specifiškiausias ir jautriausias būdas įvertinti sinkopę (7). Diagnozė 50–85 proc. pacientų nustatoma įvertinus anamnezę ir medicininę apžiūrą. Joks kitas laboratorinis tyrimas nėra efektyvesnis (7). 2007 metais Amerikos skubiosios medicinos gydytojų gairėse anamnezė, medicininė apžiūra ir 12 variacijų EKG yra pagrindinės diagnostinės priemonės (A lygio rekomendacija) (8). Svarbu išsiaiškinti sinkopės epizodo aplinkybes: kokia veikla pacientas užsiėmė, kokia aplinka jį supo, ar jis stovėjo, ar gulėjo. Sinkopės epizodą gali provokuoti nuovargis, miego ir maisto trūkumas, šilta drėgna aplinka, alkoholio vartojimas, skausmas, neigiamos emocijos (baimė ar skausmas). Paciento veikla prieš sinkopę padeda išsiaiškinti epizodo kilmę. Sinkopė gali įvykti ilsintis, keičiant kūno poziciją, fizinio krūvio metu ir po jo, esant specifinėms situacijoms (pvz., skutantis, kosėjant, ilgai stovint). Sinkopė, įvykusi per 2 min. po atsistojimo, dažniausiai įvyksta dėl ortostatinės hipotenzijos (9). Nereikėtų pamiršti, kada pacientui pasireiškė sinkopė – pacientui stovint, sėdint, gulint. Sinkopė, kuri įvyksta pacientui sėdint ar gulinti, gali būti kardiogeninės kilmės (5). Paciento reikia paklausti šių klausimų: ar jis buvo visiškai praradęs sąmonę? Ar sąmonės netekimas įvyko staiga ir truko neilgą laiko tarpą? Ar pacientas sąmonę atgavo pats? Ar prarasdamas sąmonę pacientas prarado kontrolę išlaikyti kūno padėtį? Jeigu atsakymai į šiuos klausimas yra teigiami, labai didelė tikimybė, kad epizodas yra tikroji sinkopė. Jeigu bent vienas ar keli atsakymai yra neigiami, reikėtų įvertinti ir kitas galimas sąmonės netekimo priežastis (5).
70 proc. pacientų prieš įvykstant sinkopei jaučia galvos svaigimą, silpnumą, pojūtį, kad tuos praras sąmonę. Pykinimas ir prakaitavimas taip pat gali įvykti prodrominiu laikotarpiu. Tiesa, jeigu pacientas junta aurą, tuomet tai ne sinkopė, o traukuliai. Pacientai, kuriems įvyksta tikrasis sinkopės epizodas, dažniausiai neatsimena, kaip jie pargriūva (5). Simptomai prieš sinkopę trunka vidutiniškai 2,5 min., jei tai neurogeninės kilmės refleksinė sinkopė, ir vidutiniškai 3 sek., esant kardiogeninės kilmės sinkopei (5). Būtina atkreipti dėmesį, jeigu pacientas prieš sinkopę jautė skausmą krūtinėje, dusulį, apatinės nugaros dalies skausmą, permušimus, stiprų galvos skausmą, buvo židininės neurologijos simptomų, ataksija, diplopija ar dizartrija (5).
Svarbu apklausti ir aplinkinius, kurie matė sinkopės epizodą. Tuomet galima tiksliai nustatyti, ar pacientas buvo praradęs sąmonę, kiek ilgai tai užtruko, ar po epizodo pacientas buvo sutrikęs. Jeigu pacientas po priepuolio išlieka sutrikęs ilgiau negu 30 sek., tikėtina, kad tai buvo traukulių epizodas (5). Reikia įvertinti ir gretutines ligas, vartojamus medikamentus (antihipertenzinius, antiaritminius vaistus).
Po sinkopės epizodo reikia įvertinti visus gyvybinius rodiklius. Tachikardija gali būti dėl plaučių embolijos, hipovolemijos, tachiaritmijos ar ūminio koronarinio sindromo. Bradikardija taip pat gali išsivystyti dėl ūminio koronarinio sindromo, širdies laidumo sutrikimo. Tad detalus širdies ir kraujagyslių sistemos ištyrimas yra labai svarbus. Auskultuojant galime išgirsti širdies ūžesius, būdingus ir didelio laipsnio vožtuvų defektams. Išsipūtusios jungo venos, hepatomegalija, edema būdingi lėtiniam širdies nepakankamumui.
Būtina ištirti ir gliukozės lygį kraujyje. Hipoglikemijos būsena gali būti labai panaši į sinkopės epizodą. Po sinkopės epizodo pacientas griūdamas gali patirti traumą. Neretai gali prireikia atlikti ir galvos smegenų kompiuterinę tomografiją.
Įtariant ortostatinę hipotenziją, reikia atlikti testą. Jeigu atsistojus sistolinis kraujo spaudimas nukrinta daugiau negu 20 mm Hg, o diastolinis kraujo spaudimas – daugiau negu 10 mm Hg, tuomet gali būti patvirtinta ortostatinės hipotenzijos diagnozė (5). Įtariant miego arterijos sinuso sinkopę, galima atlikti miego arterijos sinuso masažą ir įvertinti, ar neatsiranda simptomų, būdingų sinkopės epizodui.

Sinkopės gydymas
Nustačius sinkopės etiologiją ir priežastį, parenkame efektyviausią gydymą. Labai svarbus yra pacientų mokymas, kaip išvengti sinkopės. Pavyzdžiui, jei pacientui diagnozuota miego arterijos sinuso sinkopė, jam reikėtų rekomenduoti nenešioti aptemptų apykaklių, naudoti skustuvus, o ne elektrines barzdos skutimosi mašinėles, palaikyti pastovų ir pakankamą skysčių kiekį organizme. Tokiems pacientams ateityje gali tekti gyventi ir su širdies stimuliatoriumi.
Jeigu pacientą vargina ortostatinė hipotenziją, reikėtų jį išmokyti tinkamai elgtis ir informuoti, kad niekada negalima staigiai keltis iš lovos, pirmiausia reikia pakelti galvą ir tik po kurio laiko atsisėsti ir tik tada stotis. Pacientas galima rekomenduoti ir kompresines kojines. Kardiogeninės kilmės sinkopės, pavyzdžiui, esant aritmijoms, turėtų būti gydomos antiaritminiais vaistais ar kardiostimuliatoriais.
Kaip elgtis pasireiškus prodrominiams simptomams? Kiekvienam pacientui jie gali pasireikšti skirtingai, bet reikėtų greitai reaguoti, jeigu pats pacientas pasako, kad jaučiasi negerai. Įtariant artėjantį sinkopės epizodą, pacientą reikėtų iš karto paguldyti, sukryžiuoti kojas, nuleisti galvą, duoti į rankas ką nors stipriai suspausti. Prodrominiai simptomai būdingesni jauniems pacientas, ypač esant neurologinei refleksinei sinkopei. Įvykus sinkopei, reikėtų:
•    apsaugoti pacientą nuo galimų aplinkos veiksnių (aukštų vietų, vandens, elektros laidų), kad nugriuvęs nesusižalotų;
•    pacientui pakelti kojas, kad taptų geresnis veninis nutekėjimas ir būtų atkuriama smegenų kraujotaka;
•    įvertinti gyvybinius rodiklius: pulsą, arterinį kraujo spaudimą, kvėpavimą;
•    įvertinti kitus požymius (kūno spalvą, ar yra traukulių) – tai gali padėti nustatyti diagnozę;
•    nesistengti paciento pakelti, kol jis neatgavo sąmonės. Bandant pakelti pacientą, galima išprovokuoti naują sinkopės epizodą.

Prognozė
Pacientų, patiriančių sinkopės epizodus, pasveikimo prognozė priklauso nuo sinkopės etiologijos ir gretutinių ligų (10). Pacientams, kuriems yra diagnozuotos širdies ir kraujagyslių ligos, yra didesnė staigios mirties  ir mirštamumo rizika, palyginti su pacientais, kurių sinkopė yra ne kardiogeninės kilmės. Apskaičiuota, kad mirštamumas per 5 metus širdies ir kraujagyslių ligų grupėje yra daugiau negu 50 proc., o net 30 proc. miršta per pirmuosius metus (11). Pagrindinė prognozės nustatymo problema yra ta, kad dažnai pacientai nesikreipia pagalbos po sinkopės epizodo, todėl ji lieka nenustatyta.

 

Leidinys "Internistas" Nr. 10 2019 m.
 
LITERATŪRA
1.    David Benditt, MD. Syncope in adults: Epidemiology, pathogenesis, and etiologies. UpToDate, Aug 13, 2019.
2.     Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2017.
3.    Lipsitz LA. Syncope in the elderly. Ann Intern Med 1983; 99:92.
4.    Costantino G, Sun BC, Barbic F, et al. Syncope clinical management in the emergency department: a consensus from the first international workshop on syncope risk stratification in the emergency department. Eur Heart J 2016; 37:1493.
5.    Rumm Morag, MD. Syncope. MedScape.  Jan 13, 2017.
6.    Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018; 39:1883.
7.    Walsh K, Hoffmayer K, Hamdan MH. Syncope: diagnosis and management. Curr Probl Cardiol. 2015 Feb. 40 (2):51-86.
8.     Guideline) Huff JS, Decker WW, Quinn JV, et al. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with syncope. Ann Emerg Med. 2007 Apr. 49(4):431-44.
9.    Atkins D, Hanusa B, Sefcik T, Kapoor W. Syncope and orthostatic hypotension. Am J Med. 1991 Aug. 91(2):179-85.
10.    Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002; 347:878.
11.    Kapoor WN, Karpf M, Wieand S, et al. A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med 1983; 309:197.

Rašyti komentarą

Captcha