Meniu

Psichikos ligų gydymas ir nepageidaujamos vaistų reakcijos – judesių sutrikimai

2021-02-04

Psichikos ligų gydymas ir nepageidaujamos vaistų reakcijos – judesių sutrikimai

Parengė: gyd. Alvyda Pilkauskienė, gyd. Vilija Šurkutė

 
Įvadas
Vaistai nuo psichozės – šizofrenijos ir kitų psichozių gydymo pamatas. Jų gydomasis poveikis yra gerai išnagrinėtas ir klinikiniuose tyrimuose, ir praktikoje. Deja, šie vaistai turi ir platų nepageidaujamų reakcijų spektrą, įskaitant judesių sutrikimus. Reikia pažymėti, kad naujosios kartos atipinių vaistų nuo psichozės sukeliamos nepageidaujamos reakcijos kiek retesnės. Judesių sutrikimus gali sukelti ir kitų grupių vaistai. Ar kasdienėje praktikoje pakankamai atkreipiame dėmesį į judesių sutrikimus, kuriuos sukėlė vaistai, blokuojantys dopamino receptorius? Dėl nenustatytos ar klaidingos diagnozės nukenčia pacientas.

Vaistų sukeltų judėjimo sutrikimų tipai
Vartojant dopamino receptorius blokuojančius vaistus (DRBV), gali išsivystyti įvairių nevalingų judesių (1 lentelė). Vaistų sukelti judesių sutrikimai skirstomi į:
•    ūminius, kurie išsivysto pradėjus vartoti DRBV (ypač blokuojantį D2 receptorius) ar padidinus vaisto dozę (distonija, parkinsonizmas, akatizija ir piktybinis neurolepsinis sindromas (PNS));
•    vėlyvuosius, kurie pasireiškia praėjus ≥3 mėnesiams gydymo nekintama DRBV doze, po dozės padidinimo ar gydymo nutraukimo (klasikinė diskinezija, distonija, chorėja, akatizija ir kt.). Psichiatrijoje vėlyvąja diskinezija (VD) ir ekstrapiramidiniais simptomais (EPS) vadinama burnos-žandų-liežuvio diskinezija (BŽLD) ar veido diskinezija, kurias sukėlė tipiniai ar atipiniai vaistai nuo psichozės (VNP).
1 lentelė. Vaistai, galintys sukelti judesių sutrikimus

Vaistų grupė Vaistų pavyzdžiai Judesių sutrikimas Paplitimas
Antidepresantai  
Tricikliai Imipraminas, dezipraminas, amitriptilinas Tremoras, ataksinė eisenaa +
Amoksapinasb Parkinsonizmas, VDf, PNSg +++
Selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai Citalopramas, escitalopramas, fluoksetinas, fluvoksaminas, paroksetinas, sertralinas Akatizija, tremoras, serotonino sindromas +
Antiemetikai Metoklopramidas, droperidolis, prochlorperazinas Akatizija, ūminė distonija, parkinsonizmas, VDf, PNSg +++
Vaistai nuo psichozės  
Tipiniai Chlorpromazinas, flufenazinas, haloperidolis, pimozidas, tioridazinas, trifluoperazinas, zuklopentiksolis Akatizija, ūminė distonija, parkinsonizmas, VDf, PNSg +++
Atipiniai Aripiprazolas, klozapinasc, olanzapinas, paliperidonas, kvetiapinas, risperidonas, ziprazidonas Akatizija, ūminė distonija, parkinsonizmas, VDf, PNSg +++
Adrenerginiai vaistai (simpatomimetikai) Psichostimuliatoriai: amfetaminas, metamfetaminas, metilfenidatas, kokainas Tremoras ++
Dekongestantai: pseudoefedrinas, fenilefrinas
Vaistai nuo glaukomos: emekariumas
Kortikosteroidai
Amiodaronas   Tremoras, parkinsonizmas ++
Veikiantys aminus Rezerpinas, tetrabenazinas Parkinsonizmas, akatizija +++
Vaistai nuo epilepsijos Fenitoinas Chorėja kartu su toksiškumu ++
Lamotriginas Tremoras, chorėja +
Valproinė rūgštis

Tremoras,

parkinsonizmas

+++d

++e

Litis  

Tremoras,

parkinsonizmas

+++

+

aAtaksinė eisena pasireiškia skiriant dideles dozes. bPagrindinis amoksapino metabolitas pasižymi didžiausiu dopamino receptorius blokuojančiu poveikiu. cGydant klozapinu, yra mažiausia judesių sutrikimų tikimybė, nors aprašyti PNS atvejai. d40 proc. pacientų gali išsivystyti posturalinis tremoras. e5 proc. sergančių epilepsija pacientų gali išsivystyti parkinsonizmas, fVėlyvosios diskinezijos terminas apibūdina burnos-žandų-liežuvio ar veido diskineziją ir kitus vėlyvuosius sindromus. gPiktybinis neurolepsinis sindromas.
+ – reti. ++ – nedažni. +++ – dažni.

 

Vaistų sukelta distonija pasireiškia nenormalia liežuvio, kaklo, galūnių ar kūno padėtimi. Distonijai būdingi šie simptomai: pasikartojantis liežuvio iškišimas, burnos pražiojimas ir sučiaupimas ar mėšlungiškas dantų sukandimas, akių raumenų spazmai, sukeliantys akių nuokrypį (okulogirinė krizė), kreivakaklystė, sprando raumenų mėšlungio sukeltas galvos atlošimas, spazminė disfonija, o retais atvejais – švilpiantis garsas kvėpuojant, atsiradęs dėl susiaurėjusių kvėpavimo takų, ir dusulys. Distonija gali būti ūminė, išsivystanti po 2–5 gydymo DRBV dienų, ir lėtinė.
Vaistų sukeltas parkinsonizmas – tai ramybės tremoras, judesių sulėtėjimas ir skurdumas, raumenų rigidiškumas, stovėsenos, eisenos ir pusiausvyros sutrikimai. Idiopatinės Parkinsono ligos simptomai atitinka vaistų sukelto parkinsonizmo simptomus. Pastarieji paprastai nyksta nutraukus juos sukėlusio vaisto vartojimą, tačiau daliai pacientų išlieka ≥18 mėnesių.
Vėlyvąją diskineziją (pvz., burnos-žandų-liežuvio diskineziją) apibūdina ritmiški nevalingi veido, burnos, liežuvio ir žandikaulių judesiai (pvz., čepsėjimas, čiulpimas, liežuvio kaišiojimas, kramtymas). Liežuvio judesiai būna choreoatetoidiniai. Jeigu burnos-žandų-liežuvio diskineziją sukėlė VNP, pacientui gali pasireikšti galūnių ar liemens judesiai (pvz., dubens išstūmimas, liemens perkreipimas).
Daliai pacientų būna mišrūs judesių sutrikimai, kurie apima burnos-žandų-liežuvio diskineziją, distoniją, mioklonusą, akatiziją ir parkinsonizmą.
Akatizija pasireiškia vidiniu nerimastingumu ir stereotipiniais judesiais. Pacientas negali nusėdėti vietoje, jį vargina nervingumas, noras nuolat judėti. Jis linguoja kūnu, trepsi vietoje, mindžikuoja nuo kojos ant kojos, o sėdėdamas jas sukryžiuoja ir kaitalioja. Būtina neužmiršti, kad Parkinsono liga gali prasidėti akatizija.
PNS yra staigi ir labai sunki būklė. Jis išsivysto maždaug 0,2 proc. pacientų, gydomų terapinėmis DRBV dozėmis. PNS pasireiškia hipertermija (>38 ºC), raumenų rigidiškumu ir kitais judėjimo sutrikimais, psichikos būklės pokyčiais, autonominiu nestabilumu (pvz., tachikardija, hipotenzija ar hipertenzija, šlapimo ir išmatų nelaikymu) bei profuziniu prakaitavimu.

Vaistų sukeltų judesių sutrikimų paplitimas
Nenustatytas tikslus vaistų sukeltų judesių sutrikimų žymuo, nes kasdienėje praktikoje šiems sutrikimams skiriama per mažai dėmesio (pvz., tyrimų duomenimis, psichiatrai dažnai nepastebi vėlyvosios diskinezijos ir akatizijos, o globos namų gyventojams nenustatomas parkinsonizmas). Be to, įvertinti šį žymenį sunku dėl kitų veiksnių (pvz., trūksta diagnostinių kriterijų, pacientui skiriami vaistai, kurie paslepia simptomus).
Neužmirškime, kad VNP sukeltų judėjimo sutrikimų išsivystymo pavojus siejasi su konkrečiu vaistu ir jo doze, paciento amžiumi ir jam pasireiškiančiomis ligomis (2 lentelė). Yra duomenų, kad judėjimo sutrikimai gydant atipiniais VNP išsivysto 19 proc., o gydant tipiniais – 42 proc. pacientų. Manoma, kad VNP sukeltų judėjimo sutrikimų rodiklis didėja, nes daugėja vaikų ir senyvų asmenų, gydomų šiais vaistais, plečiasi atipinių vaistų nuo psichozės skyrimo spektras suaugusiesiems (pvz., skiriami kaip migdomieji).
2 lentelė. Asmenys, kuriems būdingas padidėjęs vaistų sukeltų judėjimo sutrikimų pavojus

Asmenų grupės Galimos priežastys
Senyvo amžiaus asmenys Sumažėję organizmo funkciniai ištekliai
Senyvo amžiaus moterys Sumažėjęs estrogenų kiekis
Pacientai, kurie vartojo DRBV >3 mėnesius Ilgesnis vaisto vartojimo laikas
Sergantys cukriniu diabetu pacientai, neatsižvelgiant į DRBVa vartojimą, tačiau vartojant DRBVa pavojus padidėja Sutrikęs gliukozės metabolizmas
Sergantys fenilketonurija pacientai Padidėjęs fenilalanino kiekis

DRBV – dopamino receptorius blokuojantys vaistai.

 

Apie ekstrapiramidinius simptomus, vartojant serotoninerginių antidepresantų, pranešama jau nuo 1958 metų. Hawthorne ir Caley nagrinėjo nuo 1998 metų sausio ir 2015 metų gegužės mėnesio medicininėje literatūroje publikuotus duomenis apie paskelbtus ekstrapiramidinius simptomus (akatizija, distonija, diskinezija, parkinsonizmas arba mišrūs ekstrapiramidiniai simptomai), vartojant serotonino reabsorbcijos inhibitorius (SSRI). Autoriai atrinko 86 paskelbtas ataskaitas, kuriose dalyvavo 91 pacientas. Pasirodė, kad visi minėti ekstrapiramidiniai simptomai pasireiškė per 30 dienų nuo SSRI paskyrimo. Grover ir Valaparla yra aprašę klinikinį atvejį, kai akatiziją sukėlė venlafaksinas. Vaistas buvo titruojamas palengva, nuo 75 mg/p., tačiau stiprėjant depresijai dozė buvo palaipsniui didinama ir, paskyrus 225 mg/p., pacientei išsivystė akatizija. Praktikoje, skiriant minėtų antidepresantų, reikia nepamiršti, kad vaisto dozes reikia didinti pamažu (vyresniems pacientams – dar perpus mažesne doze), o pacientus perspėti apie galimas nepageidaujamas reakcijas.

Judesių sutrikimų patofiziologija
Vaistų sukeltų judesių sutrikimų patofiziologija nėra visiškai aiški. Manoma, kad ji siejasi su genetiniu polinkiu, padidėjusiu dopaminerginės sistemos jautrumu pamato branduoliuose, sumažėjusiais organizmo funkciniais ištekliais ir cholinerginės sistemos aktyvinimu.

Diagnozavimas
Diagnozuojant vaistų sukeltus judesių sutrikimus, reikia kuo anksčiau nustatyti jų simptomus ir ryšį tarp jų išsivystymo bei gydymo DRBV. Svarbu tiksliai žinoti apie vaistus, vartotus 3 mėnesius (1 lentelė). Būtina pasiteirauti paciento apie atliktas chirurgines procedūras ir atliktą anesteziją. Įvairios etiologijos judesių sutrikimų simptomai sutampa, tačiau vaistų sukelto sutrikimo tikimybė didėja, jeigu:
•    hipokineziniai ir hiperkineziniai judesiai pasireiškia kartu (pvz., parkinsonizmas ir burnos-žandų-liežuvio diskinezija);
•    pasireiškia vadinamojo ašinio pasiskirstymo distonija;
•    judesių sutrikimas pasireiškia kartu su burnos-žandų-liežuvio diskinezija;
•    parkinsonizmas prasideda poūmiai.
Neužmirškime, kad nenustatyta ar klaidinga diagnozė lemia netinkamą gydymo parinkimą.

Vaistų sukeltų judesių sutrikimų gydymas
Geriausias vaistų sukelto judesių sutrikimo valdymas yra prevencija ir ankstyvasis simptomų nustatymas (3 lentelė).
3 lentelė. Judėjimo sutrikimų, kuriuos sukėlė vaistai, prevencija

Informuokite Prieš pradėdami gydyti DRBV, įvertinkite jų skyrimo naudos ir galimos rizikos santykį. Apie galimą pavojų informuokite pacientą ir, jei reikia, jo artimuosius
Apsiribokite DRBV skirkite tik tada, kai nėra alternatyvaus gydymo
Ribokite Gydykite mažiausia galima DRBV doze
Įvertinkite Kas 3 mėnesius įvertinkite gydymo DRBV poreikį
Keiskite Jei galima, pakeiskite DRBV kitu vaistu, pasižyminčiu ribotu antagonizmu dopamino receptoriams (pvz., vietoj tipinių VNP skirkite atipinius, vietoj metoklopramido skirkite antiemetikus, blokuojančius 5HT3-receptorius)
Ištirkite Kas 3 mėnesius ištirkite vartojančius DRBV pacientus, ar nėra galimų judėjimo sutrikimo simptomų

DRBV – dopamino receptorius blokuojantys vaistai, VNP – vaistai nuo psichozės.

 

Gydymo nutraukimas
Vaistų sukelti judesių sutrikimai gydomi mažinant vaisto dozę ar nutraukiant jo vartojimą (jei įmanoma). Rekomenduojama DRBV pakeisti vaistu, nesukeliančiu judesių sutrikimų (4 lentelė). Dažniausiai šis procesas nėra sudėtingas, tačiau daliai pacientų (pvz., sergantiems psichikos ligomis):
•    negalima nutraukti gydymo, nes pablogėja pagrindinės ligos simptomai;
•    ne visada judesių sutrikimas (ypač vėlyvoji diskinezija) išnyksta nutraukus vaisto vartojimą ar sumažinus jo dozę.
4 lentelė. Vaistų parinkimas pacientams, sergantiems akatizija

Vaistų klasė ar vaistas* Pastabos / pasiūlymai
Alfa adrenoreceptorių agonistai
•    klonidinas
Pacientams, sergantiems dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimu ar impulsyvumu
Anticholinerginiai:
•    benztropinas
•    biperidenas
•    difenhidraminas
•    triheksifenidilis
Pacientams, kuriems būdingi parkinsonizmo simptomai.
Gali sutrikdyti kognityvines funkcijas
Vaistai nuo epilepsijos:
•    karbamazepinas
•    gabapentinas
Tinka pacientams, sergantiems šizofrenija, epilepsija ar bipoliniu afektiniu sutrikimu, ir tiems, kuriems pasireiškia atsparumas kitam gydymui
Beta adrenoblokatoriai:
•    propranololis
Jei yra ūminis nerimas
D2 receptorių agonistai:
•    kabergolinas
•    pramipeksolis
•    ropinirolis
•    rotigotinas
Pacientams, sergantiems hiperprolaktinemija.
Kontraindikuotinas, jei yra diagnozuota psichozė
Serotonino antagonistai ir agonistai:
•    ciproheptadinas
•    mianserinas
•    mirtazapinas (mažomis dozėmis)
•    ritanserinas
•    trazodonas
•    zolmitriptanas
Pirmiausia rinktis mažas mirtazapino dozes.
Verta skirti sergantiems depresija pacientams, kuriems mažėja svoris, vargina nemiga

*Ne visi iš minimų lentelėje vaistų yra registruoti Lietuvoje.

 

Gydytojui praktikui tenka spręsti dilemą, ar vaisto nuo psichozės naudingas poveikis psichikos būklei nusveria jų nulemtų pakenčiamų diskinezinių judesių sukeltą diskomfortą. Farmakologinio gydymo veiksmingumas neįrodytas. Kai kurie autoriai mano, kad VNP sukeltą burnos-žandų-liežuvio diskineziją galima gydyti DRBV. Tačiau taikant šį metodą judesiai yra slopinami, o ne gydomi; išsivysto rikošeto fenomenas, paūmėja simptomai. Jeigu vėlyvąją diskineziją sukėlė tipiniai VNP, rekomenduojama juos pakeisti atipiniais, ypač klozapinu. Tyrimų duomenimis, vėlyvųjų judesių sutrikimų simptomai išnyksta: burnos-žandų-liežuvio diskinezija – 33 proc., vėlyvosios distonijos – 12 proc., akatizijos – 8 proc.pacientų.

Medikamentinis gydymas
Yra vaistų, pavyzdžiui, rezerpinas ir tetrabenazinas (Lietuvoje neregistruotas), kurie blokuoja dopamino, noradrenalino ir serotonino reabsorbciją. Šie vaistai veiksmingiausiai gydo vėlyvąją distoniją (50–90 proc. pacientų), vėlyvąją akatiziją (apie 75 proc.). Tokie vaistai yra veiksmingiausi, kai skiriami jau nutraukus gydymą VNP. Jų veiksmingumą patvirtinta klinikiniai tyrimai, bet vartojimą riboja jiems būdingos nepageidaujamos reakcijos (pvz., depresija, ortostatinė hipotenzija, parkinsonizmas). Tetrabenazinas veikia kaip vezikulinio monoamino transporterio (VMAT2) inhibitorius. Vaistas patvirtintas Huntingtono chorėjai gydyti JAV.
Jeigu gydymas minėtais aminus veikiančiais vaistais nerekomenduojamas, galima skirti dopamino agonistų, beta adrenerginius receptorius blokuojančių, anticholinerginių ir GASR (gama aminosviesto rūgšties) vaistų, aminorūgščių (leucino, izoleucino, valino), riebalų rūgščių ir vitaminų B6 ir E. Tiesa, trūksta duomenų, įrodančių jų veiksmingumą. Botulino toksinas gali būti veiksmingas vaistų sukeltai židininei distonijai gydyti.
Buspironas – nebenzodiazepininis anksiolitikas, dažniausiai skiriamas gydant generalizuoto nerimo ar kitus nerimo sutrikimus, panikos sutrikimą, įvairias fobijas, depresiją su pasireiškusiais nerimo simptomais. Yra duomenų, kad vaistas gali būti naudingas gydant kitus neurologinius ir psichikos sutrikimus (Parkinsono ligos vėlyvąją diskineziją, ataksijas, elgesio sutrikimus, galvos smegenų traumų padarinius, demenciją, dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimą).

Apibendrinimas
DRBV sukelti judesių sutrikimai būna ūminiai ir lėtiniai. Nežinomas nei tikslus vaistų sukeltų judesių sutrikimų paplitimas, nei jų patofiziologija. Daugėja atipinių VNP sukeltų judėjimo sutrikimų atvejų, nes vis dažniau jais gydomi vaikai, paaugliai ir senyvi žmonės, plečiasi jų skyrimo spektras suaugusiesiems. Diagnozuojant vaistų sukeltus judesių sutrikimus, būtina kuo anksčiau nustatyti jų simptomus ir ryšį tarp jų išsivystymo ir vaisto vartojimo. Vaistų sukelti judesių sutrikimai gydomi mažinant vartojamo vaisto dozę ar jį nutraukiant. Trūksta įrodymų apie farmakologinio gydymo (išskyrus rezerpiną ir tetrabenaziną) veiksmingumą vaistų sukeltiems judesių sutrikimams, pabrėžiama prevencijos, ankstyvojo simptomų nustatymo ir valdymo svarba. Paciento amžius, jam pasireiškiančios ligos didina vaistų sukeltų judėjimo sutrikimų išsivystymo pavojų.

Leidinys "Internistas" Nr. 1  2018 m.

 

LITERATŪRA
1.    Cornett EM, Novitch M, Kaye A.D. Medication-Induced Tardive Dyskinesia: A Review and Update. Ochsner J. 2017;17(2):162–174.
2.    Esper CD, Factor SA. Failure of recognition of drug-induced parkinsonism in the elderly. Mov. Disord. 2007.
3.    Factor SA, Leffler JB, Murray CF. Drug-induced movement disorders: a clinical review. http://cme.medscape.com/viewarticle/586881_4.
4.    Grover S, Valaparla V.L.Venlafaxine induced akathisia: a case report. Indian J Pharmacol. 2014;46(6):660-661.
5.    Hawthorne JM, Caley CF. Extrapyramidal Reactions Associated with Serotonergic Antidepressants. Ann Pharmacother. 2015;49(10):1136-1152.
6.    Kenney C, Hunter C, Jankovic J. Long-term tolerability of tetrabenazine in the treatment of hyperkinetic movement disorders. Mov. Disord. 2007;22:193-197.
7.    de Leon J. The effect of atypical versus typical antipsychotics on tardive dyskinesia: a naturalistic study // Eur. Arch. Psychiatry. Clin. Neurosci. 2007;257:169-172.
8.    Kulkarni SK, Naidu PS. Pathophysiology and drug therapy of tardive dyskinesia: current concepts and future perspectives. Drugs Today (Barc.). 2003;39:19-49.
9.    Lerner V, Miodownik C, Kaptsan A, et al. Vitamin B6 treatment for tardive dyskinesia: a randomized, double–blind, placebo–controlled, crossover study. J. Clin. Psychiatry. 2007:68:1648-1654.
10.    Levin O.S. [The use of buspirone in clinical practice]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2015;115(4):83-87.
11.    Poyurovsky M, Pashinian A, Weizman A, et al. Low-dose mirtazapine: a new option in the treatment of antipsychotic-induced akathisia. A randomized, double-blind, placebo- and propranolol-controlled trial. Biol Psychiatry. 2006;59(11):1071-1077.
12.    Rathbone J, Soares-Weiser K. Anticholinergics for neuroleptic–induced acute akathisia. Cochrane Database Syst. Rev. 2006, CD003727.

 

 

Rašyti komentarą

Captcha