Pragulų gydymas: tikslai ir gydymo taktika
Literatūros duomenimis, pragulos išsivysto 2,7–29,5 proc. visų ligoninėse gydomų pacientų, iš kurių daugumą (70–90 proc.) sudaro vyresni kaip 65 metų žmonės. Į rizikos grupę patenka intensyviosios terapijos skyriuose gydomi ir šlaunikaulio lūžį patyrę vyresnio amžiaus pacientai. Tarp paralyžiuotų ligonių pragulų nustatoma 60 proc. atvejų. Pacientų, kuriems išsivystė pragulų ligoninės stacionare, mirties rizika padidėja keletą kartų.
Ilgėjant gyvenimo trukmei ir tobulėjant medicinos technologijoms, vis daugiau išgyvena sunkių ligonių. Tai sudaro prielaidas, kad ir ateityje pragulos klinikinėje praktikoje išliks aktuali problema.
Pragulų priežastis, gydymo metodus, tinkamą priežiūrą ir dažniausiai užduodamus kausimus aptariame su Lietuvos sveikatos mokslo universiteto ligoninės Kauno klinikų Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos skyriaus gydytoju rezidentu Gediminu Samulėnu.
Kas yra pragulų opos? Kodėl ir kur jos vystosi? Ką naujo apie tai žinoma?
Pragulos, pragulų opos ar lėtinės pragulų žaizdos yra terminai, kurie apibūdina tą patį pažeidimą, kurį geriausia vadinti tiesiog pragula arba pragulos žaizda. Pragula – tai minkštųjų audinių pažeidimas, išsivystantis tipinėse kūno vietose dėl užtrukusio audinių suspaudimo, lemiančio kraujotakos sutrikimą ir audinių irimą.
Pragulos yra didžiulė visų išsivysčiusių šalių sveikatos priežiūros sistemų finansinė našta. Kartu tai didžiulė psichologinė, socialinė ir fizinė našta pacientams. Kodėl? Todėl, kad pragulos yra lėtinės, sunkiai gydomos žaizdos. Pragulų gydymas visuomet yra ilgas, reikalingi specialūs tvarsčiai, neretai išsivysto įvairios komplikacijos, pavyzdžiui, pragulos žaizdos infekcija ar pooperacinis žaizdos prasiskyrimas. Jei pragulos srities juntamoji inervacija nėra pažeista, pacientai jaučia skausmą, šios lėtinės žaizdos gali skleisti nemalonų kvapą, apriboti paciento socialinį statusą, paskatinti depresijos išsivystymą ir pan.
Pragulų dažniausiai susidaro tipinėse kūno vietose, kuriose kaulinių struktūrų projekcija yra labiau išreikšta, t. y. minkštieji audiniai yra suspaudžiami tarp kaulinių struktūrų ir gulimojo arba sėdimojo paviršiaus. Šio patogenezinio mechanizmo įvardijimas paaiškina, kur ir kodėl gali susidaryti pragulų. Dažniausios pragulų lokalizacijos – kryžkaulio, sėdimojo gumburo ar šlaunikaulio gūbrio sritys. Pragulos taip pat gali vystytis menčių, pakaušio, kulnų, net ir alkūnių srityse, t. y. vietose, kuriose santykinai nedidelis kaulo paviršius yra rėminosi į čiužinio paviršių taškas. Pastarųjų lokalizacijų pragulos yra labiau sietinos su ilgu gulėjimu intensyviosios terapijos skyriuose, tačiau dėl didėjančio dėmesio pragulų profilaktikai jų skaičius palaipsniui mažėja.
Pacientus, kuriems dažniausiai vystosi pragulos, galima suskirstyti į 3 grupes. Tai žmonės, kuriems dėl tam tikrų priežasčių, dažniausiai jaunystėje įvykusių traumų, yra sutrikę apatinių galūnių jutimai ir valdymas. Šie žmonės juda tik su neįgaliojo vėžimėliu, jiems dažniausiai susiformuoja sėdimojo gumburo pragulos. Kita pacientų grupė – tai dėl įvairių ligų ar buvusių traumų prikaustyti prie lovos pacientai. Trečia grupė – pacientai, gydomi ligoninių intensyviosios terapijos skyriuose.
Kokios yra pragulų stadijos?
Pragulos pagal sunkumo laipsnį klasifikuojamos į 4 stadijas. Klasifikavimas yra labai svarbus, nes nuo jo priklauso gydymo taktikos parinkimas ir gydymo prognozė. Pragulų stadijos yra tiesiogiai susijusios su pragulų gyliu arba odos storio pažeidimu.
Pirmos stadijos pragula – tai neišnykstantis paraudimas. Audinių vientisumo pažeidimo nėra, tačiau matomas paraudimas, kuris, paspaudus jį pirštu, net trumpam neišblykšta. Pirmos stadijos pragula yra eritema – lokalus odos ploto paraudimas, kai audiniai nėra įtrūkę.
Antros stadijos pragula – ne viso odos storio pažeidimas. Tai negili žaizda, nesiekianti poodinio riebalinio audinių sluoksnio, kurios dugnas neretai būna išklotas granuliaciniu audiniu ar apnašomis.
Trečios stadijos pragula yra dar gilesnė, kai yra pažeistas visas odos storis ir pragula siekia poodinį sluoksnį.
Ketvirtos stadijos pragula – dar vienas audinių sluoksnis gilyn. Pragulos dugne matomi raumenys arba kaulinis paviršius. Neretai 4 stadijos pragulos turi vadinamąsias kišenes, išklotas epiteliu, kuris neleidžia sulipti žaizdos kraštams.
Kokios dažniausios pragulų priežastys? Kas jas sukelia? Nuo ko priklauso, kad vieniems žmonėms vystosi pragulos, kitiems – ne?
Pragulų išsivystymas siejamas su 2 pagrindiniais dalykais:
• netinkama slauga, kai pacientas gydomas stacionare arba slaugomas namie, nuolat gulintis lovoje;
• pragulų profilaktikos režimo nesilaikymu, kai žmogus yra neįgaliojo vėžimėlyje.
Pacientams, kurie turi antsvorio, pragulų išsivystymo tikimybė yra didesnė. Gretutinės ligos pragulų susidarymui didelės įtakos neturi, tačiau nuo šių ligų priklauso jų gijimas, gydymo veiksmingumas. Įvairūs kraujotakos sutrikimai, cukrinis diabetas gali lemti, kad pragulas gydyti bus sunkiau.
Svarbu paminėti, kad pragulų profilaktika yra ne vien tik slaugos personalo, bet ir paties paciento užduotis. Jei pacientas yra irzlus, nevykdo personalo paliepimų, ignoruoja gydymo režimą, slaugos personalui dirbti sudėtingiau, o pacientas, neretai to nė nesuvokdamas, pats sau kenkia. Pragulos, susidarius sąlygoms, išsivysto visiems be išimties, o esant tinkamai profilaktikai jų galima išvengti šimtu procentų.
Pragulos yra klastingos. Kartais žmonės, kurie daugelį metų tvarkingai laikęsi režimo, trumpam nusprendžia atsipalaiduoti ir režimo nepaisyti. Jie mano, kad, tiek laiko neturėję pragulų, gali sau leisti ilgesnį laiką nekeisti padėties ar nenaudoti specialių priemonių ir dėl to nieko blogo nenutiks. Deja, taip nėra. Užtenka vieno ilgesnio pasėdėjimo, vieno trumpalaikio nukrypimo nuo režimo – ir pragulos vėl gali imti vystytis.
Pastaruoju metu medicinos personalo suvokimas apie pragulas ir atidumas joms gerėja. Įvairioje medicininėje literatūroje ir medicininiuose kongresuose, ypač skirtuose slaugos personalui, skiriama daugiau dėmesio praguloms, jų profilaktikai ir priežiūrai. Daugumoje Europos šalių slaugos personalas yra gerokai pažengęs ne tik kalbant apie pragulų profilaktiką, bet ir gydymą. Slaugytojai yra ne tik specialiai apmokyti įvertinti pragulas, bet ir patys gali parinkti tinkamiausius tvarsčius.
Ar įmanoma pragulų prevencija? Ar galima jų išvengti?
Taip. Kaip minėjau, pragulų išvengti galima, o pagrindinės priemonės yra tinkama paciento slauga, režimo laikymasis, jei ligonis yra savarankiškas. Kad pragulų nesusidarytų, reikia reguliariai keisti kūno padėtį. Neįgaliojo vežimėliu judančiam pacientui būtina turėti specialių amortizuojančių pagalvių, paminkštinimų, priemonių, kurios didelį spaudimą viename taške paskirstytų didesniame plote. Šios priemonės – sertifikuoti medicininiai produktai, o dar geriau – pagaminti specialiai pacientui, pritaikyti pagal vežimėlio kėdę ir paciento kūną. Paprastos pagalvės iš spintos ar kiti namie randami daiktai dažniausiai nėra efektyvūs. Kalbant apie pragulų profilaktiką, siekiama, kad didesnis kūno paviršiaus plotas būtų spaudžiamas kuo mažesniu svoriu.
Pragulos, ypač didesnių stadijų, gydomos ilgai. Todėl daug lengviau jų išvengti, negu gydyti vėliau. Pagalbinių priemonių naudojimas, čiužiniai nuo pragulų, kitos slaugos priemonės, kurių pagrindinis tikslas paskirstyti spaudimą į kuo didesnį plotą, yra būtinos ir labai efektyvios.
Koks yra šiuolaikinis pragulų gydymas? Kaip, kada ir kokius tvarsčius rinktis? Ko vengti?
Praguloms gydyti naudojamos priemonių kompleksas. Visuomet pradedama nuo profilaktikos. Tai jau minėtos specialios pagalbinės medicininės priemonės, čiužiniai, pagalvės ir pan. Žaizdos tvarstymas be tinkamos profilaktikos yra bevertis.
Praguloms gydyti yra taikomos bendrosios žaizdos gydymo taisyklės – tinkamas žaizdos plovimas ir paruošimas tvarstyti, reguliarus pagal klinikines indikacijas tvarstymas, drėgnos terpės žaizdoje palaikymas, perteklinio eksudato pašalinimas, infekcijos kontrolė. Ypač svarbu kiekvieno tvarstymo metu nuplauti žaizdos paviršių fiziologiniu tirpalu ar vandeniu, nuo žaizdos pašalinti apmirusius audinius paviršiaus (pvz., apnašą, pagal galimybes – nekrotinius audinius, jei jų yra).
Kitas svarbus žingsnis yra tinkamo tvarsčio parinkimas pragulų opoms gydyti. Yra daug lėtinėms žaizdoms gydyti skirtų modernių tvarsčių – hidrokoloidinių, silikoninių, putų ir pan. Tačiau būtina atkreipti dėmesį, kad kiekviena tvarsčių grupė pasižymi skirtingomis charakteristikomis: skirtingai absorbuoja žaizdos eksudatą, ne visų tvarsčių sudėtyje yra antiseptinių medžiagų, ne visi tvarsčiai naikina bioplėvelę. Todėl svarbu, įvertinus žaizdos būklę, tinkamai parinkti tvarstį. Gydomasis tvarstis pasirenkamas įvertinus šiuos žaizdos kriterijus:
• infekcija – ar žaizda yra infekuota, ar yra infekcijos rizika, ar yra bioplėvelė;
• eksudacija – gausi, vidutiniška, maža ar sausa opa;
• gylis – paviršinė, gili, sinusas, kišenė;
• audiniai – kokie yra vyraujantys audiniai (nekroziniai, apnašas, granuliacijos, epitelis);
• dydis – kokio dydžio pragulos opa, daugybinės opos;
• aplinkinė oda – ar yra maceracija, ar pažeista aplinkinė oda.
Daugiausiai ištirti ir ilgiausiai praktikoje naudojami yra hidrokoloidiniai tvarsčiai. Pavyzdžiui, hidrokoloido masės tvarsčiai kaip GranuFlex® plačiai naudojami autolitiniam žaizdos valymui, t. y. siekiant nuo žaizdos paviršiaus pašalinti negyvus audinius.
Pluoštiniai Hydrofiber technologijos principu pagaminti Aquacel® tvarsčiai gerai sugeria žaizdos eksudatą ir tarsi užrakina tvarsčio skaidulose, priglunda prie žaizdos mikrokontūrų, nepalikdami tarpo. Taip žaizda apsaugoma nuo užterštumo svetimkūniais ir bakterijomis, joje palaikoma drėgna aplinka. Hydrofiber technologijos principu pagamintas Aquacel® Extra tvarstis tinka gausiai eksuduojančioms žaizdoms gydyti ir gilioms žaizdoms tamponuoti, nes gerai iškloja žaizdų ertmes, gausiai sugeria žaizdos eksudatą, apsaugo nuo žaizdos paviršiaus spaudimo. Tvarstis yra patvarus, traukiant iš žaizdos neplyšta, jo dalelės nepasilieka žaizdos dugne.
Tvarsčiai, kurie sudaryti iš kelių sluoksnių, gerai sugeria ir sulaiko žaizdos eksudatą, taip apsaugodami nuo aplinkinės odos pažeidimo ir maceracijos. Pavyzdžiui, Aquacel® Foam tvarstis pasižymi geromis eksudato absorbcinėmis savybėmis ir apsaugo nuo šoninio pratekėjimo. Paspaudus tvarstį, skystis iš tvarsčio neišteka ir neužteršia žaizdos bei apsaugo aplinkinę oda nuo maceracijos.
Silikoniniai tvarsčiai turi silikoninį sluoksnį, kuris prilaiko tvarstį pakankamai tvirtai, tačiau nuimant tvarsčius apsaugo odą ir žaizdos dugną nuo pažeidimo, netraumuoja aplinkinės odos ir žaizdos audinių.
Tvarsčiai, kurių sudėtyje yra sidabro jonų, pasižymi baktericidiniu poveikiu. Jie naikina platų spektrą patogeninių mikroorganizmų, įskaitant atsparias antibiotikams bakterijas. Tvarsčiuose Aquacel® Ag + Extra sidabro jonai apsaugoti dviem pagalbinėmis medžiagomis, kurios tirpdo klampų bioplėvelės polisacharidinį sluoksnį, pasiekia patogenines bakterijas ir jas sunaikina. Būtina pabrėžti, kad bioplėvele padengta daugiau nei 60 proc. lėtinių žaizdų, ir ji yra viena dažniausių žaizdos gijimą stabdančių veiksnių.
Pragulos gydomos atsižvelgiant į jų stadiją. Be abejo, lengviau gydomos pradinių stadijų pragulos. Pirmos stadijos pragula nėra didelė problema, bet, deja, jos dažniausiai nepastebimos ar ignoruojamos. Pradedančią formuotis pragulą gali pamatyti pastabūs slaugos specialistai arba artimieji. Laiku ją atpažinus ir paskyrus tinkamą gydymą, tokią pragulą galima nesunkiai ir greitai išgydyti. Pirmos stadijos pragulą, esant tinkamai profilaktikai, būtina pradėti gydyti moderniais šiuolaikiniais tvarsčiais. Pavyzdžiui, Granuflex® Extra Thin arba Foam LiteTM ConvaTec, yra tinkamas pasirinkimas pirmo laipsnio praguloms gydyti. Jei oda yra išplonėjusi, gležna, ypač tinka Foam LiteTM ConvaTec tvarsčiai.
Antros stadijos pragulų gydymo pagrindą sudaro tinkamai parinktas tvarstis. Antros stadijos pragula yra paviršinė žaizda, kurios dugnas gyjant pasidengia granuliaciniu audiniu, o jį ilgainiui padengia naujas epitelis. Tokiai pragulai puikiai tinka poliuretano putų ar hidrokoloidiniai tvarsčiai, kurie efektyviai sugeria sekreto perteklių ir kontroliuoja drėgmės balansą žaizdoje, skatina granuliaciją ir epitelizaciją.
Trečios stadijos pragulos pagal gylį gali smarkiai skirtis, atsižvelgiant į lokalizaciją ir esantį poodinio audinio storį. Esant pragulos kanalui, tvarstant jį būtina setonuoti (pvz., Aquacel Extra arba Aquacel Ag+Extra).
Ketvirtos stadijos pragulos žaizda jau yra gili, dažniausiai turinti ilgus, epiteliu išklotus kanalus ar vadinamąsias kišenes. Tokių pragulų tvarstymas nesiskiria nuo giliųjų trečios stadijos pragulų priežiūros, tačiau išgydyti jų be chirurginės intervencijos beveik neįmanoma.
Ne itin gilias pragulas, iki 3 stadijos, o kai kurias atvejais ir 3 stadijos, galima visiškai išgydyti konservatyviai. Tiesa, tam reikia nemažai laiko, tačiau apsieinama be operacinio gydymo, nes parenkami tinkami tvarsčiai ir atliekam adekvati pragulų profilaktika. Jau minėta, kad pragulų gydymas yra sudėtingas ir kompleksinis procesas. Net ir pats veiksmingiausias tvarstis nepadės, jeigu jis nebus laiku keičiamas, o ligonis nebus tinkamai slaugomas ir prižiūrimas. Jeigu nebus užtikrinta profilaktika (ligonio vartymas, čiužinio nuo pragulų ir kitų priemonių naudojimas), žaizda progresuos. 4 stadijos pragulos yra gydomos chirurginiu būdu – šalinamas epiteliu išklotas pragulos maišas. Siekiant padengti visą kišenę, neretai reikia panaudoti aplinkinius audinius. Kartais, kai kišenė nėra labai didelė, pavyksta tiesiog susiūti žaizdos kraštus. Kai pragulos defektas didelis, tenka atlikti pasukamojo raumens lopo operaciją. Jo metu paimame dalį aplinkinių raumenų, kuriuos mobilizuojame, pakeičiame jų lokalizaciją, tačiau neatsiejame nuo kraujotakos. Tokios operacijos tikslas – kad raumeniniai audiniai užslinktų ir padengtų kaulinį paviršių, t. y. vietą, kurioje susiformavo pragula. Suprantama, kad audinių, kuriais galime užlopyti žaizdą, kiekis nėra beribis. Jeigu pacientas dėl 4 stadijos pragulos operuojamas ne pirmą kartą, rekonstrukcijai tinkamų aplinkinių audinių gali stigti. Galiausiai po kartotinių tos pačios lokalizacijos pragulų operacijų pacientui belieka gyventi su žaizda.
Reikia paminėti, kad būtina atsakingai pasirinkti antiseptines medžiagas pragulų priežiūrai, nes dauguma antiseptikų turi citotoksinį poveikį ir stabdo lėtinės žaizdos gijimą. Remiantis tarptautinėmis rekomendacijomis, tokie antiseptiniai produktai kaip kalio permanganatas, vandenilio peroksidas ir briliantinė žaluma praguloms gydyti nėra naudojami.
Kokie baziniai pragulų gydymo principai? Kokios modernios priemonės turėtų būti naudojamos?
Baziniai principai – daug kartų minėta profilaktika ir režimo laikymasis arba, kitaip sakant, žalojančio veiksnio pašalinimas, jo poveikio mažinimas bei racionalus ir rimtai apsvarstytas antiseptinių produktų, įvairių tepalų vartojimas. Jeigu pragula išsivystė, gydymo baziniai principai yra tinkama jos priežiūra ir tinkamo tvarsčio parinkimas. Tvarsčiai parenkami atsižvelgiant į žaizdą. Kiekvienas tvarstis turi konkrečias indikacijas, be to, svarbu reguliariai jį keisti. Modernių gydomųjų tvarsčių pagrindinis tikslas skatinti žaizdos gijimą, palaikyti drėgną aplinką žaizdoje, sugerti eksudato perteklių, saugoti žaizdą nuo išorinio užterštumo ir aplinkos poveikio, užtikrinti pacientui komfortabilumo jausmą. Tvarsčiai, į kurių sudėtį įeina antiseptinės medžiagos, sugydo infekuotas žaizdas. Aquacel Ag+ Extra tvarstis tarptautinių ekspertų pripažintas kaip inovatyviausias tvarstis, kuris efektyviai naikina bioplėvelę.
Dauguma šiuolaikinių tvarsčių kompensuoja Valstybinė ligonių kasa. Todėl pacientai, kurie gydosi žaizdas namuose ir kuriuos reguliariai lanko slaugos darbuotojai, taip pat gali įsigyti kompensuojamųjų tvarsčių, nes juos pagal ligos kodą gali paskirti šeimos gydytojas.
Ar susidariusios pragulos lieka visam gyvenimui? Ar įmanoma jas išgydyti?
Jei pragula pirminė, ji išgydoma visų stadijų. Tiesiog kiekvienu atveju skirsis gydymas. Sunkiai gydomos ar neišgydomos yra keletą kartų operuotos 4 stadijos pragulos. Pragulų gydymo sėkmė priklauso ir nuo pragulos susiformavimo vietos.
Pragulas visada būtina gydyti. Negydoma pragula, kad ir nedidelė, savaime neišnyks. Tinkamai negydoma 1 stadijos pragula taps 2, 3 stadijos ir t. t.
Gyvenimas su pragulomis – kaip prižiūrėti?
Nemažai žmonių gyvena turėdami pragulų. Priežastis – netinkama profilaktika, suvokimo ar žinių stoka. Esant smarkiai progresavusioms praguloms, jų gydymą riboja ir tai, kad ne visus ligonius galima operuoti (pvz., dėl įvairių gretutinių ligų ar prastos paciento sveikatos, kai operacinio gydymo rizika viršija planuojamą naudą). Riboja ir tai, kad tos pačios lokalizacijos gilią pragulą kokybiškai išoperuoti galima tik keletą kartų. Gyvenimas su pragulomis – tai gyvenimas užtikrinant tinkamą priežiūrą, naudojant šiuolaikinius tvarsčius, vykdant profilaktiką, užkertant kelią žaizdai progresuoti.
Kaip prižiūrėti pragulą, viename trumpame straipsnyje išmokyti negalima. Tą puikiai žino patyrę, kvalifikuoti slaugos specialistai. Kalbant trumpai, ir vėl pasikartosiu – tinkama profilaktika, tinkamai parinktas gydomasis tvarstis.
Kokie yra dažniausiai užduodami klausimai? Ko nežino ar kokių klaidų daro žmonės, medikai?
Visi dažniausi klausimai jau aptarti. Dažnai pirminėje sveikatos priežiūros grandyje dirbantys gydytojai ir slaugytojai kaip pirmojo pasirinkimo antiseptinę priemonę renkasi betadino tirpalą. Nešvariai žaizdai šis tirpalas puikiai tinka. Tačiau jei žaizda yra švari, šis preparatas išdžiovina antriniu būdu gyjančios žaizdos dugną, ir žaizda niekada nesugis. Vietoj paprastos medicininės marlės, suvilgytos betadinu, primygtinai siūlyčiau naudoti šiuolaikinius tvarsčius. Juk ne veltui jie ir sukurti. Siekiant pagilinti žinias ne tik apie pragulų, o apskritai apie visų žaizdų priežiūrą, kviečiu apsilankyti Lietuvos žaizdų gydymo asociacijos organizuojamose konferencijose (www.lzga.lt).
Dėkojame už pokalbį
Kalbėjosi Natalija Voronaja
Leidinys "Internistas" Nr. 2 2018 m.
