Plaučių aspergiliozė: kaip laiku atpažinti ir gydyti?

Parengė gyd. Virginija Kalinauskaitė-Žukauskė

Įvadas
Aspergilioze dažniausiai vadinama grybinė infekcija, galinti pažeisti įvairius organus ir audinius. Pavojingiausia, kai pažeidžiami gyvybiškai svarbūs organai ar sukėlėjas tampa sisteminės infekcijos priežastimi. Tam tikrais atvejais (pvz., sergant alergine bronchopulmonine aspergilioze) – tai Aspergillus sukelta alerginė reakcija.
Grybelio Aspergillus išvengti neįmanoma – įvairių rūšių aspergilai labai paplitę gamtoje, jų galima rasti bene visur aplinkoje: ant augalų, medžių lapų, šiene, komposte, sandėliuojamuose grūduose, yrančiose daržovėse. Aspergillus augimą skatina krakmolo turintys maisto produktai, pavyzdžiui, bulvės, duona, todėl šio grybelio sporų įkvepiame kasdien. Įprastinėmis gyvenimo sąlygomis šis grybelis paprastai nėra žalingas, tačiau nusilpus imunitetui ar sergant kitomis sunkiomis ligomis jis tampa patogeniškas. Aspergilinei infekcijai išsivystyti palankios sąlygos susidaro sergant neutropenija, lėtinėmis kvėpavimo takų ir plaučių ligomis, ilgą laiką vartojant antibiotikus, gliukokortikoidus, citostatikus, esant būklėms po organų ar audinių transplantacijų, persirgus tuberkulioze. Aspergiliozė būna įvairių formų. Jas plačiau ir aptarsime šiame straipsnyje.
Paplitimas gana reikšmingas: alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės skaičiuojama apie 4,8 mln. atvejų, lėtinės aspergiliozės – apie 3 mln. atvejų (1), o invazine aspergilioze kasmet suserga >300 tūkst. asmenų (1). Pagrindiniai aspergiliozės sukėlėjai yra Aspergillus fumigatus, Aspergillus niger, Aspergillus terreus ir Aspergillus flavus. Plaučius paprastai pažeidžia Aspergillus fumigatus ir Aspergillus flavus (1 ir 2 pav.). Gydymui dažniausiai skiriami vaistai nuo grybelio, gliukokortikoidai, tam tikrais atvejais gali būti siūlomas operacinis gydymas. Vis dėto neretai liga diagnozuojama ir gydymas paskiriamas per vėlai, o tai gali sukelti nepageidaujamų reiškinių. Aspergiliozės diagnozė nepelnytai yra primirštama, ypač pagalvojant apie tai, kad gyvename viename Europos regionų, kur labiausiai paplitusi tuberkuliozė, sudaranti aspergiliozei palankias sąlygas tiek aktyviu tuberkuliozės periodu, tiek ja persirgus.
1 pav. Aspergillus fumigatus

Šaltinis https://en.wikipedia.org/wiki/Aspergillus_fumigatus#/media/File:Aspergillus.jpg.

2 pav. Aspergillus flavus

Šaltinis https://en.wikipedia.org/wiki/Aspergillus_flavus#/media/File:Aspergillus_flavus.jpg.

Alerginė bronchopulmoninė aspergiliozė
Alerginė bronchopulmoninė aspergiliozė yra sudėtinė padidėjusio jautrumo reakcija, pasireiškianti Aspergillus fumigatus kolonizuojant kvėpavimo takus ir beveik išimtinai nustatoma sergantiesiems astma ar cistine fibroze (2). Užsitęsus ligai, gali formuotis bronchektazės, plaučių fibrozė, gali pasireikšti kvėpavimo nepakankamumas (3).
Klinikinis vaizdas neretai primena astmą su dažnai pasikartojančiais paūmėjimais. Sunkiais ligos atvejais gali išryškėti bronchų obstrukcija, karščiavimas, bendras silpnumas, negalavimas, atkosima rusvų ar su kraujo priemaiša skreplių. Nedaugelis ligonių kartu serga ir alerginiu Aspergillus grybelio sukeltu rinosinusitu, juos vargina nosies užgulimas, obstrukcijos, spaudimo jausmas nosyje ir tirštos, tamsios išskyros iš nosies (4, 5). Tačiau kai kuriems pacientams liga gali būti ir asimptominė.
Laboratoriniuose tyrimuose nustatoma periferinio kraujo eozinofilija >500 ląstelių/µl (gliukokortikoidais negydytiems asmenims), padidėjęs kraujo serumo imunoglobulino E (IgE) kiekis (paprastai >1 000 TV/ml), precipituojantys antikūnai prieš Aspergillus, taip pat specifiniai IgE ir IgG antikūnai prieš Aspergillus (4, 5), teigiamas odos dūrio mėginys su Aspergillus. Skreplių tyrime gali būti nustatomi vadinamųjų gleivių kamščių su padidėjusiu eozinofilų kiekiu, Charcoto-Leydeno kristalų, o atlikus mikrobiologinį tyrimą stebimas Aspergillus augimas.
Radiologiniuose tyrimuose būdinga centrinės bronchektazės, gleivių kamščiai bronchuose, plaučių infiltratai, labiau viršutinėse plaučių dalyse. Atliekant krūtinės ląstos kompiuterinės tomografijos tyrimą – proksimalinės cilindrinės bronchektazės, dominuojančios viršutinėse plaučių dalyse, bronchų sienelių sustorėjimas, taip pat vizualizuojasi gleivių kamščiai, kartais sukeliantys ir tam tikrų plaučių dalių atelektazes, gali būti stebima mozaikinė perfuzija ar oro spąstų fenomenas (3 pav.).
Vertinant plaučių ventiliacinę funkciją, daugumai sergančiųjų pasireiškia bronchų obstrukcija, gali būti oro spąstai su sumažėjusiu forsuoto iškvėpimo turiu per pirmąją sekundę (FEV1) ir padidėjęs liekamasis tūris. Teigiamas bronchodilatatoriaus atsakas pasireiškia mažiau kaip pusei pacientų (6). Asmenims, sergantiems bronchektaze ar plaučių fibroze, spirometriniais tyrimais gali būti nustatoma tiek bronchų obstrukcija, tiek plaučių restrikcija. Nedidelei daliai pacientų diagnozuojama sutrikusi dujų difuzija.
Diferencinei diagnostikai svarbu pagalvoti apie astmą su grybine sensibilizacija, plaučių eozinofiliją, bronchektazes, lėtinę plaučių aspergiliozę, bronchocentrinę granuliomatozę.
Alerginė bronchopulmoninė aspergiliozė gali sukelti komplikacijų – ūminę invazinę plaučių aspergiliozę, aspergilomą, lėtinę plaučių aspergiliozę.
Gydymo tikslas – kontroliuoti ūminio uždegimo epizodus ir pristabdyti progresuojantį plaučių pažeidimą. Sisteminių gliukokortikoidų ir vaistų nuo grybelio vaidmuo priklauso nuo ligos aktyvumo. Antigrybinis gydymas gali padėti suretinti paūmėjimus, įkvepiamieji gliukokortikoidai – kontroliuoti astmos simptomus, tačiau nėra įrodymų, kad padėtų išvengti alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės paūmėjimų.
Ūminės ar pasikartojančios alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės gydymui rekomenduojama skirti gliukokortikoidų ir itrakonazolo derinį (7). Vorikonazolas yra itrakonazolo alternatyva, kai pastarasis netoleruojamas. Dažniausiai skiriama prednizolono dozė yra 0,5 mg/kg (ar kito gliukokortikoido ekvivalentinės dozės) 14 dienų, po to – 0,5 mg/kg kas antrą dieną, taip retinant dozę iki nutraukimo, atsižvelgiant į IgE koncentraciją. Kartais reikia didesnių gliukokortikoidų dozių, ypač tais atvejais, kai sergama nuo gliukokortikoidų priklausoma astma. Kitas galimas režimas – 6 savaitės prednizolono 0,75 mg/kg, tada 6 savaitės 0,5 mg/kg, po to mažinant dozę 5 mg kas 6 savaites, kad bendra tęstinio gydymo trukmė būtų ne trumpesnė kaip 6–12 mėnesių (8).
Kai kurių šaltinių duomenimis, antigrybinis gydymas skiriamas asmenims, kuriems nesiseka sumažinti gliukokortikoidų dozių ar liga paūmėja (9). Antigrybinio gydymo trukmė nėra gerai apibrėžta, literatūroje dažniau pasitaikanti rekomendacija – 16 savaičių, tačiau yra pasisakymų ir už ilgesnę gydymo trukmę – 3–6 mėnesius (10–12).
Gydymo veiksmingumas vertinamas kas 1–2 mėnesius, atliekant IgE koncentracijos tyrimą. Paprastai klinikinis pagerėjimas ir rentgeniniai pokyčiai pastebimi IgE sumažėjus 30–35 proc. (2).
Ligos remisijos laikotarpiu tęsiamas pagrindinės ligos (pvz., astmos) gydymas, stebima IgE koncentracija.
Alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės paūmėjimo atveju klinikinis pablogėjimas gali būti ir nepastebimas (20–35 proc. atvejų), o pasireikšti tik rentgeniniais pokyčiais ir ženkliu IgE koncentracijos padidėjimu. Visais paūmėjimų atvejais rekomenduojama skirti gliukokortikoidų, palaipsniui mažinant jų dozę, kaip aprašyta prie ūminės alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės gydymo.
Kalbant apie refrakterinę alerginę bronchopulmoninę aspergiliozę, nėra aiškių rekomendacijų, koks turėtų būti papildomas gydymas, kai gydant gliukokortikoidais nepavyksta pasiekti rezultatų. Daug vilčių teikia anti-IgE terapija omalizumabu, tiriamas (anti)interleukino-5 (pvz., mepolizumabo) poveikis.
3 pav. Alerginė bronchopulmoninė aspergiliozė

Šaltinis http://sumerdoc.blogspot.com/2010/07/allergic-bronchopulmonary-aspergillosis.html.

Lėtinė plaučių aspergiliozė
Lėtinė plaučių aspergiliozė pasireiškia ligoniams, sergantiems lėtinėmis plaučių ligomis (pvz., lėtine obstrukcine plaučių liga, bronchektazėmis, persirgusiems tuberkulioze ar plaučių abscesu). Lėtine plaučių aspergilioze sergančių asmenų imunitetas yra nedaug sutrikęs arba visai nesutrikęs. Lėtine aspergilioze vadinama daugiau kaip 3 mėnesius trunkanti liga.
Remiantis radiologinių tyrimų duomenimis, išskiriamos šios lėtinės aspergiliozės formos: aspergiloma, Aspergillus židiniai, lėtinė ertmes plaučiuose formuojanti aspergiliozė ir lėtinė plaučių aspergiliozė, kuriai būdinga plaučių fibrozė (13,14).

Aspergiloma
Vertinant radiologiniais tyrimais, primena darinį, kuris histologiškai sudarytas iš Aspergillus hifų, fibrino, gleivių ir žuvusių ląstelių, esančių plaučių ertmėje (15). Aspergilomos paprastai formuojasi tuomet, kai dėl įvairių priežasčių anksčiau susiformavus ertmėms plaučiuose (pvz., persirgus tuberkulioze, plaučių abscesu), jas kolonizuoja Aspergillus spp. (13). Radiologiniais tyrimais nustatomas ovalus nehomogeniškas šešėlis, virš kurio yra pusmėnulio formos oro juostelė, besikeičianti ligoniui keičiant kūno padėtį (4 pav.). Jei aspergiloma yra viena, dinamikoje stebima ertmė yra stabili keletą mėnesių, o klinikiniai simptomai yra minimalūs (pvz., lengvas kosulys), nėra ryškių sisteminio uždegimo požymių. Aspergiloma gali sukelti komplikacijų – kraujavimą iš plaučių ir invaziją.
Aspergilomą būtina diferencijuoti nuo yrančio periferinio plaučių vėžio, echinokokų cistų, aktyvios tuberkuliozės kavernų.
Komplikuotos aspergilomos arba kai nėra antigrybinio gydymo efekto gydomos chirurgiškai.
4 pav. Aspergiloma

Šaltinis https://www.fungalinfectiontrust.org/fungal-diseases-2.

Aspergillus židinukai
Paprastai formuojasi imunokompetentiniams asmenims, gali būti solitariniai ir dauginiai, su arba be kavitacijos (16). Diferencinė diagnostika apima plaučių vėžį ir darinius, formuojamus kitų, o ne Aspergillus grybelių. Atliekant radiologinį tyrimą, židiniai yra lygios formos, neturi spikulų (5 pav.). Paprastai šia aspergiliozės forma sergantys pacientai jokių specifinių simptomų nejaučia arba jie yra labai lengvi, kai kuriems pacientams pasireiškia kosuliu arba nustatomi atsitiktinai įtarus plaučių infekciją, astmos ar lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimą. Atliekant pozitronų emisijos tomografiją (PET), Aspergillus židinėliai įvairiu intensyvumu kaupia fluorodeoksigliukozę (17), todėl įprastai diagnostikai pasitarnauja teigiamas Aspergillus IgG titras kraujyje.
5 pav. Aspergillus židiniai

Šaltinis http://www.mdpi.com/2309-608X/2/2/18/htm.

Ertmes plaučiuose formuojanti aspergiliozė
Ji taip pat beveik išimtinai būdinga imunosupresiniams asmenims. Iš pradžių plaučių audinio pakitimai pasireiškia ne visai aiškiai apibrėžtais konsolidacijos plotais, paprastai viršutinėse plaučių dalyse, vėliau susiformuoja ertmės, kurių daugėja keletą mėnesių. Ertmėse gali būti stebimas grybinis darinys, nekrozės plotas ar skystis. Paprastai ertmės yra daugybinės ir įvairaus dydžio. Jei ertmes supa infiltracijos plotai ir stebimas pleuros sustorėjimas šalia ertmės, gydymo efektas vangus, dažniausiai lieka plonasienės tuščios ertmės (6 pav.). Negydant formuojasi naujos ertmės ar susilieja esamos.
Beveik visi pacientai, sergantys lėtine ertmes plaučiuose formuojančia aspergilioze, turi Aspergillus IgG antikūnų kraujyje.
6 pav. Lėtinė ertmes plaučiuose formuojanti aspergiliozė

Šaltinis https://utswim.wordpress.com/2017/11/02/coxs-conference-chronic-pulmonary-aspergillosis/chronic-cavitary-pulm-aspergillosis/.

Lėtinė plaučių aspergiliozė, kuriai būdinga plaučių audinio fibrozė
Tai yra lėtinės ertmes plaučiuose formuojančios aspergiliozės pasireiškimas vėlyvuoju etapu. Paprastai fibrozė yra ryški, didelės apimties, stipriai sutrikdanti ventiliacinę plaučių funkciją. Lėtinė fibrozinė plaučių aspergiliozė pasižymi tais pačiais radiologiniais pokyčiais kaip ir lėtinės ertmes formuojančios aspergiliozės atvejais, tik kartu nustatoma ir reikšminga fibrozė.
Lėtinė plaučių aspergiliozė paprastai progresuoja lėtai – mėnesiais, metais. Dažniausi klinikiniai simptomai, pasireiškiantys sergant lėtine plaučių aspergilioze, yra svorio sumažėjimas, lėtinis kosulys su skrepliavimu, krūtinės skausmas, įvairaus intensyvumo atsikosėjimas skrepliais su kraujo priemaiša, nuovargis ir / arba dusulys (13, 18, 19), rečiau – karščiavimas. Sisteminiai simptomai dažniau pasireiškia sergant ertmes formuojančia aspergilioze. Tikėtina, kad pasireiškus karščiavimui yra poūmė invazinė plaučių aspergiliozė arba lygiagrečiai pasireiškė ir bakterinė infekcija, kadangi visais kitais aspergiliozės atvejais karščiavimas nėra būdingas.
Atlikus radiologinį tyrimą, darinys (-iai) gali būti stebimas įvairiose plaučių dalyse, ertmė (-ės) – paprastai viršutinėje (-ėse) plaučio (-ių) dalyje (-se). Paprastai plaučių audinio pokyčiams ir ligos apimties įvertinimui tikslinga atlikti krūtinės ląstos kompiuterinės tomografijos tyrimą. Aspergiliozės diagnozė gali būti nustatyta tik remiantis būdingais radiniais vaizdinimo tyrimuose ir esant teigiamai Aspergillus IgG serologijai. Nesant teigiamo Aspergillus IgG, aspergiliozės diagnozė negali būti nustatoma, net jei ir mikrobiologiškai išauginama Aspergillus spp. kultūra iš plaučių mėginio.
Jei įtariant lėtinę plaučių aspergiliozę mikrobiologinio tyrimo metu grybinė infekcija nenustatoma, o stebimi rentgenologiniai pokyčiai, tikslinga atlikti fibrobronchoskopiją, siekiant paimti bronchų sekretą tikslesniems mikrobiologiniams tyrimams atlikti ir eksliuduoti galimą onkologinę plaučių ligą. Lėtinę plaučių aspergiliozę gali lydėti atipinė mikobakteriozė. Esant bonchektazėms, ypač jų paūmėjimui, ertmėse gali kauptis bakterinės kilmės išskyros, todėl visais atvejais reikia dokumentuoti patogeną.
Paprastai nustatoma sutrikusi plaučių funkcija (būdingiausia lėtinei fibrozinei plaučių aspergiliozei) – stebima sumažėjusi gyvybinė plaučių talpa, sutrikusi dujų difuzija, sumažėjęs kraujo įsotinimas deguonimi. Gali pasireikšti kvėpavimo nepakankamumas (hipokseminis).

Lėtinės plaučių aspergiliozės gydymas
Nėra griežtų lėtinės plaučių aspergiliozės gydymo rekomendacijų. Gydymo parinkimas turėtų būti individualus, remiantis klinikiniais simptomais, radiologiniais pokyčiais, plaučių funkcija.
Aspergilomą dažniausiai siūloma operuoti, kad būtų išvengta potencialiai gyvybei pavojingos hemoptizės ir paprastai po operacijos nebereikia jokio kito gydymo (2). Asmenims, kurių plaučių funkcija yra gera ir nėra kontraindikacijų atlikti torokotomiją, o pakitimams esant vienoje skiltyje, chirurginio gydymo rezultatai yra labai geri. Ikioperacinis ir pooperacinis antigrybinis gydymas (dažniausiai vorikonazolu) padeda sumažinti pooperacinės pleuros aspergiliozės riziką.
Pavienės aspergiliozės gydymo vaistais nuo grybelio nauda ribota. Klinikinių tyrimų duomenimis, veiksmingas būdas yra amfotericino B instaliacija į ertmę. Asimptominiams ir daugelį mėnesių radiologiškai stabilią ligos eigą turintiems pacientams gydymas nėra reikalingas. Tačiau būtinas stebėjimas, nes liga nepastebimai gali progresuoti į ertmes formuojančią ir lėtinę fibrozuojančią aspergiliozę. Spontaninis aspergilomos išnykimas pasitaiko Solitarinės aspergilomos gydymas vaistais nuo grybelio skiriamas asmenims, kuriems negali būti atliekama operacija, tačiau yra ryškūs klinikiniai simptomai, radiologiniais tyrimais stebima progresuojanti liga arba dėl to, kad jiems yra sutrikusi imuninės sistemos funkcija.
Kadangi Aspergilus židinukai neretai išoperuojami įtariant plaučių vėžį, po operacijos vaistų nuo grybelio skirti nereikia, išskyrus ligos atvejus, kai yra ryškūs simptomai, tačiau reikalingas radiologinis ir Aspergillus antikūnų tirto stebėjimas mėnesiais ar net metais, siekiant laiku nustatyti galimą aktyvios infekcijos atkrytį. Alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės arba sunkios astmos pacientams, radiologiniais tyrimais nustačius Aspergillus židinių ir vartojant vaistą nuo grybelio, gali pagerėti astmos kontrolė.
Visiškai kita situacija sergant ertmes formuojančia ar fibrozuojančia plaučių aspergilioze – būtinas antigrybinis gydymas. Tik besimptomiams pacientams, sergantiems rentgenologiškai ir serologiškai stabilia liga daugelį mėnesių, gydymo nereikia. Embolizacija skiriama hemoptizės profilaktikai arba gydymui. Chirurginiai rezultatai nėra tokie geri kaip solitarinės aspergilomos atveju. Dažniausiai pasirenkamas vaistas – itrakonazolas (200 mg 2 k./d). Alternatyva itrakonazolui gali būti varikonazolas, posakonazolas. Nėra griežtų rekomendacijų, tačiau pastebėta, kad naudinga gydymui skirti ir amfotericiną B. Esant intraveninio gydymo poreikiui, pirmenybė teikiama varikonazolui.
Antigrybinio gydymo trukmė – mažiausiai 6 mėnesiai, tam tikrais atvejais gali būti skiriamas ir visą gyvenimą.
Gliukokortikoidai gali būti naudingi pacientams, kuriems antigrybinis gydymas neefektyvus. Nėra duomenų apie gliukokortikoidų skyrimo dozę arba trukmę. Lygiagrečiai tęsiamas antigrybinis gydymas, nes laikinas pagerėjimas gali pereiti į sparčiai progresuojančios ligos etapą ar net baigtis mirtimi.
Gydant stebėjimas vykdomas kas 3 mėnesius, tiriant Aspergillus IgG ir uždegiminius žymenis, tokius kaip C reaktyvusis baltymas, eritrocitų nusėdimo greitis, atliekant krūtinės ląstos rentgenogramas kas 6–12 mėnesių priklausomai nuo klinikinės būklės. Krūtinės ląstos kompiuterinės tomografijos tyrimas indikuotinas tais atvejais, kai stebimas reikšmingas klinikinės būklės pablogėjimas, nesietinas su prisidėjusia bakterine infekcija, randami naudi rentgenografiniai pakitimai, nepaisant akivaizdaus klinikinio pagerėjimo, ir kas 12–24 mėnesius stebimuoju laikotarpiu, kol liga stabilizuojasi.

Invazinė aspergiliozė
Invazinė plaučių aspergiliozė gali būti ūminė ir lėtinė. Rizikos veiksniai jai išsivystyti – imunosupresinės būklės. Invazinei plaučių aspergiliozei būdingas plaučių kraujagyslių pažeidimas, jų trombozė, audinių infarktas ir nekrozė (9). Ūminei invazinės aspergiliozės formai būdinga greita eiga, dažniausiai pasibaigianti mirtimi. Išskiriama ir poūmės invazinės aspergiliozės forma, kuri dažniau priskiriama prie lėtinės aspergiliozės.
Pacientus gali varginti įvairūs simptomai, tokie kaip karščiavimas, krūtinės skausmas, dusulys, kosulys, kraujo atkosėjimas. Klasikinė simptomų triada, kuri dažnai aprašoma pacientams, sergantiems neutropenija ir plaučių invazine aspergilioze, yra karščiavimas, pleurinis krūtinės skausmas ir hemoptizė. Tačiau simptomų triados nebuvimas jokiu būdu nepaneigia ligos pacientams, turintiems rizikos veiksnių.
Radiologiniais tyrimais pirmųjų invazinės aspergiliozės požymių galima iš karto ir nepastebėti. Liga gali pasireikšti vienpusiais arba abipusiais konsolidacijos plotais, blogai ribotais mazgeliais, matinio stiklo plotais (7 pav.), nekrozės zonomis.
7 pav. Invazinė aspergiliozė

Šaltinis http://ctisus.com/responsive/teachingfiles/chest/208808.

Aspergillus spp. kultūros išauginimas mikrobiologiniame tyrime kartu histopatologiškai nustatant hifų invaziją į audinius patvirtina invazinės aspergiliozės diagnozę (20). Tačiau biopsija dažnai neįmanoma dėl komplikacijų, pavyzdžiui, kraujavimo, rizikos. Todėl nustatant invazinės aspergiliozės diagnozę, pirmiausia atliekami neinvaziniai serumo biožymenų (galaktomanano ir beta-D-gliukano) tyrimai, atliekamas mikrobiologinis skreplių ir / ar bronchoalveolinio lavažo tyrimas. Paimtas bronchoalveolinio lavažo mėginys turi būti siunčiamas galaktomanano antigeno tyrimui.
Galaktomanano testas yra palyginti specifiškas invazinei aspergiliozei, vadinasi, kai jis yra teigiamas ir neprieštarauja klinikiniam kontekstui, gali būti diagnozuojama invazinė plaučių aspergiliozė. Tteigiamas beta-D-gliukano testas gali būti ir esant įvairioms kitoms grybinėms infekcijoms, įskaitant kandidozę.
Pacientams, kuriems nustatyta klinikinių ir radiografinių pakitimų ir kuriems įtariama invazinė aspergiliozė, tačiau yra neigiami mikrobiologiniai bei serumo galaktomanano tyrimai arba nėra galimybių jų atlikti, rekomenduojama atlikti fibrobronchoskopiją ir paimti bronchoalveolinio lavažo mėginį tyrimams. Jei įmanoma, reikia atlikti plaučių biopsiją. Biopsijos parinktys apima bronchoskopiją su transbronchine biopsija, transtorakinę adatinę biopsiją kompiuterinės tomografijos metu, vaizdo torakoskopiją. Tinkamiausias metodas priklauso nuo pažeidimo vietos (-ų), individualios paciento komplikacijų rizikos ir būtinybės nustatyti diagnozę.
Veiksmingas invazinės aspergiliozės gydymas apima prevenciją, ankstyvą antigrybinį gydymą, imuninės sistemos stiprinimą, o kai kuriais atvejais ir operaciją.
2016 metais Amerikos infekcinių ligų draugija išleido atnaujintas aspergiliozės gydymo gaires (21). Amerikos krūtinės ląstos draugija 2011 metais išleido grybinės infekcijos suaugusiems, sergantiems plaučių ligomis, ir kritiškai sunkios būklės asmenims gydymo gaires.
Pagrindinis vaistas invazinei aspergiliozei gydyti – varikonazolas. Nors abiejų draugijų rekomendacijos daugeliu aspektų sutampa, remiantis Amerikos infekcinių ligų draugijos rekomendacijomis, esant sunkiai invazinės aspergiliozės formai, rekomenduojama jau pradiniam gydymui skirti varikonazolo ir echinokandino derinį, ypač pacientams, sergantiems onkologine kraujo liga ir / ar dėl įvairių priežasčių turintiems persistuojančią neutropeniją (7). Minėtas derinys labiau siūlomas pacientams, kuriems yra sunki, mikrobiologiškai dokumentuota invazinės aspergiliozės forma (teigiama kultūra, galaktomanano antigenas ar histopatologija).
Optimalus gydymas apima ankstyvąją diagnostiką ir anksti pradėtą antigrybinį gydymą (7). Svarbus gydymo komponentas yra imunosupresijos sumažinimas, kai tai įmanoma.
Poūmę invazinę plaučių aspergiliozę kliniškai galima įtarti, kai nusilpusio imuniteto asmenims per 1–3 mėnesius pamažu progresuoja nespecifiniai kvėpavimo simptomai be aiškios priežasties. Dažniausiai ši forma pasireiškia pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, esantiems nepakankamos mitybos, piktnaudžiaujantiems alkoholiu, vyresnio amžiaus asmenims, ilgą laiką vartojantiems gliukokortikoidų ar gydomiems kitais imunosupresiniais vaistais, sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga, jungiamojo audinio liga, po taikytos spindulinės terapijos, sergantiems netuberkuliozės mikobakterijų sukelta infekcija ar žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) infekcija (14). Histologiniuose tyrimuose būdinga hifų invazija į audinį, nors diagnozė gali būti nustatoma ir remiantis radiografiniais duomenimis, įskaitant kavitaciją (13). Tokie pacientai paprastai turi vieną plonasienę ertmę arba stebima kavituojanti pneumonija / konsolidacijos plotas, o kraujyje gali būti nustatomas Aspergillus antigenas (galaktomananas) arba Aspergillus IgG antikūnai. Gydymas – kaip ir ūminės invazinės aspergiliozės atveju.

Apibendrinimas
Aspergiliozė – viena tų ligų, kuri įtariama ne iš karto. Esant alerginės bronchopulmoninės, invazinės aspergiliozės formoms, ligos eiga paprastai būna ūminė, gali sukelti reikšmingų komplikacijų arba net pasibaigti mirtimi. Lėtinės aspergiliozės atveju diferencinei diagnostikai yra šiek tiek daugiau laiko, nes liga progresuoja palaipsniui, klinikinė eiga nėra agresyvi. Dažniausiai lėtinė aspergiliozė pasireiškimo pradžioje supainiojama su plaučių vėžiu, metastaziniais plaučių audinio pakitimais, sunkia pneumonija, abscesu ar tuberkulioze. Vertinant visas išvardytas ligas ir aspergiliozę, gydymas skiriasi iš esmės. Visais atvejais, kai yra imunospresijos fonas, yra ar nėra klinikinių simptomų, tačiau rentgenologiniu tyrimu stebimas aiškiai ribotas (-i) darinys (-iai), infiltratai su ar be nekrozės, ypač viršutinėse plaučių dalyse, reikėtų į diferencinę diagnostiką įtraukti ir aspergiliozę. Laiku pradėjus specifinį gydymą vaistais, galima užkirsti kelią grėsmingoms komplikacijoms.

Leidinys "Internistas" Nr. 6  2018 m.

 

LITERATŪRA
1.    Bongomin F, Gago S, Oladele RO, et al. Global and Multi-National Prevalence of Fungal Diseases-Estimate Precision. Review. J Fungi, 2017;3:57
2.    Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest, 2009;135(3):805.
3.    Stevens DA, Moss RB, Kurup VP, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis-state of the art: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference. Clin Infect Dis, 2003;37(3):S225.
4.    Schubert MS. Allergic fungal sinusitis: pathophysiology, diagnosis and management. Med Mycol 2009; 47 (1):S324.
5.    Natarajan S, Subramanian P. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: A clinical review of 24 patients: Are we right in frequent serologic monitoring? Ann Thorac Med, 2014; 9:216.
6.    Malo JL, Longbottom J, Mitchell J et al. Studies in chronic allergic bronchopulmonary aspergillosis. 3. Immunological findings. Thorax, 1977;32(3):269.
7.    Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2016;63(4): e1-e60.
8.    Agarwal R, Gupta D, Aggarwal AN, Behera D, Jindal SK. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: lessons from 126 patients attending a chest clinic in north India. Chest, 2006;130(2):442-8.
9.    Danila E (leidinio sudarytojas), Zablockis R, Gruslys V, ir kt. Klinikinė pulmonologija. Ketvirtasis leidimas. Vaisų žinios, Vilnius, 2015: 400-402
10.    Knutsen AP, Bush RK, Demain JG, et al. Fungi and allergic lower respiratory tract diseases. J Allergy Clin Immunol, 2012; 129:280.
11.    Stevens DA, Schwartz HJ, Lee JY, et al. A randomized trial of itraconazole in allergic bronchopulmonary aspergillosis. N Engl J Med, 2000; 342:756.
12.    Denning DW, Riniotis K, Dobrashian R, et al. Chronic cavitary and fibrosing pulmonary and pleural aspergillosis: case series, proposed nomenclature change, and review. Clin Infect Dis, 2003; 37 (3):S265.
13.    Denning DW, Cadranel J, Beigelman-Aubry C, et al. Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management. Eur Respir J, 2016; 47:45.
14.    Judson MA, Stevens DA. The treatment of pulmonary aspergilloma. Curr Opin Investig Drugs, 2001; 2:1375.
15.    Muldoon EG, Sharman A, Page ID, et al. Aspergillus nodules; another presentation of chronic pulmonary aspergillosis. BMC Pulm Med, 2016.
16.    Baxter CG, Bishop P, Low SE, et al. Pulmonary aspergillosis: an alternative diagnosis to lung cancer after positive (18F)FDG positron emission tomography. Thorax, 2011; 66:638.
17.    Wark PA, Hensley MJ, Saltos N, et al. Anti-inflammatory effect of itraconazole in stable allergic bronchopulmonary aspergillosis: a randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol, 2003; 111:952.
18.    Camuset J, Nunes H, Dombret MC, et al. Treatment of chronic pulmonary aspergillosis by voriconazole in nonimmunocompromised patients. Chest, 2007; 131:1435.
19.    Schweer KE, Bangard C, Hekmat K, et al. Chronic pulmonary aspergillosis. Mycoses, 2014; 57:257.
20.    Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1. Epub 2016 Jun 29.