Meniu

Pirminio sklerozuojačio cholangito ypatumai

2017-12-19

Pirminio sklerozuojačio cholangito ypatumai

Įžanga

Pirminis sklerozuojantis cholangitas (PSC) – reta autoimuninė kepenų liga, lemianti didelį sergamumą, mirštamumą, didelę hepatobiliarinio ir storosios žarnos vėžio išsivystymo riziką, tačiau neturinti jokio efektyvaus ligą modifikuojančio gydymo. Pagrindinės ligos gydymo galimybės – simptominis gydymas, įtraukimas į klinikinius tyrimus ir į kepenų transplantacijos sąrašą. Nustatyti diagnozę ir įvertinti ligos progresavimo riziką yra sudėtinga, nes liga dažnai yra nenuspėjama, daugeliu atvejų išsivysto komplikacijų – gretutinė uždegiminė žarnų liga (UŽL).

Diagnozė

PSC yra lėtinė autoimuninė liga, apibūdinama progresuojančia cholestaze, uždegimu ir fibroze. PSC pažeidžia tiek intrahepatinius, tiek ekstrahepatinius tulžies latakus. PSC sukelia daugybinių biliarinių striktūrų, kurios lemia infekcijos, supiktybėjimo riziką, sukelia komplikacijų – kepenų cirozę ir lėtinį kepenų nepakankamumą. PSC patogenezė yra kompleksinė – turi įtakos aplinkos ir genetiniai veiksniai, kombinacija tarp imuninės disreguliacijos, pažeistos žarnyno mikrobiotos ir sutrikusios tulžies homeostazės. Liga diagnozuojama klinikiniais tyrimais nustačius cholestazę (kitomis priežastimis nepaaiškinama), trunkančią >6 mėnesius, ir būdingus PSC pokyčius (magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija (MRCP) ar kepenų biopsija). Diagnozuojant PSC dėl cholangito ir pankreatito rizikos endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP) nerekomenduojama.

Daugumai pacientų, sergančių PSC, yra pažeisti tiek intrahepatiniai, tiek ekstrahepatiniai tulžies latakai. Izoliuota didelė tulžies latako striktūra būdinga

Diagnostikos ir gydymo ypatumai

Gydant ligą, stengiamasi kontroliuoti simptomus (niežulį, skausmą), gydyti cholangitą ir stebėti dėl galimų komplikacijų. Daugumai pacientų liga galiausiai progresuos į kepenų fibrozę ir cirozę, todėl svarbu juos laiku įtraukti į kepenų transplantacijos laukiančių sąrašą. Ortotopinė kepenų transplantacija dažniausiai atliekama dėl pažengusios parenchiminės kepenų ligos ar dažnai pasikartojančio cholangito. Vidutinis pacientų 10 metų išgyvenamumas yra 80 proc. PSC sudaro apie 10 proc. visų kepenų transplantacijų pasaulyje. Transplantuotose kepenyse per 5 pirmuosius metus PSC atsinaujina iki 30 proc. atvejų. Gydant PSC, imunosupresantai nėra naudojami, nebent histologiniais tyrimais yra įrodytas persidengimas su autoimuniniu hepatitu.

 

Ursodezoksicholio rūgštis

Ursodezoksicholio rūgštis (UDCR) yra vienas iš dviejų vaistų, licencijuotų pirminei biliarinei cirozei (PBC) gydyti, tačiau PSC gydymas UDCR išlieka prieštaringas. Klinikiniais tyrimais neįrodytas statistiškai reikšmingas fibrozės ar simptomų pagerėjimas, tačiau vartojant UDCR biocheminiai tyrimai gali pagerėti. Daugiacentriame didelės apimties tyrime pacientams buvo skirtos didesnės UDCR dozės (28–30 mg/kg/d.). Gydymas buvo nutrauktas dėl padidėjusios kepenų transplantacijos rizikos ir varikozių išsivystymo, todėl dabartinės gairės negali pagrįstai rekomenduoti PSC gydyti UDCR. Svarbu paminėti, kad transplantacijų dažnis dėl PSC nesumažėjo nepaisant liberalaus UDCR vartojimo (PBC atveju transplantacijų dažnis sumažėjo). Nėra duomenų, įrodančių UDCR veiksmingumo vėžio chemoprevencijai.

 

Cholangito gydymas ir ERCP vaidmuo

Pasikartojantis cholangitas yra dažna PSC komplikacija. Karščiavimas ir padidėję kraujo uždegiminiai rodikliai nustatomi ne visada, tačiau staiga sustiprėjęs niežulys ar pablogėję biocheminiai tyrimai, reaguojantys į gydymą antibiotikais, yra labai būdingi PSC. Cholangitas gali būti gydomas ambulatoriškai trumpais intermituojančiais tinkamų antibiotikų kursais (pvz., ciprofloksacinu). Tiesa, kartais prireikia ir trumpų intraveninių antibiotikų kursų. Pacientams, kuriems cholangitas kartojasi kelis kartus per metus, skiriamas ilgalaikis profilaktinis gydymas mažomis antibiotikų dozėmis. Ilgalaikė šio gydymo nauda nebuvo įrodyta. Pacientams, kuriems kartojasi sunkūs cholangito epizodai, gali būti atliekama kepenų transplantacija nepaisant kepenų disfunkcijos sunkumo.

Pasikartojantis cholangitas yra natūrali ligos eiga, todėl biliarinė intervencija turėtų būti apsvarstyta pasvėrus galimą naudą ir riziką. ERCP gali būti naudinga gydant dominuojančią biliarinę striktūrą (remiantis cholangiografija, striktūros yra dominuojančios, kai yra <1,5 mm bendrojo tulžies latako (BTL) stenozė ar

 

Gretutinės UŽL gydymas ir storosios žarnos vėžio rizika

PSC ir UŽL skiriasi nuo klasikinio opinio kolito ar Crohno ligos, yra būdinga iki 75 proc. pacientų, sergančių PSC. Žarnyno simptomatika dažnai būna lengva arba jos visai nėra, todėl visiems pacientams, sergantiems PSC, rekomenduojama kolonoskopija ir segmentinė biopsija. PSC ir UŽL svarbi prognozei, nes rizika susirgti storosios žarnos vėžiu yra labai didelė (per 20 metų – 20–30 proc., klasikinio opinio kolito be PSC – tik 5 proc.). Visiems pacientams, sergantiems PSC ir UŽL, kolonoskopija rutiniškai turi būti atliekama kasmet. Gydoma taip pat, kaip ir sergant įprasta UŽL. Svarbu gera UŽL aktyvumo kontrolė (jeigu įmanoma, gleivinės gijimas). Ar tai turi įtakos ir kepenų ligai, nėra žinoma. Kasmetė kolonoskopija tęsiama ir po kepenų transplantacijos. Svarbu atkreipti dėmesį į paūmėjimus (po kepenų transplantacijos), nes gali prireikti biologinės terapijos (pvz., vedolizumabo) ar kolektomijos.

Hepatobiliarinio vėžio rizika

Pacientai, sergantys PSC, turi didelę riziką sirgti hepatobiliariniu vėžiu, dažniausiai CAA, tulžies pūslės adenokarcinoma ir hepatoceliuline karcinoma (HCC). Rizika susirgti CAA yra 10– 15 proc., kurių trečdalis diagnozuojama per 12 mėnesių nuo PSC diagnozės. Diferencijuoti CAA nuo PSC yra sudėtinga, todėl įtarimų turėti kelti kiekviena dominantinė striktūra ar biocheminių ir vaizdinimo tyrimų pakitimai. Kol kas neįmanoma nuspėti, kurie pacientai turi didžiausią riziką (nekoreliuoja su simptomų ar parenchiminės ligos sunkumu). ERCP metu atlikta šepetinė biopsija yra dažniausiai naudojamas būdas, leidžiantis diferencijuoti CAA nuo dominantinės striktūros, tačiau šio metodo diagnostikos ga limybės yra santykinai menkos, o gauta neigiama citologija neat- meta CAA galimybės. Tobulinamos naujos technologijos, kurios padidintų ERCP diagnostines galimybes (fluorescencinė in situ hibridizacija, skaitmeninė nuotraukų analizė ar tiesioginė tulžies latakų vizualizacija skaitmenine cholangioskopija (SpyGlass)). Vė- žio žymuo Ca19.9 gali būti padidėjęs tiek sergant PSC, tiek CAA, todėl diagnostinės galimybės yra menkos. Rutininis stebėjimas dėl galimo CAA išsivystymo, remiantis Ca19.9 efektyvumo įrodymais, nerekomenduojamas. Esant CAA įtarimui, diagnostika turėtų susidėti iš neinvazinių vaizdinimo metodų, Ca19.9 ir ERCP (ir mėginių paėmimas).

Tulžies pūslės vėžys diagnozuojamas 2 proc. pacientų, sergančių PSC (50 proc. nustatoma adenokarcinoma). Rekomenduojama kasmet atlikti pilvo organų echoskopiją, o jeigu aptinkami tulžies pūslės polipai, rekomenduojama cholecistektomija. Pilvo organų echoskopija dėl galimos HCC turi būti atliekama kas 6 mėnesius pacientams, kuriems jau yra išsivysčiusi kepenų cirozė.

Nauji ligos gydymo metodai, klinikiniai tyrimai ir prognozė

PSC yra reta liga, neturinti jokio ligą modifikuojančio gydymo ir jokių validizuotų riziką įvertinančių metodų. Vidutinis laikas nuo diagnozės iki kepenų transplantacijos ar mirties yra 13–21 metai. Pacientai, kuriems yra didelė ligos progresavimo rizika (sprendžiama pagal aktyvią biocheminę cholestazę), turėtų būti skatinami dalyvauti klinikiniuose tyrimuose. Kaip naujausi galimi gydymo metodai klinikiniuose tyrimuose tiriami: vankomicinas, išmatų transplantacija, monokloniniai antikūnai prieš liziloksidazę 2, obeticholio rūgštis ir kt.

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos

Parengta pagal Arndtz K, Hirschfield GM. Primary sclerosing cholangitis and the management of uncertainty and complexity, Frontline Gastroenterology 2017;8:260-266.

"Gastroenterologija",  ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS 2017, Nr. 1 (16)

Rašyti komentarą

Captcha
s