Pilna kraujo formulė: interpretacija ir dažniausios patologijos

Įvadas

Pilna kraujo formulė – vienas dažniausiai atlie­kamų tyrimų pasaulyje. Jei, be šio tyrimo, sugeba­me įvertinti ir surinktą anamnezę, gauname daug svarbios informacijos apie pacientų būklę ir jų gy­dymą. Klinicistai pirmiausia pastebi ligas po kraujo pilnos formulės ištyrimo. Didelėse klinikose kas­dien atliekama apie 1 500 tokių tyrimų. Jis paki­timai leidžia įtarti ligą ir nustatyti preliminarią di­agnozę, kuria remiantis kiti tyrimai skiriami tiks­lingiau. Ši apžvalga primins gydytojams apie pil­nos kraujo formulės interpretacijas, susijusias li­gas ir leis skirti tikslesnį gydymą, parinkti mažiau brangius tyrimus (1, 2).

Hemoglobinas

Anemija yra viena dažniausių patologijų. Ge­riausiai ji apibūdinama analizuojant vidutinį ląs­telių tūrį (angl. Mean cell volume – MCV). Daž­niausios mikrocitinės anemijos (MCV 1 lentelėje. Mikrocitozė su hipochromija (sumažėjusi hemoglobino kon­centracija ląstelėje (MCH)) yra indikacijos pati­krinti feritino koncentraciją kraujo serume. Su­mažėjusi feritino koncentracija serume nurodo geležies stokos anemiją. Normali feritino kon­centracija neleidžia atmesti geležies stokos ane­mijos. Didesnė negu 100 ng/ml feritino koncen­tracija, įvertinus kliniką, leidžia atmesti geležies stokos anemijos diagnozę. Nesunki mikrocitozė diagnozuojama tada, kai yra anemija dėl lėtinių ligų. Tiesa, tokiu atveju ląstelių vidutinis tūris retai būna mažesnis nei 70 fl ir feritino koncen­tracija būna normali.

Dažnai talasemija manifestuoja mikrocitoze ir hipochromija, bet feritino koncentracija lieka ne­pakitusi. Jei talasemija įtariama esant sumažėjusiai feritino koncentracijai, tikslinga ją koreguoti prieš atliekant išsamų tyrimą dėl hemoglinopatijos (1–7).

Kitas svarbus žingsnis ir makrocitinei anemijai būdingi kraujo rodiklių pokyčiai bei diferencinė di­agnostika pateikiama 2 lentelėje.

Normochrominė normocitinė anemija (MCV 80–100 fl) dažniausiai pasireiškia hospitalizuo­tiems pacientams, netekusiems daug kraujo ar dėl sisteminės infekcinės ligos, uždegimo, neoplazinio proceso ir lėtinio organų nepakankamumo. Šie pa­cientai turi normalią feritino koncentraciją ir nor­malų retikuliocitų kiekį, jų būklė, paskyrus pakai­tinę geležies terapiją, nekinta. Šiuo atveju aptinka­mi polikloniniai gama globulinai ir padidėjusi C re­aktyviojo baltymo koncentracija dėl uždegiminių procesų ir infekcinių sutrikimų. Visiems šiems pa­cientams yra padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis, todėl svarbu atlikti plazmos baltymų elektrofore­zę, atmetant paraproteinemiją ir galimą plazminių ląstelių diskraziją.

Tokių anemijų atveju tik tikslingas gydymas leis koreguoti būklę, pavyzdžiui, esant inkstų kil­mės anemijai dėl eritropoetino stokos, reikalinga eritropoetino pakaitinė terapija. Esant anemijai dėl lėtinių ligų (antrinei anemijai), kuri susijusi su cito­kinų supresija dėl nepakankamos kaulų čiulpų vei­klos arba sutrumpėjusia eritrocitų gyvavimo trukme, ypač svarbu įvertinti priežastis ir jas koreguoti. To­kių nenumatytų anemijų priežastys gali būti susi­jusios su onkologine liga, todėl svarbu ieškoti neo­plastinių procesų.

Policitemija (neįprastai didelis hemoglobino kiekis ir hematokritas) gali būti pirmas mielopro­liferacinės ligos požymis, dažnai susijęs su neu­trofilija, trombocitoze ir splenomegalija (3 lente­lė). Daugiau kaip 90 proc. pirminės policitemijos atvejų ir apie 50 proc. atvejų policitemijos su mie­lofibroze ir statistiškai reikšminga trombocitemi­ja kraujyje yra susiję su genų mutacija. Mutacija V617F ir mutacija Janus kinazės 2 (JAK2) gene – šios mutacijos hemopoetinį procesą padaro daug jautresnį augimo faktoriams. Šios mutacijos nusta­tomos polimerazės grandinine reakcija ir padeda diagnozuoti mieloproliferacines ligas. Šie tyrimai užtikrina, kad tolesni ląstelių tūrių tyrimai ir eri­tropoetino koncentracijos matavimai nebūtini. Po­licitemija dažniausiai yra susijusi su kraujo ląste­lių kiekio padidėjimu (1–7).

Leukocitai

Leukocitų skaičiaus pakitimai gali nurodyti daugelį ligų.

Neutrofilija yra dažniausiai susijusi su bakterine infekcija. Ūminės ir sunkios infekci­jos yra labiausiai susijusios su didžiuliu neutrofilų kiekio padidėjimu, formulės poslinkiu į mieloidinių ląstelių (jaunų nebrandžių formų) pusę ir susiję su toksine neutrofilų granuliacija.

Neutrofilija gali pasireikšti ir tada, kai nėra in­fekcinio proceso. Neutrofilijos priežastys:

● bakterinė infekcija;
● steroidų terapija;
● po operacinio gydymo ar splenektomijos;
● didelio fizinio krūvio padarinys;
● audinių nekrozės;
● nudegimai;
● sisteminiai vaskulitai;
● karcinomos.

Izoliuota neutropenija dažnai stebima esant jun­giamojo audinio patologijai, ypač reumatoidiniam artritui ir Sjögreno ligai. Taip pat šią ligą gali sukelti kai kurių vaistų, pavyzdžiui, klozapino, azatioprino, karbimazolio, vartojimas. Pacientus, gydomus šiais vaistais, reikia nuolat stebėti.

Kitas gydymas, lemiantis leukocitų skaičių, yra citotoksinė chemoterapija. Kiti veiksniai, ku­rių metu stebimas šis procesas, yra virusinės in­fekcijos, pavyzdžiui, Epsteino-Barr virusinė in­fekcija. Esant bakterinei infekcijai, staiga išsivys­čiusi neutropenija yra blogos prognozės požymis.

Esant reikšmingai išliekančiai neutropenijai, būtina detalesnė hemotologo konsultacija, kuris įvertintų ir kitus kraujo komponentus. Nedidelė lėtinė neutropenija, nesusijusi su infekcija, gali nurodyti gerybinę idiopatinę neutropeniją. Neu­tropenija taip pat priklauso nuo rasės, pavyzdžiui, kaukaziečių kraujyje neutrofilų būna daugiau, nei žmonių, kilusių iš Afrikos ar Karibų. Tokios neu­tropenijos išsamiau ištirti nereikia.

Eozinofilija yra daug retesnė patologija. Ne­didelė eozinofilija yra susijusi su tokiomis ligo­mis, kaip astma, šienligė ir egzema, bet retai eo­zinofilų kiekis viršija 1,0x109/l. Detalesnės prie­žastys nurodytos 4 lentelėje.

Kartais lieka neaiškios hipereozinofilijos sin­dromo priežastys. Dažniausiai, pritaikius moleku­linės diagnostikos tyrimo būdus, tokia eozinofi­lija priskiriama prie klonininės eozinofilinės leu­kemijos (4 lentelė).

Limfocitozė – tai limfocitų kiekio padidėjimas, dažniausiai esant virusinei infekcijai, neretai kartu pasireiškia nesunki neutropenija. Limfocitų kie­kis padidėja organizmui patiriant stresą, pavyz­džiui, ištikus miokardo infarktui, didelei traumai ar epilepsijos priepuoliui. Limfocitozė pasireiš­kia ir po keleto dienų ištikus insultui. Nedidelė limfocitozė pasireiškia po splenektomijos, taip pat kaip atsakas į cigarečių rūkymą. Esant limfo­citų kiekiui >6x109/l, tikslinga hematologo kon­sultacija, kuris atmestų tokias lėtines ligas, kaip limfoproliferaciniai sutrikimai.

Limfopenija yra dažna steroidų ir kitų vais­tų, skirtų imunosupresijai pasiekti, pavyzdžiui, azatioprino, vartojimo padarinys. Taip pat paste­bima esant ŽIV infekcijai, Hodgkino limfomai, reumatoidiniam artritui, sorkoidozei ar kitoms sisteminėms jungiamojo audinio ligoms. Nesun­ki limfopenija gali pasitaikyti kaip natūrali orga­nizmo būklė, nereikalaujanti didesnio dėmesio.

Monocitozė gali būti susijusi su lėtinėmis li­gomis, tokiomis kaip tuberkuliozė ir sifilis, taip pat ji gali išsivystyti kaip atsakas į uždegiminius procesus, tokius kaip Chrono liga, opinis kolitas, kai kurios karcinomos. Išliekanti nuolatinė mo­nocitozė, kuri nepaaiškinama nurodytais proce­sais, kartu susijusi su anemija ir trombocitopeni­ja, gali būti mielodisplazinio ar mieloprolifera­cinio proceso požymis, todėl būtina hematologo konsultacija (1–7).

Trombocitai

Trombocitų kiekis dažnai padidėja kaip atsa­kas į aktyvią lėtinę infekciją, uždegiminį procesą ar piktybinę onkologinę ligą. Kuo ilgiau sergama šiomis ligomis, tuo trombocitozė tampa reikšmin­gesnė. Dažnai pacientams būna padidėję ir kiti uždegiminiai rodikliai, o trombocitai būna reikš­mingai pasiskirstę pagal dydį. Lėtinis kraujavi­mas ar geležies stokos anemija dažnai yra susi­ję su trombocitoze, ir sumažėja pašalinus lėtinio kraujavimo priežastį ar geležies stoką. Reakcinė trombocitozė stebima po splenektomijos, taip pat trombocitozė yra susijusi su mieloproliferaciniais sutrikimais, kartu būna pakitusi ir hemoglobino koncentracija. Šiais atvejais būna padidėję užde­gimo žymenys, taip pat būna statistiškai reikšmin­gas nuokrypis į didelių trombocitų pusę. Diagnos­tikai tampa svarbu JAK2 mutacijos nustatymas. Ši pacientų grupė atsiduria didesnės rizikos gru­pėje dėl kraujagyslių trombozės.

Trombocitopenija – retai pasitaikantis su­trikimas (5 lentelė). Dvi dažniausios tromboci­topenijos priežastys, susijusios su padidėjusiu trombocitų sunaudojimu organizme, yra slaptas ar tiesioginis kraujavimas. Kita priežastis yra kaulų čiulpų nepakankamumas – kaulų čiulpų infiltracija ar fibrozė. Kadangi trombocitopeni­ją gali sukelti keletas priežasčių, būtina pacien­tą išsamiai ištirti (1–7).

Apibendrinimas

Pilna kraujo formulė suteikia daug svarbios in­formacijos apie paciento būklę, galimą diagnozę ir pasirenkamą gydymą. Reikia tiksliai įvertinti ne tik paciento pilnos kraujo formulės nuokrypius, bet ir koreliaciją su diagnoze, atidžiai parenkant gydy­mą – terapinį ar chirurginį (pvz., splenektomiją). Kiekvienas kraujo formulės pokytis reikalauja de­talaus paaiškinimo ir priežastinių ryšių nustatymo. Tinkama kraujo formulės interpretacija leis ne tik tinkamai nustatyti diagnozę bei parinkti gydymą, bet ir išvengti nereikalingų kitų brangių tyrimų (1–3).

Parengė gyd. Aurimas Jonauskas

Šaltinis: "Internistas" Nr.3, 2016m.