Pažintinių funkcijų sutrikimai po insulto: apžvalga ir gydymo galimybės

 

Įvadas

Insultas yra antra dažniausia suaugusiųjų mirčių ir negalios priežastis pasaulyje (1). Dėl naujų efekty­vių gydymo būdų vis daugiau pacientų išgyvena po patirto insulto, tačiau kartu daugėja liekamųjų nega­lios reiškinių. Manoma, kad pasaulyje kasmet insultu suserga apie 15 mln. žmonių, o apie 30 proc. jų lieka negalios reiškinių (2). Greta fizinių liekamųjų reiški­nių (kaip antai parezių), didelę reikšmę turi pažintinių funkcijų sutrikimai. Juos galima suskirstyti į lengvą kognityvinį sutrikimą (LKS) ir demenciją. LKS yra tarpinė būklė tarp normalių kognityvinių funkcijų ir demencijos, dažniausiai apsiribojantis vieno pažinti­nių funkcijų domeno pažeidimu, nesmarkiai sutrik­dantis įprastinio paciento funkcionavimo. Daugumai asmenų, kuriems diagnozuotas LKS, kognityvinių funkcijų sutrikimai progresuos iki demencijos, ne­didelei daliai – pagerės ar liks stabilūs keletą metų.

Kognityvinių funkcijų sutrikimų dažnis ir rizikos veiksniai

Per 1 metus 10–15 proc. pacientų, sergančių LKS, išsivysto demencija (3). Skirtingų tyrimų duomenimis, demencija per pirmuosius 3 mėne­sius po insulto nustatoma 6–27 proc. pacientų (re­zultatai skiriasi dėl nevienodų diagnostinių kriteri­jų), LKS dažnis po insulto, žinoma, yra dar dides­nis (1 pav.) (4, 5).

Didžiojoje Britanijoje ir Švedijoje atliktų tyri­mų duomenimis, 30 proc. išeminiu insultu persirgu­sių pacientų nustatoma pažintinių funkcijų sutrikimų, kai MMSE balų suma būna mažiau nei 27 balai (6). Naudojant skirtingoms kognityvinėms funkcijoms vertinti skirtus neuropsichologinius testus, nustatyta, kad pažintinių funkcijų sutrikimų dažnis pasiekia net 96 proc. (7). Olandijoje atlikto tyrimo duomenimis, naudojant MMSE klausimyną, pažintinių funkcijų su­trikimai praėjus 6 mėnesiams po pirmą kartą gyveni­me patirto insulto buvo nustatyti 70 proc. pacientų (8). Insultas dažniau pažeidžia vieną pažintinių funkcijų domeną (pvz., atmintį, kalbą ar vykdomąsias funkci­jas), rečiau sutinkamas kelių domenų pažeidimas (9).

Po insulto pasireiškiančių pažintinių funkci­jų sutrikimų rizikos veiksniai iš esmės yra tie patys kaip ir kitų demencijų bei smegenų kraujotakos ligų. Svarbus tiek paties insulto, tiek po jo pasireiškian­čių kognityvinių funkcijų sutrikimų rizikos veiks­nys yra amžius. Kognityvinės disfunkcijos dažnis po insulto vyresniems nei 65 metai pacientams didėja eksponentiškai (10). Aukštesnis išsilavi­nimas lemia mažesnius pažintinių funkcijų sutri­kimus po insulto (11).

Kraujagysliniai rizikos veiksniai – arterinė hi­pertenzija, cukrinis diabetas, rūkymas, prieširdžių virpėjimas, dislipidemija – didina tiek insulto, tiek ir pažintinių funkcijų sutrikimų pasireiškimo rizi­ką (12). Kognityvinės disfunkcijos riziką didina pakartotiniai insultai. Po pirmo insulto demenci­jos pasireiškimo rizika siekia 10 proc., po pakarto­tinio – jau 30 proc. (13). Be to, po pirmojo insulto pasireiškusi demencija padidina pakartotinio insul­to riziką (14).

Pažintinių funkcijų sutrikimų priklausomybė nuo smegenų pažeidimo lokalizacijos

Ankstesnių tyrimų duomenimis, pažintinių funk­cijų sutrikimų pasireiškimas priklauso nuo smegenų pažeidimo ploto (15), dabar didesnė reikšmė teikia­ma pažeidimo lokalizacijai, kai insultas ištinka stra­teginėse smegenų vietose, atsakingose už pažinti­nes funkcijas (16). Pavyzdžiui, sutrikus užpakalinės smegenų arterijos kraujotakai, pažeidžiamas hipo­kampas ir ilgalaikė atmintis (17). Dar daugiau, kai­riojo hipokampo pažeidimas lemia ilgalaikės ver­balinės, o dešiniojo – neverbalinės atminties sutri­kimus. Hipokampas pažeidžiamas ne vien insulto, bet ir veikiant smegenų kraujotakos sutrikimų rizi­kos veiksniams. Nustatyta, kad cukriniu diabetu ser­gančių ir didelę cholesterolio koncentraciją kraujy­je turinčių insultu nesirgusių vyrų hipokampo tūris taip pat sumažėja (18).

Dėl smulkiųjų smegenų arterijų ligos dažnai nustatoma baltosios smegenų medžiagos pažei­dimų, kurie gali būti nesimptominiai. Be to, bal­tosios smegenų medžiagos pažeidimai siejami su lakūniniais insultais. Tiek baltosios medžiagos pažeidimai, tiek ir lakūniniai insultai yra kogni­tyvinių funkcijų sutrikimų rizikos veiksniai (19). Lakūniniai insultai gumburo srityje susiję su ma­žesniu MMSE įverčiu, o blyškiojo kamuolio (lot. globus pallidus) – sutrikusia atmintimi (20). Ma­noma, kad baltosios smegenų medžiagos pažeidi­mai lemia žievės atrofiją ir kognityvinių funkcijų sutrikimų atsiradimą (21).

Smegenų mikrokraujosruvos (mažesnės nei 5 mm) yra kitas smulkiųjų smegenų arterijų ligos, dažniausiai susijusios su arterine hipertenzija ir amiloidine angiopatija, požymis (22). Jų nustatoma 35 proc. išeminiu ir 60 proc. hemoraginiu insultu persirgusių pacientų (23), be to, jų dažniau nusta­toma vyresniems insultu nesirgusiems asmenims. Smulkiųjų arterijų liga, ypač susijusi su amiloidi­ne angiopatija, dažnai pasireiškia pažintinių funk­cijų, ypač kaktinių vykdomųjų funkcijų, sutriki­mais (24). Daugybinės giliųjų smegenų sričių mi­krokraujosruvos yra kraujagyslinės demencijos ri­zikos veiksnys (25). Pažintinių funkcijų sutrikimų pasireiškimui įtakos turi jų lokalizacija. Štai infra­tentorinės mikrokraujosruvos susijusios su ilgalai­kės atminties sutrikimais (26).

Alzheimerio ligos ir poinsultinės demencijos ryšys

Alzheimerio liga (AL) yra dažniausia kogni­tyvinės disfunkcijos priežastis, atsakinga už 50– 70 proc. visų demencijos atvejų (27). Nustatyta, kad insultas paskatina AL progresavimą (28). Tai­gi kognityvinės funkcijos po insulto gali sutrikti tiek dėl kraujagyslinių veiksnių, tiek ir dėl insulto paskatintos AL, dažnai veikia ir abu veiksniai (au­topsijų duomenimis, net iki 50 proc. atvejų) (29). Todėl išskiriama mišri AL po persirgto insulto for­ma (30). Iš visų demencijos atvejų 56 proc. suda­ro AL po persirgto insulto sergantys pacientai (29). Amiloidinė angiopatija, dažna hemoraginio insulto priežastis, nustatoma net 90 proc. AL atvejų (31). Be to, kaip minėta, amiloidinė angiopatija yra su­sijusi su smegenų mikrokraujosruvomis, kurios didina kognityvinių funkcijų sutrikimų riziką. Be to, AL patogenezei reikšmės turi aterosklerozė. Jai progresuojant, daugėja neuritinių plokštelių (32), taigi AL ir kraujagyslinės demencijos patogene­zė dažnai persidengia. AL rizikos genas APOE ε4 kartu yra kognityvinės disfunkcijos po persirgto insulto rizikos veiksnys (33). Šio geno alelę turin­tiems pacientams formuojasi amiloido sankaupos neuritinių plokštelių pavidalu ir didėja amiloidi­nės angiopatijos rizika (34). Esant vienam geno aleliui, kraujagyslinės demencijos rizika padidėja 1,6, dviem – 4,4 karto (35).

Gydymas

Demencijos riziką galima sumažinti koreguo­jant rizikos veiksnius (keičiant gyvenseną, gydant somatines ligas). Deja, dalis jų yra nemodifikuo­jami. Nustatyta, kad pažintines funkcijas pade­da išsaugoti kai kurios nefarmakologinės priemo­nės: fiziniai pratimai, intelektinė stimuliacija (lai­kas, skirtas pomėgiams, kognityvinės treniruotės) ir socialinis bendravimas (pagalbos sau grupės, meno terapija).

Jeigu pacientui jau buvo įvykęs insultas ar pra­einantysis smegenų išemijos priepuolis, vaistų, ku­rie galėtų sumažinti gresiančios kraujagyslinės de­mencijos tikimybę, skirti būtina. Pirmieji gresian­čios demencijos požymiai, be ankstyvųjų pažintinių funkcijų sutrikimų, gali būti elgesio pasikeitimai, nuotaikos svyravimai, emocijų skurdumas, dažni pykčio pasireiškimai, net agresija.

Specifinių, tik kraujagyslinei demencijai gydy­ti skirtų vaistų nėra. Liga gydoma ir vaistais, kurie turi įtakos išeminiam smegenų pažeidimui. Jie va­dinami nootropais. Pirmasis šios grupės preparatas buvo piracetamas. Jo pagrindu sukurti kiti vaistai. Nootropai pasižymi mažu nepageidaujamų reiški­nių dažniu, nesukelia sedacijos, motorikos sutriki­mų. Apibendrinant galima pasakyti, kad nootropai reguliuoja sudirginimo ir slopinimo procesus cen­trinėje nervų sistemoje, skatina aerobinę glikolizę, pagerina deguonies įsisavinimą neuronuose, padi­dina ląstelių ir mitochondrijų membranų pralaidu­mą energijos apykaitos procesuose dalyvaujančioms medžiagoms (36), gerina reologines kraujo savy­bes (eritrocitų deformaciją), pasižymi suaktyvėju­sią trombocitų agregaciją normalizuojančiu veikimu (44). Piracetamas turi gama amino sviesto rūgšties (GASR) sistemą aktyvinančių, antioksidacinių sa­vybių, jų vartojant padidėja acetilcholino recepto­rių tankis (37).

Kadangi kraujagyslinės demencijos ir AL pato­genezės didele dalimi persidengia, abiem būklėms gydyti veiksmingi tie patys vaistai (cholinesterazės inhibitoriai, memantinas). Deja, daugelyje šalių, taip pat ir Lietuvoje, jie nėra patvirtinti ir kompensuoja­mi kraujagyslinės demencijos atveju.

Pramiracetamo vaidmuo

Pramiracetamas (Pramistar®) yra piracetamo da­rinys, susintetintas 1993 metais, patobulinus chemi­nę piracetamo formulę (39). Pramiracetamui būdin­gas geras biologinis pasisavinimas (apie 100 proc.) (39) ir 4–6 val. pusinės eliminacijos trukmė (38). Jo veikimas yra stipresnis už piracetamo, todėl pra­miracetamas vartojamas mažesnėmis dozėmis (39). Jis turi kai kurių išskirtinių bruožų: selektyviai veik­damas cholino apykaitą hipokampe, gerina trumpa­laikę atmintį, dėmesio koncentraciją, o skatindamas neuromoduliacinius procesus ir ilgalaikę potencia­ciją, gerina ilgalaikę atmintį (40).

Pramiracetamo veiksmingumas gerinant pažin­tines funkcijas tirtas 12 savaičių trukmės klinikinia­me tyrime, kuriame dalyvavo 70 pacientų (amžius 40–80 metų), gydomų stacionare (41). Buvo verti­namas pramiracetamo veiksmingumas sergant dis­cirkuliacine encefalopatija (DE), vidinės miego ar­terijos (VMA) ir vertebrobazilinio baseino (VBB) išeminiais insultais. Šiems pacientams buvo atlie­kami neuropsichologiniai atminties (operatyvio­sios, regimosios, girdimosios, verbalinės, motori­nės ir emocinės) tyrimai. Pacientai buvo suskirstyti į 6 klinikines grupes: 1 grupė – DE I stadija, 2 gru­pė – DE II stadija, 3 grupė – DE III stadija, 4 gru­pė – liekamieji reiškiniai po išeminio insulto VBB, 5 grupė – liekamieji reiškiniai po dešiniosios VMA išeminio insulto, 6 grupė – liekamieji reiškiniai po kairiosios VMA išeminio insulto. Tyrime dalyvavo 40–80 metų stacionare gydyti pacientai. Atsižvel­giant į amžinius atminties pakitimus, klinikinių gru­pių rodikliai buvo pateikiami 40–60 ir 61–80 metų pacientų pogrupiuose (41).

Pacientams 12 sav. 2 k./d. buvo skiriama po 300 mg pramiracetamo. Tyrimą baigė visi pacientai. Skiriant pramiracetamo (Pramistar®), registruo­tas teigiamas jo poveikis įvairiems atminties sutri­kimams (1 lentelė) (41).

Pacientai gydymą pramiracetamu (Pramistar®) toleravo gerai (41). Rekomenduojama gydymą pra­miracetamu (Pramistar®) tęsti ne trumpiau kaip 3 mėnesius, skiriant jo po 600 mg 2 k./d. (38).

2013 metais paskelbtame tyrime tirtas prami­racetamo skyrimas vyresnio amžiaus asmenims, sergantiems LKS ir pirmine arterine hipertenzija (1 200 mg/p.). Autoriai jau po vieno gydymo mė­nesio stebėjo teigiamą vaisto poveikį įvairioms ti­riamųjų kognityvinėms funkcijoms (42).

Pagal šiuo metu galiojančią tvarką, žmonėms, kuriems kraujagyslinė demencija išsivystė po insul­to arba praeinančiojo smegenų išemijos priepuolio, pramiracetamas kompensuojamas tik 3 mėnesius, vėliau ligonis jį turi pirkti pats, nes neuroprotek­cinių vaistų reikia vartoti ilgai. Pasak neurologijos prof. A. Vaitkaus, tyrimų duomenys rodo, kad vaisto poveikis, palyginti su placebu, dar išlieka mažiau­siai 12 mėnesių (43). Atsižvelgiant į praktinę patir­tį, prof. A. Vaitkus rekomenduoja, kad įvykus insul­tui, jeigu vaistas gerai toleruojamas, pacientams jo būtų skiriama 1–2 metus (43). Specialisto nuomone, praktiniai pastebėjimai rodo, kad paciento savijau­tai išliekant nepakitusiai, vaistas atlieka gydomąją funkciją, nes be jų per 2 metus smegenų kraujotaka toliau blogėtų, ir smegenų pažeidimas gilėtų (43).

Apibendrinimas

Didėjant insultu sergančių pacientų išgyvena­mumui, vis aktualesne problema tampa liekamieji pažintinių funkcijų sutrikimai – nuo LKS iki demen­cijos. Negydomi pažintinių funkcijų sutrikimai pro­gresuoja. Nors ir neturime tikrai veiksmingų vaistų, galinčių visiškai pašalinti kognityvinę disfunkciją, terapinės naudos galime pagrįstai tikėtis iš nootropų grupės preparato pramiracetamo (Pramistar®), vei­kiančio keletą sutrikimo patogenezės grandžių, su­keliančio mažai nepageidaujamų reiškinių ir gerai toleruojamo pacientų.

Parengė gyd. Marius Karnickas

Šaltinis "Internistas"