Paraduodeninis pankreatitas

Įvadas

Paraduodeninis pankreatitas – tai lėtinio pankre­atito forma, pažeidžianti pankreatoduodeninį griove­lį (anatominę sritį, apribotą dvylikapirštės žarnos, ka­sos galvos ir bendrojo tulžies latako). Ši liga kliniškai ir radiologiškai dažnai yra panaši į kasos latakų ade­nokarcinomą, dvylikapirštės žarnos ar periampulinius navikus bei cholangiokarcinomą. Pastaruoju metu vis daugiau rašoma apie paraduodeninį pankreatitą, ta­čiau jo ir onkologinių ligų diferencinė diagnostika te­bėra sudėtinga, todėl kartais atliekamos nereikalingos chirurginės intervencijos. Pastarosios apsunkina ligo­nių sveikimą ir neretai pablogina gydymo prognozę. Sergamumas paraduodeniniu pankreatitu tiksliai ne­žinomas, bet ši patologija, atlikus pankreatoduodeni­nes rezekcijas dėl lėtinio pankreatito, nustatoma 19,5– 24,4 proc. atvejų (1). Šiame straipsnyje siekiama priminti skaitytojams apie paraduodeninį pankreatitą, kai atliekama lėtinio pankreatito ir pankreatobiliarinių navikų diferencinė diagnostika.

Patogenezė

Šią pankreatito formą pirmą kartą 1970 metais aprašė Potetas ir Duclertas (3), bet jos patogenezi­niai mechanizmai gana išsamiai ištirti. Beckeris ir Mischkeʼas 1991 metais (2) nustatė 2 šios ligos vari­antus: tikrąjį (angl. pure) ir segmentinį (angl. segmen­tal) (3). Pacientams, sergantiems tikruoju paraduode­niniu pankreatitu, pažeidžiamas pankreatoduodeninis griovelis, neįtraukiant kasos parenchimos ir bendro­jo tulžies latako. Segmentinio varianto atveju kartu pažeidžiami pankreatoduodeninis griovelis ir kasos parenchima, o tai lemia kasos latako stenozę ir prok­simalinę jo dilataciją.

Paraduodeninio pankreatito etiopatogenezė iki šiol nėra aiški. Tai atsispindi iš įvairių literatūroje sutinka­mų šios pankreatito formos pavadinimų – heterotopi­nės kasos cistinė distrofija (angl. cystic dystrophy of he­terotopic pancreas), paraduodeninės sienos cista (angl. paraduodenal wall cyst), periampulinė duodeninės sienos cista (angl. periampullary duodenal wall cyst), duodeninės sienos kasos hamartoma (angl. pancreatic hamartoma of the duodenal wall) bei mioadenomato­zė (angl. myoadenomatosis). Kiekvienas šių pavadini­mų atspindi skirtingus histologinius pažeidimo tipus.

Svarstomi įvairūs šios ligos patogenezės mecha­nizmai. Pagal vieną jų, svarbiausias yra kasos sekre­to tėkmės sutrikdymas per priedinį kasos lataką (duc­tus Santorini), kuris atsiveria į dvylikapirštę žarną per mažąjį dvylikapirštės žarnos spenelį, o pastarasis lo­kalizuotas būtent pankreatoduodeniniame griovelyje. Padidėjęs spaudimas į priedinį kasos lataką lemia nuo­tėkio sąstovį ar atgalinę srovę. Tai sukelia lokalų lėtinį kasos uždegimą galvos srityje, įtraukiantį ir dvylika­pirštę žarną. Lėtinio lokalaus kasos galvos uždegimo fone storėja dvylikapirštės žarnos siena, joje formuo­jasi cistiniai dariniai. Pastarieji gali formuotis ir kasos galvos srityje. Dažnai išsivysto dvylikapirštės žarnos, rečiau – bendrojo tulžies latako stenozė. Priedinio ka­sos latako funkcija gali sutrikti dėl lėtinio piktnaudžia­vimo alkoholiu bei anatominių arba fiziologinių šios srities variacijų, galinčių lemti didesnį jos jautrumą al­koholiui (4). Svarbi gali būti kasos heterotopija dvyli­kapirštės žarnos sienoje (lėtinis pankreatitas ektopinėje intraduodeninėje kasoje – cistinė dvylikapirštės žarnos distrofija) (5). Įtakos gali turėti ir virškinimo fermen­tų nuotėkis iš mažojo dvylikapirštės žarnos spenelio į pankreatikoduodeninį griovelį, sukeliantis uždegimą. Taip pat svarbus padidėjęs kasos sulčių viskoziškumas, intraduktuliniai konkrementai bei kalcifikatai, būdingi pacientams, piktnaudžiaujantiems alkoholiu. Pastarieji veiksniai sukelia smulkiųjų latakų, esančių apie mažąjį dvylikapirštės žarnos spenelį, obstrukciją ir tokiu būdu skatina ligos vystymąsi. Taigi patogenezės teorijų yra ne viena ir kiekviena jų gali turėti racionalų elementą.

Klinika

Dauguma sergančiųjų paraduodeniniu pankreati­tu yra vidutinio amžiaus alkoholiu piktnaudžiaujan­tys vyrai (7). Būdingi požymiai yra viršutinės pilvo dalies skausmas po valgio, sutrikęs turinio pasišalini­mas iš skrandžio per dvylikapirštę žarną, kuris lemia pasikartojančius pykinimo, vėmimo epizodus po val­gio. Esant pažengusiai ligai, pacientai skundžiasi kūno masės sumažėjimu, praeinančiais geltos epizodais (8). Simptomų trukmė labai įvairi – nuo kelių savaičių iki kelerių metų (9). Simptomai paprastai būna labiau iš­reikšti, nei sergant įprastiniu lėtiniu pankreatitu. Labo­ratoriniai tyrimai mažai informatyvūs, paprastai nusta­tomas kasos ir kepenų fermentų aktyvumo padidėji­mas. Pacientams kartais nustatoma klaidingai padidė­jusi vėžio žymens CA 19-9 koncentracija – kaip spė­jama, dėl obstrukcinės geltos (10).

Ištyrimas

Endoskopinė sonografija dažnai laikoma vienu iš informatyviausių radiologinių tyrimo metodų šios li­gos diagnostikoje. Ją atlikus nesunkiai nustatoma hi­poechogeniška sritis tarp dvylikapirštės žarnos sienos ir kasos galvos parenchimos. Šiuo metodu įvertina­mas dvylikapirštės žarnos sienos sustorėjimas, žarnos spindžio susiaurėjimas, kasos kalcifikatai, pseudocis­tos, bendrojo tulžies latako lygi vamzdiška stenozė bei kasos latako dilatacija. Santorini latakas atliekant ty­rimą neidentifikuojamas arba būna obliteruotas. Lė­tinis pankreatitas atliekant endoskopinę sonografiją nustatomas arba įtariamas kur kas dažniau, nei atlie­kant magnetinio rezonanso cholangiopankreatografiją (MRCP), o kasos audinio pažeidimai įvertinami tiks­liau (11). Tiriant endoskopine sonografija, aspiracinės biopsijos preparatų nepakanka išsamiai diferencinei diagnostikai, jų tyrimo duomenys turi būti derinami su radiologinių tyrimų duomenimis bei klinika (12, 13).

Atliekant pilvo organų ultragarsinį tyrimą nustato­mos hipoechogeniškos masės šalia kasos galvos. Taip pat sustorėjusi dvylikapirštės žarnos siena su proksi­maline spindžio stenoze ir nelygus pastarosios pavir­šius su cistiniais pokyčiais (14). Atliekant kompiuterinę tomografiją matomi po­kyčiai dažniausiai apibūdinami kaip į įsiterpusį po­pieriaus lapą panaši (angl. sheet-like), hipodensiška masė pankreatoduodeniniame griovelyje, dėl kurios padidėja atstumas tarp kasos galvos ir dvylikapirš­tės žarnos. Minėti pokyčiai išlieka arterinės ir veninės fazių metu, jiems būdingas vėlyvas kontrastinės me­džiagos kaupimas. Vienas pagrindinių radiologiniais tyrimais nusta­tomų požymių yra dvylikapirštės žarnos medialinės sienos sustorėjimas su cistomis (15, 16). Šie pokyčiai itin svarbūs paraduodenino pankreatito ir kasos ade­nokarcinomos diferencinei diagnostikai, nes pastara­jai jie nebūdingi (17).

Diferencinė diagnostika

Tikrojo paraduodeninio pankreatito diferencinė di­agnostika apima tokias patologijas, kaip cholangiokar­cinomą, dvylikapirštės žarnos, periampulinius navikus bei ūminį pankreatitą su flegmona ties pankreatoduo­deniniu grioveliu. Endoskopinė retrogradinė cholan­giopankreatografija (ERCP) arba MRCP yra pagrin­diniai tyrimai, kuriuos atlikus šis pankreatito variantas atskiriamas nuo distalinės cholangiokarcinomos. Para­duodeninio pankreatito atveju stebima ilga ir lygi ben­drojo tulžies latako intrapankreatinės dalies striktūra, o cholangiokarcinomai būdingas nelygus ir netaisyklin­gas tos pačios latako dalies susiaurėjimas (18). Dife­rencijuojant tikrąjį paraduodeninį pankreatitą ir ūminį pankreatitą su flegmona, tinkamiausias tyrimo metodas yra magnetinio rezonanso tomografija. Flegmonams, lokalizuotiems pankreatoduodeniniame griovelyje, T2 režimu būdingas ryškus signalas (19).

Atliekant segmentinio paraduodeninio pankreatito diferencinę diagnostiką, pagrindinė liga, su kuria dife­rencijuojama, yra kasos karcinoma. Tai gali būti ypač sudėtinga tais atvejais, kai kasos karcinomoje būna ryš­kus fibrozinis komponentas, kompiuterinės tomografijos metu sukeliantis vėlyvą kontrastinės medžiagos kaupi­mą, būdinga ir karcinomai, ir paraduodeniniam pankre­atitui (20). Svarbus diferencinis požymis yra normalus peripankreatinių kraujagyslių vaizdas pankreatito atve­ju. Pastarasis gali būti kiek pakitęs dėl masės efekto, bet jame niekada nepasireiškia kraujagyslių obstruk­cija. Atvirkščiai – kasos karcinoma, išplitusi į peripan­kreatinius audinius arba dvylikapirštę žarną, dažniausiai perauga ir obturuoja peripankreatines kraujagysles (18). Taip pat šių patologijų diferencinei diagnostikai galima naudoti ERCP arba MRCP tyrimus. Segmentiniam pa­raduodeniniam pankreatitui būdinga ilga, lygi ir susiau­rėjusi bendrojo tulžies latako intrapankreatinė dalis. Li­goniams, sergantiems kasos galvos karcinoma, ši latako dalis yra netaisyklinga, praradusi įprastinę formą, kar­tais stebima net visiška obstrukcija (21).

Gydymas

Paraduodeninio pankreatito gydymas dažniausiai yra konservatyvus. Analgetikų skyrimas kartu su vi­siška alkoholio abstinencija ir rūkymo nutraukimu bei „kasos ramybe“, t. y. nulinė dieta gali būti efektyvi li­goniams ūminiu ligos periodu (22). Teigiamos įtakos gali turėti somatostatino analogai, nes jie slopina eg­zokrininę kasos funkciją ir taip veikia ligos patogene­zę (18). Šie vaistai pasižymi ir uždegimą slopinančiu ir citoprotekciniu poveikiu. Taip pat svarbūs minima­liai invazyvaus gydymo metodai, tokie kaip endosko­pinis priedinio kasos latako drenavimas (18), priedinio arba pagrindinio kasos latako stentavimas plastikiniais stentais, cistų drenavimas pig-tail plastikiniais stentais, taip pat bendrojo tulžies latako stentavimas (19). Visi šie metodai pagerina paciento būklę. Šis gydymas gali suteikti laiko pasiruošti dažnai reikalingoms operaci­joms – klasikinei arba prievartį išsaugančiai pankrea­toduodeninei rezekcijai (23).

Operacinis gydymas skiriama, jei kamuoja lėtinis skausmas, netenkama kūno masės, sergama sunkiu kasos funkcijos nepakankamumu. Egorovo ir bendra­autorių (23) paskelbta 62 atvejų prospektyvinė anali­zė parodė, kad anksti diagnozavus paraduodeninį pan­kreatitą efektyviausias chirurginio gydymo metodas yra kasą išsauganti duodeninė rezekcija. Šis pastebė­jimas leidžia daryti prielaidą apie ligos duodeninę, bet ne pankreatinę kilmę.

Paraduodeninis pankreatitas yra sudėtingos dife­rencinės diagnostikos liga. Nepaisant to, budrumas ir tinkamas klinikinių, laboratorinių bei radiologinių ty­rimų rezultatų interpretavimas suteikia galimybę dia­gnozuoti šią pankreatito formą. Laiku paskirtas kon­servatyvus gydymas dažnai leidžia išvengti arba ati­tolinti chirurgines intervencijas bei pagerinti pacientų išgyvenamumą.

Pirmasis klinikinis atvejis

49 metų vyras skundėsi 9 dienas trunkančiu pyki­nimu, vėmimu, anoreksija, spaudimo jausmu epigas­triume. Per savaitę neteko 5 kg kūno masės. Alkoho­lio vartojimą, autoimunines ir kasos ligas tarp pirmos eilės giminaičių neigė. Objektyviai įvertinus ligonis nekarščiavo, odos ir akių sklerų geltos požymių nebuvo, pilvaplėvės dirgi­nimo simptomas neigiamas. Atlikti kraujo tyrimai už­degimo, anemijos, elektrolitų disbalanso, kepenų ar inkstų disfunkcijos neparodė. Nustatytas kraujo lipa­zės aktyvumo padidėjimas iki 181 U/l. Atlikta pilvo apžvalginė rentgenografija – laisvo oro po diafragmos skliautais, žarnų nepraeinamumo požymių nekonsta­tuota. Pilvo organų ultragarsinis tyrimas parodė hipo­echogenišką darinį tarp kasos galvos ir kepenų, netoly­giai sustorėjusia sienele iki 19,6 mm. Darinio matmenys 43x55 mm. Tyrėjas įtarė paraduodeninį pankreatitą ir pasiūlė jį diferencijuoti su kasos pseudocista. Įtariant dalinį aukštą žarnyno nepraeinamumą, atlikta gastro­duodenoskopija. Pastebėtos stambios raukšlės su už­degiminės infiltracijos požymiais dvylikapirštės žarnos stormens distalinėje ir pradinėje nusileidžiančiojoje da­lyje, kiek susiaurėjęs žarnos spindis, bet endoskopu ne­sunkiai praeinamas. Galutinei diagnozei nustatyti at­likta pilvo organų kompiuterinė tomografija (1 pav.): stebėti infiltraciniai pakitimai pankreatoduodeniniame tarpe, sustorėjusi dvylikapirštės žarnos D2 segmento siena, joje – cistinis židinys 28x18 mm dydžio, spin­džio susiaurėjimo požymiai, pakitimai būdingi para­duodeniniam pankreatitui. Po minėto tyrimo sufor­muluota klinikinė diagnozė: ūminis paraduodeninis pankreatitas; subkompensuota dvylikapirštės žarnos stenozė; cistinis darinys dvylikapirštės žarnos sienoje.

Pacientas hospitalizuotas, skirta nulinė dieta, infu­zoterapija, protonų pompos inhibitoriai per os, antie­metikai į veną. Pagerėjus ligonio būklei, pereita prie zondinio maitinimo Nutrison po 500 ml 3 k./d., kartu papildomai skirta virškinimo fermentų, toliau tęsiant geriamųjų protonų pompos inhibitorių, antiemetikų vartojimą. Pagerėjus paciento būklei, išnykus pykini­mui, vėmimui, atsiradus apetitui, 12 hospitalizacijos dieną pacientas išrašytas tęsti gydymą ambulatoriškai.

Antrasis klinikinis atvejis

42 metų vyrą greitosios medicinos pagalbos dar­buotojai atvežė į Priėmimo skyrių dėl pykinimo, vė­mimo, negalėjimo normaliai maitintis, didelio bendro­jo silpnumo, ryškaus kūno masės sumažėjimo. Minėti skundai vargino apie 1 mėnesį. Objektyviai tiriant li­gonis dezorientuotas, vangus, bet komandas vykdė, į klausimus atsakinėjo. Stebėtas trumpas sąmonės pra­radimo epizodas, toniniai traukuliai, kurie praėjo sa­vaime. Kūno sudėjimas asteniškas, poodinis riebali­nis sluoksnis sunykęs, liežuvis sausas. Apskaičiuotas kūno masės indeksas 16,37. Renkant anamnezę, kitas ligas neigė, pripažino vartojantis alkoholio. Kraujo la­boratoriniuose tyrimuose stebėtas vidutinis uždegimi­nių rodiklių padidėjimas, ryški eritrocitozė dėl dehi­dratacijos, elektrolitų disbalansas (kalio koncentraci­ja – 2,8 mmol/l), padidėję ureminiai rodikliai (šlapalo koncentracija – 42,3 mmol/l; kreatinino koncentraci­ja – 350 μmol/l). Nustatytas nedidelis kraujo lipazės ir kepenų fermentų aktyvumo padidėjimas. Atlikus ul­tragarsinį pilvo tyrimą stebėta cholestazė, tiršta tulžis tulžies pūslėje, gastrostazė, prasiplėtęs kasos latakas ir lėtinio pankreatito požymiai.

Ligonis hospitalizuotas į Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių. Čia jis gydytas dėl išsekimo, elektrolitų disbalanso ir ūminio pankreatito. 10 dienų gydytas infu­zoterapija, vitamino B ir protonų pompos inhibitorių in­jekcija į veną, antikoaguliantais, skirtas maitinimas zon­du. Gastroduodenoskopijos duomenimis, dvylikapirštės žarnos stormens distalinėje ir nusileidžiančiojoje dalyje stambiosios raukšlės, visai nesilygina pučiant oro, spin­dis susiaurėjęs, endoskopu praeinama sunkiai. Kadangi dėl ekstraduodeninės patologijos stebėti žarnos stenozės požymiai, procedūros metu įstumtas enterinės mitybos zondas į dvylikapirštę žarną žemiau pakitusios dalies. Tiksliai diagnozei nustatyti atlikta pilvo kompiuterinė tomografija (2 pav.): kasos parenchima kontrastavosi tolygiai, kasos latakas prasiplėtęs iki 7–8 mm. Kasos galvos srityje kasos latakas susiaurėjęs, galvoje mato­mas platus šoninis latakėlis. Aplink kasos galvą ir dvy­likapirštę žarną audiniai didesnio tankio, su skysčio in­tarpais, limfmazgiai iki 10 mm. Dvylikapirštės žarnos siena sustorėjusi, edemiška. Tyrimo išvada – paraduo­deninio pankreatito požymiai, tačiau atmesti navikinių pakitimų kasos galvoje negalima, rekomenduota tyrimą kartoti dinamikoje, sumažėjus uždegimo požymiams.

Pagerėjus ligonio būklei, jis perkeltas į Gastroente­rologijos skyrių, kur tęstas konservatyvus gydymas. At­siradus apetitui, padidėjus kūno masei 5 kg, 15 hospita­lizacijos dieną ligonis išrašytas tęsti gydymą ambulato­riškai. Rekomenduota alkoholio abstinencija, vengti rie­baus maisto, protonų pompos inhibitoriai, virškinimo fer­mentai, stebėsena ir pakartotiniai tyrimai ambulatoriškai.

Benediktas Kurlinkus, prof. Algimantas Irnius

Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos

Šaltinis: "Internistas", Nr.1, 2016m.