Meniu

Pankreatitas – ne tik alkoholio sukeliama liga

2020-05-30

Pankreatitas – ne tik alkoholio sukeliama liga

Gyd. Sandra Strainienė

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centras

Įvadas
Pankreatitas – tai ūminis arba lėtinis fermentinės kilmės kasos ir peripankreatinių audinių uždegimas, pasireiškiantis juosiamojo pobūdžio pilvo skausmu ir padidėjusiu kasos fermentų aktyvumu. Apie du trečdalius ūminio pankreatito (ŪP) atvejų sukelia gausus ilgalaikis alkoholio vartojimas arba tulžies akmenligė (1). ŪP, pasikartojančio ir lėtinio pankreatito (LP) etiologija yra labai įvairi. Įvairūs genetinių, epigenetinių, metabolinių ir aplinkos veiksnių deriniai gali paskatinti uždegiminį procesą ir lemti jo padarinius keliose sistemose, kurios reguliuoja ir palaiko kasos funkciją (2). Gydant pacientą ir imantis prevencinių veiksnių, padedančių išvengti ligos pasikartojimo, svarbu nustatyti etiologinius veiksnius.
Straipsnyje plačiau aptariamos retesnės ŪP ir LP priežastys (1 ir 2 lentelės).

Epidemiologija
Naujausių tyrimų duomenimis, ŪP serga 34 iš 100 tūkst. gyventojų per metus (3, 4). Pasaulyje sergamumo ŪP dažnis didėja, liga nustatoma jaunesnio amžiaus žmonės dėl didėjančio pagrindinių etiologinių rizikos veiksnių (nutukimo, alkoholizmo, rūkymo, akmenligės) paplitimo ir gerėjančios diagnostikos, retesnių pankreatito priežasčių atpažinimo (3). Rūkymas yra nepriklausomas ŪP rizikos veiksnys ir gali pasunkinti alkoholio sukeltą kasos pažeidimą (1, 5). Dauguma pacientų serga lengvos eigos pankreatitu, tačiau apie 20–30 proc. atvejų pasireiškia sunki ŪP forma (6). Mirtingumas nuo sunkaus ŪP siekia apie 15 proc. (6).

Etiologija
ŪP etiologiniai veiksniai yra labai įvairūs – metaboliniai, mechaniniai, infekciniai, kraujagysliniai. Neretai liga pasireiškia sąveikaujant keliems veiksniams. ŪP etiologija nustatoma apie 75 proc. atvejų (7).
LP pagal etiologiją ir rizikos veiksnius klasifikuojamas pagal TIGAR-O klasifikaciją (1 lentelė) (2).

1 lentelė. LP etiologinė klasifikacija (TIGAR-O) (2)

Toksinis-metabolinis
Alkoholis
Tabakas, rūkymas
Hiperkalcemija (hiperparatiroidizmas)
Hiperlipidemija
Lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas
Vaistai ir toksinai

Idiopatinis
Ankstyvos pradžios
Vėlyvos pradžios
Tropinis kalcifikuojantis pankreatitas, fibrokalkulinis pankreatinis diabetas
Genetinis
Autosominis dominantinis
•    Paveldimasis pankreatitas (PRSS1 mutacija)
•    Autosominis recesyvinis (CFTR, SPINK1 mutacijos)
Autoimuninis
1 tipo autoimuninis pankreatitas (IgG4 teigiamas)
2 tipo autoimuninis pankreatitas (IgG4 neigiamas)
Rekurentinis (grįžtamasis) ir ūminis
Ponekrotinis (ūminis)
Grįžtamasis ūminis:
•    biliarinis pankreatitas
•    jatrogeninis (poprocedūrinis)
•    traumatinis
Išeminis (pooperacinis, hipotenzinis)
Infekcinis (virusinis)
Lėtinis alkoholizmas
Poradiacinis
Cukrinis diabetas
Obstrukcinis
Gerybinė kasos latako striktūra:
•    tulžies akmenligė
•    striktūra
•    skiltėta kasa
Piktybinė striktūra
Periampulinė karcinoma
Kasos adenokarcinoma

 

2 lentelė. Retos pankreatito priežastys (8)

Nozologija Charakteristika Diagnozė
Metabolinis pankreatitas Hipertrigliceridemija ir hiperkalcemija ŪP arba LP
Medikamentinis pankreatitas Azatioprinas, 6-merkaptopurinas, sulfonamidai, estrogenai, tetraciklinas, valproinė rūgštis, antiretrovirusiniai vaistai ŪP arba LP
Autoimuninis pankreatitas Židininis ar difuzinis kasos padidėjimas, hipointensinis kasos apvadas, papiliarinės dalies išsiplėtimas dėl limfoplazmocitinės p. Vateri infiltracijos LP
Paveldimasis pankreatitas Dažniausiai pasireiškia jauname amžiuje, nustatomos genų mutacijos Ūminis, pasikartojantis pankreatitas
Poprocedūrinis pankreatitas Neseniai atlikta endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija Dažniausiai ŪP
Tulžies precipitatų (sludge) pankreatitas Tulžies nuosėdos ir smulkūs akmenukai (mikrolitiazė) Dažniausiai ŪP
Paraduodeninio griovelio (groove) pankreatitas Fibrozinės masės tarp kasos galvos ir sustorėjusios dvylikapirštės žarnos sienelės, lemiančios dvylikapirštės žarnos stenozę, cistinius pokyčius pankreatoduodeniniame griovelyje ar dvylikapirštės žarnos sienelėje, kasos bei tulžies latakų stenozes Išskirtinai LP
Dvylikapirštės žarnos divertikulas Periampulinis divertikulas, Wind sock deformacija dvylikapirštės žarnos divertikulo sienelėje ŪP > LP
Trauminis pankreatitas Tiesioginis kasos pažeidimas, intrapankreatinė hematoma, kasos plyšimas su skysčiu aplinkui ŪP arba LP
Infekcinis pankreatitas Įvairūs infekciniai veiksniai: virusai, bakterijos, grybeliai Dažniausiai ŪP
Išeminis pankreatitas Kraujotakos sutrikimų, hipotenzijos, kardiogeninio šoko nulemtas pankreatitas ŪP arba LP

 

Hipertriglicerideminis pankreatitas
Hipertriglicerideminis pankreatitas sudaro 1–14 proc. ŪP atvejų (9, 10) ir 56 proc. pankreatito atvejų nėščiosioms (9, 11). Hipertrigliceridemija laikoma padidėjusi trigliceridų (TG) koncentracija nevalgius (>1,7 mmol/l). TG koncentracija serume, viršijanti 11,3 mmol/l, gali lemti ŪP išsivystymą 5 proc. atvejų, jeigu TG koncentracija viršija 22,6 mmol/l, ŪP išsivystymo dažnis – 10–20 proc. (12). ŪP rizika didėja nuo 5,6 mmol/l TG koncentracijos: kuo ji didesnė, tuo didesnė ŪP rizika ir tuo sunkesniu pankreatitu sergama (13).
Su hipertrigliceridemijos sukeltu pankreatitu yra susiję tiek pirminiai (genetiniai – I, IV, V tipo dislipidemijos), tiek antriniai (įgytieji) lipoproteinų metabolizmo sutrikimai. Pagrindinės įgytosios hipertrigliceridemijos priežastys yra nutukimas, cukrinis diabetas, hipotiroidizmas, nėštumas ir vaistai (gydymas estrogenais arba tamoksifenu, beta adrenoblokatoriais, antiretrovirusiniais vaistais, tiazidiniais diuretikais). Nėštumo metu TG koncentracija paprastai pakyla iki 3,3 mmol/l trečiame trimestre ir nesukelia pankreatito. ŪP nėštumo metu dažniausiai susergama dėl paveldimosios šeiminės dislipidemijos (9).
Kasos uždegimą sukelia ne patys TG, o toksinės laisvosios riebalų rūgštys, kurios susidaro kasos lipazėms hidrolizuojant TG. Ligos klinika dažniausiai nesiskiria nuo įprasto ŪP. Kai kuriais ryškios hipertrigliceridemijos atvejais galima pastebėti ksantomas, ksanteliazmas, hepatosteatozę ir kt. (9, 14).
Svarbu anksti diagnozuoti hipertriglicerideminį pankreatitą ir koreguoti TG koncentraciją. Taip pat skiriamas standartinis pankreatito gydymas (infuzinė terapija, analgetikai, ankstyvas maitinimas). Pagrindiniai hipertrigliceridemijos mažinimo metodai yra aferezės, ypač pakaitinė plazmaferezė, ir insulino terapija (1 pav.). Tiesa, trūksta šių metodų efektyvumo duomenų, gautų iš atsitiktinės imties tyrimų. Gydymas parenkamas priklausomai nuo pankreatito sunkumo laipsnio ir nerimą keliančių simptomų, iš kurių paminėtini hipokalcemija, laktatacidozė, stiprėjantis sisteminio uždegiminio atsako sindromas, progresuojanti organų disfunkcija (9, 15). Intraveninis insulinas skiriamas, jei pacientas netoleruoja aferezių arba jų skirti nėra galimybių. Insulinas mažina TG koncentraciją, tačiau šio gydymo tikslas, esant sunkiam hipertriglicerideminiam pankreatitui, yra užkirsti kelią streso indukuotam riebalų rūgščių išsiskyrimui iš adipocitų. Dažniausiai skiriama 0,1–0,3 VV/kg/val. insulino infuzija ir kas valandą matuojama gliukozės koncentracija kraujyje. Hipoglikemijos profilaktikai skiriama 5 proc. gliukozės tirpalo infuzija.
Taikant gydomąsias aferezes, TG koncentracija turi būti tiriama po kiekvienos procedūros (15). Plazmaferezės tęsiamos tol, kol TG koncentracija sumažėja iki 5,6 mmol/l. Gydant vien insulinu, TG koncentracija tiriama kas 12 val. Insulino infuzija nutraukiama, kai TG koncentracija pasiekia 5,6 mmol/l (dažniausiai po kelių dienų). Pankreatito pasikartojimo profilaktikai svarbi tolesnė ilgalaikė hipertrigliceridemijos korekcija, palaikant TG koncentraciją <2,2 mmol/l. Tam taikomos medikamentinės ir nemedikamentinės priemonės. Pastarosios apima dietą, svorio mažinimą nutukusiesiems, fizinio aktyvumo didinimą, pridėtinio cukraus ribojimą, gerą glikemijos kontrolę sergant cukriniu diabetu. Taip pat reikia vengti TG koncentraciją didinančių vaistų. Medikamentiniam gydymui skiriami antilipidiniai vaistai, dažniausiai – fibratai (fenofibratas) (9).
 

1 pav. Hipertriglicerideminio pankreatito gydymo algoritmas (9)

ŪP – ūminis pankreatitas, TG – trigliceridai, SUAS – sisteminio uždegiminio atsako sindromas.

 

Kalcinozinis (hiperkalceminis) pankreatitas
Kalcinozinis pankreatitas pasireiškia labai retai. Dažniausios hiperkalcemijos priežastys (apie 90 proc.) yra hiperparatiroidizmas ir piktybinės ligos (16). Tyrimų duomenimis, hiperparatiroidizmas sukelia apie 0,4 proc. ŪP atvejų (1, 17). Manoma, kad kasos latake susikaupęs kalcis aktyvina tripsinogeną kasos parenchimoje. Nedidelis pankreatito dažnis tarp sergančiųjų lėtine hiperkalcemija rodo, kad ŪP paskatina ir kiti veiksniai (staigus kalcio koncentracijos serume kilimas) (16). Pacientams, sergantiems hiperparatiroidizmu ir dėl jo išsivystančia hiperkalcemija, pankreatitas išsivysto 10–20 kartų dažniau nei bendrojoje populiacijoje. Dažniausios hiperparatiroidizmo priežastys yra prieskydinių liaukų adenoma (80 proc.), visų 4 prieskydinių liaukų hiperplazija (15–20 proc.), rečiau – prieskydinės liaukos vėžys (2 proc.) (18).
Svarbiausi gydymo principai – hiperkalcemijos korekcija ir pagrindinės priežasties šalinimas. Pacientams, kuriems nustatoma asimptominė, nedidelio laipsnio hiperkalcemija (kalcio koncentracija 3,5 mmol/l), pradiniam gydymui skiriama infuzinė terapija izotoniniu natrio chlorido tirpalu 200–300 ml/val. greičiu, siekiant 100–150 ml diurezės per 1 val. Skubiam trumpalaikiam gydymui pacientams, kuriems pasireiškia simptomai (letargija, stuporas), skiriamas kalcitoninas, o ilgalaikiam gydymui pridedamas intraveninis bisfosfonatas. Jei bisfosfonatai yra kontraindikuotini, galima skirti zoledrono rūgštį arba denozumabą (19).

Toksinis (medikamentinis) pankreatitas
Medikamentinis pankreatitas pasitaiko mažiau nei 5 proc. atvejų (8, 20). Šio pankreatito prognozė dažniausiai gera, o mirtingumas mažas (1). Vaistų sukelto pankreatito patogenezinis mechanizmas apima imunologines reakcijas (6-merkaptopurinas, aminosalicilatai, sulfonamidai), tiesioginį toksinį poveikį (diuretikai, sulfonamidai), toksinio metabolito susikaupimą (valproinė rūgštis, didanozinas, pentamidinas, tetraciklinas), išemiją (diuretikai, azatioprinas), intravaskulinę trombozę (estrogenai) ir padidėjusį kasos sulčių klampumą (diuretikai ir steroidai) (1, 21). Įrodyti pankreatito ir vaisto sąveiką dažniausiai yra sudėtinga. Pankreatitas gali išsivystyti per kelias savaites nuo vaisto vartojimo pradžios. Gali pasireikšti bėrimai ir eozinofilija. Tuo tarpu pacientams, vartojantiems valproinę rūgštį, pentamidiną ar didanoziną, pankreatitas išsivysto tik po daugelio mėnesių dėl lėtinio vaisto metabolito susikaupimo. Atnaujinus vaisto vartojimą, pacientus būtina atidžiai stebėti. Pasikartojus simptomams, vaisto vartojimą būtina nutraukti.

Autoimuninis pankreatitas
Autoimuninis pankreatitas (AIP) yra reta fibrozinį kasos uždegimą sukelianti liga. Ligos paplitimas nėra išsamiai nustatytas. Manoma, kad AIP sudaro 5–6 proc. LP atvejų (22). AIP yra vis dažniau atpažįstama liga. Dažniausiai AIP prasideda svorio kritimu, gelta ir difuziniu kasos padidėjimu vaizdinimo tyrimuose, imituojančiu onkologines ligas. Remiantis tarptautinio sutarimo kriterijais, AIP skirstomas į 1 tipo AIP, arba limfoplazmocitinį sklerozuojantį pankreatitą, ir 2 tipo AIP, arba idiopatinį centroduktalinį pankreatitą (angl. idiopathic duct-centric pancreatitis) (3 lentelė) (23).
1 tipo AIP dažniausiai manifestuoja obstrukcine gelta, o 50 proc. 2 tipo AIP prasideda ŪP. Obstrukcinė gelta išsivysto dėl distalinių tulžies latakų kompresijos (padidėjus kasos galvai) arba dėl proksimalinės biliarinės striktūros. Nepaisant intensyvaus uždegimo, pacientams nepasireiškia tipiniai pilvo skausmai arba jie būna neryškūs (24). 1 tipo AIP priklauso su imunoglobulinu (Ig) G4 susijusių ligų spektrui, kurios gali pažeisti beveik visus kūno organus (tulžies latakų striktūros, intersticinis nefritas, orbitinis pseudotumoras, su IgG4 susijusi seilių liaukų egzokrinopatija, sialadenitas, plaučių intersticinė ir retroperitoninio tarpo fibrozė, kt.). Apie 50 proc. pacientų 1 tipo AIP gali pasireikšti kaip izoliuota kasos patologija. AIP reikia įtarti pacientams, kuriems nustatomi tiek kasos, tiek hepatobiliarinės sistemos pakitimai. Daugumai 1 tipo AIP sergančių pacientų nustatoma padidėjusi IgG4 koncentracija serume. Būdingi tipiški radiologiniai požymiai atlikus kompiuterinę tomografiją (KT): difuzinis kasos parenchimos išvešėjimas (dešros pavidalo kasa), rėmelio tipo apvadas ar židininiai pakitimai bei difuzinė kasos atrofija. Atlikus endoskopinę retrogradinę cholangiopankreatografiją (ERCP), nustatomas difuzinis arba multifokalinis kasos latako susiaurėjimas be dilatacijos. Diagnozei pagrįsti svarbu įvertinti tyrimų visumą, tačiau diagnostikos standartu laikomas histologinis tyrimas (3 lentelė) (24).

3 lentelė. 1 ir 2 tipo AIP lyginamoji lentelė (24)

  1 tipo AIP 2 tipo AIP
Amžius, kada išsivysto liga Apie 60 metų Apie 40 metų
Vyriškoji lytis 75 proc. 50 proc.
Kitų organų pažeidimas / sąsaja su IgG4 susijusia liga Nustatoma apie 50 proc. Nėra
Sąsaja su UŽL Maža Didelė (10–20 proc.)
Serumo IgG4 koncentracijos padidėjimas Nustatomas apie 66 proc. Nustatomas apie 25 proc.
Histologiniai radiniai:
       limfoplazmocitinė infiltracija Būdinga Būdinga
      storiforminė fibrozė Būdinga Būdinga
      obliteruojantis flebitas Būdingas Retai pastebimas
      granuliocitinis epitelinis pažeidimas Nėra Būdingas
      periduktalinis uždegimas Būdingas Būdingas
      lgG4 ląstelės ≥10 ląstelių / DPL  
Atsakas į gydymą steroidais 100 proc. 100 proc.
Atkryčio rizika Iki 60 proc.  

AIP – autoimuninis pankreatitas, IgG4 – imunoglobulinas G4, UŽL – uždegiminės žarnų ligos, DPL – didžiojo padidinimo lauke.

 

AIP gydomas kortikosteroidais (KS) – 40 mg/d. 4–6 savaites, vėliau mažinant po 5 mg per savaitę (2 pav.). Nepakankamas atsakas ar atkrytis dažniau nustatomas pacientams, kuriems kartu nustatomas su IgG4 susijęs sklerozuojantis cholangitas. Tokiu atveju siūloma skirti 2 mg/kg azatioprino (24).

 

2 pav. Autoimuninio pankreatito gydymo algoritmas (24)

AIP – autoimuninis pankreatitas, KS – kortikosteroidai, IgG4-SC – su imunoglobulinu G4 susijęs sklerozuojantis cholangitas, MMF – mikofenolato mofetilis, 6-MP – 6-merkaptopurinas, AZA – azatioprinas.

 

Paveldimasis pankreatitas

Genetinių priežasčių nulemtas pankreatitas gali pasireikšti kaip ūminis, pasikartojantis, šeiminis arba vaikystėje persirgtas nežinomos kilmės pankreatitas, kuris vėliau tampa LP (1). Genetiškai nulemto pankreatito dažnis nėra žinomas, nes ištyrimas dėl jo atliekamas retai. Dalis atvejų lieka nenustatyti. Dažniausiai idiopatinis pankreatitas, ypač jaunesniems (

Autosominiu dominantiniu būdu paveldimą pankreatitą lemia mutacijos PRSS1 gene. CFTR geno mutacijos yra susijusios su recesyviniu būdu paveldimu pankreatitu. SPINK1 penetracijos mutacijos gali veikti kaip ligą modifikuojantis veiksnys greta kitų genetinių ir aplinkos veiksnių. Pacientai, turintys PRSS1 arba SPINK1 genų mutacijas (paveldimasis pankreatitas), turi didesnę kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumo, cukrinio diabeto ir kasos vėžio riziką (25). Tyrimų duomenimis, kasos vėžio rizika svyruoja nuo 7 iki 20 proc. (26, 27). Rūkymas padidina kasos vėžio riziką 2 kartus (28). Amerikos gastroenterologų kolegijos sutarime rekomenduojama pacientus, sergančius paveldimuoju pankreatitu, stebėti dėl kasos vėžio, atliekant magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimą ar endosonoskopiją kasmet nuo 50 metų (29).

Paveldimojo pankreatito gydymo principai yra tokie patys kaip ir kitų etiologijų pankreatito. Itin svarbus žalingų įpročių (alkoholio, rūkymo) atsisakymas, nes jie labai didina pankreatito paūmėjimų, komplikacijų ir progresavimą į galutinės stadijos LP riziką. Jaunesnio amžiaus pacientams, sergantiems pasikartojančiu sunkiu ŪP ar LP, gali būti atliekama pankreatektomija su kasos salelių autotransplantacija (30).

 

Poprocedūrinis pankreatitas

Poprocedūrinis ŪP gali išsivystyti apie 3 proc. pacientų po diagnostinės ERCP ir apie 5 proc. po gydomosios ERCP (31). Pankreatito rizikos veiksniai yra procedūrą atliekančio gydytojo patirtis, Oddi sfinkterio funkcija, gydomosios ERCP atlikimas ir jos sudėtingumas, sudėtinga kanuliacija (32).

Po ERCP išsivystęs pankreatitas skirstomas į lengvo, vidutinio ir sunkaus laipsnio (33):

  • lengvas – serumo amilazės aktyvumas padidėja 3 kartus per 24 val. po procedūros, hospitalizacijos laikas pailgėja 2–3 dienomis;
  • vidutinio sunkumo – hospitalizacija pailgėja 4–10 dienų;
  • sunkus – hospitalizacija pailgėja >10 dienų, pankreatitas su pakraujavimo zonomis, flegmona ar pseudocista, reikalingas intervencinis gydymas (perkutaninis drenavimas ar operacija).

Kliniškai pankreatitas po ERCP pasireiškia įprastais simptomais – skausmu epigastriume ir dešiniajame viršutiniame kvadrante, pilvo jautrumu palpuojant, padidėjusiu kasos fermentų aktyvumu. Dauguma šio pankreatito epizodų yra lengvo laipsnio, gydymui pakanka intensyvesnės infuzinės terapijos. Gydymo principai tokie patys, kaip gydant kitų priežasčių sukeltą ŪP. Pankreatito profilaktikai prieš ERCP įrodytas tik nesteroidinių vaistų nuo uždegimo skyrimas per rectum (diklofenako žvakutė) (32, 34). Svarbu diagnostinę ir gydomąją ERCP atlikti tik esant indikacijų, pirma rinktis neinvazinius diagnostikos metodus – magnetinio rezonanso cholangiopankreatografiją (MRCP) ar endosonoskopiją.

 

Tulžies precipitatų (sludge) pankreatitas ir mikrolitiazė

Tulžies precipitatų (sludge) pankreatitas – tai tirštos tulžies su smulkiais akmenukais (papilla Vateri stenozę arba Oddi sfinkterio disfunkciją (3 pav.), o tai lemia ŪP atkryčius (8). Tulžies precipitatų (sludge) pankreatitas yra dažniausia idiopatinio ar pasikartojančio pankreatito priežastis, kurią nustatyti geriausiai padeda endosonoskopija. MRT ir KT tyrimai yra riboti (8). Pacientams, kuriems pasireiškia skausmas, cholecistitas, cholangitas ar pankreatitas, atliekama cholecistektomija arba ERCP ir litektomija. Ursodeoksicholio rūgštis padeda apsisaugoti nuo nuosėdų formavimosi ir ŪP pasikartojimo.

 

3 pav. Kasos ir aplinkinių organų anatomija (35)

 

Paraduodeninio griovelio (groove) pankreatitas
Paraduodeninio griovelio (groove) pankreatitas – tai LP forma, pažeidžianti pankreatoduodeninį griovelį (anatominę sritį, apribotą dvylikapirštės žarnos, kasos galvos ir bendrojo tulžies latako) (3 pav.) (8, 36, 37). Ši liga klinikiniais ir radiologiniais duomenimis dažnai primena kasos latakų adenokarcinomą, dvylikapirštės žarnos ar periampulinius navikus, cholangiokarcinomą. Sergamumas paraduodeniniu pankreatitu tiksliai nėra žinomas. Skiriami 2 tipai – tikrasis ir segmentinis. Pacientams, sergantiems tikruoju paraduodeniniu pankreatitu, pažeidžiamas pankreatoduodeninis griovelis, neįtraukiant kasos parenchimos ir bendrojo tulžies latako. Segmentinio varianto atveju kartu pažeidžiami pankreatoduodeninis griovelis ir kasos parenchima, o tai lemia kasos latako stenozę ir proksimalinę jo dilataciją (36).
Manoma, kad vienas svarbiausių patogenezinių šios ligos mechanizmų – kasos išskyrų tėkmės sutrikdymas per priedinį kasos lataką, kuris sukelia lokalų lėtinį kasos uždegimą galvos srityje. Dėl to storėja dvylikapirštės žarnos siena, joje formuojasi cistiniai dariniai. Pastarieji gali formuotis ir kasos galvos srityje. Dažnai išsivysto dvylikapirštės žarnos, rečiau – bendrojo tulžies latako stenozė. Priedinio kasos latako funkcija gali sutrikti ir dėl lėtinio piktnaudžiavimo alkoholiu (baltyminių kamščių susidarymo) bei anatominių arba fiziologinių šios srities variacijų, galinčių lemti didesnį jos jautrumą alkoholiui (37). Dauguma sergančiųjų paraduodeniniu pankreatitu yra vidutinio amžiaus alkoholiu piktnaudžiaujantys vyrai. Liga pasireiškia viršutinės pilvo dalies skausmu po valgio, sutrikusiu turinio pasišalinimu iš skrandžio per dvylikapirštę žarną, kuris lemia pasikartojančius pykinimo, vėmimo epizodus po valgio. Ligai pažengus, pacientai skundžiasi kūno masės sumažėjimu, praeinančiais geltos epizodais. Simptomai paprastai būna ryškesni, nei sergant įprastiniu lėtiniu pankreatitu.
Vienas pagrindinių radiologiniais tyrimais nustatomų požymių yra dvylikapirštės žarnos medialinės sienos sustorėjimas su cistomis. Endosonoskopija – vienas informatyviausių radiologinių tyrimo metodų šiai ligai diagnozuoti; nustatoma hipoechogeniška sritis tarp dvylikapirštės žarnos sienos ir kasos galvos parenchimos, įvertinamas dvylikapirštės žarnos sienos sustorėjimas, žarnos spindžio susiaurėjimas, kasos kalcifikatai, pseudocistos, bendrojo tulžies latako stenozė bei kasos latako dilatacija. Atliekant pilvo organų ultragarsinį tyrimą, nustatomos hipoechogeniškos masės šalia kasos galvos, sustorėjusi dvylikapirštės žarnos siena su proksimaline spindžio stenoze ir nelygus pastarosios paviršius su cistiniais pokyčiais. KT ir MRT matomi pokyčiai dažniausiai apibūdinami kaip į įsiterpusį popieriaus lapą panaši (angl. sheet-like) hipodensinė masė pankreatoduodeniniame griovelyje, dėl kurios padidėja atstumas tarp kasos galvos ir dvylikapirštės žarnos (8, 36).
Paraduodeninio pankreatito gydymas ūminiu ligos periodu dažniausiai yra konservatyvus (abstinencija, nulinė dieta, analgetikai, antiemetikai). Taip pat svarbūs minimaliai invazyvaus gydymo metodai, tokie kaip endoskopinis priedinio kasos latako drenavimas, priedinio arba pagrindinio kasos latako stentavimas plastikiniais stentais, cistų drenavimas pig-tail plastikiniais stentais, bendrojo tulžies latako stentavimas. Visi šie metodai pagerina paciento būklę, gali suteikti laiko pasiruošti dažnai reikalingam operaciniam gydymui – klasikinei arba prievartį išsaugančiai pankreatoduodeninei rezekcijai (37). Operacinis gydymas skiriamas tada, jei vargina lėtinis skausmas, netenkama kūno masės, išsivysto sunkus kasos funkcijos nepakankamumas.

Periampulinė obstrukcija
Dar viena galima pankreatito priežastis – dvylikapirštės žarnos didžiojo spenelio (papilla Vateri) arba periampulinės srities (3 pav.) obstrukcija, kurią gali sukelti periampulinis dvylikapirštės žarnos divertikulas, kasos galvos, periampulinis navikas ar p. Vateri navikas. Diagnozė patvirtinama vaizdinimo tyrimais.

Dvylikapirštės žarnos divertikulas
Dvylikapirštės žarnos divertikulas gali būti įgimtasis ir įgytasis. Dažniausiai šie divertikulai yra įgimtieji, lokalizuojasi 2 ar 3 medialiniame dvylikapirštės žarnos trečdalyje, 2 cm iki p. Vateri. Dažniausiai simptomų nesukelia, nustatomi atsitiktinai, tačiau aprašomos galimos šios patologijos komplikacijos yra kraujavimas, divertikulitas ir hepatobiliarinės ligos. Periampulinis divertikulas yra susijęs su Oddi sfinkterio disfunkcija, kasos latako kompresija ir tulžies stazės bei nuosėdų susidarymu. Sergant šia patologija, didesnė rizika tulžies pūslės, bendrojo tulžies latako akmenligei ir biliariniam pankreatitui išsivystyti. Divertikulas diagnozuojamas atlikus endoskopinį tyrimą arba KT, o MRT matomas kaip maišinė ar cistinė oro ir skysčio paviršių turinti masė tarp dvylikapirštės žarnos ir kasos (8).

Infekcinis pankreatitas
Pankreatitas gali būti susijęs su įvairiomis infekcijomis (38):
•    virusais – kiaulytės, Coxsakie, hepatito B, citomegalo, vėjaraupių, herpes simplex, žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV);
•    bakterijomis – Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella;
•    grybelinėmis infekcijomis – Aspergillus;
•    parazitais – Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris.
Duomenų apie infekcinį pankreatitą yra labai mažai. Viename tyrime nustatyta, kad 4,7 proc. iš 939 hospitalizuotų pacientų buvo ŽIV teigiami (39). ŪP gali išsivystyti dėl ŽIV infekcijos, tačiau dažniau yra gydymui vartojamų vaistų (didanozino), oportunistinių infekcijų (Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium-intracellulare) ar jų gydymo (pentamidinas) padarinys (1). Rutiniškai ištyrimas dėl infekcijų sergantiesiems idiopatiniu pankreatitu nėra rekomenduojamas.

Idiopatinis pankreatitas
20–30 proc. ŪP atvejų priežastis atlikus pagrindinius rutininius tyrimus nėra nustatoma. Atlikus išplėstinį ištyrimą (MRT cholangiografiją, endosonoskopiją ir Oddi sfinkterio manometriją), priežastis lieka neaiški 15–25 proc. atvejų. Pateikiama daugiau įrodymų, kad dauguma ūminių ir pasikartojančių idiopatinių pankreatito atvejų kyla dėl kompleksinių genetinių rizikos veiksnių, dėl kurių pažeidžiami citoprotekciniai kasos audinio mechanizmai (pvz., dėl genų mutacijų sutrinka tripsino inaktyvinimas, vyksta kasos audinio autodigestija) (1, 40). Susirgus jaauno amžiaus pacientams (juvenilinis variantas), dominuoja skausmas, bet egzokrininė ir endokrininė kasos funkcija ilgą laiką išlieka normali. Susirgus vyresniems nei 40 metų pacientams (senilinė forma), skausmas nėra būdingas, tačiau greitai išryškėja egzokrininis ir endokrininis kasos funkcijos nepakankamumas.

Diagnostika
Svarbiausi anamnezės duomenys yra (1):
•    akmenligės simptomai (biliarinė kolika) ar echoskopu stebėti tulžies akmenys;
•    sisteminiai simptomai – nepaaiškinamas svorio kritimas, naujai išsivystęs diabetas;
•    alkoholio vartojimo įpročiai ir kiekis (alkoholinis pankreatitas dažniausiai nustatomas, jei alkoholiu piktnaudžiajama (>50 g/d.) ilgiau nei 5 metus);
•    vartojami vaistai (trukmė iki simptomų išsivystymo, atsiradę bėrimai, eozinofilija)
•    buvęs operacinis gydymas, ERCP ar trauma;
•    hipertrigliceridemija ar hiperkalcemija anamnezėje;
•    gretutinės autoimuninės ligos;
•    šeiminė pasikartojančio ŪP, idiopatinio pankreatito, pankreatito vaikystėje, kasos vėžio anamnezė.
Visiems pacientams, sergantiems ŪP, turi būti atliekami šie tyrimai (1):
•    TG >11,3 mmol/l rodo galimą hipertriglicerideminį pankreatitą. Hipertrigliceridemijos galima nestebėti, jei pacientas ilgai badavo. Vadinasi, tyrimą reikia kartoti ir vertinti, kai pacientas maitinasi normaliu režimu, ryte nevalgius;
•    serumo kalcio koncentracija, jonizuotasis kalcis;
•    kepenų biocheminiai rodikliai – padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas (AST, ALT) leidžia įtarti biliarinį pankreatitą. Metaanalizės duomenimis, ALT >150 IU turėjo teigiamą diagnostinę vertę 95 proc. tulžies akmenligės sukelto pankreatito atvejų;
•    pilvo ultragarsinis tyrimas atliekamas visiems pacientams priėmimo skyriuje, siekiant atmesti tulžies pūslės ir / ar latakų akmenligę, ekstrahepatinių tulžies latakų obstrukciją. Tyrimas turi būti atliktas nepaisant to, ar padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas. Išliekant neaiškiai pankreatito priežasčiai, tyrimas kartojamas pacientui sveikstant.
Papildomi tyrimai (1):
•    jauniems pacientams (•    rutiniškai serologinis IgG4 tyrimas nėra atliekamas. Net ir įtarus autoimininį pankreatitą, diagnozė patvirtinama remiantis histologiniais ir radiologiniais tyrimais, nes serumo IgG4 koncentracija padidėja tik 60 proc. atvejų;
•    endosonoskopija – padeda atmesti tulžies latakų akmenligę, įvertinti dėl kitų galimų etiologinių veiksnių;
•    pilvo KT ir MRT – padeda įvertinti pankreatito sunkumo laipsnį ir diferencijuoti priežastį.

Apibendrinimas
Pakreatitas yra sunki liga, kurią gali sukelti labai įvairūs etiologiniai veiksniai ir jų deriniai. Dažniausios pankreatito priežastys yra alkoholio vartojimas ir tulžies akmenligė, tačiau negalima pamiršti ir kitų galimų veiksnių, kuriuos minėti veiksniai gali sustiprinti. Pagrindiniai visų tipų pankreatito gydymo principai yra tokie patys. Nustačius priežastį ir ją koregavus, galima išvengti ligos pasikartojimo ir sunkesnių komplikacijų.


Leidinys "Internistas" Nr. 10 2019 m.

 

LITERATŪRA
1.    Vege SS. Etiology of acute pancreatitis. In: Grover S, ed. UpToDate. Waltham Mass, UpToDate; 2019. https://www.uptodate.com. Accessed December 10, 2019.
2.    Whitcomb DC. Pancreatitis: TIGAR-O version 2 Risk/Etiology Checklist with topic reviews, updates, and use primers. Clin Transl Gastroenterol. 2019;10(6). doi:10.14309/ctg.0000000000000027.
3.    Petrov MS, Yadav D. Global epidemiology and holistic prevention of pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019;16(3):175-184. doi:10.1038/s41575-018-0087-5.
4.    Xiao AY, Tan MLY, Wu LM, et al. Global incidence and mortality of pancreatic diseases: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression of population-based cohort studies. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016;1(1):45-55. doi:10.1016/S2468-1253(16)30004-8.
5.    Majumder S, Gierisch JM, Bastian LA. The association of smoking and acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Pancreas. 2015;44(4):540-546. doi:10.1097/MPA.0000000000000301.
6.    Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019;14(1). doi:10.1186/s13017-019-0247-0.
7.    Forsmark CE, Baillie J, AGA Institute Clinical Practice and Economics Committee, AGA Institute Governing Board. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology. 2007;132(5):2022-2044. doi:10.1053/j.gastro.2007.03.065.
8.    Kwak SW, Kim S, Lee JW, et al. Evaluation of unusual causes of pancreatitis: Role of cross-sectional imaging. Eur J Radiol. 2009;71(2):296-312. doi:10.1016/j.ejrad.2008.04.006.
9.    Gelrud A, Whitcomb DC. Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis. In: Grover S, ed. UpToDate. Waltham Mass, UpToDate; 2019. https://www.uptodate.com. Accessed December 8, 2019.
10.    Scherer J, Singh VP, Pitchumoni CS, Yadav D. Issues in hypertriglyceridemic pancreatitis: an update. J Clin Gastroenterol. 2014;48(3):195-203. doi:10.1097/01.mcg.0000436438.60145.5a.
11.    Chang CC, Hsieh YY, Tsai HD, Yang TC, Yeh LS, Hsu TY. Acute pancreatitis in pregnancy. Chinese Med journal; Free China ed. 1998;61(2):85-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9532870. Accessed December 10, 2019.
12.    Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC, et al. Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(9):2969-2989. doi:10.1210/jc.2011-3213.
13.    Pascual I, Sanahuja A, García N, et al. Association of elevated serum triglyceride levels with a more severe course of acute pancreatitis: Cohort analysis of 1457 patients. Pancreatology. 2019;19(5):623-629. doi:10.1016/j.pan.2019.06.006.
14.    Durrington P. Dyslipidaemia. Lancet (London, England). 2003;362(9385):717-731. doi:10.1016/S0140-6736(03)14234-1.
15.    Gavva C, Sarode R, Agrawal D, Burner J. Therapeutic plasma exchange for hypertriglyceridemia induced pancreatitis: A rapid and practical approach. Transfus Apher Sci. 2016;54(1):99-102. doi:10.1016/j.transci.2016.02.001.
16.    Shane E. Diagnostic approach to hypercalcemia. In: Mulder JE, ed. UpToDate. Waltham Mass, UpToDate; 2019. https://www.uptodate.com. Accessed December 10, 2019.
17.    Teck KK, Vege SS, Abu-Lebdeh HS, Ryu E, Nadeem S, Wermers RA. Acute pancreatitis in primary hyperparathyroidism: A population-based study. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(6):2115-2118. doi:10.1210/jc.2008-1965.
18.    Brito-Zerón P, Ramos-Casals M, Bosch X, Stone JH. The clinical spectrum of IgG4-related disease. Autoimmun Rev. 2014;13(12):1203-1210. doi:10.1016/j.autrev.2014.08.013.
19.    Shane E, Berenson JR. Treatment of hypercalcemia. In: Mulder JE, ed. UpToDate. Waltham Mass, UpToDate; 2019. https://www.uptodate.com. Accessed December 14, 2019.
20.    Spanier BWM, Tuynman HARE, van der Hulst RWM, Dijkgraaf MGW, Bruno MJ. Acute pancreatitis and concomitant use of pancreatitis-associated drugs. Am J Gastroenterol. 2011;106(12):2183-2188. doi:10.1038/ajg.2011.303.
21.    Sadr-Azodi O, Mattsson F, Bexlius TS, Lindblad M, Lagergren J, Ljung R. Association of oral glucocorticoid use with an increased risk of acute pancreatitis: a population-based nested case-control study. JAMA Intern Med. 2013;173(6):444-449. doi:10.1001/jamainternmed.2013.2737.
22.    Uchida K, Masamune A, Shimosegawa T, Okazaki K. Prevalence of IgG4-related disease in Japan based on nationwide survey in 2009. Int J Rheumatol. 2012;2012. doi:10.1155/2012/358371.
23.    Okazaki K, Chari ST, Frulloni L, et al. International consensus for the treatment of autoimmune pancreatitis. Pancreatology. 2017;17(1):1-6. doi:10.1016/j.pan.2016.12.003
24.    Akshintala VS, Singh VK. Management of Autoimmune Pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(10):1937-1939. doi:10.1016/j.cgh.2019.04.052.
25.    Shukla-Udawatta M, Madani S, Kamat D. An update on pediatric pancreatitis. Pediatr Ann. 2017;46(5):e207-e211. doi:10.3928/19382359-20170420-01.
26.    Shelton CA, Umapathy C, Stello K, Yadav D, Whitcomb DC. Hereditary Pancreatitis in the United States: Survival and Rates of Pancreatic Cancer. Am J Gastroenterol. 2018;113(9):1376. doi:10.1038/s41395-018-0194-5.
27.    Howes N, Lerch MM, Greenhalf W, et al. Clinical and genetic characteristics of hereditary pancreatitis in Europe. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(3):252-261. doi:10.1016/S1542-3565(04)00013-8.
28.    Lowenfels AB, Maisonneuve P, Whitcomb DC, Lerch MM, DiMagno EP. Cigarette smoking as a risk factor for pancreatic cancer in patients with hereditary pancreatitis. JAMA. 2001;286(2):169-170. doi:10.1001/jama.286.2.169.
29.    Syngal S, Brand RE, Church JM, Giardiello FM, Hampel HL, Burt RW. ACG clinical guideline: Genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes. Am J Gastroenterol. 2015;110(2):223-262. doi:10.1038/ajg.2014.435.
30.    Whitcomb DC. Hereditary pancreatitis. In: Hoppin AG, ed. UpToDate. Waltham Mass, UpToDate; 2019. https://www.uptodate.com. Accessed December 11, 2019.
31.    Kahaleh M, Freeman M. Prevention and management of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography complications. Clin Endosc. 2012;45(3):305-312. doi:10.5946/ce.2012.45.3.305.
32.    Tringali A, Loperfido S, Costamagna G. Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis. In: Robson KM, ed. UpToDate. Waltham Mass, UpToDate; 2019. https://www.uptodate.com. Accessed December 10, 2019.
33.    Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc. 1991;37(3):383-393. doi:10.1016/S0016-5107(91)70740-2.
34.    ASGE Standards of Practice Committee, Chandrasekhara V, Khashab MA, et al. Adverse events associated with ERCP. Gastrointest Endosc. 2017;85(1):32-47. doi:10.1016/j.gie.2016.06.051.
35.    Diseases of the Biliary System. http://ddc.musc.edu/public/diseases/pancreas-biliary-system/sod.html. Accessed December 15, 2019.
36.    Blasbalg R, Baroni RH, Costa DN, Machado MCC. MRI Features of Groove Pancreatitis. Am J Roentgenol. 2007;189(1):73-80. doi:10.2214/AJR.06.1244.
37.    Tezuka K, Makino T, Hirai I, Kimura W. Groove pancreatitis. Dig Surg. 2010;27(2):149-152. doi:10.1159/000289099.
38.    Parenti DM, Steinberg W, Kang P. Infectious causes of acute pancreatitis. Pancreas. 1996;13(4):356-371. doi:10.1097/00006676-199611000-00005.
39.    Cappell MS, Marks M. Acute pancreatitis in HIV-seropositive patients: a case control study of 44 patients. Am J Med. 1995;98(3):243-248. doi:10.1016/S0002-9343(99)80370-2.
40.    Jalaly NY, Moran RA, Fargahi F, et al. An Evaluation of Factors Associated With Pathogenic PRSS1, SPINK1, CTFR, and/or CTRC Genetic Variants in Patients With Idiopathic Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2017;112(8):1320-1329. doi:10.1038/ajg.2017.106.


 

 

Rašyti komentarą

Captcha