Ortopedinė pagalba reumatoidiniu artritu sergantiems ligoniams

 

 

Reumatoidinis artritas (RA) – autoimuninis lėtinis nuolat progresuojantis erozinis destrukcinis poliartritas, kurio eiga gali prasidėti nuo vieno sąnario arba nuo kelių iš karto. Liga dažniausiai simetriškai pažeidžia plaštakų ir pėdų sąnarius. Monoartritinė ligos pradžia būna maždaug 20 proc. atvejų, oligoartritinė (du trys skausmingi ir sutinę sąnariai) – 40 proc. ir poliartritinė – 35–45 proc. ligonių. RA būdingi sąnarinės kremzlės ir kaulų pažeidimai, dėl jų formuojasi sunkios sąnarių deformacijos, sutrinka galūnės funkcija.

 

Epidemiologija

Reumatoidiniu artritu serga apie 1 proc. visų žmonių. Moterys serga dažniau (2,5 : 1), ligos dažnumas didėja didėjant amžiui.

 

Aktualumas

Sergant artritu dėl proliferacinio sinovito išsivysto sąnario kremzlės pažeidimai, sausgyslių pažeidimai (daliniai ar visiški sausgyslių plyšimai, tenosinovitas), raiščių pažeidimai (progresuojantis sąnarių nestabilumas ir deformacijos).

 

Klinika ir ypatumai

Ligoniai, sergantys RA, skundžiasi sąnarių skausmais, ribota sąnarių judesių amplitude, sąnarių deformacijomis ir nestabilumu. Liga dažnai pažeidžia ne vieną sąnarį, todėl būtina atkreipti dėmesį į bendrąjį neįgalumą. Ligonius, sergančius RA, gydo ne vienas specialistas, o komanda: reumatologas, ortopedas, reabilitologas, darbo terapijos specialistas. Įvertina sąnarių būklę, numato gydymo eiliškumą. Dažnas pacientas gydomas gliukokortikoidais, kurie sukelia odos pažeidimų: oda išplonėja, silpnėja, prasideda dermatitas. Dėl imunosupresijos RA sergantiems ligoniams yra didesnė infekcijos rizika. Dažnam nustatoma osteoporozė, raumenų atrofija. Ortopedinis RA sergančių ligonių gydymas gali būti konservatyvus (vaistų injekcijos į sąnarius, punkcijos, ortopediniai įtvarai, ortopedinė avalynė) ir operacinis ortopedinis gydymas. Svarbu pasirinkti tinkamą laiką operacijai, ligoniai operuojami, kai liga yra remisijos stadijos. Svarbus ir ligonio paruošimas operacijai, būtina įvertinti jo lūkesčius, informuoti apie operaciją, pooperacinį gydymą.

 

Chirurginio gydymo indikacijos ir tikslai

Chirurginio gydymo indikacijos: didėjančios galūnių deformacijos ir gydant konservatyviai (vaistai, reabilitacija, ortopediniai įtvarai) nepasiekiama stabili remisija. Chirurginio gydymo tikslai – skausmo panaikinimas ar sumažinimas, funkcijos pagerinimas (vaikščiojimas, apsitarnavimas rankomis), aktyvų autoimuninį procesą palaikančių audinių pašalinimas ir ligos progresavimo pristabdymas (pvz., sinovektomija), galūnių išvaizdos pagerinimas. Ligoniams atliekamos įvairios operacijos: sinovektomija (atvira, artroskopinė), tenosinovektomija, sausgyslių ir periartikulinių darinių plastika, rekonstrukcija. Esant sunkiai ir pažengusiai ligai, didelėms sąnarių deformacijoms, atliekama sąnarių artrodezė, rezekcinė artroplastika, kaulų osteotomijos, sąnarių endoprotezavimas.

Skiriamos dvi operacijų rūšys:

„. Sąnarių korekcinės operacijos, kurių tikslas – koreguoti pažeistus sąnarius. Jų metu iš sąnario pašalinamos kaulinės kremzlės ar dalelės, taip pat sujungiami kaulai (artrodezė) ar atliekama deformuotų sąnarių korekcija.

„. Sąnarių endoprotezavimas (pakeitimas). Jei sąnarys yra labai pažeistas, jis pakeičiamas dirbtiniu sąnariu. Sergantiems RA dažnai atliekamos sąnarių artroskopinės operacijos. Esant skausmui, patinimui ir sąnarinio skysčio kaupimuisi, atliekama artroskopinė sinovektomija (sinovinio dangalo šalinimas), debridementas – sąnario kremzlės dalelių, laisvųjų kūnų, negyvybingų audinių šalinimas. Po operacijos sumažėja ar išnyksta skausmas, mažiau tinsta sąnarys, mažiau kaupiasi sinovinio skysčio. Šios operacijos ne tik palengvina ligos eigą, bet ir padeda ilgiau išsaugoti sąnarį. Artroskopinės operacijos mažiau traumuoja sąnarį, geriau galima apžiūrėti ir įvertinti pakitimus sąnariuose, greičiau sveikstama nei po atvirų operacijų.

 

Sąnarių pažeidimai ir operacijos

Riešas ir plaštaka

Plaštakos sąnarių pokyčiai yra RA „vizitinė kortelė“. Progresuojant ligai, po kelių mėnesių, kelių metų nuo jos pradžios, plaštakos forma įgyja būdingą išvaizdą. Anksčiausiai objektyvūs pokyčiai atsiranda proksimaliniuose tarpfalanginiuose (PIF) ir metakarpofalanginiuose (MKF) sąnariuose. Jie simetriškai tinsta. Galima čiuopti skystį sąnarių ertmėse arba nustatyti periartikulinių audinių edemą, kuri matyti ir rentgenogramose. Palaipsniui PIF sąnariai sustorėja dėl sinovijos ir periartikulinių minkštųjų audinių proliferacijos. Dėl PIF ir MKF sąnarių skausmų ir tinimo susilpnėja plaštakų jėga. Palaipsniui pradeda atrofuotis plaštakos nugariniai tarpkauliniai raumenys (m. m. interossei dorsales), todėl plaštakos nugarinis paviršius tarsi „suliesėja“, atsiranda įdubų tarp delnakaulių. Kiek vėliau pradeda deformuotis MKF sąnariai. Ligai plintant, gana anksti pažeidžiamas ir riešo sąnarys. Sąnario tinimas palaipsniui pereina į judesių ribotumą. Anksčiausiai pakinta riešo tiesimas (ekstenzija). Vėliau formuojasi plaštakos dislokacija į delno (voliarinę) pusę. Ties riešo sąnariu dėl panirimo atsiranda lyg laiptelis. Sąnarys tampa nestabilus. Kitais atvejais ilgalaikis persistentinis sinovitas sukelia ne riešo sąnario nestabilumą, bet fibrozinę, o vėliau ir kaulinę ankilozę. Kol liga nedaug pažengusi, minimalūs kremzlės pažeidimai, geras sąnarinis tarpas, atliekama riešo sąnario (stipininio riešo, distalinio stipininio alkūninio, riešo delnakaulių, delnakaulių pirštakaulių) sinovektomija. Taip pat dėl tenosinovito daroma tenosinovektomija, dėl sausgyslių pažeidimo – rekonstrukcinės operacijos. Esant nervų spaudimo klinikai – nervų dekompresija. Kai procesas jau pažengęs, dirbantiems fizinį darbą ligoniams, atliekama riešakaulių artrodezė, mažiau fiziškai aktyviems pacientams ir kai pažeisti kiti plaštakos sąnariai – riešo endoprotezavimas. Esant pažeistiems plaštakos sąnariams (kaulo destrukcija), besiformuojant sąnarių kontraktūroms, daromos delnakaulių pirštų sąnarių bei savųjų pirštų sąnarių artrodezė ar artroplastika. Endoprotezuojant plaštakos sąnarius, tuo pačiu atliekama ir minkštųjų audinių rekonstrukcija (atkuriamas tiesiamųjų sausgyslių ilgis, taisyklinga kryptis, šoninių raiščių rekonstrukcija). Operuojant ranką, svarbu išsiaiškinti, kuri dominuojanti (pvz., protezuojamas dominuojančios rankos riešas, artrodezė taikoma asistuojančiai rankai). Nedominuojančią ranką tikslinga operuoti anksčiau.

 

Alkūnė

Paprastai anksčiau ir labiau pažeidžiamas žastinis alkūnkaulio sąnarys (art. humeroulnaris). Kai destrukcijos procesai apima visą sąnarį, suardo kremzlę ir šis sąnarys tampa nestabilus, kyla pavojus, kad panirs kitas alkūnės komponentas – žastinis stipinkaulio sąnarys (art. humeroradialis). Stipinkaulio galva paprastai panyra į priekį nuo žastikaulio galvos (capitulum humeri) ir pradeda trukdyti lenkti alkūnę. Tada jau labai nukenčia alkūnės funkcija (patenkinamai alkūnės veiklai reikalingi nors 100 laipsnių amplitudės judesiai). Esant skausmui, tinimui, daromos alkūnės sąnario artroskopinės operacijos: sinovinio dangalo šalinimas, debridementas. Labiau pažengus ligai, esant stipriam skausmui, alkūnės sąnario nestabilumui, kaulų destrukcijai alkūnėje, atliekama alkūnės sąnario endoprotezavimas. Po operacijos pradedami ankstyvi fiziniai pratimai. Ligoniai turi būti perspėti, kad po operacijos gali likti alkūnės sąnario kontraktūra. Numatant alkūnės sąnario endoprotezavimą, pageidautina, kad ligoniui, jei reikia, būtų koreguotos riešo ir plaštakos deformacijos.

 

Petys

Peties artritas funkciją sutrikdo tik vėlyvose ligos stadijose, kai pažengia sąnario destrukcija. O dėl periartikulinių darinių uždegimo per trumpą laiką darosi labai sunku sulenkti ir sukti peties sąnarį. Užsitęsus arba labai paūmėjus minėtų struktūrų uždegimui, gali trūkti m. biceps brachii sausgyslė. Tada ligoniui būna sunku pakelti ranką, ji susilpnėja, žasto priekyje atsiranda minkštas darinys (susitraukęs ir sustorėjęs raumuo). Kai subakromialiniame tepaliniame maišelyje susirenka pernelyg daug uždegimo skysčio, maišelis gali plyšti. Tada pabrinksta žastas. Dėl sukamųjų raumenų manžetės sausgyslinių makščių uždegimo arba insercionito gali labai skaudėti ranką lenkiant už nugaros. Peties mentės periartritas sukelia šios srities raumenų atrofiją. Petys „įsimūrija“, atsiranda ryškus funkcijos nepakankamumas. Pradinėse ligos stadijose atliekamos peties artroskopinės operacijos. Vėlesnėse stadijose, esant stipriam skausmui, ribotiems judesiams – peties sąnario artroplastika (endoprotezavimas). Esant peties sukamųjų raumenų nepakankamumui, naudojami reversiniai peties endoprotezai.

 

Pėda ir čiurna

Dažniausiai ir anksčiausiai nukenčia MTF sąnariai. Jų uždegimas ir su tuo susijęs skausmingumas verčia ligonį perkelti svorį ant kulnų ir labiau įtempti pirštų ilguosius tiesiamuosius raumenis (m. extensor digitorum longus). Palaipsniui formuojasi hiperekstenzija MTF sąnariuose su fleksija PIF sąnariuose (plaktukinė deformacija). Kartu gali atsirasti skersinė ir išilginė plokščiapėdystėir nykščio MTF sąnario deformacija (halux valgus). Dėl šių deformacijų pernelyg didelis krūvis tenka padikaulių distalinėms galvutėms. Ties jomis atsiranda nuospaudų ir poodinių tepalinių maišelių mikrotrauminis uždegimas. Ilgainiui maišeliai gali prakiurti ir susidaryti ilgai neužgyjančios fistulės. Art. subtalaris, art. talocalconeaus ir art. talonavicularis ilgalaikis uždegimas, kremzlių sunykimas prisideda prie plokščiapėdystės ir lemia pėdos valgus tipo deformaciją. Jai progresuojant, labai sutrinka pėdos funkcija. Daug rečiau tai atsitinka dėl čiurnos sąnario (art. talocruralis) uždegimo. Šis sąnarys yra gana stabilus ir rečiau deformuojasi arba ankilozuoja. Dažnai pasitaiko ir mišraus tipo deformacijos, kai toje pačioje pėdoje būna įvairių deformacijų variantų. Dėl Achilo sausgyslės makšties uždegimo ilgainiui gali plyšti sausgyslė. Esant čiurnos sąnario skausmui, tinimui, atliekama sinovektomija, debridementas. Vėlesnėse stadijose, esant minėtoms pirštų deformacijoms, – pirštų korekcijos (rezekcija, osteotomija, artrodezė, minkštųjų audinių rekonstrukcija) (1 pav.). Esant ryškiems pakitimams čiurnos kauluose, daroma artrodezė. Čiurnos endoprotezavimas taikomas rečiau dėl esamo raiščių nepakankamumo.

 

Kelio sąnarys

Sunykus kremzlei, atsipalaiduoja sąnarį fiksuojantys šoniniai kelio raiščiai (lig. collaterales tibiale et fibulare). Tada sąnarys įgyja šoninį judrumą. Dėl tų pačių priežasčių atsipalaidavus kelio kryžminiams raiščiams atsiranda vadinamasis stalčiaus simptomas. Sulenkus kelio sąnarį ir patraukus blauzdą į priekį, ji juda kaip ištraukiamas stalčius. Vėlesnėse ligos stadijose daliai ligonių formuojasi valgus arba varus tipo deformacija. Palaipsniui siaurėja sąnarių tarpai, atsiranda kaulų cistinė degeneracija. Labai sutinus kelio sąnariui ir periartikuliniams dariniams, galimi nervų pažeidimai. Tokiu atveju atsiranda hipestezija, gali tirpti šoninis blauzdos paviršius ir nugarinė pėdos pusė. Ankstyvose ligos stadijose, esant skausmui, tinimui, minimaliems kremzlės pažeidimams, daromos artroskopinės operacijos: sinovektomija, šalinami laisvieji kūnai. Jie susidaro dėl kaulo ar kremzlės pažeidimo, sąnario kremzlės paviršiaus defektus artroskopijos metu galima aplyginti. Esant dideliems kaulų defektams, sąnario kontraktūrai, nestabilumui, kelio sąnario deformacijai, endoprotezuojami kelio sąnariai (2 pav.). Operacijos metu taip pat daroma sinovektomija, balansuojami kelio sąnario raiščiai, kai kuriais atvejais endoprotezuojama girnelė. Esant abiejų kelio sąnarių didelėms deformacijoms, galima ir vienmomentė kelių artroplastika.

 

Klubo sąnarys

Sergantiems RA nereta šlaunikaulio galvos aseptinė nekrozė, ypač ligoniams, vartojantiems daug gliukokortikoidų arba ciklofosfamido. Dar pavojingesnės šiuo 2 pav. 20 metų RA sergančiam pacientui (A) endoprotezuotas kairysis kelio sąnarys (B), o po 6 mėn. – dešinysis (C) požiūriu yra gliukokortikoidų injekcijos į sąnarį. Įvykus aseptinei nekrozei, greitai plėtojasi sąnario antrinė artrozė. Svarbu pacientus laiku siųsti ortopedo traumatologo konsultacijos bei atlikti operaciją, kol dar gera kaulo būklė, nėra labai ryškių kontraktūrų, kol pacientas aktyvus. Jei pacientas dėl sąnario patologijos nevaikšto daugiau 3 mėn., maža tikimybė, kad po operacijos vaikščios. Esant minėtiems pažeidimams, pacientams endoprotezuojami klubo sąnariai. Dažnai būna kaulų osteoporozė, silpnas kaulas, pagilėjusi gūžduobė (3 pav.). Todėl neretai tenka papildomai naudoti kaulo autotransplantatus, atraminius žiedus, tinklelius, sraigtus. Kojų operacijoms teikiamas pirmumas prieš rankų dėl vaikščiojimo. Jei yra pažeisti čiurnų, kelių, klubų sąnariai, pirmiausiai operuojama pėda ir čiurna, tik po to klubas ir galiausiai – kelio sąnarys, kad būtų galima atitaisyti kojos mechaninę ašį. Skubios operacijos indikacija – gresiantis nevaikščiojimas.

 

Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas"