Odos lopo testai

Odos lopo testai su įvairiais alergenais naudo­jami lėto (IV) tipo padidėjusio jautrumo reakcijų odoje etiologinei diagnostikai. Tai gana paprastas, bet labai informatyvus metodas nustatant alerginio kontaktinio dermatito (AKD) priežastis, kai kurias padidėjusio jautrumo vaistams ar maisto produk­tams reakcijas. Juos atlieka gydytojai dermatolo­gai ir alergologai. Kitų specialybių gydytojams taip pat naudinga žinoti apie diagnostikos galimybes, paciento paruošimą šiems tyrimams.

Odos lopo testai klinikinėje praktikoje pradėti taikyti nuo XIX amžiaus. Vokiečių dermatologas Josefas Jadassohnas pirmasis klinikinėje praktikoje pradėjo naudoti klijuojamuosius pleistrus su gyv­sidabrio turinčiais preparatais, kuriuos nuėmus po 24 val. buvo vertinama odos reakcija (1). XX am­žiaus pradžioje Bruno Blochas pirmasis pabandė aprašyti odos reakcijų intensyvumą ir jų gradavi­mą ir pasiūlė pirmąsias standartizuotas alergenų serijas lopo mėginiams (2). Tikras proveržis odos lopo testų metodologijoje ir alergenų kūrime pra­sidėjo nuo 1967 metų, kai susikūrė Tarptautinė kontaktinio dermatito tyrimo grupė (angl. The In­ternational Contact Dermatitis Research Group – ICDRG), kuri iki šiol yra pagrindinė organizacija, rekomenduojanti medžiagas ir jų optimalias kon­centracijas testavimui (2).

Šiame straipsnyje trumpai aptarsime odos lopo testus, jų atlikimą ir naudą.

 

Kontaktinės alergijos mechanizmai

Kontaktiniai alergenai yra mažos molekuli­nės masės cheminiai junginiai, dar kitaip vadina­mi haptenais. Tai nėra pilnaverčiai antigenai. To­kiais jie tampa sudarę stabilias jungtis su žmogaus baltymais (greičiausiai struktūriniais, sudarančiais odos ląsteles). Tokiu būdu kontaktiniai alergenai gali būti ne tik svetimi baltymai, bet ir neorgani­nės medžiagos (pvz., nikelio jonai). Sensibilizaci­jos fazėje baltymo-hapteno kompleksas antigeną pateikiančių ląstelių nunešamas į sritinius limf­mazgius ir pateikiamas naiviesiems T limfocitams.

Tada susidaro specifinių T limfocitų klonas, kuris aktyvuojasi, pakartotinai patekus tam pačiam hap­tenui. Per pakartotinį kontaktą su haptenu derma­titas kontakto vietoje vystosi gana greitai ir mak­simalų stiprumą pasiekia po 48 val. (3). Skirtingi alergenai sukelia skirtingų citokinų ir chemokinų išsiskyrimą, todėl sunku sukurti bendrą diagnos­tinę in vitro sistemą, nors tokie tyrimai atliekami.

Genai taip pat gali turėti įtakos kontaktinei aler­gijai. Kadangi patekę į odą cheminiai junginiai me­tabolizuojami ir susidarę metabolitai neretai būna stiprūs (arba net stipresni už natyvinį junginį) aler­genai, nustatyta, kad asmenys, turintys NAT2*4 geno, atsakingo už acetilinimo fermentų sintezę, mutaciją, dėl kurios acetilinimas odoje vyksta grei­tai, dažniau įsijautrina kai kurioms cheminėms me­džiagoms (pvz., plaukų dažuose esančiam p-feni­lendiaminui), palyginti su „lėtais“ acetilintojais (4). Taip pat TNFA-308 G/A polimorfizmas, filagrino geno mutacija gali turėti įtakos kai kurių junginių įsijautrinimo dažniui (5).

 

Klinika

Egzema (terminas, dažniausiai vartojamas lė­tiniam dermatitui apibūdinti) gali būti endogeni­nė, iritacinė arba alerginė, tačiau jos išsivystymą dažnai lemia keli veiksniai. Odos lopo (kartais ir odos dūrio) testai dažnai suteikia vertingos infor­macijos apie galimą etiologinį veiksnį. Gavus tei­giamą testą, svarbu susieti jį su klinika ir buvusiu kontaktu. Teigiama testo reakcija gali rodyti įsijau­trinimą, atsiradusį praeityje, tačiau neturintį jokio ryšio su dabar esančia odos problema.

Tipiniu atveju AKD pasireiškia eritema, papu­liniu nedaug pleiskanojančiu bėrimu kontakto su tam tikra medžiaga / produktu vietoje. Kontakto vieta gali padėti įtarti etiologiją, pvz., apie bambą esantis bėrimas gali būti sukeltas alergijos nikeliui, kuris randamas džinsų sagose arba diržo sagtyje. Deja, bėrimo morfologija neleidžia tvirtai teigti, kad bėrimas yra alerginės kilmės – labai panašiai atrodo ir iritacinis dermatitas. Vienintelis būdas juos diferencijuoti – odos lopo testai (6). Svarbu ir tinkamai parinkti alergenus bei įvertinti testą. Tam reikalingos tiek specialios žinios, tiek ir patirtis.

Kartais lokalus bėrimas gali išplisti ir tapti ge­neralizuotu. Įdomu, kad AKD priklausomai nuo alergeno gali pasireikšti ir nebūdingais dermatitui bėrimais, pvz., pūslėmis, pustulėmis, pigmentacijos sutrikimais, pan. Kartais bėrimai gali infekuotis.

Odos lopo testus indikuotina atlikti visuomet, jei dermatitas ar egzema užtrunka ilgiau nei 3 mė­nesius, yra susijęs su profesine veikla ar pomėgiu, adekvačiai gydant negaunamas laukiamas atsakas.

 

Odos lopo testai

Odos lopo testai yra standartizuoti provokaci­niai mėginiai, kuriais tiriamos IV tipo padidėjusio jautrumo (pagal Gellį ir Coombsą) reakcijos (7). Auksinis lopo testų atlikimo standartas nurodo, kad alergenai (kartais vadinami tiksliau – hapte­nai), kurių žinoma koncentracija yra optimalio­je tai cheminei medžiagai terpėje, dedami į aliu­minio diskelius – Suomių kameras (angl. Finn chambers®). Tuomet Suomių kameros klijuoja­mos ant nugaros 2 paroms ir papildomai pritvir­tinamos pleistru (1 pav.). Po 2 parų kameros nu­imamos ir vertinama odoje esanti reakcija. Pagal ICDRG rekomendacijas, testas vertinamas ir an­trą kartą, paprastai po 4–5 dienų, nors kartais rei­kalingas dar vėlesnis vertinimas (pvz., atliekant testus su gliukokortikosteroidais, rekomenduoja­ma papildomai vertinti ir po 7 dienų) (8). Testų vietos pažymimos specialiu odos žymekliu, atspa­riu nusitrynimui, kad vėliau, jau nuklijavus Suo­mių kameras, būtų galima identifikuoti mėginių vietas (2 pav.). 

 

 

Rekomenduojama lopo testus klijuoti ant viršu­tinės nugaros dalies, tačiau galima klijuoti ir kito­se kūno vietose. Svarbiausia, kad priklijuotą testą būtų galima išlaikyti 2 paras.

Alergenai, naudojami atliekant odos lopo tes­tą, gaminami specializuotose įmonėse, pvz., Che­motechnique (Švedija), Trolab-Hermall (Vokietija) ar Firenze (Italija). Jie laikomi šaldytuvuose. Yra bendras sutarimas, kokiomis koncentracijomis ir kaip (vazeline, vandenyje ar pan.) turi būti testuo­jami dažniausi alergenai. Tiesa, vykdant naujus ty­rimus, tai yra peržiūrima. Papildomai tenka tirti ir medžiagas, su kuriomis susiduria konkretus paci­entas. Todėl pacientų visuomet prašoma atsinešti naudojamas kosmetikos priemones, medžiagas, su kuriomis susiduria darbe, arba vartojamus medi­kamentus. Svarbu, kad atsineštos medžiagos būtų identifikuojamos, tai yra, būtų originali pakuotė, kurioje nurodyta sudėtis. Darbe naudojamoms me­džiagoms būtina turėti produktų saugos lapų infor­maciją. Literatūroje ir specialiuose žinynuose ga­lima sužinoti optimalią įvairių cheminių medžia­gų koncentraciją (9).

Pacientas, kuriam bus atliekamas lopo testas, supažindinamas su procedūra ir suderinamas lai­kas, kai jis ateis sužinoti įvertinimo. Jis įspėjamas, kad tą savaitę, kai bus atliekamas testas, neplanuo­tų intensyvios fizinės veiklos, neplaukiotų baseine, nesilankytų pirtyse (kad neatsiklijuotų testai ir kad vėliau nenusitrintų pažymėtos testo vietos). Taip pat 2 paras, kol užklijuotas testas, negalima atlik­ti krūtinės ląstos rentgeninių tyrimų dėl artefaktų (Suomių kameros yra iš aliuminio).

Prieš klijuojant testą, viršutinę nugaros dalį rei­kia nuvalyti dezinfekuojamąja medžiaga, pašalinti riebalų perteklių ar nuskusti, jeigu yra labai plau­kuota. Tyrimas turi būti atidėtas, jeigu buvo degin­tasi saulėje ir oda gana įrudusi – dėl UV spindulių sukeliamos imunosupresijos ir dėl to galimų klai­dingai neigiamų tyrimo rezultatų.

Idealiu atveju odos lopo testai turėtų būti atlie­kami, kai nėra dermatito / egzemos paūmėjimo ir pacientas nevartoja testo vietoje keletą dienų loka­lių gliukokortikosteroidų preparatų. Antihistamini­niai vaistai ar prednizolonas per os iki 10 mg per parą gali būti tęsiami. Kiti imunosupresantai taip pat gali būti naudojami atliekant odos lopo testus, ypač jeigu kontaktinis dermatitas atsirado juos jau vartojant (10).

Paprastai odos lopo testai neatliekami nėščioms moterims dėl etinių sumetimų, nors nėra jokių įro­dymų, kad jie galėtų pakenkti vaisiui. Nėra am­žiaus ribų, kada galima atlikti testus. Aprašytos teigiamos reakcijos ir kūdikiams, ir garbaus am­žiaus pacientams.

Pagal ICDRG rekomendacijas, odos lopo testai vertinami po 2 ir 4 dienų pagal atitinkamus kriteri­jus (1 lentelė). Ši vertinimo skalė naudojama daž­niausiai, nors ir yra pakankamai subjektyvi. Reko­menduojama, kad lopo testus atliktų specializuo­ti centrai, taip per praktiką įgyjantys pakankamai patirties tinkamai interpretuoti jų rezultatus. Tiria­mi ir mažiau subjektyvūs vertinimo metodai, pvz., automatizuoti eritemos jutikliai, tačiau kol kas kli­nikinėje praktikoje jie nenaudojami. 

 

 

Iritacines lopo testo reakcijas kartais sunku at­skirti nuo alerginių. Tirtos medžiagos savybių žino­jimas gali padėti diferencijuoti. Be to, alerginė re­akcija, vertinant antrą kartą, paprastai bus stipres­nė, nei vertinant pirmą kartą (vadinama crescendo tipo), nors tai ir nėra universali taisyklė. Testavi­mas su serijiniais skiedimais taip pat gali būti nau­dingas: alerginė reakcija išnyks palaipsniui didė­jant praskiedimo laipsniui, o iritacinė reakcija iš­nyks staiga.

Reakcijos stiprumas nebūtinai koreliuoja su kli­nika. Pavyzdžiui, atliekant odos lopo testus su ami­noglikozidais, dažniausiai stebimos silpnos teigia­mos reakcijos, tačiau jos gali būti kliniškai reikš­mingos esant vokų dermatitui, kai lašinami akių lašai su aminoglikozidais.

Testų specifiškumas ir jautrumas skiriasi pri­klausomai nuo tiriamos medžiagos. Nurodoma, kad Europos standartinių alergenų serijos (vadinamojo Europos standarto) jautrumas yra 77 proc., o spe­cifiškumas – 71 proc. (11).

 

Klinikinės reikšmės įvertinimas

Rezultatų įvertinimas ir susiejimas su klinika yra labai svarbus. Ne visos teigiamos reakcijos yra reikšmingos. Kai kurios jų gali būti nereikšmin­gos kryžminės reakcijos. Kartais klinikinę reikš­mę padeda nustatyti kartotinis atviros aplikacijos testas (angl. repeated open application test), kai pasirinktoje odos vietoje (dažniausiai vidiniame alkūnės linkyje) dukart per dieną tepamas įtaria­mas produktas 2–3 savaites arba kol atsiras pa­raudimas su papuliniu bėrimu (8). Šis testas pa­prastai atliekamas naudojant kosmetiką. Jei paci­entas teigiamai sureagavo į kvapiąsias medžiagas, kurios įeina į dezodorantų sudėtį, dezodorantas taip pat gali būti tiriamas ir kartotinės aplikaci­jos metodu, nes jeigu konkrečios cheminės me­džiagos koncentracija galutiniame produkte yra labai maža, pacientas gali jį toleruoti. Esant tei­giamai reakcijai, svarbu suteikti pacientui esmi­nę (geriausia – rašytinę) informaciją, kur galima rasti konkrečią medžiagą.

 

Europos standartinė serija

Standartinė Europos kontaktinių alergenų serija (2 lentelė) naudojama bendrai patikrai, kai įtarai­mas AKD. Kai kurie alergenai yra konkrečios che­minės medžiagos, o kai kurie – mišiniai. Jie sukurti taip, kad būtų maksimaliai jautrūs, bet sukeltų mi­nimaliai klaidingai teigiamų (iritacinių) reakcijų. Naudojant šiuos mišinius sutaupoma vietos, be to, jie yra pigesni nei individualūs alergenai. Bendrai nustatant koncentracijas, tinkamas odos lopo tes­tams, siekiama išlaikyti didelį testo jautrumą, tuo pačiu kuo rečiau sukeliant iritacines reakcijas tes­to vietoje. Europos standartinę seriją sudaro kva­piosios medžiagos, augalų ekstraktai, gliukokor­tikosteroidai, konservantai, dažai, gumos akcele­ratoriai, metalai, medikamentai, kt. Kai kurios ša­lys šios serijos pagrindu yra sukūrusios ir naudo­ja nacionalines standartines serijas (pvz., Lenkija, Švedija) – jos kai kuriuos alergenus yra pakeitu­sios ar pridėjusios kitų, dažniau sutinkamų šalyje.

Standartinė serija paprastai yra ištyrimo pagrin­das. Kitos alergenų serijos (pvz., kirpėjų, medika­mentų, kosmetikos, pan.) naudojamos papildomai.

Standartinėje serijoje yra ribotas alergenų skaičius, todėl sudarytos alergenų serijos, atspindinčios daž­niausiais problemas. Pavyzdžiui, pacientą, kuriam skruostų gleivinėje atsirado lichenoidinis bėrimas kontakto su protezais vietoje, tikslinga ištirti su odontologine serija, kurioje yra dantų cementavi­mo bei protezavimo medžiagų, metalų.

Taip pat svarbu atlikti tyrimus ir su paciento atsineštomis medžiagomis. Tiriant paciento me­džiagas, svarbu žinoti, kokios tai medžiagos, ar jos nėra korozinės arba stipriai dirginančios (ši informacija nurodoma saugos lapuose). Taip pat žinotina, kiek ir kaip reikia praskiesti prieš de­dant jas ant odos.

 

 

Nepageidaujamos reakcijos

Aprašytos nepageidaujamos odos lopo testų su­keltos reakcijos. Testų uždėjimas ir užklijavimas prilaikomuoju pleistru dažnai užima didelę nuga­ros dalį ir dėl gana ilgos okliuzijos gali atsiras­ti odos iritacija, ypač atopiniu dermatitu sergan­tiems pacientams. Retai galimos labai stiprios tei­giamos reakcijos, kai testo vietoje susidaro pūslių, ją gali stipriai niežtėti ar skaudėti. Ypač retai tei­giamos reakcijos vietoje gali ilgam laikui pakis­ti odos pigmentacija arba susidaryti keloidas. Nu­rodoma, kad paprastai stiprios reakcijos išnyksta per kelias dienas (jas galima tepti ir gliukokorti­kosteroidų preparatais, kaip ir gydant dermatitą), nors kai kurie alergenai (pvz., auksas) gali sukelti ilgalaikes, persistuojančias iki kelių mėnesių tei­giamas reakcijas.

Taip pat žinoma, kad lopo testai gali patys įjau­trinti (tai įvyksta labai retai), todėl reikia vengti ne­reikalingo dažno testavimo.

Aprašytos ir greito tipo alerginės reakcijos, at­liekant odos lopo testus (paprastai tiriant medika­mentus, antiseptikus (chlorheksidiną)), todėl svar­bu tinkamai surinkti anamnezę – kada pacientui pasireiškė reakcija po kontakto (12). Kaip ir visus tyrimus dėl alergijos, šį testą reikia atlikti įstaigo­se, kurioje yra galimybė suteikti pagalbą ir mokė­ti atpažinti anafilaksijos simptomus.

 

Odos lopo testai vaikams

Vis dažniau AKD nustatomas ir vaikams. Vie­na priežasčių – dažniau yra tiriama. Vaikams ne­priklausomai nuo amžiaus naudojamos tos pačios priemonės, alergenai tokiomis pačiomis koncen­tracijomis kaip ir suaugusiesiems. Kadangi vaikų nugaros plotas yra mažesnis, jie būna mažiau su­sidūrę su įvairiomis cheminėmis medžiagomis, pa­prastai naudojamos sutrumpintos standartinės seri­jos (pvz., vengiama testuoti su p-fenilendiaminu, kuris yra plaukų dažų ir laikinų tatuiruočių alerge­nas, jeigu anamnezėje vaikas nėra kontaktavęs su jomis). Literatūroje nurodoma, kad vaikams, ku­riems įtartas AKD, odos lopo testai buvo teigiami 61 proc. atvejų (13). Vadinasi, tai labai naudinga diagnostikos priemonė.

Įsijautrinimas kontaktiniams alergenams pra­sideda kūdikystėje. Atopinis dermatitas, anksčiau laikytas apsaugančiu nuo AKD, gali kaip tik pa­dėti įsijautrinti kontaktiniams alergenams, nes ser­gant atopiniu dermatitu ne tik pralaidesnis odos barjeras, bet ir gerokai dažniau naudojami įvai­rūs kremai, vietiniai medikamentai. Nurodoma, kad esant sunkiai atopinio dermatito eigai, vyresniems nei 5 metų vaikams reikia atlikti odos lopo testus. Bet koks persistuojantis dermatitas yra in­dikacija odos lopo testams ne tik suaugusiesiems, bet ir vaikams (14).

 

Kita lopo testų nauda

Odos lopo testai pirmiausia naudojami diagnos­tikai, tačiau specializuoti centrai padeda pastebėti naujų alergenų atsiradimą bei daro įtaką prevenci­nėms priemonėms. Daugelyje šalių sukurtos specialios programos ar centrai, renkantys informaciją apie medžiagas ar produktus, sukeliančius AKD, ir ją perduodantys gydytojams. Pavyzdžiui, Didžiojoje Britanijoje sveikatos ir profesijos stebėjimo sis­tema (angl. The Health and Occupation Repor­ting Network) ir nacionalinė odos ligų stebėji­mo programa EPIDERM reguliariai informuoja profesinės patologijos gydytojus, dermatologus ir visuomenės sveikatos specialistus apie profe­sinio AKD profilaktikos priemones, naujai atsi­randančius alergenus. Europos Sąjungos tary­boje yra specialios komisijos, sudarytos ne tik iš biurokratų, bet ir mokslininkų bei klinicistų, dirbančių su AKD sergančiais pacientais, kurios reguliuoja įvairių cheminių medžiagų patekimą į Europos rinką, jų koncentraciją galutiniuose produktuose. Reguliariai skelbiama naujausia informacija internete (pvz., https://ec.europa.eu/ health/ph_risk/committees/04_sccp/sccp_opi­nions_en.htm). Jau išleistas 7 Kosmetikos di­rektyvos papildymas, kuriame reglamentuoja­ma, kokios cheminės medžiagos (taip pat ir po­tencialūs alergenai, pvz., kvapiosios medžiagos, konservantai), jų koncentracijos gali būti nau­dojamos kosmetikos priemonėse ir kurias priva­loma žymėti etiketėje. Nikelio direktyva, kurioje apribotas nikelio kiekis galutiniame produkte, pa­siteisino – alergijų nikeliui, įsigaliojus šiai direk­tyvai, sumažėjo (15).

 

Apibendrinimas

Odos lopo testus tik iš pirmo žvilgsnio atro­do nesudėtinga atlikti – tinkamai atlikti ir įver­tinti rezultatus reikia specialių žinių ir patirties. Šie testai labai efektyvūs nustatant galimą egze­mos priežastį arba bent jau svarbius veiksnius, provokuojančius dermatitą, neleidžiančius pa­siekti remisijos.

 

Gyd. alergologė ir klinikinė imunologė Laura Malinauskienė
Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Pulmonologijos ir alergologijos centras