Meniu

Nocebas medicinoje

2018-11-19

Nocebas medicinoje

 

Įvadas

 

Pacientui paskirto gydymo rezultatas gali būti specifinis, sukeltas konkretaus vaisto ar intervencijos biomechanizmo, ir nespecifinis – daugeliui pažįstamas teigiamas placebo ir neigiamas nocebo, kuriam praktikoje skiriama mažiau dėmesio. Placebo ir nocebo efektai yra psichobiologiniai fenomenai, priklausomi nuo gydymo konteksto, paciento lūkesčių ir ankstesnės gydymo patirties, asmens, skiriančio gydymą, verbalinės ir neverbalinės komunikacijos gebėjimų.

Straipsnio tikslas išsamiau supažindinti su nocebo fenomenu, jo vieta kasdienėje gydytojo praktikoje, atliekant tyrimus, nes nuo jo gali priklausyti galutiniai gydymo, mokslinių tyrimų rezultatai ir būti paaiškinami ne vien tik gydymo biomechanizmais.

 

Kas yra nocebas?

 

Teigiamas gydymo rezultatas, atsirandantis dėl to, kad pacientas tikisi teigiamo gydymo poveikio, žinomas kaip placebas (1). Nocebas apibūdinamas kaip simptomų pablogėjimas arba teigiamo efekto sumažėjimas, naujai pasireiškiantys simptomai skiriant inertinį preparatą (pvz., cukraus piliulę), aktyvų vaistą arba procedūrą, intervenciją, ir kai pacientas tikisi arba buvo netiesiogiai įtikintas, kad gydymas bus nesėkmingas (1–3).

1961 metais terminą nocebas pirmą kartą pavartojo Walteris Kennedyʼis (2). Nocebas išsamiau pradėtas tyrinėti palyginti neseniai, todėl publikacijų šia tema gerokai mažiau, palyginti su placebu (1). 2018 metais rugpjūčio 29 dieną, Jungtinių Valstijų nacionalinės medicinos bibliotekos duomenų bazėje PubMed surinkus raktažodį nocebas, rasta tik 571 publikacija, 97 nocebu kontroliuojami tyrimai; palyginimui –publikacijų apie placebą rasta 211 336, placebu kontroliuojamų tyrimų – 124 580 (4).

Tikslinga nocebo efektą skirti nuo nocebo atsako. Nocebo efektas pasireiškia dėl paciento ir jo gydymo neigiamos psichosocialinės aplinkos, stebimos klinikinėje praktikoje (5). Nocebo atsakas – paties paciento neigiamų lūkesčių sukelti pokyčiai, dažniau pasitaiko klinikiniuose tyrimuose (6). Tikruoju nocebo fenomenu dvigubai akluose vaistų tyrimuose vadinami visi neigiami nepageidaujami reiškiniai placebo grupėje, atmetus visus neigiamus pojūčius, pakitimus, susijusius su pačia liga, gretutinėmis ligomis ar gretutinėms ligoms skirtų vaistų galimus poveikius (1).

 

Individualūs nocebo rizikos veiksniai

 

Duomenų apie genetikos įtaką nocebofenomenui trūksta, tačiau yra studijų, kuriose pacientams su atitinkamais genetiniais variantais nocebas pasireiškė dažniau (7). Pavyzdžiui, viename placebu kontroliuojamame tyrime skiriant kalcineurino inhibitorius sveikiems asmenims, nustatyta, kad homozigotiniai asmenys, turintys Val158/Val158 genetinį variantą, taip pat išsakė daug psichologinių ir medicininių skundų, nepageidaujamų reiškinių, būdingų kalcineurino inhibitoriams, nors buvo gydomi tik placebu (8).

Iš individualių veiksnių svarbi yra paciento lytis – nocebas dažniau pasireiškia vyresnėms moterims nei vyrams (1). Svarbi paciento emocinė būklė – nocebo atsakas dažnesnis hipochondriškoms asmenybėms (7), jaučiančioms nerimą, turinčioms padidėjusį jautrumą (1, 2).

Nocebo mechanizme svarbios dvi neurobiologinės medžiagos – dopaminas ir endogeniniai opiodai (1). Pozitronų emisijos tomografija yra įrodyta, kad nocebas pacientams yra sumažėjęs dopaminerginės ir opiodinės sistemos aktyvumas. Mažesnis dopaminerginis aktyvumas yra ventraliniuose bazaliniuose ganglijuose, o sutelktinio branduolio snapinėje ir priekinėje cinguliarinėje žievėje, orbitofrontalinėje žievėje, priekinėje ir užpakalinėje insuloje, medialiniame gumbure, sutelktinio branduolio, migdolo ir periakveduktinėje srityje sumažėję endogeninių opioidų kiekis (7). Yra studijų, kuriose nocebo efektas gali būti sustabdytas paskyrus pacientams diazepamą (9).

 

Nocebo efektą lemiantys psichologiniai mechanizmai

 

Nocebo poveikiui svarbūs paties paciento lūkesčiai, siejami su būsimu gydymu, ir medicinos personalo bendravimas su pacientu, ypač tiesioginė ir netiesioginė žodinė įtaiga (angl. conditioning). Žodinės instrukcijos gali paradoksiškai pakeisti vaistų poveikį (2). Vien tik informavimas, kad vaistas gali sukelti nepageidaujamų reiškinių pacientams, kurie net negauna tikrojo vaisto, tik inertinę medžiagą, placebu kontroliuojamuose tyrimuose gali lemti nespecifinių nepageidaujamų reiškinių, būdingų tiriamam vaistui, išsivystymą (1). Pavyzdžiui, sveikiems savanoriams skausmui malšinti skiriant 33 proc. azoto oksido dujas ir suteikus klaidinančią informaciją, kad tai gali sukelti didėjantį skausmą, analgezija pasikeitė į hiperalgeziją (7). M. Phlingsten studijoje (10) pacientams, kuriems diagnozuotas nugaros skausmas, buvo atliktas kojos lenkimo testas. Daliai pacientų buvo pasakyta, kad kojos lenkimas nepablogins nugaros skausmo, kitai grupei – kad nugaros skausmas sustiprės. Pacientų grupė, gavusi neigiamą informaciją, patyrė stipresnį skausmą.

 

Nocebo fenomenas kasdienėje praktikoje

 

Kasdienėje praktikoje gydytojai ir slaugos personalas, bendraudami su pacientu, pateikia daugybę netyčinių neigiamų užuominų, įteigimų (1). Pacientai, kuriems atliekami radiologiniai tyrimai naudojant kontrastinę medžiagą, patiria daugiau skausmo ir nerimo, jei aiškinant būsimos procedūros eigą vartojami žodžiai degina, gelia, skauda (11). Medicinos personalo vartojamos frazės, galinčios paskatinti nocebo efektą, apibendrintos 1 lentelėje. Pacientai labai jautrūs neigiamai informacijai, ypač susijusiai su chirurginėmis manipuliacijomis, ūmine sunkia liga, nelaimingais atsitikimais. Jie tampa dar jautresni ekstremaliomis situacijomis, gautą informaciją gali klaidingai interpretuoti, įsitikinti klaidingais faktais (1)...

 

Edita Naruševičiūtė-Skripkienė

Kardiolitos klinikos

Karoliniškių poliklinika

Plačiau skaitykite "Internistas" Nr.7, 2018 m.

Rašyti komentarą

Captcha