Meniu

Nėštumas sergant įgimtąja širdies liga

2018-10-12

Nėštumas sergant įgimtąja širdies liga

Įvadas

Sirgdamas įgimtąja širdies liga gimsta 1 iš 125 naujagimių (1). Pastojus moteriai, sergančiai įgimtąja širdies yda, nėštumo sukeltas krūvis širdies ir kraujagyslių sistemai gali nulemti įvairias komplikacijas, pavyzdžiui, širdies ritmo sutrikimus, širdies nepakankamumą ar trombinę emboliją (2). Jungtinėje Karalystėje (JK) atlikti tyrimai rodo, kad 22,5 proc. visų nėščiųjų mirčių nulemia širdies ligos, tik mažąją dalį šių ligų sudaro įgimtosios širdies ydos (3). Įvairių sričių specialistai klinikinėje praktikoje vis dažniau susiduria su įgimtosiomis širdies ligomis sergančiomis moterimis, kurios planuoja pastoti arba jau laukiasi naujagimio. Jos dažnai domisi, kokią riziką nėštumas gali sukelti jų pačių ir būsimo naujagimio sveikatai.

Straipsnyje apžvelgiami svarbiausi įgimtosiomis širdies ligomis sergančių pacienčių, kurios planuoja nėštumą, sėkmingai pastojo ar pagimdė, sveikatos priežiūros ypatumai (3).

 

Dažniausios įgimtosios širdies ydos

Europos širdies ligų registras yra didžiausia iki šiol sukurta duomenų bazė, kurioje sukaupti duomenys apie širdies ligomis sergančių nėščiųjų ligos eigą. 2012 metų duomenimis, 66 proc. visų širdies ligomis sirgusių nėščiųjų buvo diagnozuota įgimtoji širdies liga (4). Vienam trečdaliui šių pacienčių buvo nustatomos nesudėtingos ydos, tokios kaip prieširdžių ar skilvelių pertvaros defektai, dviem trečdaliams diagnozuojami sudėtiniai sutrikimai, pavyzdžiui, mitralinio ir plautinio vožtuvo pakitimai, aortos koarktacija, stambiųjų kraujagyslių transpozicija ir Marfano sindromas. Didelę riziką nulemiančios ligos, tokios kaip kraujotaka viename skilvelyje, cianozinės širdies ydos ar įgimtosios kardiomiopatijos, sudaro apie 2–5 proc. visų įgimtųjų širdies ligų nėščių moterų populiacijoje. Mažesnės apimties Kanados mokslininkų tyrimo rezultatai atskleidė, kad daugiau nei pusei visų įgimtosiomis širdies ligomis sergančių nėščiųjų diagnozuojami patologiniai nuosrūviai, koreguota Falloto tetrada arba aortos koarktacija (5).

Įgimtosiomis širdies ligomis sergančių nėščiųjų mirštamumas siekia 1 proc. ir yra net 100 kartų didesnis nei bendrasis nėščiųjų mirštamumas išsivysčiusiose šalyse (2). Nėštumo metu sumažėja sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas, padidėja kraujo induose cirkuliuojančio kraujo tūris ir širdies minutinis tūris (6). Panašūs kraujotakos pokyčiai vyksta ir tuomet, kai nėštumas vystosi įgimtąja širdies liga sergančios moters gimdoje (7). Didelės imties, daugiacentrio klinikinio tyrimo (dalyvavo 2 966 nėščios moterys, iš kurių 56 proc. sirgo įgimtąja širdies liga, 32 proc. – širdies vožtuvų liga, o 7 proc. buvo diagnozuota kardiomiopatija) rezultatai atskleidė, kad 2 proc. širdies ligomis sergančių nėščiųjų nėštumo metu pasireiškia širdies ritmo sutrikimai. Šioms pacientėms dažniausiai diagnozuojama savaime nutrūkstanti tachikardija arba dažnos skilvelinės ekstrasistolės, o ritmo sutrikimai įprastai nustatomi antrojo nėštumo trimestro pabaigoje arba trečiame nėštumo trimestre (8). Tyrėjai pastebėjo, kad apie 13 proc. širdies ligomis sergančių nėščiųjų išsivysto širdies nepakankamumas, kuris pasireiškia antrojo trimestro pabaigoje (kai kraujo plazmos tūris didžiausias) arba peripartiniu laikotarpiu (iš karto prieš gimdymą arba per pirmąsias 48 val. po gimdymo) (9). Taip pat nustatyta, kad kraujavimas po gimdymo pasireiškia 25 proc. įgimtosiomis širdies ligomis sergančių pacienčių (10). Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) atlikto tyrimo, kuriame dalyvavo 50 aortos koarktacija sergančių nėščiųjų, rezultatai parodė, kad iki 30 proc. pacienčių išsivysto nėštumo sukelta hipertenzija arba preeklampsija (11).

Vis dėlto žinių apie nėštumo įtaką įgimtosiomis širdies ligomis sergančių pacienčių sveikatai nėra daug, nes dauguma šį klausimą analizavusių mokslinių tyrimų buvo retrospektyvūs (12–14), tik nedidelė dalis truko pakankamai ilgai. Kita vertus, nėštumas dažniausiai nesutrikdo įgimtosiomis širdies ligomis sergančių pacienčių širdies funkcijos ir nesukelia ilgalaikių neigiamų padarinių širdies ir kraujagyslių sistemai (15, 16).

Persileidimo rizika labai priklauso nuo įgimtosios širdies ligos. Didžiausią persileidimo riziką (50 proc.) patiria cianozinėmis širdies ligomis sergančios pacientės ir tos, kurioms diagnozuojama kraujotaka veikiant vienam skilveliui (17–19). Įgimtosiomis širdies ligomis sergančių moterų naujagimiams dažniau diagnozuojamos įgimtosios širdies patologijos, o šių sutrikimų dažnis siekia 3–5 proc. (20, 21). Viename JK centre atliktos analizės rezultatai atskleidė, kad įgimtosiomis širdies ligomis sergančioms nėščiosioms dažniau nei paprastai pasireiškia priešlaikinis gimdymas (12 proc.) ir priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas (14 proc.); be to, ketvirtadalis tokių naujagimių būna mažesni, nei turėtų būti pagal gestacinį amžių (mažesni nei 10 procentilis), o naujagimių mirštamumas siekia 4 proc. (22).

 

Konsultacijos prieš pastojimą nauda

Ekspertai pabrėžia prieš pastojimą suteiktos gydytojo konsultacijos svarbą mažinant nėščiųjų mirštamumą (3). Tokios konsultacijos nauda tirta keliuose moksliniuose tyrimuose (4). Europos kardiologų draugijos ir Amerikos širdies asociacijos rekomendacijose nurodoma, kad įgimtosiomis širdies ligomis sergančias ir nėštumą planuojančias moteris turėtų konsultuoti reikiamą patirtį sukaupę ekspertai, o šias konsultacijas turėtų teikti specializuotos kardiologijos ir akušerijos klinikos (23–25).

Tokių konsultacijų prieinamumą gali apriboti geografiniai veiksniai. Pavyzdžiui, išsivysčiusiose Vakarų pasaulio valstybėse nėštumą planuojančias ir įgimtosiomis širdies ligomis sergančias pacientes konsultuoja daugiadisciplininė komanda, kurią sudaro akušeriai, ginekologai, kardiologai, hematologai, genetikai, anesteziologai ir kt. (26). Menkiau išsivysčiusiose pasaulio regionuose visokeriopą pagalbą tokioms pacientėms turi suteikti pirminės asmens sveikatos priežiūros komanda.

Jei širdies ligomis sergančiai moteriai numatoma taikyti dirbtinio apvaisinimo procedūras arba specifinį pastoti padedantį gydymą, specialistas tokią pacientę turėtų konsultuoti dar prieš sudarant galutinę nėštumo planavimo strategiją, nes tam tikrais atvejais nėštumas gali būti kontraindikuotinas (1 lentelė) arba nėštumo planavimo strategiją gali tekti modifikuoti (pvz., vieno embriono implantavimo procedūra siekiant išvengti daugiavaisio nėštumo) (24). Tam tikrais atvejais, pavyzdžiui, sergant plautine hipertenzija, nėštumas gali būti per daug pavojingas moters gyvybei (23).

Prieš nėštumą teikiamos konsultacijos metu moterys dažnai užduoda joms rūpimus klausimus apie galimą riziką, kuri gali paliesti jas pačias ar naujagimius (27). Jei širdies liga serganti moteris nėštumo nepageidauja, svarbu aptarti tinkamiausias kontracepcijos priemones ir apsvarstyti apie nėštumo nutraukimą. Apžiūrint pastoti planuojančią pacientę, reikia įvertinti jos sveikatos būklę – atlikti klinikinius, vaizdinimo tyrimus, pavyzdžiui, širdies ultragarsinį tyrimą, įvertinti nėštumo riziką, peržiūrėti vartojamų medikamentų sąrašą (30, 31). Ypač svarbu išvengti teratogeninį poveikį turinčių medikamentų vartojimo nėštumo metu (2 lentelė). Pacientei reikia pateikti visą reikiamą informaciją (3 lentelė). Tarptautinių duomenų registrų duomenimis, net du trečdaliai širdies ligomis sergančių nėščiųjų nėštumo metu vartojo širdies ir kraujagyslių sistemą veikiančius preparatus (2 lentelė) (32).

 

Įgimtąja širdies liga sergančios pacientės ištyrimas

Pacientę, kuri serga įgimtąja širdies liga ir pastoja, tačiau prieš nėštumą jos nekonsultavo širdies ir kraujagyslių ligų specialistas, būtina skubiai siųsti atlikti specialius tyrimus – širdies ultragarsinį tyrimą, prireikus atlikti širdies magnetinio rezonanso tomografiją, įvertinti širdies funkciją ir morfologinius pakitimus. Pageidautina, kad tokį ištyrimą organizuotų specialistas, turintis reikalingų žinių ir patirtie, galintis visapusiškai vertinti pagrindinę ligą ir jos komplikacijas, suplanuoti tolesnio gydymo strategiją (pvz., numatyti chirurgines intervencijas, kurios gali palengvinti širdies darbą).

Klinikinėje praktikoje prieinamos net kelios rizikos vertinimo skalės, kuriomis siekiama nustatyti širdies ir kraujagyslių komplikacijų riziką nėštumo metu. Vis dėlto šių įrankių vertė yra ribota; nė vienoje skaičiuoklių neatsižvelgiama tiek į vaisiaus, tiek į motinos riziką. Kasdienėje klinikinėje praktikoje dažniausiai taikomas modifikuotas Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) rizikos klasifikatorius (4 lentelė). Jis gelbsti įvertinant įgimtosiomis širdies ligomis sergančių pacienčių riziką ir padeda priimti klinikinius sprendimus.

Nėštumas ir nauji simptomai: kaip elgtis?

Normalus nėštumas irgi gali sukelti dusulį, širdies plakimus. Šiems simptomas pasireiškus įgimtąja širdies liga sergančiai nėščiai moteriai, svarbu tinkamai reaguoti ir įvertinti nėščiosios sveikatą.

Kartais įgimtąja širdies liga serganti nėščioji gali patirti grėsmingą širdies ir kraujagyslių ligos komplikaciją (5 lentelė), o jos nulemti simptomai gali būti pirmieji, kuriuos pajunta pacientė. Šių grėsmingų būklių gydymą nulemia nėštumo trukmė, pacientes dažniausiai tenka siųsti į specializuotą medicinos centrą (29).

Gyd. Justas Simonavičius

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos

 Parengta pagal Cauldwell M, Dos Santos F, Steer PJ, Swan L, Gatzoulis M, Johnson MR. Pregnancy in women with congenital heart disease. BMJ. 2018 Mar 9;360:k478.

Plačiau leidinyje "Internistas" Nr.6, 2018

 

 

 

Rašyti komentarą

Captcha