Meniu

Nėščiųjų virškinimo trakto sutrikimai

2018-12-03

Nėščiųjų virškinimo trakto sutrikimai

Įvadas

Virškinimo trakto (VT) sutrikimai yra vienas dažniausių moterų skundų nėštumo laikotarpiu. Tai gali būti siejama su padidėjusia progesterono koncentracija kraujyje (pvz., pykinimas, vėmimas, gastroezofaginio refliukso liga (GERL)) ir / ar padidėjusiu prostaglandinų lygiu (pvz., viduriavimas) (1). Kai kurie VT sutrikimai yra būdingi tik nėštumo laikotarpiu. Dažniausiai jų gydyti nereikia, tačiau būna atvejų, kai besilaukiančiai moteriai pasireiškia lėtinės su VT susijusios ligos, kai speciali priežiūra ir gydymas tampa būtinybe. Siekiant rasti geriausią sprendimą dėl nėščiųjų priežiūros ir gydymo išsivysčius VT sutrikimams, svarbu suprasti minėtų sutrikimų pasireiškimo dažnį ir priežastis (2, 3). Šiame straipsnyje aptariami dažniausi su VT susiję simptomai ir ligos, išsivystantys nėštumo laikotarpiu.

 

Pykinimas ir vėmimas

Pykinimas ir / ar vėmimas yra dažnas VT sutrikimas, pasireiškiantis nėštumo pradžioje, paprastai nereikalaujantis specialaus gydymo ir nurimstantis savaime. Pykinimu skundžiasi 50–90 proc., o vėmimu – 25–55 proc. nėščių moterų (4, 5). Jaunas moters amžius, nutukimas, pirmasis nėštumas ir rūkymas yra įvardijami kaip pykinimo nėštumo metu rizikos veiksniai. Per pirmąjį nėštumo trečdalį, paprastai 6–8 nėštumo savaitę, net 91 proc. moterų vargina pykinimas. Lengva šio VT sutrikimo forma vadinama rytiniu pykinimu. Nors nėščiųjų pykinimo patofiziologija nėra visiškai aiški, tačiau ji siejama su hormoniniais svyravimais, VT motorikos sutrikimais ir psichosocialiniais veiksniais. Jei pykinimas ir / ar vėmimas tęsiasi 2 ar 3 nėštumo trečdalį, vertėtų pagalvoti apie kitas priežastis, galėjusias sukelti minėtus simptomus. Nėščiųjų pykinimą ir / ar vėmimą gali sukelti šlapimo takų infekcija, gastroenteritas, peptinė opa, pankreatitas, tulžies pūslės ar latakų pažeidimas, hepatitas, apendicitas, antinksčių nepakankamumas, padidėjęs intrakranijinis spaudimas. Esant vėlesniam nėštumui, minėtus simptomus gali paskatinti hidramnionas ar preeklampsija.

Gydymo taktikos parinkimas priklauso nuo simptomų ryškumo. Nestiprų pykinimą galima malšinti stengiantis keisti mitybos įpročius (valgyti dažniau, po mažesnę porciją, sumažinti riebalų suvartojimą, padidinti angliavandenių kiekį maisto racione), vengti pykinimą skatinančių veiksnių (pvz., kavos, geležies preparatų vartojimas, karštis, drėgmė, nevėdinamos patalpos ir pan.). Nepavykus suvaldyti pykinimo minėtais būdais, galima vartoti maisto produktus su imbieru (imbieriniai saldainiai, imbierinė arbata) (6). Piridoksinas (vitaminas B6) gali numalšinti pykinimą ir yra saugus nėščiai moteriai. Rekomenduojama vartoti 10–25 mg vitamino B6 kas 6–8 val., neviršijant 200 mg/p. dozės (7). Jeigu anksčiau aprašytas gydymas nepadeda, nėščiųjų pykinimui ir vėmimui slopinti galima skirti piridoksino ir doksilamino derinį. Rekomenduojama vartoti 20 mg piridoksino ir 20 mg doksilamino 1 k./d. prieš miegą, prireikus dozę galima padidinti perpus (8). Šiuo metu doksilaminas nėra registruotas Lietuvos Respublikos vaistinių preparatų registre. Stipriam pykinimui ir vėmimui malšinti rekomenduojama skirti 10 mg metoklopramido kas 6–8 val. (9). Didelės apimties kohortiniuose tyrimuose nustatyta, kad metoklopramido vartojimas pirmąjį nėštumo trečdalį nesukelia sunkių įgimtųjų vaisiau defektų, persileidimo ir nedidina priešlaikinio gimdymo tikimybės (10, 11).

 

GERL

GERL pasireiškia 40–85 proc. nėščių moterų (12). Daugelyje tyrimų pastebėta, kad esant vėlesniam nėštumui GERL simptomai dažnėja ir intensyvėja, tačiau po gimdymo tampa lengvesni ar visai išnyksta (13). Nėštumo metu auganti gimda sukelia intraabdominalinio spaudimo padidėjimą ir apatinio stemplės sfinkterio (ASS) poslinkį, o tai gali paskatinti ASS atsipalaidavimą, daugelio autorių laikomą pagrindine GERL priežastimi (14, 15).

Dažniausi GERL požymiai yra rėmuo ir rūgštinis refliuksas. Deginantis skausmas krūtinės srityje, disfagija, kąsnio jausmas gerklėje, seilėtekis pasireiškia rečiau, tačiau taip pat būdingi GERL (16, 17). Dažniausiai GERL diagnozuojama remiantis klinikiniais simptomais.

Pirminis GERL gydymas nėštumo metu susideda iš gyvenimo būdo ir mitybos įpročių keitimo (pvz., galvūgalio pakėlimas miegant, maisto produktų, skatinančių refliukso vystymąsi, vengimas, kt.). Gydymas medikamentais indikuotinas tuomet, kai nepadeda anksčiau minėti būdai. Pradedama nuo antacidinių vaistų. Tiesa, jų sudėtyje yra natrio bikarbonato ir magnio trisilikato, todėl šie vaistai turėtų būti vengtini nėštumo metu (18). Vėliau skiriamas sukralfatas po 1 g 3 k./d. (19). Nepasiekus norimo poveikio, pereinama prie H2 histamino receptorių blokatorių (pvz., ranitidino po 75–150 mg 2 k./d.) (20). Protonų siurblio inhibitoriai taip pat skiriami nėštumo metu, teikiant pirmenybę omeprazolui, lansoprazolui ar pantoprazolui (21, 22).

 

Pilvo pūtimas ir obstipacija

                      Nėščiosios dažnai skundžiasi pilvo pūtimu ir vidurių užkietėjimu. Minėti simptomai vargina 16–39 proc. moterų nuo nėštumo pradžios iki 6–12 savaičių po gimdymo (23, 24). Nėščiųjų pilvo pūtimas ir obstipacija siejama su hormoniniais pokyčiais, dėl kurių sutrinka žarnyno motorika. Padidėjusi progesterono koncentracija lėtina žarnyno lygiųjų raumenų veiklą (25). Tam įtaką turi ir hormono motilino kiekio kraujyje sumažėjimas (26). Padidėjusi gimda gali spausti organus mažajame dubenyje, todėl sulėtėja pernaša žarnynu.

                      Obstipacijos simptomams lengvinti nėštumo metu pirmenybė teikiama skaidulinių medžiagų ir skysčių kiekio didinimui maisto racione ar koncentruotų maistinių skaidulų vartojimui, nes šios medžiagos nėra absorbuojamos žarnyne. Sunkiai gydomais atvejais galima skirti laktuliozę ar bisakodilį. Ricinos aliejus stimuliuoja gimdos susitraukimus, todėl neturėtų būti vartojamas nėštumo metu (27).

 

Viduriavimas

Viduriavimu vadinama pasituštinimai skystomis išmatomis 3 ir daugiau kartų per dieną. Dažniausiai viduriavimas būna susijęs su išmatų kiekio padidėjimu (>300 g/d.). Nėštumo laikotarpiu viduriuoja apie 34 proc. moterų. Dažniausios priežastys yra infekcijos, kurias sukelia salmonelės, šigelės, kampilobakterijos, Escherichia coli, pirmuonys ar virusai. Kitos galimos priežastys yra  apsinuodijimas maistu, vaistų sukeltas viduriavimas ar dirgliosios žarnos sindromas.

Viduriavimui užsitęsus ilgiau nei 48 val., esant gausiam vandeningam tuštinimuisi, prasidėjus kraujavimui iš išangės, pastebėjus svorio mažėjimą, reikėtų nustatyti viduriavimo priežastį ir atlikti tyrimus, pavyzdžiui, virusų antigenų, išmatų pasėlio tyrimus ir mikroskopiją, bendrojo kraujo tyrimą (1).

Gydant svarbiausia atkurti netektų skysčių ir elektrolitų balansą ir palaikyti jį skiriant rehidracijos tirpalus. Medikamentinį gydymą rekomenduojama pradėti nuo bismuto salicilato. Loperamidas, slopinant viduriavimą, taip pat saugus nėštumo metu. Nėščiosioms nerekomenduojama skirti spazmolitikų ir anticholinerginių vaistų (1).

 

Tulžies pūslės akmenligė

Nėštumo metu dėl progesterono poveikio sulėtėja tulžies pūslės motorika, o dėl estrogenų koncentracijos pagausėjimo kraujyje didėja cholesterolio sintezė ir tulžies geba formuoti akmenis (28). Literatūroje nurodoma, kad iki 31 proc. nėščiųjų nustatoma drumzlių tulžies pūslėje, o tulžies pūslės akmenligė diagnozuojama iki 2 proc. besilaukiančių moterų (29). Cholecistektomija yra viena dažniausių su nėštumu nesusijusių operacijų nėštumo metu, kurią lenkia tik apendektomija (28, 29).

Nėščiųjų tulžies pūslės akmenligę sunkiau diagnozuoti, nes dėl padidėjusios gimdos gali pakisti skausmo pobūdis ir vieta, o dėl pilvo sienos atsipalaidavimo, peritonito požymiai dažnai būna ne tokie intensyvūs. Paprastai skausmas lokalizuojasi dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante ar epigastriume. Gali pasireikšti pykinimas, vėmimas, riebaus maisto netoleravimas, pilvo pūtimas, karščiavimas ar gelta (30).

                      Atsiradus tulžies pūslės akmenligės simptomams, rekomenduojama malšinti skausmą, taikyti intraveninę skysčių infuziją, dietą, skirti antibiotikų terapiją atsižvelgus į simptomų atsiradimo priežastis. Stiprų skausminį sindromą nėštumo metu galima malšinti intraveniniais opiodais, o neintensyvų skausmą – acetaminofenu. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, ypač po 32 gestacijos savaitės, neturėtų būti skiriami (31). Jei konservatyvusis gydymas nepadeda ar skausmo epizodai kartojasi, svarstoma chirurginio gydymo galimybė. Cholecistektomiją geriausia atlikti antrajame nėštumo trečdalyje ar trečiojo trečdalio pradžioje (31).

 

Apibendrinimas

  • Pykinimas, vėmimas, GERL ir kiti VT sutrikimai nėštumo metu yra dažnas reiškinys, todėl šiame straipsnyje glaustai aptariamos pagrindinės VT sutrikimų priežastys ir gydymo rekomendacijos.
  • Pykinimas ir vėmimas nėštumo laikotarpiu yra siejamas su hormoniniais svyravimais, VT motorikos pokyčiais, psichosocialiniais veiksniais. Suvaldyti šiuos negalavimus gali padėti mitybos įpročių keitimas, pykinimą provokuojančių veiksnių vengimas, maisto produktų su imbieru, vitamino B6 vartojimas, metoklopramidas.
  • GERL dažniausiai pasireiškia rėmeniu ir rūgštiniu refliuksu. Nėštumo metu simptomams lengvinti rekomenduojama: gyvenimo būdo ir mitybos įpročių keitimas, antacidiniai vaistai, sukralfatas, H2 histamino receptorių blokatoriai, protonų siurblio inhibitoriai.
  • Varginant vidurių užkietėjimui nėštumo laikotarpiu, pirmenybė teikiama skaidulinių medžiagų ir skysčių kiekio didinimui maisto racione. Nesant efekto, galima skirti laktuliozę ar bisakodilį.
  • Skystai ir gausiai tuštinantis 3 ir daugiau kartų per dieną, rekomenduojama vartoti rehidracinius tirpalus. Viduriavimui slopinti nėštumo metu galima vartoti bismuto salicilatą, loperamidą.
  • Dėl hormoninių pokyčių nėščiosios organizme didėja tulžies geba formuoti akmenis. Pasireiškus cholecistito simptomams, pirmiausia rekomenduojamas konservatyvusis gydymas acetaminofenu, intraveniniais opiodais, taip pat skiriama intraveninė rehidracija, dieta, prireikus – ir antibiotikų terapija.

 

Monika Andrijauskaitė

Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

 

Internistas Nr.8, 2018

Rašyti komentarą

Captcha