Nėščiųjų diabetas: priežiūra Lietuvoje ir šiuolaikiniai diagnostikos metodai

Vaidilė Jakaitė, Violeta Stigienė, Audronė Arlauskienė

Įvadas
Nėščiųjų (gestacinis) diabetas  – angliavandenių apykaitos sutrikimas, pasireiškiantis įvairaus laipsnio hiperglikemija, pirmą kartą nustatytas nėštumo metu.
Tai dažniausia endokrininė patologija, sukelianti nėštumo komplikacijų. Dėl nėštumo nulemtų metabolinių ir endokrininių pokyčių didėja moters organizmo rezistentiškumas insulinui. Placenta gamina hormonus, tokius kaip augimo hormonas, placentos laktogenas, progesteronas, dėl kurių motina tampa atspari savo pačios insulinui. Daugelio nėščių moterų kasos funkcija yra pakankama normaliai gliukozės koncentracijai kraujyje palaikyti – insulino sekretuojama daugiau. Kai insulino nėra pagaminama pakankamai ir gliukozės koncentracija kraujyje išlieka padidėjusi, nėščiosioms vystosi gestacinis diabetas [1, 2].
Nėščiųjų diabetas diagnozuojamas 5–18 proc. moterų. Šios ligos paplitimas priklauso nuo šalyje taikomų diagnostikos kriterijų ir atliekamų tyrimų apimties. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras skelbia, kad 2001–2011 metais Lietuvoje gimdyvių, kurioms buvo nustatytas gestacinis diabetas, padaugėjo daugiau kaip 4 kartus. 2016 metais tokių gimdyvių buvo 2,6 proc. [3].
Negydomas gestacinis diabetas gali sukelti komplikacijų – preeklampsiją, polihidramnioną, vaisiaus makrosomiją ir vidaus organų hipertrofiją. Be to, nėščiųjų diabetas yra susijęs su dažnesnėmis motinos ir naujagimio traumomis gimdant, dažniau atliekama cezario pjūvio operacija, padidėjusiu perinataliniu mirtingumu ir naujagimio patologinėmis būklėmis [4, 5]. Nėščiųjų diabetu sergančioms moterims kyla didesnė rizika sirgti 2 tipo cukriniu diabetu, o jų vaikams didėja rizika ne tik sirgti 2 tipo cukriniu diabetu, bet ir turėti antsvorio ar būti nutukusiems [6]. Gestacinis diabetas didina perinatalinę riziką, todėl ankstyvoji diagnostika ir tinkama nėštumo priežiūra yra labai svarbūs veiksniai mažinant nepalankių baigčių dažnį.
Šio straipsnio tikslas pristatyti svarbiausius nėščiųjų diabeto ir jo komplikacijų valdymo principus Lietuvoje nuo nėščiųjų patikros, diagnozės nustatymo iki priežiūros po gimdymo, apžvelgti naujausius diagnostikos metodus.

Ligos paplitimas, diagnostika ir gydymas
Lietuvoje gestacinio diabeto patikra ir nėščiųjų priežiūra yra pagrįsta metodika Nėščiųjų diabetas ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. V-900.
Remiantis šiomis gairėmis, visoms nėščiosioms pirmojo antenatalinio vizito metu rekomenduojama atlikti glikemijos tyrimą paėmus kraujo iš venos, siekiant nustatyti pregestacinį diabetą (cukrinį diabetą nėštumo metu).
Cukrinis diabetas nėštumo metu diagnozuojamas, jei nustatomas vienas ar daugiau šių kriterijų:
•    glikemija nevalgius – ≥7,0 mmol/l;
•    atliekant gliukozės tolerancijos mėginio (GTM) tyrimą su 75 g gliukozės, po 2 val. gliukozės kiekis kraujo plazmoje yra ≥11,1 mmol/l;
•    atsitiktinė plazmos glikemija yra ≥11,1 mmol/l, kuri vėliau patvirtinama padidėjusiu gliukozės kiekiu plazmoje nevalgius arba HbA1c.
Pirmuoju nėštumo trečdaliu atlikti GTM tyrimą rekomenduojama tada, kai yra nėščiųjų diabeto rizikos veiksnių:
•    šeiminė cukrinio diabeto anamnezė;
•    buvęs nėščiųjų diabetas ar gliukozės tolerancijos sutrikimas iki nėštumo;
•    kūno masės indeksas yra >30 kg/m2;
•    gliukozurija pirmojo antenatalinio vizito metu;
•    anksčiau gimusių naujagimių svoris buvo >4,1 kg (ar >95 procentiliai);
•    buvę vaisiaus apsigimimai ar neaiškios priežasties perinatalinė netektis;
•    diabetogeninės būklės;
•    nėščiosios svoris gimimo metu buvo >4,1 kg ar <2,7 kg;
•    moteris yra vyresnė nei 35 metų.
24–28 nėštumo savaitėmis visoms nėščiosioms rekomenduojamas 3 taškų GTM tyrimas.
GTM tyrimą turi atlikti ir įvertinti nėštumą prižiūrintis specialistas.
Nėščiųjų diabetas diagnozuojamas, kai:
•    glikemija nevalgius yra 5,1–6,9 mmol/l;
•    glikemija 1 val. po 75 g gliukozės krūvio yra ≥10,0 mmol/l;
•    glikemija 2 val. po 75 g gliukozės krūvio yra 8,5–11,0 mmol/l.
Nėščiųjų diabeto klasifikacija pagal P. Whiteʼą:
A1 – nėščiųjų diabetas, koreguojamas dieta;
A2 – nėščiųjų diabetas, koreguojamas dieta ir insulinu.
Diagnozavus nėščiųjų diabetą, pacientė siunčiama konsultuotis su endokrinologu, dietologu ar diabetologu, kuris sudarytų individualų mitybos planą.
Pagrindinis nėščiųjų diabeto gydymo būdas – dieta ir fizinis aktyvumas. Laikantis mitybos plano, glikemija tiriama 2–3 dienas iki 6 k./d. Vėliau reikalinga endokrinologo konsultacija, siekiant įvertinti, ar normaliam glikemijos kiekiui palaikyti užtenka dietos ar būtina skirti ir insuliną. Priklausomai nuo glikemijos kontrolės, nėščioji su endokrinologu turi konsultuotis kas 1–4 savaites ar rečiau. Iki nėštumo sportavusioms moterims rekomenduojamas 30–60 min. per dieną trukmės fizinis aktyvumas. Gydymo tikslas – sureguliuoti glikemiją ir svorio didėjimą nėštumo metu.
Tikslinė glikemijos vertės yra:
•    glikemija nevalgius – <5,3 mmol/l;
•    glikemija 1 val. po valgio – <7,8 mmol/l;
•    glikemija 2 val. po valgio – <6,7 mmol/l.
Nėščiųjų diabeto diagnozavimas ir gydymas gali sumažinti moterų ir naujagimių sergamumą, preeklampsijos, stambaus vaisiaus, pečių užstrigimo tikimybę (1A lygio rekomendacija).

Pacienčių, sergančių nėščiųjų diabetu, koreguojamu dieta, priežiūra
Kai nėščiųjų diabetas yra koreguojamas dieta ir fiziniu aktyvumu, vaisius nėra stambus, taikoma įprastinė akušerinė priežiūra ir gimdymas prasidėjus spontaninei gimdymo veiklai. Jei vaisius stambus (>90 procentilių) ar yra polihidramnionas, nuo 36 nėštumo savaitės 1 k./sav. atliekamas NST ar biofizinis profilis, kas 2–4 savaites – ultragarsinis tyrimas Rekomenduojama vengti gimdymo sužadinimo iki 39 nėštumo savaitės. Dėl nėštumo užbaigimo laiko sprendžiama individualiai. Gimdyti reikėtų IIB arba III lygio akušerines paslaugas teikiančioje ligoninėje.

Pacienčių, sergančių nėščiųjų diabetu, koreguojamu dieta ir insulinu, priežiūra
Kai nėščiųjų diabetas yra koreguojamas dieta ir insulinu, nuo 32 nėštumo savaitės kas 1–2 savaites rekomenduojama atlikti vaisiaus būklės tyrimą (NST ar biofizinį profilį), kas 2 savaites – ultragarsinį tyrimą. Nėštumas užbaigiamas 39 nėštumo savaitę. Planinis cezario pjūvis gali būti atliekamas tuo atveju, kai numatomas vaisiaus svoris yra didesnis kaip 4 500 g. Moterims rekomenduojama gimdyti III lygio akušerines paslaugas teikiančioje ligoninėje.

Gimdymo priežiūra
Gimdant moteriai, reikėtų vengti hiperglikemijos – ji siejama su bloga perinataline baigtimi ir tokiomis būklėmis kaip vaisiaus acidozė, naujagimio hipoglikemija, hiperbilirubinemija, hipokalcemija. Diagnozavus  A2 nėščiųjų diabetą, pirmojo gimdymo laikotarpio latentinės fazės metu glikemija tiriama kas 2–4 val., o aktyvios fazės metu – kas 1–2 val. Kai glikemija yra didesnė kaip 7 mmol/l, rekomenduojama skirti insulino. Numačius atlikti planinį cezario pjūvį, prieš operaciją moteriai negalima valgyti ir vartoti insulino.

Priežiūra po gimdymo
Iš karto po gimdymo reikėtų nutraukti hipoglikeminių preparatų vartojimą, o 2–3 parą po gimdymo nustatyti glikemiją nevalgius, siekiant įvertinti, ar nėra cukrinio diabeto. Akušerijos skyriuje su moterimi aptariama 2 tipo cukrinio diabeto rizika, profilaktinės priemonės ir patikra dėl nėščiųjų diabeto kito nėštumo metu.
Visoms moterims, kurioms buvo diagnozuotas nėščiųjų diabetas, praėjus 6–12 savaičių po gimdymo, turi būti atliekamas 2 val. 75 g GTM diagnozei patikslinti. Šį tyrimą skiria ir vertina šeimos gydytojas. Jei GTM rezultatai viršija normos ribas, reikalinga endokrinologo konsultacija.

Klinikinių tyrimų duomenys
Šiuolaikinės gestacinio diabeto diagnostikos tendencijos yra nukreiptos į biocheminių žymenų, kurie padėtų kuo anksčiau diagnozuoti šį sutrikimą, nustatymą. Ankstesni moksliniai tyrimai, kuriuose buvo nagrinėjama galimybė panaudoti biologinius žymenis pirmajame nėštumo trimestre, atnešė daug žadančių rezultatų. Daugiausiai tyrimų buvo atlikta vertinant adiponektino, vitamino D ir lytinį hormoną surišančio globulino (SHBG) koncentracijų pokyčių ryšį su vėliau nustatytu gestaciniu diabetu [7, 8].
Vienas išsamiausių prospektyvinių tyrimų buvo atliktas 2006–2009 metais Jungtinėje Karalystėje. Jame siekta nustatyti nėščiųjų diabeto tikimybę, kai anamnezėje buvo rizikos veiksnių, ir ištirti šių nėščiųjų serumo adiponektino ir SHBG koncentracijas 11–13 nėštumo savaitėmis. Tyrime dalyvavo 12 283 moterys, kurioms buvo nustatytas vienvaisis nėštumas, 297 (2,6 proc.) jų vėliau diagnozuotas gestacinis diabetas. Iš jų 61,6 proc. anamnezėje buvo rizikos veiksnių. 74,1 proc. tiriamųjų buvo nustatytas sumažėjusios adiponektino ir SHBG koncentracijos. Šis tyrimas parodė, kad nėščiųjų diabeto ankstyvoji diagnostika gali būti pagrįsta rizikos veiksnių nustatymu ir motinos serumo adiponektino, SHBG koncentracijos nustatymu jau 11–13 nėštumo savaitėmis [8].
Ne mažiau svarbų vaidmenį anksti diagnozuojant nėščiųjų diabetą  atlieka vitamino D koncentracijos vertinimas. Italijoje 2013 metais atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 655 nėščiosios, kurioms nustatytas vienvaisis 6–13 savaičių nėštumas. Moterims (75 proc.), kurioms pirmąjį nėštumo trimestrą buvo nustatyta mažesnė už normą vitamino D koncentracija, statistiškai patikimai dažniau diagnozuotas gestacinis diabetas (p<0,05) [9]. Baker su bendraautoriais 2012 metais atliktame tyrime nurodoma, kad 73 proc. moterų, sergančių nėščiųjų diabetu, buvo nustatyta normali kalcitriolio koncentracija [10]. Taigi atliktų tyrimų, kuriuose buvo nagrinėtas ryšys tarp vitamino D koncentracijos pokyčių ir nėščiųjų diabeto išsivystymo dažnio, rezultatai yra prieštaringi, todėl reikia atlikti daugiau didesnės apimties tyrimų.
Literatūroje nurodoma, kad moterims, kurioms nėštumo metu buvo diagnozuotas gestacinis diabetas, ateityje 7 kartus dažniau serga 2 tipo cukriniu diabetu. Todėl kita ne mažiau svarbi visame pasaulyje su nėščiųjų diabetu susijusių tyrimų kryptis yra biologinių žymenų, padėsiančių prognozuoti gestacinio diabeto perėjimo į 2 tipo cukrinio diabeto tikimybę, paieškos. Kol kas daugumos atliktų tyrimų imtys yra nedidelės, o jų išvados prieštaringos [11].

Apibendrinimas
Nėščiųjų diabetas yra dažniausias medžiagų apykaitos sutrikimas, nustatomas nėščiosioms. Visuotinė nėščiųjų patikra, ankstyvoji nėščiųjų diabeto diagnostika ir tinkama nėštumo priežiūra padėtų išvengti sunkiausių motinos ir vaisiaus ankstyvųjų bei vėlyvųjų komplikacijų.
Nėščiųjų diabeto biocheminių žymenų tyrimai pirmuoju nėštumo trimestru yra daug žadantys ir gali būti reikšmingi ankstyvajai šios patologinės būklės diagnostikai.

Leidinys "Internistas" Nr. 4- 5 2018 m.

Literatūra:
1.    Durnwald C. Gestational diabetes mellitus (Beyond the Basics). UpToDate, 2018. Prieiga per internetą: www.uptodate.com.
2.    Durnwald C. Diabetes mellitus in pregnancy: Screening and diagnosis. UpToDate, 2018. Prieiga per internetą: www.uptodate.com.
3.    Gimimų medicininiai duomenys. Higienos instituto sveikatos informacijos centras, 2018. Prieiga per internetą: www.hi.lt.
4.    Abraitis V., Arlauskienė A., Bagušytė L., Barčaitė E., Bartkevičienė D. ir kt. Nėščiųjų diabetas. Akušerinės metodikos. Vilnius, 2014. Prieiga per internetą: https://sam.lrv.lt.
5.    Nadišauskienė R., Drąsutienė G., Kliučinskas M. ir kt. Nėštumo patologija ir gretutinės ligos. Perinatologijos praktikos vadovas. Vilnius, 2016, p. 78-80. Prieiga per internetą: https://sam.lrv.lt.
6.    Veličkienė D. Gestacinis diabetas. Prieiga per internetą: www.diabetasgaires.lt.
7.    Brittney Donovan, Rebecca Baer, Scott Oltman, Larry Rand. Early prediction of gestational diabetes mellitus using first trimester screening biomarkers. Americal Journal of Obstetrics & Gynecology, 2017. Prieiga per internetą: http://www.ajog.org.
8.    Surabhi Nanda, Mina Savvidou, Argyro Syngelak. Prediction of gestational diabetes mellitus by maternal factors and biomarkers at 11 to 13 weeks. Prenatal Diagnosis 2011; 31: 135–141.
9.    Marilyn Lacroix • Marie-Claude Battista • Myriam Doyon. Lower vitamin D levels at first trimester are associated with higher risk of developing gestational diabetes mellitus. Acta Diabetol 2013.
10.    Baker AM, Haeri S, Camargo CA Jr, Stuebe AM, Boggess KA. First-trimester maternal vitamin D status and risk for gestational diabetes. 2012; 28:164–168.
11.    Anne Pedersena, Helle Maindal, Lise Juul. How to prevent type 2 diabetes in women with previous gestational diabetes? A systematic review of behavioural interventions. Primary care diabetes 11 (2017) 403–413.