Meniu

Nepageidaujamos reakcijos į maistą: terminologija, klasifikacija, diagnostika

2016-10-26

Nepageidaujamos reakcijos į maistą: terminologija, klasifikacija, diagnostika

Įvadas

Penktadalis populiacijos pasaulyje skundžiasi ne­galavimais, atsiradusiais suvalgius tam tikro maisto. Sveikatos priežiūros specialistai ir pacientai padidėju­sio jautrumo maistui, alergijos maistui (AM) ir mais­to netoleravimo (MN) terminus dažnai vartoja kaip sinonimus. Vaikų gastroenterologijoje terminai AM ir MN dažnai persipina, ypač aprašant alergiją kar­vės pieno baltymui (AKPB) ir karvės pieno netolera­vimą. Tai yra būklės, kurios pasireiškia dėl skirtingų organizme vykstančių procesų. Svarbu atskirti aler­ginės ir nealerginės kilmės reakcijas bei funkcinius virškinimo trakto (VT) sutrikimus, nes jų ilgalaikės prognozės skiriasi. Terminas alergija neturėtų būti vartojamas be reikalo. Padidėjusiu jautrumu maistui (nepageidaujama reakcija į maistą) vadinamos visos reakcijos į maistą, nepriklausomai nuo jų išsivysty­mo mechanizmo. AM vadinamos būklės, kurios pa­sireiškia dėl imuninės sistemos reakcijų (priklauso­mų ar nepriklausomų nuo IgE, mišrių). Daugiausia diskusijų kelia termino maisto netoleravimas varto­jimas. Naujausioje Pasaulio alergijos organizacijos (angl. World Allergy Organization – WAO) nomen­klatūroje šio termino nėra. Vietoj jo vartojamas nei­muninės kilmės padidėjusio jautrumo maistui termi­nas, kuris apima tiek dėl aiškių priežasčių atsirandan­čias reakcijas (fermentų trūkumo, farmakologines), tiek nespecifines dėl neaiškių priežasčių kylančias re­akcijas. Norint išvengti painiavos, siūloma MN va­dinti tik dėl angliavandenių (laktozės, fruktozės) virš­kinimo sutrikimų pasireiškiančius simptomus. Visos kitos maisto sukeltos reakcijos, kurių neįmanoma pa­aiškinti jokiais tyrimais, vadinamos maisto sukeltais negalavimais / simptomais.

Dažnai pirminės sveikatos priežiūros specialis­tai negali tinkamai diagnozuoti ir diferencijuoti ne IgE sukeltą AM dėl diagnostinių metodų trūkumo. Teigiamas provokacinis oralinis mėginys (POM) įrodo, kad simptomai yra sukelti maisto, tačiau ne­įrodo, ar simptomų atsiranda dėl imuninės sistemos reakcijų. Be to, daugumos maisto sukeliamų nega­lavimų patofiziologiniai mechanizmai nėra aiškūs. Tie patys simptomai gali būti sukelti tiek alergijos, tiek funkcinių VT sutrikimų. Šiame straipsnyje ap­tariami šiuo metu siūlomi vartoti nepageidaujamų reakcijų į maistą terminai, klasifikacija, paplitimas, detaliau apžvelgtos pagrindinės su maisto vartoji­mu susijusios ligos ir būklės.

Aktualumas

Pastaruosius 2 dešimtmečius didėja AM papli­timas. Daugėja AM atvejų vaikams ir jaunuoliams, ypač gyvybei pavojingų alerginių reakcijų (1). AM gali reikštis įvairiais klinikiniais požymiais. Dau­guma jų nėra specifiniai, todėl AM būtina atskirti nuo nealerginės kilmės jautrumo maistui, infekci­nių ir somatinių ligų. Nepageidaujamos reakcijos į maistą pasižymi simptomų bei jų trukmės, intensy­vumo įvairove ir sudėtinga, daugialype etiologija. Net penktadalis populiacijos skundžiasi negalavi­mais, atsiradusiais suvartojus tam tikro maisto (2), todėl vis didėja visuomenės susidomėjimas AM ir MN. Pacientai, norėdami išsiaiškinti negalavimų priežastis, išleidžia daug pinigų specifinių IgG an­tikūnų maistui tyrimams, laikosi nepagrįstų dietų. Sveikatos priežiūros specialistai ir pacientai dažnai padidėjusio jautrumo maistui, AM ir MN terminus vartoja kaip sinonimus, tačiau iš tiesų tai yra skir­tingos būklės, pasireiškiančios dėl skirtingų orga­nizme vykstančių mechanizmų (3, 4). Itin svarbu atskirti nealerginės kilmės reakcijas nuo AM, nes šių sutrikimų ilgalaikės prognozės skiriasi ir aler­gijos terminas neturėtų būti vartojamas be reikalo.

AM ir kitų nepageidaujamų reakcijų į maistą paplitimas

Tikslų tikros AM paplitimą nustatyti sudėtinga dėl varijuojančios tyrimų metodikos, subjektyvių simptomų, diagnostikos metodų sudėtingumo. Be to, įvairiose šalyse atliktų epidemiologinių tyrimų meto­dai ir ištirtų asmenų amžius skiriasi. Tikrai žinoma, kad AM 2–3 kartus dažniau pasireiškia vaikams nei suaugusiesiems (2).

Atlikus apklausą Didžiojoje Britanijoje, net 20 proc. respondentų skundėsi MN, tačiau atlikus dvigubai aklus, placebu kontroliuojamus POM, tikros reakcijos stebėtos tik mažiau nei 2 proc. (5). Vokietijoje atlikto tyrimo duomenimis, treč­dalis apklaustųjų skundėsi nepageidaujamomis re­akcijomis į maistą, tačiau atlikus POM teigiami mėginiai nustatyti tik 3,6 proc., iš kurių daugiau nei du trečdaliai buvo sukelti IgE (6 ).

Pastaraisiais metais stebimas didėjantis AM paplitimas įvairiose šalyse (2, 7). JAV nuo 1997 iki 2007 metų AM paplitimas išaugo 18 proc., pa­daugėjo hospitalizacijos atvejų dėl AM ir anafilak­sijos (1, 2). Daugiacentriame epidemiologiniame tyrime, kuris atliktas 15 Europos šalių, 5–20 proc. apklaustų suaugusiųjų nurodė esą alergiški mais­tui (1). Apie 25 proc. JAV šeimų mano, kad bent vienas šeimos narys yra alergiškas maistui. Me­taanalizė parodė, kad tėvų pastebėtos jų vaikų AM dažnis svyruoja nuo 3 proc. iki 35 proc. Toks tėvų nurodomas paplitimas neatspindi realios pa­dėties – provokaciniais mėginiais alergija patvir­tinama 10 kartų rečiau. Įvairių autorių duomeni­mis, AM nustatoma 6–8 proc. mažų vaikų (iki 3 metų), 3–5 proc. vyresnių vaikų, 1–3 proc. suau­gusiųjų (1, 2).

Taikant objektyvius tyrimo metodus (serolo­ginius, POM), AM paplitimas populiacijoje yra apie 2,5–3 proc. (7). Kadangi labai mažai epi­demiologinių tyrimų atliekami taikant dvigubai aklus, placebu kontroliuojamus POM, tikrasis AM paplitimas išlieka neaiškus ir svyruoja nuo 1 iki 10 proc. (2).

Ligos.lt

Klasifikacija ir terminologija

Nepageidaujamų reakcijų į maistą klasifikacija ir nomenklatūra turi spragų. Dėl jų kartais atsiranda painiavos, ypač tais atvejais, kai reakcija kyla dėl ne­aiškių priežasčių ar dėl su IgE nesusijusių procesų, kuriuos diagnozuoti yra sudėtinga (4). Čia pateikia­ma klasifikacija (1 pav.) pagal Europos alergologų ir klinikinių imunologų akademijos (angl. Europe­an Academy of Allergology and Clinical Immuno­logy – EAACI) ir Pasaulio alergijos organizacijos (WAO) rekomendacijas.

Nepageidaujamomis reakcijomis į mais­tą / padidėjusiu jautrumu maistui vadinamos vi­sos fiziologiškai neįprastos reakcijos, kurios at­siranda suvalgius tam tikro maisto produkto ar maisto priedo (2). Pagal EAACI patvirtintą pa­didėjusio jautrumo maistui nomenklatūrą (4, 8), skiriamos 2 pagrindinės didelės nepageidaujamų reakcijų grupės: imuninės / alerginės kilmės ir neimuninės / nealerginės kilmės. Be šių 2 gru­pių, dar yra išskiriama atskira toksinių reakci­jų grupė (reakcijos kyla dėl didelio histamino kiekio sugedusiose skumbrinių šeimos žuvyse, solanino šviežiose bulvėse ir neprinokusiuose po­midoruose, maisto priedų) (2, 8, 9).

Imuninės kilmės reakcijoms priskiriama AM bei celiakija, neimuninės – MN bei neaiškios kilmės maisto sukelti simptomai (2). AM skirstoma į pri­klausomą nuo IgE, nepriklausomą nuo IgE ir mišrią. Apie kitų klasių (ne IgE) specifinių imunoglobulinų ir imuninių kompleksų vaidmenį AM patogenezėje trūksta duomenų (1, 2). WAO nomenklatūroje yra spraga – AM apibrėžiama kaip nuo IgE priklauso­mos maisto sukeltos reakcijos, o visos kitos reak­cijos priskiriamos kitoms padidėjusio VT jautrumo reakcijoms (4, 9). Nepaminėta nuo IgE nepriklauso­ma AM, todėl dažnai nuo IgE nepriklausoma AKPB imama vadinti karvės pieno netoleravimu.

MN terminas turi daug prasmių ir interpretaci­jų. MN arba padidėjusiu jautrumu dažnai vadina­mos visos reakcijos į maistą. Naujausioje 2001 metų EAACI (8) ir WAO (9) nomenklatūroje termino MN nėra. Vietoj jo vartojamas neimuninės kilmės padi­dėjusio jautrumo maistui (angl. non-allergic food hypersensitivity) terminas (1, 2). Dalis šių neimuni­nės kilmės reakcijų į maistą turi aiškų patofiziologi­nį mechanizmą. Tai fermentinės (dėl įgimto ar įgy­to laktazės, fruktazės trūkumo) bei farmakologinės (dėl endogeninio ir egzogeninio histamino bei kitų biogeninių aminų poveikio) reakcijos. Kita dalis – nespecifinės organizmo reakcijos, kurių daugumos mechanizmai kol kas neaiškūs (dirgliosios žarnos sindromas (DŽS), kiti funkciniai VT sutrikimai, re­akcijos į maistą dėl tam tikrų psichologinių ar elg­senos veiksnių).

Norint išvengti painiavos, šiuo metu MN siū­loma vadinti tik angliavandenių, daugiausiai disa­charidų (laktozės, fruktozės), virškinimo sutriki­mus. Šiais atvejais MN terminas yra priimtinas, nes šios būklės nesusijusios su alerginėmis ar imuno­loginėmis ligomis (2–4). Tuo tarpu AM terminas turi būti vartojamas tik tuomet, kai simptomų at­siranda dėl imuninių mechanizmų. Vykstančiuose alergologų debatuose sutariama, kad neimuninės kilmės padidėjęs jautrumas maistui yra labai il­gas pavadinimas, kuriam reikėtų trumpesnio ati­tikmens (4). Šiuo metu siūlomi vartoti terminai pa­teikti 1 lentelėje (3).

Ligos.lt

Imuninės kilmės reakcijos į maistą AM

AM – tai padidėjęs imuninis organizmo atsakas į tam tikrą maisto produktą ar maisto priedą. Kaip minėta, AM gali būti priklausoma nuo IgE (greito­jo tipo, I tipo), nepriklausoma nuo IgE (lėtojo tipo, jai reiškiantis dažniausiai vyksta IV tipo T limfocitų sukeltos reakcijos) bei mišri. Dalis ūminių alerginių reakcijų į maistą gali baigtis mirtimi. AM diagnosti­ka yra sudėtinga. Diagnozuoti AM padeda anamne­zė, laboratoriniai tyrimai, odos alerginiai mėginiai, šalintinė dieta (ŠD), POM. Odos mėginiai ir labora­toriniai tyrimai dažniausiai tik sustiprina AM įtari­mą. Toliau taikoma ŠD, kuri parodo, ar simptomus sukelia maistas. Diagnozę galutinai patvirtina arba paneigia POM (1). Nuo IgE priklausomai alergijai diagnozuoti kraujo serume dažnai nustatomi speci­finiai IgE antikūnai maisto alergenams. Kiekybiniai imuniniai metodai leidžia nustatyti alergenui speci­finio IgE koncentraciją kraujo serume, įvertintą vie­netais litre (IU/l) ir klase (I–VI klasės). Nors AM diagnozę galutinai patvirtina standartizuoti POM, mokslininkai stengiasi nustatyti tam tikras diagnosti­nes specifinių IgE antikūnų kiekio ribas, kurios leis­tų išvengti provokacinių mėginių. Tam reikalingi iš­samūs tyrimai, kurie leistų nustatyti diagnostines ri­bas daugeliui maisto alergenų (1, 10).

Nuo IgE priklausoma virškinimo organų AM

Didelis žarnyno gleivinės paviršius yra nuolat veikiamas svetimų medžiagų – nuo maisto balty­mų, natūralios mikrofloros iki patogenų. Teoriškai bet koks maisto baltymas gali įjautrinti organiz­mą ir sukelti sistemines greito tipo reakcijas. Daž­niausi alergenai yra vandenyje tirpūs glikopeptidai. 85 proc. visų AM vaikams sukelia karvės pienas (KP), kiaušiniai, žemės riešutai, sojos, riešutai, žu­vis, moliuskai ir kviečiai (1, 2). Daugumai vaikystės alergijų, bėgant metams, išsivysto tolerancija. Daž­niausi maisto alergenai suaugusiesiems yra žemės, lazdyno, graikiški riešutai, pistacijos, anakardžiai, jūros gerybės. VT simptomai dažniausiai prasideda praėjus nuo kelių minučių iki 2 val. po sąlyčio su maisto alergenu. VT simptomai dažnai reiškiasi su kitų organų sistemų (odos, kvėpavimo) alerginiais simptomais. Pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, pilvo diegliai dažniausiai atsiranda po 1–2 val., vidu­riavimas – po 2–6 val. Dažniausiai į gydytoją krei­piamasi dėl blogo apetito, blogo kūno masės augi­mo, pasikartojančių pilvo skausmų. Tiriant dažnai nustatomas padidėjęs bendrojo IgE ir specifinių IgE antikūnų kiekis kraujo serume, būna teigiami odos dūrio mėginiai (ODM) maisto alergenams (1, 2).

IgE sukelta lokalizuota AM vadinama burnos alergijos sindromu. Tai kontaktinės alergijos for­ma (gleivinių dilgėlinės atitikmuo), dažniausiai pa­žeidžianti burną ir ryklę. Pagrindiniai alergenai yra vaisiai ir daržovės – melionai, bananai, obuoliai, kiviai, pomidorai, porai. Klinikinių simptomų at­siranda labai greitai, neretai dar valgant. Jie tęsiasi apie 5–30 min. Būdingas lūpų, liežuvio, gomurio, ryklės niežėjimas, deginimas, tinimas, paraudimas, kartais – ausų niežėjimas. Burnos alergijos sindro­mas dažniausiai pasireiškia paaugliams ir suaugu­siems asmenims, sergantiems sezoniniu alerginiu rinitu, alergiškiems žiedadulkėms. Simptomus su­kelia karščiui neatsparūs šviežių vaisių ir daržovių alergenai, kurie kryžmiškai reaguoja su žiedadulkių alergenais. Pavyzdžiui, pacientams, alergiškiems beržų žiedadulkėms, simptomų gali atsirasti suval­gius šviežių morkų, obuolių, lazdynų riešutų, salie­rų, kriaušių, persikų (1, 2).

 Nuo IgE nepriklausoma AM

Su IgE nesusijusi AM beveik visada atsiranda pirmaisiais gyvenimo mėnesiais ir tik retais atve­jais nustatoma suaugusiesiems (2). Yra 3 pagrindi­nės klinikinės su IgE nesusijusios AM pasireiški­mo išraiškos – maisto baltymų sukeltas enterokoli­tas (MBSE), maisto baltymų sukeltas proktokolitas (MBSP) ir maisto baltymų sukeltos enteropatijos.

MBSE yra netipinė reta ir sunkiai diagnozuoja­ma liga, kuriai būdingi pasikartojantys vėmimo su ar be viduriavimo epizodai, praeinantys per 24 val. nuo maisto baltymo vartojimo nutraukimo (1, 2, 11). MBSE dažnis yra apie 0,34 proc. (2). Tikslus MBSE vystymosi mechanizmas nėra aiškus, tačiau manoma, kad tai ląstelinio imuniteto nulemta padi­dėjusio jautrumo reakcija. Pagrindiniai MBSE suke­liantys produktai yra karvės pienas (KP), sojos ir ry­žiai. Maždaug trečdalis ligonių, sergančių KP ir sojų baltymų sukeltu enterokolitu, yra alergiški grūdams. Rečiau MBSE sukelia avižos ir kiti grūdai, saldžio­sios bulvės, moliūgai, morkos, kiaušinio baltymas, pupos, vištiena, kalakutiena, žuvis ir bananai (2). Klasikiniai MBSE simptomai dažniausiai pasireiš­kia per pirmus 6 gyvenimo mėnesius (gali atsirasti iki 1 metų amžiaus) ir praeina iki 3 metų. Simptomų atsiranda per 1–4 savaites nuo KP arba sojų baltymų įtraukimo į kūdikio valgiaraštį. Pagrindiniai simp­tomai: pasikartojantis gausus vėmimas (tipiškai po 2 val.) su ar be viduriavimo (po 2–10 val., viduti­niškai po 5 val.) (1, 2, 12). Kartais simptomai stai­giai pablogėja, išryškėja dehidratacijos, hipotenzi­jos, letargijos ar net šoko simptomai, panašūs į sepsį ar ūmų pilvą, praeinantys per 6–12 val. (2, 12). To­kie pacientai dažnai pradedami gydyti nuo sepsio, pilorinės stenozės ar paveldimos metabolinės ligos. Apie alerginę simptomų kilmę net nepagalvojama, nes kraujyje randama metabolinė acidozė, neutro­filija ir trombocitozė (1, 2). Apie 30 proc. kūdikių, sergančių MBSE, būdingos ir kitos alerginės ligos. Specifinių diagnostinių mėginių nėra. Daugiau nei 90 proc. atvejų ODM būna neigiami ir nenusta­toma maistui specifinių IgE kraujo serume. Odos lopo mėginiai gali padėti diagnozuoti MBSE ma­žiems vaikams. POM laikomas auksiniu standartu diagnozuojant MBSE. Klinikinei diagnozei nusta­tyti dažniausiai reikia 6 MBSE epizodų. Diagnozės nustatymas gali užtrukti 8 mėnesius ir daugiau (2). Ligą įtarti galima, jei matoma, kad paciento būklė pagerėja greičiau nei tai įprasta esant sepsiui, in­fekciniam gastroenteritui ar chirurginėms būklėms.

 MBSP yra gerybinė praeinanti naujagimių bū­klė, kuriai būdinga kraujo ir gleivių gyslelės išma­tose (1, 2). Simptomų dažniausiai atsiranda 2–8 sa­vaičių kūdikiui. Kadangi nebūna sisteminių simp­tomų, vėmimo, vaikas auga normaliai, ligą nesun­ku atskirti nuo kitų VT AM apraiškų, pasireiškian­čių kolitu (1, 2). Iš visų kūdikių, sergančių šia liga, 50–60 proc. sudaro žindomi, likusieji – maitinami KP ar sojų mišiniais kūdikiai (1). Diagnozė nusta­toma esant šviežio kraujo priemaišai išmatose ir ne­sant kitų sisteminių simptomų. Simptomai praeina pašalinus KP iš žindančios motinos raciono bei nu­traukus pieno mišinių su KP vartojimą (2).

Maisto baltymų sukeltai enteropatijai bū­dingas užsitęsęs viduriavimas, steatorėja, vėmimas (60–70 proc.), ankstyvas sotumo jausmas, nepa­kankamas kūno masės augimas pirmaisiais gyve­nimo mėnesiais (1, 2). Kartais nustatoma anemi­ja, hipoproteinemija. Dėl baltymų netekimo ente­ropatijos gali atsirasti edemų. Dažniausiai kraujo tyrimas eozinofilijos nerodo, specifinių IgE antikū­nų, bendrojo IgE kiekis normalus. Dažniausia prie­žastis kūdikiams – alergija KP baltymams, vyres­niems vaikams – alergija sojoms, vištienai, žuviai, ryžiams (2). Šie maisto alergenai provokuoja ląste­linio imuniteto atsaką plonajame žarnyne, atsiranda nespecifinė gaurelių atrofija ir limfocitinė infiltraci­ja. Panašus patologinis mechanizmas yra ir sergant celiakija, tačiau diferencinė diagnostika problemų nesukelia, nes maisto baltymų sukelta enteropati­ja prasideda dar nenujunkius ir neįvedus gliadino į racioną. Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais simptomais ir jų išnykimu pašalinus alergeną. At­liekant POM, vėmimas ir viduriavimas atsiranda po 40–72 val. Nevartojant maisto alergeno, simptomai išnyksta per 3–21 dieną. Liga dažniausiai netrunka ilgiau nei iki 3 metų (1, 2).

Mišri nuo IgE priklausoma ir nepriklausoma AM

Šios AM pavyzdžiai yra AKPB, eozinofili­nis ezofagitas (EE) ir eozinofilinis gastroenteri­tas (EG). Nuo IgE priklausomomis ir nuo IgE ne­priklausomomis VT alerginėmis ligomis suserga įvairaus amžiaus vaikai – tiek naujagimiai, tiek paaugliai.

AKPB yra neįprasta reakcija į KP baltymus, atsi­randanti dėl vieno ar kelių baltymų sukeliamo imu­ninio atsako (3, 13). Tai yra viena dažniausių kū­dikiams ir mažiems vaikams diagnozuojamų AM. Alergija gali atsirasti dėl tiesiogiai vartojamų pie­no mišinių (PM) su KP bei netiesiogiai –dėl žin­dymo metu motinos vartojamų KP produktų (2). Pienas yra pagrindinis maistinių medžiagų šaltinis pirmuosius 6 gyvenimo mėnesius. Dauguma kū­dikiams skirtų dirbtinių mišinių gaminami iš KP, todėl AKPB dažniausiai diagnozuojama vaikams, kurie maitinami dirbtiniais PM. AKPB diagnozuo­jama apie 0,5 proc. krūtimi maitinamų kūdikių ir 2–5 proc. KP mišiniais maitinamų kūdikių (3, 14). Nyderlanduose apie 7 proc. vaikų kreipiasi į šeimos gydytoją dėl simptomų, susijusių su KP vartojimu (15). VT simptomai, susiję su KP vartojimu, nusta­tomi 10–15 proc. KP mišiniais maitinamų kūdikių (3). Tuo tarpu funkciniai VT simptomai vargina net 50 proc. kūdikių. Funkciniais sutrikimais laikomi įvairūs su amžiumi susiję, lėtiniai ar pasikartojan­tys simptomai, nepaaiškinami struktūriniais ar bio­cheminiais sutrikimais.

AKPB gali būti nuo IgE priklausoma ir nepri­klausoma. Tačiau nuo IgE nepriklausoma AKPB aptinkama rečiau. Nuo IgE priklausoma AKPB pa­sireiškia kaip dauguma kitų IgE alergijų: urtikari­nis bėrimas, angioedema, vėmimas, viduriavimas ir anafilaksija (15 proc. atvejų) (2). AKPB gali pa­sireikšti ir respiraciniais simptomais, tokiais kaip lėtinis rinitas ar astma. Dirglumas, galvos svai­gimas ir pilvo skausmai kartais yra vieninteliai AKPB požymiai (3, 4). Nuo IgE nepriklausomą AKPB atpažinti sunkiau. Ji dažniausiai pasireiš­kia gydymui atspariu gastroezofaginiu refliuksu, egzema, nuolatiniu kūdikio verksmu, viduriavi­mu, kartais vidurių užkietėjimu. Šiuos simptomus sunku priskirti ligai, nes jie sutampa su įprastais kūdikystės negalavimais. Nuo IgE nepriklauso­mą AKPB reikia įtarti atopiniu dermatitu sergan­tiems vaikams, kuriems standartinis egzemos ir GERL gydymas nedavė rezultatų, simptomai pa­sireiškia daugiau nei vienoje organų sistemoje, yra aiškus KP dozės poveikis (16). Net 40 proc. vaikystėje pasireiškiančio GERL priežastimi gali būti AKPB (2). VT simptomų (regurgitacijos, vė­mimo, gastroezofaginio refliukso, vidurių užkie­tėjimo, viduriavimo, kūdikių dieglių) interpreta­cija yra labai sudėtinga. Kiekvienas šių simpto­mų gali atsirasti dėl daugybės priežasčių, bet kie­kvienas jų taip pat yra ir nuo IgE nepriklausomos AKPB simptomas (3).

Auksinis AM ir AKPB diagnostikos standartas yra ED ir POM: simptomai išnyksta, jei provokuo­jantis maisto produktas pašalinamas iš paciento die­tos ir simptomai atsinaujina, provokuojantį produk­tą grąžinus į dietą (2–4, 14). Šis tyrimas turėtų būti atliekamas dvigubai aklu būdu – nei pacientas, nei gydytojas, vertinantis tyrimą, neturi žinoti, ar tes­tuojamas produktas yra placebas, ar KP. Deja, tei­giami mėginiai neįrodo, ar simptomus sukėlė imu­ninės sistemos reakcija (3, 4). Reakcijos testo metu tik parodo, kad būtent maistas provokuoja simp­tomus. Alerginės ligos diagnozei patvirtinti reikia įrodymo, kad simptomus sukėlė imunologiniai me­chanizmai. Teigiami specifiniai IgE, ODM ar odos lopo mėginiai (OLM) ir esami simptomai, net atme­tus klaidingai teigiamų tyrimų tikimybę, patvirtina nuo IgE priklausomos AKPB diagnozę. Kasdienėje praktikoje nėra diagnostinių metodų nuo IgE nepri­klausomai AKPB diagnozuoti (4). POM atlikti yra sudėtinga, be to, jie neparodo tikslaus mechanizmo, neatsako į klausimą, ar tai nuo IgE priklausoma ar nepriklausoma alergija, ar tiesiog neimuninės kilmės reakcija į KP. Dėl šių priežasčių visos šios būklės suplakamos į vieną (4). Alergenams specifiniai IgE tyrimai parodo įjautrinimą, o ne alerginę ligą. Norint įrodyti AKPB, anamnezėje turi būti greita reakcija į KP bei teigiamas POM. Jei yra tik simptomai, bet nėra įjautrinimo IgE, diferencijuojama tarp ne IgE sukeltos AKPB ir nealerginio jautrumo KP. Tai pa­daryti sunku, nėra paprastų diagnostinių metodų (4).

AKPB gydoma ŠD. Atsakas pasireiškia per 2–6 savaites. Alergiją patvirtina tai, kad trumpam sugrąžinus KP į racioną, simptomai atsinaujina. Žindymą galima tęsti, jei motina visiškai atsisako pieno baltymų. Žindomiems kūdikiams skiriami labai hidrolizuoti PM (3, 17). Jie gali sumažinti regurgitaciją (atpylimą) ir gastroezofaginį refliuk­są dėl greitesnio skrandžio išsituštinimo (17). Iš dalies ir labai hidrolizuoti PM sumažina regur­gitaciją (atpylimą), vidurių užkietėjimą ir pilvo skausmus (3). Jei jie nepadeda per savaites, ski­riami aminorūgščių mišiniai. Kai kurie pacientai linkę KP mišinius keisti sojos ar ryžių mišiniais, tačiau tokie mišiniai tinkami tik tuomet, kai vidu­rių užkietėjimą provokuoja KP (3). Jie neapsaugo nuo egzemos ar kitokio AM pasireiškimo ne dėl KP, todėl jų vartoti nepatariama (2). Patvirtinus AKPB diagnozę teigiamu POM, rekomenduoja­ma skirti ŠD 6–9 mėnesius arba kol vaikui sueis 1 metai (jei dar tiek nėra) (2, 3).

Svarbu atskirti AM (karvės pienui) nuo funk­cinių VT simptomų, susijusių su maistu, nes aler­gijos ir funkcinių VT simptomų ilgalaikės išeitys iš esmės skiriasi. Ankstyva alerginės ligos pradžia yra susijusi su 2 kartus padidėjusia rizika susirg­ti astma ir alerginiu rinitu vėliau (3). Net 90 proc. vaikų, kuriems nustatyta AKPB, pradeda toleruo­ti KP sulaukę 3 metų. Apie 55 proc. vaikų su nuo IgE priklausoma AKPB ima toleruoti pieną sulau­kę 5 metų, ne IgE sukeltos alergijos atvejais – 2,5 metų (2). Funkciniai VT simptomai išnyksta daug greičiau. Kūdikių dieglių dažnis mažėja ir visai iš­nyksta 3–4 mėnesių, atpylimas – nuo 6 mėnesių (3, 17). Tuo tarpu funkcinis vidurių užkietėjimas nėra linkęs išnykti savaime per tam tikrą laiką (3). Tai­gi AM ir funkcinio VT sutrikimo prognozė ir ilga­laikis rezultatas skiriasi. Kad ir kaip būtų, visų šių simptomų negalima ignoruoti, nes jie gali būti su­kelti ir rimtesnės organinės patologijos, kuri ski­riasi nuo alergijos.

VT simptomų sutapimas esant AKPB ar KP bal­tymo netoleravimui bei dažniausių funkcinių VT su­trikimų, tokių kaip gastroezofaginis refliuksas ir vi­durių užkietėjimas, yra vienos pagrindinių diskusijų temų jau daugybę metų (4). Diskusijos kyla dėl to, kad nėra objektyvių diagnostinių kriterijų kiekvie­nai šių būklių. Nėra vieno specifinio AKPB ar KP netoleravimo simptomo. Siekiant palengvinti šių bū­klių diagnostiką, 2015 metais buvo paskelbta speci­ali vertinimo sistema CoMiSS (angl. cows milk re­lated symptom score) (18). Tai tik rekomendacinio pobūdžio sistema (ne diagnostikos testas AKPB nu­statyti), nepakeičianti provokacinių mėginių.

EE yra lėtinis eozinofilinis stemplės uždegi­mas, pasireiškiantis tiek vaikams, tiek suaugu­siesiems (1, 2). Patogenezei svarbūs tiek maisto, tiek įkvepiamieji alergenai (23). Liga dažniau­siai diagnozuojama 3 metų vaikams. Alerginio EE simptomai panašūs į GERL: pykinimas, at­pylimas, vėmimas, viršutinės pilvo dalies (po­krūtinio) skausmas, anoreksija. Kūdikiai ir maži vaikai būna neramūs, sutrinka jų miegas, blogai auga kūno masė. Gali pasireikšti ir respiracinių simptomų – kosulys, krūtinės skausmas. Ligai už­sitęsus, ilgainiui siaurėja stemplės spindis, todėl atsiranda vyresniems vaikams būdingas simpto­mas – sutrikęs (kartais skausmingas) kieto mais­to rijimas (2). Neretai vaikai gydomi rūgštingu­mą mažinančiais vaistais, kurie būna neveiksmin­gi. Endoskopiškai ir histologiškai būdingas po­žymis – eozinofilinis uždegimas (≥15 eozinofilų regėjimo lauke tiriant didžiuoju padidinimu) (2, 19). Iš šių vaikų 30–50 proc. serga bronchų as­tma, atopiniu dermatitu, alerginiu rinitu (2, 19). Jie dažnai būna alergiški tik vienam maisto aler­genui. Maždaug pusei ligonių nustatoma eozino­filija kraujyje. Bendrojo IgE kiekis kraujo seru­me būna normalus ar nedaug padidėjęs. Naujau­si moksliniai darbai parodė, kad kartu atliekami odos dūrio ir lopo mėginiai gali padėti nustatyti ligą sukeliančius maisto alergenus (2, 20). Dažnai pacientai turi AM anamnezę, teigiamus ODM ir specifinius IgE maistui. Dažniausi maisto alerge­nai, provokuojantys EE yra KP, sojos, kiaušiniai ir kviečiai (20). Vietiniai kortikosteroidai ir en­doskopinė stemplės striktūrų dilatacija yra efek­tyvūs terapiniai gydymo metodai, tačiau ne ma­žiau svarbu yra ir tinkama dieta. Taikoma 6 mais­to produktų ED – sojos, kviečiai, KP, kiaušiniai, žemės riešutai, jūros gėrybės (2).

Alerginis EG – tai reta liga, kuriai būdingas vė­mimas, pilvo skausmas, anoreksija, ankstyvas sotu­mo jausmas. Ligonio kūno masė nedidėja, kartais atsiranda kraujavimas iš skrandžio gleivinės. Kai kuriems vaikams būna prievarčio stenozė. Liga gali pasireikšti bet kurio amžiaus žmogui, dažniau vy­rams (1, 2). Ligos pasireiškimas priklauso nuo to, kurioje vietoje ir kokio masto atsiranda eozinofili­nė infiltracija. 50–75 proc. ligonių kraujyje nusta­toma eozinofilija, nedaugeliui – padidėjęs bendrojo IgE kiekis, randama specifinių IgE antikūnų mais­to alergenams (2). Diagnozė ne visuomet iš karto aiški, tačiau yra keli būdingi endoskopiniai ir his­tologiniai radiniai. Gydant daugeliu atvejų padeda kortikosteroidai. Yra duomenų, kad būklės pagerė­jimą galima pasiekti taikant tik ED (2) – nevarto­jant produktų, kuriems rasti teigiami ODM ir padi­dėję specifiniai IgE.

Neimuninės kilmės reakcijos į maistą  MN

MN yra neimuninė nepageidaujama reakcija į maistą. Šiuo sutrikimu skundžiamasi daug dažniau nei AM. Kai kuriais atvejais MN sukeltus simptomus galima paaiškinti patofiziologiškai. MN gali atsiras­ti dėl organinės patologijos, pavyzdžiui, laktozės ir fruktozės netoleravimo. Taip pat žinoma, kad kofei­nas, tiraminas bei kiti vaozaktyvūs aminai, randami sūriuose, gali sukelti nemalonius pojūčius jautres­niems asmenims. Tačiau daugeliu atvejų MN simp­tomų atsiranda dėl nepaaiškinamų priežasčių (2). Simptomų atsiranda praėjus tik kelioms valandoms po maisto suvartojimo, jie gali tęstis kelias valan­das ar dienas. Nustatyti simptomus sukėlusį mais­to produktą yra nemenkas iššūkis, nes dažniausiai vienas ir tas pats asmuo būna vartojęs keletą mais­to produktų. Be to, maisto priedai, tokie kaip natrio glutamatas bei sulfitai, taip pat gali sukelti panašias reakcijas. Kvėpavimo sistemos simptomai (rinitas, dilgėlinė, angioedema), atsirandantys dėl MN, gali būti lygiai tokie pat, kaip ir kylantys dėl AM. Esmi­niai skirtumai tarp MN ir AM yra vėlyva simptomų pradžia, ilga trukmė, nerandama IgE serume (2 len­telė) (2). Nors MN reakcijos nebūna taip stipriai iš­reikštos ir pavojingos gyvybei kaip AM, tačiau ne­kreipti dėmesio į jas negalima. MN neigiamai veikia kasdieninę savijautą ir blogina gyvenimo kokybę.

Ligos.lt

MN gali pasireikšti įvairiausiais simptomais – nu­tukimu, diskomfortu viršutinėje pilvo dalyje, virškini­mo sutrikimais, pilvo pūtimu, nuovargiu be priežas­ties, galvos skausmais, migrena, odos problemomis, kaulų ir raumenų sistemos negalavimais ir kt. Trum­piau tariant, galime tai pavadinti bendru organizmo diskomfortu suvalgius vieną ar kitą produktą. Daž­nai MN pasireiškia ne vienu, o keliais varginančiais simptomais, kurių priežastį sunku nustatyti. Kai ku­riuos gali varginti tik vienas ryškus negalavimas, pa­vyzdžiui, nuolatinis galvos skausmas. Kitiems MN gali pasireikšti net keliais simptomais – vienu metu gali varginti ir migrena, ir odos ar kvėpavimo pro­blemos, ir žarnyno dirglumas. Šie simptomai dažnai persidengia su DŽS ir fibromialgijos simptomais (2).

Nėra jokių objektyvių tyrimo metodų, galinčių įrodyti MN diagnozę. Tiesa, vienas tyrimas su DŽS sergančiais pacientais parodė, kad specifinių maisto IgG tyrimas gali padėti parinkti tinkamą ŠD (21). Objektyvus ištyrimas dėl MN reikalauja dvigubai aklo, placebu kontroliuojamo POM. Tačiau tokie atliekami labai retai. Dažniausiai pacientams, ku­riems yra nespecifinių VT simptomų, atsirandan­čių po tikro maisto vartojimo, diagnozuojama DŽS ar kitas funkcinis VT sutrikimas.

Laktozės netoleravimas. Laktozė yra disacha­ridas, sudarytas iš 2 sujungtų cukrų – gliukozės ir galaktozės. Kad laktozė būtų visiškai pasisavinta, ji turi skilti į 2 minėtus junginius. Šiame procese daly­vauja fermentas laktazė, kuri paprastai būna plonų­jų žarnų sienelėje. Jei šio fermento kiekis yra mažas arba jo visai nėra, laktozė nebus suskaidoma ir su­kels neigiamus simptomus. Paveldimoji alaktazija yra reta būklė, kuriai būdinga tai, kad laktazės or­ganizme nuo gimimo visai nėra. Dauguma žmonių, kurie netoleruoja laktozės, turi normalius laktazės kie­kius naujagimystėje, tačiau jos sumažėja nujunkius ir ima trūkti vyresniems vaikams ir suaugusiesiems (2). Apie 20 proc. Šiaurės Europos, Amerikos ir dalis likusios žmonių populiacijos nevirškina laktozės, ta­čiau dauguma nejaučia simptomų. Laktozės netolera­vimas kliniškai pasireiškia spazminiu pilvo skausmu, pilvo pūtimu, vandeningu viduriavimu, atsirandančiu po didesnį laktozės kiekį turinčio maisto vartojimo. Šia liga sergantiems žmonėms išgerta nors viena sti­klinė pieno gali sukelti pilvo skausmus ir viduriavi­mą. Lietuvoje atlikto epidemiologinio tyrimo metu sumažėjęs fermento laktazės aktyvumas nustatytas 34 proc. šalies gyventojų (1). Kuo žmogus vyresnis, tuo didesnė tikimybė, kad jis netoleruos laktozės.

Nespecifiniai maisto sukelti negalavimai ir simptomai

MN sergant DŽS. Kaip ir kodėl atsiranda VT simptomų sergant DŽS, nėra iki galo aišku. Žarny­no judrumas, uždegiminiai veiksniai, mikroflora, visceralinis jautrumas, psichologiniai veiksniai, mityba – visa tai gali turėti įtakos DŽS. Pacientų savijauta dažnai pablogėja iš karto po valgio, todėl dauguma DŽS pacientų mano, kad jiems pasireiš­kia AM arba MN. (2). Daugelis pacientų, sergan­čių DŽS, mano, kad netoleruoja laktozės, tačiau iš tiesų laktozės netoleravimo dažnis, sergant DŽS, nesiskiria nuo bendrojo populiacijos sergamumo (2). Tokie pacientai gali vartoti laktozės turinčius produktus, tačiau jų vengia, išleidžia daug pini­gų maisto papildams bei dietiniams produktams. Gydytojai dažniausiai simptomus priskiria DŽS, neatlikdami jokių kitų alergologinių diagnostinių tyrimų. Simptomus provokuoja maistas, kuriame yra daug angliavandenių, riebus maistas, alkoho­lis, aštrūs prieskoniai. Nėra patikimų tyrimų, ro­dančių padidėjusią DŽS pacientų riziką IgE su­keltos alergijos išsivystymui (2). Specifinių IgG nustatymas parodo, kad žmogus turėjo kontak­tą su tuo maisto produktu, tačiau yra duomenų, kad laikantis dietos ir vengiant tų maisto produk­tų, kuriems nustatyti teigiami maistui specifiniai IgG, pacientų savijauta pagerėja, simptomai var­gina mažiau (21).

Psichologiniai veiksniai. Kai kuriais atvejais padidėjęs jautrumas maistui persidengia su maisto nemėgimu, pasišlykštėjimu maistu (2). Jei maisto vartojimas atsitiktinai sutampa su pilvo skausmu, kitais VT simptomais ar net psichologiniu stresu (blogomis žiniomis), atsiranda vadinamasis Pav­lovo efektas, ir žmogui tam tikras maistas ima kel­ti pasišlykštėjimą. Pavyzdžiui, dėl chemoterapijos atsiradęs pykinimas ir vėmimas ima asocijuotis su maisto produktais, valgytais prieš chemoterapiją, todėl pacientas nesąmoningai ima vengti šių pro­duktų ir vėliau (2).

Apibendrinimas

Net penktadalis pasaulio populiacijos skundžia­si negalavimais, atsiradusiais suvartojus tam tikro maisto. Sveikatos priežiūros specialistai ir paci­entai dažnai padidėjusio jautrumo maistui, AM ir MN terminus vartoja kaip sinonimus. Labai svar­bu atskirti alerginės ir nealerginės kilmės reakci­jas bei funkcinius VT sutrikimus, nes jų ilgalaikės prognozės gerokai skiriasi. Padidėjusiu jautrumu maistui (nepageidaujama reakcija į maistą) vadi­namos visos reakcijos į maistą nepriklausomai nuo mechanizmo. AM vadinamos būklės, atsirandan­čios dėl imuninės sistemos reakcijų (priklausomų ar nepriklausomų nuo IgE, mišrių). MN siūloma vadinti tik dėl angliavandenių (laktozės, frukto­zės) virškinimo sutrikimų atsirandančius simpto­mus. Visos kitos maisto sukeltos reakcijos, kurių atsiradimo neįmanoma paaiškinti jokiais tyrimais, vadinamos nespecifiniais maisto sukeltais negala­vimais, simptomais.

Šaltinis: "Internistas" Nr.5, 2016m.

Rašyti komentarą

Captcha