Nekomplikuoto cistito gydymas: kas naujo?
Įvadas
Šlapimo takų infekcijos (ŠTI) – vienas dažniausių moterų sveikatos sutrikimų: 50 proc. jų per visą gyvenimą pasireiškia bent vienas ŠTI epi- zodas, 25 proc. – pasikartojanti infekcija. Nekomplikuotas cistitas yra dažniausia ŠTI klinikinė išraiška, būdinga vaisingo amžiaus moterims, nesergančioms gretutinėmis ligomis ir neturinčioms urologinių rizikos veiksnių. Klasikiniai moterų cistito simptomai labai sutrikdo gyvenimo kokybę. Nekomplikuoto cistito sukėlėjai yra Escherichia coli (iki 86 proc.), Staphylococcus saprophyticus (4 proc.), Proteus štamai (1,4 proc.), Ente-robacter štamai (1,4 proc.), Citrobacter štamai (0,8 proc.) ir Enterococcus štamai (0,5 proc.). Juos veikiančių pirmo pasirinkimo antibiotikų šeimą Lietuvoje papildė naujas antibiotikas fosfomicinas. Jis yra žinomas ne tik dėl antibakterinių savybių, bet ir patogaus vienkartinės 3 g dozės skyrimo.
Nekomplikuoto cistito rizikos veiksniai ir klinikiniai simptomai
Infekcijų sunkumo laipsnis vertinamas atsižvelgiant į įvairius rizikos veiksnius (1 lentelė). Nekomplikuotas cistitas pasireiškia moterims, kurių imuninė sis- tema yra normali, nesergančioms gretutinėmis ligomis ar urologiniais sutrikimais, ikimenopauziniu periodu ir ne nėščiosioms. Tuo tarpu komplikuotu cistitu dažniau serga moterys, vaikystėje sirgusios ŠTI, esant nevisavertei imuninei sistemai, iki brendimo ar po menopauzės, nėščiosios, taip pat sergančios lėtinėmis ligomis (pvz., cukriniu dia- betu) ir turinčios papildomų urologinių rizikos veiksnių (pvz., akme- nys, stentai, kateteriai, neuromuskulinė šlapimo takų disfunkcija, po- licistinė inkstų liga).
Cistito riziką premenopauziniu laikotarpiu padidina lytiniai santykiai (3–5 kartus), spermicidai (kontraceptinės makšties diafragmos, spermicidais sutepti prezervatyvai, kontraceptinės putos), naujas partneris, šeiminė ŠTI, buvusi ŠTI vaikystėje. Pomenopauziniu laikotarpiu reikėtų atkreipti dėmesį į ŠTI anamnezę iki menopauzės, šlapimo nelaikymą, atrofinį vaginitą dėl estrogenų trūkumo, liekamąjį šlapimą, kateterizavimą. ŠTI gali būti susijusi ir su žalingais įgūdžiais, pavyzdžiui, kai nepasišlapinama po lytinių santykių, nesilaikoma tarpvietės ir šlapinimosi higienos, kai vengiama gerti daugiau skysčių. Dažniausiai sukėlėjai į šlapimo takus patenka ascendentiniu keliu iš tarpvietės.
Klasikiniai cistito simptomai – tai dizurija, dažnas ir skubus šlapinimasis, suprapubinis skausmas, hematurija ir nikturija, o šlapime nustatoma leukociturija, hematurija, nedidelė bakteriurija. Lėtiniam cistitui būdingesnė kintama, nestipri dizurija, neretai – šlapimo nelaikymas, įvairaus laipsnio leukociturija, didelė bakteriurija.
Kliniškai reikšminga bakteriurija nustatoma tiriant šlapimo vidurinę porciją:
● ūminis nekomplikuotas moterų cistitas – >103 KSV/ml;
● ūminis nekomplikuotas moterų pielonefritas – >104 KSV/ml;
● komplikuota moterų ŠTI – >105 KSV/ml;
● komplikuota vyrų ŠTI ir moterų ŠTI (tiesiai iš kateterio) – >104 KSV/ml;
● nėščioms moterims: asimptominė bakteriurija – >105 KSV/ml, simptominė bakteriurija – >103 KSV/ml.
Kaip racionaliai parinkti antibiotiką nekomplikuotam cistitui gydyti?
Gydant ŠTI, antibiotikai parenkami individualiai, atsižvelgiant į vietinį mikroorganizmų paplitimą, indikacijas, jautrumą ar atsparumą antibiotikams, toleravimą ir nepageidaujamus reiškinius, nepageidaujamą ekologinį poveikį, prieinamumą, kainą, gydymo režimo laikymosi anamnezę, buvusius atkryčius. Remiantis šiais principais, fosfomicino trometamolio 3 g vienkartinė dozė, pivmecilino 400 mg dozė 3 k./d. 3 dienas ir makrokristalinio nitrofurantoino 100 mg dozė 2 k./d. 5 dienas yra pirmo pasirinkimo vaistai nekomplikuotam moterų cistitui gydyti (2 lentelė).
Nors nekomplikuoto moterų cistito gydymas fosfomicinu įtrauktas į rekomendacijas ir turi gilias skyrimo tradicijas kitose šalyse, šis vaistas Lietuvą pasiekė tik dabar. Fosfomicino trometamolį iš kitų vaistų išskiria ne tik veiksmingas poveikis pagrindiniam nekomplikuoto cistito sukėlėjui E. coli (3 lentelė), bet ir vienkartinė 3 g dozė, užtikrinanti geresnį bendradarbiavimą su pacientu.
Daugelis plataus spektro laktamazes produkuojančių E. coli štamų yra jautrūs fosfomicinui, o aminopenicilinai dėl mikrobų atsparumo nerekomenduojami empiriniam cistito gydymui. Aminopenicilinams atsparūs iki 82,6 proc. E. coli štamų.
Aminopenicilinai su beta laktamazių inhibitoriais (ampicilinas / sulbaktamas ar amoksicilinas / klavulano rūgštis) ir geriamieji cefalosporinai trumpalaikiam cistito gydymui nėra tokie veiksmingi ir nerekomenduojami dėl nepageidaujamo ekologinio poveikio, tačiau gali būti skiriami tam tikrais kitais atvejais. Per pastaruosius 4 metus daug kur padidėjo šių sukėlėjų atsparumas III kartos cefalosporinams. Didėja atsparumas ir fluorochinolonams: daugelyje (50 proc.) šalių padėtis gana sudėtinga, nes apie 20 proc. E. coli atsparios fluorochinolonams, 4 proc. jų atsparios visų 4 klasių antibiotikams (aminopenicilinams, cefalosporinams, fluorochinolonams, aminoglikozidams).
Profilaktinis gydymas antibiotikais skiriamas, kai ŠTI kartojasi 2 kartus per 6 mėnesius ar 3 kartus per metus ir dažniau. Ilgalaikei cistito profilaktikai rekomenduojamas makrokristalinis nitrofurantoinas po 50–100 mg 1 k./d., fosfomicio trometamolis po 3 g kas 10 dienų, o nėštumo metu – cefalosporinai, pavyzdžiui, cefaleksinas po 125 mg ar 250 mg 1 k./d.
Nekomplikuoto cistito gydymas fosfomicinu
Fosfomicinas 1969 metais sintezuotas MSD (Merck Sharp and Dohme) ir CEPA (Compañia Española de Penicilina y Antibioticos) laboratorijose. Tai – fosfoninės rūgšties derivatas iš Streptomyces spp., pradžioje sukurtas kaip kalcio druska, kuri vėliau dėl geresnių farmakologinių savybių (biopreinamumo, jautrumo) pakeista į trometamolį. Fosfomicinas gerai tirpsta vandenyje ir puikiai pasiskirsto audiniuose, pasižymi dvifaze farmakokinetika, nemetabolizuojamas ir išsiskiria per inkstus nepakitęs, nereikia koreguoti dozės (4 lentelė).
Fosfomicinas veikia E. coli ir kitus mikroorganizmus, sukeliančius nekomplikuotą cistitą (5 ir 6 lentelės): visiška E. coli eradikacija po 6–8 val., kai fosfomicino koncentracija ≥4 kartus viršija MIC. Fosfomicinas veikia atsparias bakterijas – VRE, MRSA.Falagas ir bendraautrių metaanalizės duomenimis (2010), fosfomicinas gali būti skiriamas gydyti nekomplikuotą cistitą įvairiems pacientams ir yra saugus, palyginti su kitais vaistais, gydant nenėščias moteris, suaugusiųjų mišrią populiaciją, pediatrinius pacientus.
Galimi nepageidaujami fosfomicino reiškiniai: viduriavimas – 4–10 proc., vaginitas – 5,8 proc., galvos skausmas – 2 proc., pykinimas – 2–5 proc., epigastriumo / pilvo skausmas – 1,3–2 proc., dispepsija – 1–2 proc., galvos svaigimas – 1,2 proc., astenija – 1 proc., nuovargis – 0,2 proc., silpnas nugaros skausmas – 0,2 proc.
Apibendrinimas
Antibiotikų vartojimas didėja, o kartu ir bakterijų atsparumas, ypač ciprofloksacinui, sulfametoksazolui, trimetoprimui, kurie dažniausiai skiriami nekomplikuotam cistitui gydyti. Dėl skirtingos struktūros fosfomicinui nebūdingas kryžminis atsparumas kitiems antibiotikams gydant nekomplikuotą cistitą. Tyrimais įrodyta, kad fosfomicinas pasižymi veiksmingumu ir saugumu gydant nekomplikuotą cistitą. Remiantis šiuolaikinėmis rekomendacijomis, fosfomicino trometamolis yra pirmo pasirinkimo vaistas nekomplikuotam cistitui gydyti (įvairioms pacientų grupėms).
Gyd. Jurgita Knašienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Geriatrijos klinika
Šaltinis: „Internistas“ Nr.2, 2017m.