Meniu

Nekomplikuoto cistito gydymas: kas naujo?

2017-04-24

Nekomplikuoto cistito gydymas: kas naujo?

Įvadas

Šlapimo takų infekcijos (ŠTI) – vienas dažniausių moterų sveikatos sutrikimų: 50 proc. jų per visą gyvenimą pasireiškia bent vienas ŠTI epi- zodas, 25 proc. – pasikartojanti infekcija. Nekomplikuotas cistitas yra dažniausia ŠTI klinikinė išraiška, būdinga vaisingo amžiaus moterims, nesergančioms gretutinėmis ligomis ir neturinčioms urologinių rizikos veiksnių. Klasikiniai moterų cistito simptomai labai sutrikdo gyvenimo kokybę. Nekomplikuoto cistito sukėlėjai yra Escherichia coli (iki 86 proc.), Staphylococcus saprophyticus (4 proc.), Proteus štamai (1,4 proc.), Ente-robacter štamai (1,4 proc.), Citrobacter štamai (0,8 proc.) ir Enterococcus štamai (0,5 proc.). Juos veikiančių pirmo pasirinkimo antibiotikų šeimą Lietuvoje papildė naujas antibiotikas fosfomicinas. Jis yra žinomas ne tik dėl antibakterinių savybių, bet ir patogaus vienkartinės 3 g dozės skyrimo.

Nekomplikuoto cistito rizikos veiksniai ir klinikiniai simptomai

 Infekcijų sunkumo laipsnis vertinamas atsižvelgiant į įvairius rizikos veiksnius (1 lentelė). Nekomplikuotas cistitas pasireiškia moterims, kurių imuninė sis- tema yra normali, nesergančioms gretutinėmis ligomis ar urologiniais sutrikimais, ikimenopauziniu periodu ir ne nėščiosioms. Tuo tarpu komplikuotu cistitu dažniau serga moterys, vaikystėje sirgusios ŠTI, esant nevisavertei imuninei sistemai, iki brendimo ar po menopauzės, nėščiosios, taip pat sergančios lėtinėmis ligomis (pvz., cukriniu dia- betu) ir turinčios papildomų urologinių rizikos veiksnių (pvz., akme- nys, stentai, kateteriai, neuromuskulinė šlapimo takų disfunkcija, po- licistinė inkstų liga).

Cistito riziką premenopauziniu laikotarpiu padidina lytiniai santykiai (3–5 kartus), sper­micidai (kontraceptinės makšties diafragmos, spermicidais sutepti prezervatyvai, kontracep­tinės putos), naujas partneris, šeiminė ŠTI, bu­vusi ŠTI vaikystėje. Pomenopauziniu laikotarpiu reikėtų atkreipti dėmesį į ŠTI anamnezę iki me­nopauzės, šlapimo nelaikymą, atrofinį vaginitą dėl estrogenų trūkumo, liekamąjį šlapimą, kate­terizavimą. ŠTI gali būti susijusi ir su žalingais įgūdžiais, pavyzdžiui, kai nepasišlapinama po ly­tinių santykių, nesilaikoma tarpvietės ir šlapini­mosi higienos, kai vengiama gerti daugiau skys­čių. Dažniausiai sukėlėjai į šlapimo takus paten­ka ascendentiniu keliu iš tarpvietės.

Klasikiniai cistito simptomai – tai dizurija, daž­nas ir skubus šlapinimasis, suprapubinis skausmas, hematurija ir nikturija, o šlapime nustatoma leuko­citurija, hematurija, nedidelė bakteriurija. Lėtiniam cistitui būdingesnė kintama, nestipri dizurija, nere­tai – šlapimo nelaikymas, įvairaus laipsnio leukoci­turija, didelė bakteriurija.

Kliniškai reikšminga bakteriurija nustatoma tiriant šlapimo vidurinę porciją:

● ūminis nekomplikuotas moterų cistitas – >103 KSV/ml;

● ūminis nekomplikuotas moterų pielonefritas – >104 KSV/ml;

● komplikuota moterų ŠTI – >105 KSV/ml;

● komplikuota vyrų ŠTI ir moterų ŠTI (tiesiai iš kateterio) – >104 KSV/ml;

● nėščioms moterims: asimptominė bakteriuri­ja – >105 KSV/ml, simptominė bakteriurija – >103 KSV/ml.

 

Kaip racionaliai parinkti antibiotiką nekomplikuotam cistitui gydyti?

Gydant ŠTI, antibiotikai parenkami individualiai, atsižvelgiant į vietinį mikroorganizmų paplitimą, in­dikacijas, jautrumą ar atsparumą antibiotikams, tole­ravimą ir nepageidaujamus reiškinius, nepageidau­jamą ekologinį poveikį, prieinamumą, kainą, gydy­mo režimo laikymosi anamnezę, buvusius atkryčius. Remiantis šiais principais, fosfomicino trometamolio 3 g vienkartinė dozė, pivmecilino 400 mg dozė 3 k./d. 3 dienas ir makrokristalinio nitrofurantoino 100 mg dozė 2 k./d. 5 dienas yra pirmo pasirinkimo vaistai nekomplikuotam moterų cistitui gydyti (2 lentelė).

Nors nekomplikuoto moterų cistito gydymas fos­fomicinu įtrauktas į rekomendacijas ir turi gilias sky­rimo tradicijas kitose šalyse, šis vaistas Lietuvą pasie­kė tik dabar. Fosfomicino trometamolį iš kitų vaistų išskiria ne tik veiksmingas poveikis pagrindiniam ne­komplikuoto cistito sukėlėjui E. coli (3 lentelė), bet ir vienkartinė 3 g dozė, užtikrinanti geresnį bendradar­biavimą su pacientu.

Daugelis plataus spektro laktamazes produ­kuojančių E. coli štamų yra jautrūs fosfomicinui, o aminopenicilinai dėl mikrobų atsparumo nereko­menduojami empiriniam cistito gydymui. Amino­penicilinams atsparūs iki 82,6 proc. E. coli štamų.

Aminopenicilinai su beta laktamazių inhibitoriais (ampicilinas / sulbaktamas ar amoksicilinas / kla­vulano rūgštis) ir geriamieji cefalosporinai trum­palaikiam cistito gydymui nėra tokie veiksmingi ir nerekomenduojami dėl nepageidaujamo ekologinio poveikio, tačiau gali būti skiriami tam tikrais kitais atvejais. Per pastaruosius 4 metus daug kur padi­dėjo šių sukėlėjų atsparumas III kartos cefalospo­rinams. Didėja atsparumas ir fluorochinolonams: daugelyje (50 proc.) šalių padėtis gana sudėtinga, nes apie 20 proc. E. coli atsparios fluorochinolo­nams, 4 proc. jų atsparios visų 4 klasių antibioti­kams (aminopenicilinams, cefalosporinams, fluo­rochinolonams, aminoglikozidams).

Profilaktinis gydymas antibiotikais skiria­mas, kai ŠTI kartojasi 2 kartus per 6 mėnesius ar 3 kartus per metus ir dažniau. Ilgalaikei cistito profilaktikai rekomenduojamas makrokristalinis nitrofurantoinas po 50–100 mg 1 k./d., fosfomi­cio trometamolis po 3 g kas 10 dienų, o nėštumo metu – cefalosporinai, pavyzdžiui, cefaleksinas po 125 mg ar 250 mg 1 k./d.

 

Nekomplikuoto cistito gydymas  fosfomicinu

Fosfomicinas 1969 metais sintezuotas MSD (Merck Sharp and Dohme) ir CEPA (Compañia Española de Penicilina y Antibioti­cos) laboratorijose. Tai – fosfoninės rūgšties derivatas iš Streptomyces spp., pradžioje sukurtas kaip kalcio druska, kuri vėliau dėl geresnių far­makologinių savybių (biopreinamu­mo, jautrumo) pakeista į trometamo­lį. Fosfomicinas gerai tirpsta vande­nyje ir puikiai pasiskirsto audiniuo­se, pasižymi dvifaze farmakokineti­ka, nemetabolizuojamas ir išsiskiria per inkstus nepakitęs, nereikia kore­guoti dozės (4 lentelė).

Fosfomicinas veikia E. coli ir kitus mikroorganizmus, sukelian­čius nekomplikuotą cistitą (5 ir 6 lentelės): visiška E. coli eradi­kacija po 6–8 val., kai fosfomici­no koncentracija ≥4 kartus viršija MIC. Fosfomicinas veikia atsparias bakterijas – VRE, MRSA.Falagas ir bendraautrių metaanalizės duome­nimis (2010), fosfomicinas gali būti skiriamas gy­dyti nekomplikuotą cistitą įvairiems pacientams ir yra saugus, palyginti su kitais vaistais, gydant nenėščias moteris, suaugusiųjų mišrią populiaci­ją, pediatrinius pacientus.

Galimi nepageidaujami fosfomicino reiškiniai: viduriavimas – 4–10 proc., vaginitas – 5,8 proc., galvos skausmas – 2 proc., pykinimas – 2–5 proc., epigastriumo / pilvo skausmas – 1,3–2 proc., dis­pepsija – 1–2 proc., galvos svaigimas – 1,2 proc., astenija – 1 proc., nuovargis – 0,2 proc., silpnas nugaros skausmas – 0,2 proc.

 

Apibendrinimas

Antibiotikų vartojimas didėja, o kartu ir bakterijų atsparumas, ypač ciprofloksacinui, sulfametoksazolui, trimetoprimui, kurie dažniausiai skiriami nekompli­kuotam cistitui gydyti. Dėl skirtingos struktūros fos­fomicinui nebūdingas kryžminis atsparumas kitiems antibiotikams gydant nekomplikuotą cistitą. Tyrimais įrodyta, kad fosfomicinas pasižymi veiksmingumu ir saugumu gydant nekomplikuotą cistitą. Remiantis šiuolaikinėmis rekomendacijomis, fosfomicino tro­metamolis yra pirmo pasirinkimo vaistas nekompli­kuotam cistitui gydyti (įvairioms pacientų grupėms).

Gyd. Jurgita Knašienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Geriatrijos klinika

Šaltinis: „Internistas“ Nr.2, 2017m.

Rašyti komentarą

Captcha
s