Nebivololio poveikis gliukozės ir lipidų apykaitai
Įvadas
Remiantis daugelio atsitiktinės imties klinikinių tyrimų rezultatais, parengtos 2013 metų Europos hipertenzijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos gairės. Jose patvirtinta, kad diuretikai, beta adrenoblokatoriai (BAB), kalcio kanalų blokatoriai (KKB), angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI) ir angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB) yra visi tinkami hipertenzijai gydyti kaip monoterapija ar deriniuose (1). Tiesa, esama tam tikrų klinikinių situacijų, kai vienos vaistų nuo hipertenzijos klasės yra tinkamesnės nei kitos. Vienas tokių aspektų yra hiperglikemija ir lipidų koncentracijos pokyčiai, kurie ypač padidina širdies ir kraujagyslių ligų riziką. Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad hipertenzija dažnai diagnozuojama kartu su dislipidemija. Taip pat šiems pacientams gana dažnai būna ir atsparumas insulinui bei hiperinsulinemija, todėl svarbu nepabloginti paciento bendros klinikinės situacijos. 2004 metais atliktu tyrimu nustatyta, kad tik 13,7 proc. sergančiųjų hipertenzija neturi papildomų rizikos veiksnių. Nustatyta, kad vartojant nevazodilatacinius BAB (metoprololį ir atenololį), didėja kūno svoris (2) ir naujų cukrinio diabeto (CD) atvejų skaičius (3). Tai leidžia suabejoti, ar BAB galėtų būti vartojami kaip pirmo pasirinkimo vaistai hipertenzijai gydyti. Tačiau vazodilataciniu poveikiu pasižymintys BAB (nebivololis, karvedilolis ir celiprololis) skiriasi nuo metoprololio – jie ne tik yra geriau toleruojami, bet ir nedidina rizikos susirgti CD, mažiau veikia insulino jautrumą, lipidų koncentracijos ir kūno svorio pokyčius (4, 5).
BAB poveikis gliukozės ir lipidų apykaitai
BAB, veikdami per receptorius, reguliuoja širdies minutinį tūrį, širdies susitraukimų dažnį (ŠSD), miokardo kontrakcijos jėgą. Naujausiose hipertenzijos gydymo gairėse nerekomenduojama skirti tradicinių BAB pacientams, sergantiems metaboliniu sindromu ir turintiems didesnę CD išsivystymo riziką.
Atlikus 12 klinikinių tyrimų analizę (n=94 492 pacientai), nustatyta, kad BAB 22 proc. padidina riziką susirgti CD, palyginti su nediuretiniais vaistais nuo hipertenzijos (santykinė rizika (SR) 1,22, 95 proc. PI 1,12–1,33) ir 33 proc., palyginti su placebu (SR 1,33, 95 proc. PI 1,00–1,76; p=0,05) (6). Lyginant atskirus BAB, nustatyta, kad labiausiai CD riziką didina atenololis. Įrodyta, kad vienintelis nebivololis neblogina gliukozės toleravimo, palyginti su placebu ar derinyje su hidrochlorotiazidu (7).
Nebivololio išskirtinumas iš kitų BAB
Nebivololis yra labai selektyvus beta-1 adrenoreceptorių blokatorius, kartu pasižymintis unikaliu poveikiu – skatina azoto oksido (NO) sintezę, kuris veikia kaip vazodilatatorius. Jis slopina trombocitų agregaciją, kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių migraciją ir proliferaciją, monocitų adheziją ir adhezijos molekulių išskyrimą, taigi saugo nuo aterosklerozės ir trombozės. Susilpnėjus biologiniam NO aktyvumui ar visiškai jo netekus, pasireiškia endotelio disfunkcija. Nebivololis sukelia vazodilataciją tiek sveikiems asmenims, tiek ir hipertenzija sergantiems pacientams (13, 14).
Nebivololis senyvo amžiaus pacientams
Tyrimu SENIORS vertinti vyresnio amžiaus pacientai (>70 metų), kurie sirgo širdies nepakankamumu ir buvo gydomi nebivololiu (11). Tai placebu kontroliuojamas tyrimas. Juo įrodyta, kad nebivololis statistiškai reikšmingai sumažina mirštamumą ir hospitalizacijų dėl širdies ir kraujagyslių ligų skaičių (p=0,04). Pacientai, sergantys širdies nepakankamumu, pagal išmetimo frakciją (IF) buvo suskirstyti į 2 grupes – išsaugotą, kai IF >35, ir pablogėjusią, kai IF ≤35. Pagrindinė žinutė, formuluojant tyrimo išvadas, yra ta, kad nebivololio poveikis nepriklauso nuo IF – tai ypač svarbu pacientams su išsaugota IF, nes joks kitas vaistas įrodymų, kad šiai populiacijai gerintų išeitis, neturi.
Nebivololio poveikis gliukozės ir lipidų apykaitai
Neseniai atlikta papildoma tyrimo SENIORS analizė, siekiant įvertinti nebivololio poveikį metabolizmui (12). Gliukozės koncentracijos sumažėjimas CD sergantiems pacientams nebivololio grupėje buvo 0,32 mmol/l, placebo grupėje – 0,11 mmol/l; CD nesergantiesiems pokytis buvo atitinkamai 0,03 mmol/l ir 0,05 mmol/l. Įdomu, kad naujai diagnozuoto CD atvejų nebivololio grupėje buvo mažiau nei placebo grupėje (1 pav.). Taip pat nebivololio grupėje nedidėjo pacientų kūno svoris ar kūno masės indeksas (12).
Nebivololio palyginimas su nevazodilataciniais BAB
Klinikiniu tyrimu (5) lygintas metoprololio ir nebivololio veikimas. Abu vaistai reikšmingai sumažino kraujospūdį ir ŠSD. Pastebėtas tik nebivololiui būdingas požymis – oksidacinio streso sumažėjimas. Oksidacinis stresas buvo vertinamas pagal žymens malonildialdehido koncentracijos, kraujagyslių uždegimo žymens P-selektinio koncentracijos, adiponektino koncentracijos pokyčius (jis didina jautrumą insulinui, mažina uždegimą, sulėtina aterosklerozės progresavimą). Manoma, kad nebivololiui būdingas palankus poveikis gliukozės ir lipidų apykaitai pasireiškia būtent dėl oksidacinį stresą mažinančio vaisto veikimo.
Kitu klinikiniu tyrimu (9) palygintas nebivololio ir atenololio poveikis lipidų ir gliukozės apykaitos rodikliams. Vartojusiems atenololį statistiškai reikšmingai padidėjo trigliceridų ir lipoproteino koncentracijos, o vartojusiems nebivololį trigliceridų koncentracija sumažėjo, didelio tankio lopoproteinų cholesterolio (DTL-ch) koncentracija padidėjo. Nebivololis sumažino insulino koncentraciją kraujyje 10 proc., atsparumo insulinui rodiklis HOMA sumažėjo net 20 proc., o štai atenololis gliukozės apykaitos rodiklius pablogino.
Nebivololio poveikis CD ir hipertenzija sergantiems pacientams
Nebivololio poveikis tirtas hipertenzija sergantiems diabetikams. Šiems ligoniams hipertenzijos kontrolei dažnai prireikia 2–3 vaistų nuo hipertenzijos ir jiems yra būdinga ypač didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Todėl jiems BAB kardioprotekcinis poveikis gali būti ypač naudingas. Tyrime YESTONO (10) dalyvavo 2 tipo CD sergantys pacientai, kuriems kartu su AKFI ar ARB buvo paskirtas nebivololis. Paaiškėjo, kad pridėjus nebivololį statistiškai reikšmingai sumažėjo pacientų svoris, alkio glikemija, glikuoto hemoglobino, bendrojo ir mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-ch) bei trigliceridų koncentracijos, o DTL-ch koncentracija statistiškai reikšmingai padidėjo. Taip pat tyrimo pabaigoje paaiškėjo, kad 10,1–6,8 proc. pacientų sumažėjo mikroalbuminurija. Dar kartą įrodyta, kad nebivololis yra saugus ir gerai toleruojamas – nepageidaujamų reakcijų pasitaikė tik 0,3 proc., o vaisto vartojimą nutraukė tik 1,2 proc. pacientų.
Kitu klinikiniu tyrimu (8) patvirtinta, kad nebivololis CD sergantiems pacientams veiksmingai sumažino sistolinį ir diastolinį kraujospūdį (p<0,001), po 4 mėnesių buvo stebimas statistiškai patikimas gliukozės koncentracijos kraujyje mažėjimas (–0,6 mmol/l; p=0,021), o po 2 mėnesių – statistiškai patikimas bendrojo cholesterolio koncentracijos (–1,45 mmol/l; p=0,006), MTL-ch koncentracijos (–1,32 mmol/l; p=0,003) ir MTL-ch / DTL-ch koncentracijų santykio (–0,77; p=0,011) sumažėjimas (1 lentelė) (8).
Apibendrinimas
Anksčiau buvo akcentuojama, kad BAB yra netinkami nutukusiems, metaboliniu sindromu ar / ir CD sergantiems pacientams bei turintiems didelę CD riziką, tačiau atsiradus vazodilataciniams selektyviems BAB reikia pripažinti, kad šie apribojimai taikytini tik senos kartos, nevazodilataciniams BAB. Vienas vazodilatacinių BAB yra nebivololis, kurio veiksmingumas įrodytas klinikiniais tyrimais. Nebivolis yra gerai toleruojamas ir saugus vaistas. Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad jis sumažina glikemiją, atsparumą insulinui ir kūno svorį. Šis poveikis įrodytas ir tyrimais su CD sergančiais pacientais. Be to, nebivololis palankiai veikia lipidų apykaitą – mažina bendrojo ir MTL-ch koncentracijas.
Taigi, apibendrinus klinikinių tyrimų rezultatus, galima teigti, kad nebivololis rekomenduojamas kaip pirmo pasirinkimo vaistas hipertenzijai gydyti, nesibaiminant dėl vaisto poveikio metabolizmui.
Parengė gyd. Rasa Geigalienė
Šaltinis: "Internistas"Nr.2, 2016m.
