Minkštųjų audinių traumos. PRICE metodika

Įvadas

Šaltuoju metų laiku traumų tema iš tiesų yra ak­tuali. Žiema – metų laikas, kai retas mūsų išsisuka neslystelėjęs, nekryptelėjęs ar neparkritęs. Sėkmės atveju atsiperkama patempimais, sumušimais, iš­nirimais ar kitais minimaliais susižalojimais. Daž­nai dar kurį laiką jaučiame skausmą, gali sutrikti pažeistos vietos funkcijos, o išoriškai apie patirtą traumą neretai išduoda kraujosruvos. Dėl patirtų traumų nereikėtų kaltinti vien žiemos. Juk įvairūs traumų atvejai mus lydi kiekvienoje gyvenimo si­tuacijoje ištisus metus (sportas, pramogos, akty­vus laisvalaikis, pan.). Tiesiog šaltuoju metų laiku palankios sąlygos patirti jas dar ir kiekvieną kartą užvėrus namų duris. Patyrus traumą, visada vieno­kiu ar kitokiu laipsniu nukenčia minkštieji audiniai, nes būtent jie anatomiškai jungia, tvirtina ir supa visus mūsų kūno organus, kitas organizmo struk­tūras. Ir tik nuo patirtos traumos sunkumo, indivi­dualių žmogaus organizmo savybių priklauso pa­žeidimo laipsnis. Esant minkštųjų audinių pažei­dimui, vadovaujamasi PRICE (angl. Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation) metodika, t. y. pažeista vieta apsaugoma ledu, išlaikoma ramybė, skiriamas ledas, suspaudimas, pakėlimas. Tačiau to pakanka ne visada. Nesteroidiniai vaistai nuo už­degimo (NVNU), kraujosruvų rezorbciją skatinan­tys preparatai, elektroterapija, manualinė terapija, tvarstymas, reabilitacija gali reikšmingai pagerin­ti gydymo efektyvumą.

Minkštųjų audinių pažeidimas

Minkštųjų audinių pažeidimas yra viena pagrin­dinių skausmo ir neįgalumo priežasčių, sukeliančių nemenkų socialinių ir ekonominių padarinių dėl pra­rastų darbo dienų. Gyvenimo kokybei įtakos turi ir psichologinis poveikis, kai sutrikdoma įprasta kas­dienė veikla. Minkštųjų audinių sužalojimas yra ūminis jungiamojo audinio, įskaitant raumenis, raiš­čius, sausgysles, kapsules, pažeidimas. Minėti audi­niai gali būti pažeidžiami užsiimant įprasta kasdie­ne veikla, nors pastebėta, kad dažniau susižeidžia­ma sportuojant ar pramogaujant (1).

Minkštųjų audinių traumos skirstomos į 3 traumos sunkumo laipsnius (2). Pirmas laips­nis (lengvas pažeidimas) paprastai būna lengvo raiščių ar kapsulinių struktūrų tempimo padari­nys. Kliniškai gali būti stebimas minimalus pa­tinimas ir saikios kraujosruvos, nestiprus skaus­mas, kuris paprastai juntamas atliekamo jude­sio amplitudės pabaigoje arba vykstant raumenų tempimui ir susitraukimui. Sąnarių nestabilumo ar funkcijos sutrikimų nestebima, gali vargin­ti minimalūs raumenų spazmai. Antras laipsnis (vidutinio sunkumo pažeidimas) nustatomas dėl vidutinio stiprumo ar pernelyg intensyvaus raiš­čių ar kapsulinių struktūrų tempimo, tiesioginio smūgio į raumenis, dėl to plyšta tam tikras kie­kis raumeninių skaidulų. Kliniškai stebimas vi ­dutinis patinimas, neretai kraujosruvos, vargina vidutinio stiprumo skausmas, juntamas kiekvie­no judesio metu, kai trikdomas raumenų gebė­jimas susitraukti ar pailgėti. Dėl antro laipsnio raiščių / kapsulių pažeidimo gali pasireikšti ir kai kurių sąnarių nestabilumas. Vidutinio inten­syvumo raumenų spazmai gali kilti kaip atsakas tiek į raiščių, kapsulių, tiek į raumenų pažeidimą. Dėl plyšusių skaidulų sumažėja raiščių, kapsu­linių struktūrų tempimo stiprumo riba, sumažė­ja kai kurių raumenų susitraukimo jėga. Visa tai prisideda prie atliekamų funkcijų sutrikimo. Tre­čias minkštųjų audinių sužalojimo laipsnis (sun­kus pažeidimas) nustatomas pertempus raiščius ar raumenis arba raumenis paveikus tiesioginiu smūgiu. Tai sukelia visišką pažeistos struktūros plyšimą. Kliniškai stebimas ryškus patinimas, kraujosruvos, paprastai vargina stiprus skaus­mas (net ir ramybės būsenoje). Raiščių pažeidi­mas sukelia sąnarių nestabilumą, labai sumažėja tempimo stiprumo riba; raumenų traumos sukelia stiprius raumenų spazmus, jų sąstingį, sukausty­mą, kol pažeistas raumuo negali įsitempti. Labai sutrikdoma pažeisto audinio ar struktūros funkci­ja. Esant ūmiam minkštųjų raumenų pažeidimui  (per pirmąsias 72 val.) rekomenduojama pradėti gydymą vadovaujantis PRICE metodika, taip pat kartu gali būti skiriami skausmą, uždegimą ma­žinantys, kraujosruvų rezobciją skatinantys vais­tai bei taikomi kiti gydymo metodai (1 lentelė).

PRICE metodika

PRICE – vienas paprasčiausių ir seniausių minkštųjų audinių traumų (pvz., patempimų, su­mušimų ir išnirimų) gydymo metodų (3). Pažei­dus minkštuosius audinius, organizmas reaguoja ūmia uždegimine reakcija. Kliniškai tai pasireiš­kia padidėjusia pažeistos vietos temperatūra, pa­raudimu, skausmu ir patinimu, priklausomai nuo pažeistos vietos – dar ir funkcijos apribojimu. Patyrus minkštųjų audinių traumą, dėl plyšusių kraujagyslių formuojasi hematoma, padidėja ka­piliarų pralaidumas, vystosi patinimas, pasireiš­kia plazmos baltymų ir leukocitų migracija, pa­žeidimo vietoje vystosi uždegimas. Ši uždegiminė fazė trunka 24–72 val. (4–5). Ne veltui daugelis autorių būtent pirmomis valandomis (iki 72 val. po traumos) ir rekomenduoja vadovautis PRICE protokolu (6):

● P (angl. protection), apsauga – apsaugoti pažeistą čiurną nuo pakartotinio traumavimo;

● R (angl. rest), ramybė – nutraukti bet kokią veiklą, keliančią skausmą;

● I (angl. ice), šaldymas – pažeistą čiurną reikia šaldyti po 15–20 min. 4–8 k./d.;

● C (angl. compression), kompresija – patinimui sumažinti padeda pažeistos čiurnos kompresija, tinka elastinis bintas;

● E (angl. elevation), pakėlimas – pažeistą galūnę kiek įmanoma laikyti pakeltą, kad sumažėtų patinimas.

Esant ūmiam minkštųjų audinių sužalojimui, pirmiausia pažeistą sritį reikia apsaugoti nuo ga­limo kartotinio sužalojimo ir suteikti ramybę. Ūmios fazės metu reikia vengti intensyvaus ju­dėjimo, neatlikinėti mankštos pratimų. Moksli­ninkai, tyrimuose naudojantys gyvūnų modelius, rekomenduoja trumpą apsaugos / poilsio režimą (naujausių apžvalgų duomenimis, 2–5 dienos imo­bilizacijos), kadangi ilgainiui atsiranda nepagei­daujamų audinių biomechanikos ir morfologijos pokyčių (per 2–3 savaites) (3). Nors ir paradoksa­lu, tačiau palaipsniui didinant mechaninę apkro­vą yra didesnė tikimybė po patirtos traumos at­kurti kolageninio audinio stiprumą ir morfologi­nes jo savybes. Nors nėra iki galo ištirta, tačiau, remiantis turimais duomenimis, daroma prielai­da, kad mechaninė apkrova didina pagrindinių baltymų, susijusių su minkštųjų audinių gijimu, genų raišką (3). Vadinasi, imobilizaciją palaips­niui turėtų keisti vis aktyvesnis judėjimas, reabi­litacijos procese naudingas gyjančių audinių tem­pimas. Toks gydymas dažnai apibrėžiamas kaip funkcinis gydymas.

Šalčio terapijos pagrindas yra atvėsinti pažeis­tą vietą, siekiant sumažinti skausmą ir vietiškai  sulėtinti ląstelių metabolizmą. Kokio atšaldymo reikia ir kaip tai kliniškai pasiekti – diskusiniai klausimai. Vis dėlto daugiausiai įrodymų, kad šal­čio sukelta analgezija pasiekiama, kai atvėsintos odos temperatūra yra mažesnė kaip 13 °C, o meta­bolizmo sulėtėjimas stebimas esant 5–15 °C odos temperatūrai (3). Kiekvienu konkrečiu atveju rei­kia atsižvelgti į pažeidimo aplinkybes ir kliniki­nį racionalumą. Tikėtina, kad skausmą malšinantį poveikį pasieksime po 5–15 min. šaldymo grūstu ledu (3). Kitais šaldymo būdais optimalią analge­zijai odos temperatūrą pavyks pasiekti didesnė­mis šaldymo laiko sąnaudomis. Būtina paminėti, kad odos temperatūra nenurodo giliųjų audinių sluoksnių temperatūros, kurią sumažinti iki pa­geidaujamo lygmens yra labai sunku.

Sveikame organizme palaikomas dinaminis skysčių balansas tarp kraujagyslių sistemos ir in­tersticiumo. Daugiausia tai priklauso nuo hidros­tatinio ir osmosinio slėgių sąveikos kapiliarų ly­gmenyje. Ūmus minkštųjų audinių sužalojimas, po kurio seka uždegiminis atsakas, gali paveik­ti tiek hidrostatinį, tiek ir osmosinį slėgius ir su­trikdyti jų pusiausvyrą. Aplink pažeistą vietą dėl kraujo klampumo ir srovės pokyčių kraujagyslė­se padidėja hidrostatinis slėgis; makromolekulės kaupiasi tarpląsteliniame tarpe ir keičia osmosi­nį gradientą. Dėl šių priežasčių padidėja skys­čio skverbimasis pro kraujagysles, didėja jo kie­kis tarpląsteliniame tarpe, vystosi edema. Taigi viena pagrindinių priežasčių, dėl ko taikoma pa­žeistos kūno srities kompresija ir pakėlimas, yra būtent edema. Išorinis mechaninis (su)spaudimas arba sunkio jėga (pakėlimas) gali padėti atkurti pažeisto audinio slėgių gradientus (3). Koks op­timaliausias pakėlimo kampas ir trukmė – taip pat diskusiniai klausimai. Sužeistos kūno dalies pakėlimas sumažina ir skausmą, ir juntamą dis­komfortą. Atrodytų, kad siekiant apriboti audi­nių edemą ir išvengti skausmo bei diskomforto, susijusio su padidėjusiu audinių spaudimu, būtų logiška galūnę kelti tiek, kiek įmanoma, ir lai­kyti pakėlus taip ilgai, kaip įmanoma. Tiesa, per ilgas pakėlimo laikas gali baigtis vadinamuoju rikošeto efektu – sėdint ar stovint skysčiai grei­tai grįžta į pradinę padėtį. Todėl grįžimas į verti­kalią padėtį turi būti laipsniškas. Siūloma labiau nutolusias kūno dalis pakėlus laikyti ilgiau, pa­lyginti su proksimalinėmis.

Pažeistų audinių spaudimas gali sumažinti pra­dinį audinių kraujavimą po sužeidimo. Šis metodas neefektyvus esant raumenų traumoms. Kompresi­ja taip pat užkerta kelią edemai, nes apsunkinamas skysčių kaupimasis tarpląsteliniame tarpe. Šiam efektui pasiekti reikalingas nedidelis slėgis. Dau­gelyje standartinių protokolų rekomenduojama pa­laikyti 15–35 mm Hg spaudimą (3).

Dolmen®, Fastum® Gel, Lioton 1000® – efektyvi pagalba įvykus minkštųjų audinių traumai

Anksti pradėtas minkštųjų audinių traumos gydymas gali būti veiksmingas tik tuomet, jei taikomas tinkamai. Priešingu atveju gydymas gali sukelti daugiau žalos nei naudos. Pavyz­džiui, lėtinė edema gali bloginti vėlesnio gydymo etapo rezultatus, apsunkinti reabilitaciją ir padi­dinti pakartotinio pažeidimo riziką (1). Papras­tai patyrus traumą prireikia kompleksinio gydy­mo – malšinti skausmą, mažinti patinimą, ska­tinti hematomų rezorbciją. Ne visuomet PRICE metodikos taikymas yra pakankamas iškeltiems tikslams pasiekti.

Efektyvus ir saugus skausmą malšinantis NVNU yra deksketoprofeno trometamolis. Deks­ketoprofenas yra vandenyje tirpaus ketoprofeno R enantiomero druska, kuris, palyginti su S enan­tiomeru, 3 tūkst. kartų daugiau slopina fermentą ciklooksigenazę (COX) (NVNU mažina skausmą ir uždegimą veikdami COX izoformas). Trometa­molio druska pagerina deksketoprofeno fizines ir chemines savybes, užtikrina greitą ir stiprų anal­getinį efektą (7). Deksketoprofeno trometamo­lis lengvai tirpsta vandenyje ir gerai įsisavina­mas per virškinimo trakto gleivinę. Vaistas ski­riamas lengvo ir vidutinio stiprumo raumenų ir kaulų, skausmingų mėnesinių, dantų skausmui malšinti, pasižymi analgetiniu, uždegimą slopi­nančiu poveikiu, mažina temperatūrą (1). Mak­simali deksketoprofeno trometamolio koncentra­cija žmogaus organizme pasiekiama po 30 min. (tarp 15 ir 60 min.), o skausmą malšinantis povei­kis trunka 4–6 val. Deksketoprofeno trometamo­lio pusinis pasiskirstymo periodas ir pusinės eli­minacijos laikas yra atitinkamai 0,35 ir 1,65 val. Daugkartinės dozės farmakokinetiniais tyrimais nustatyta, kad plotas po koordinačių laiko krei­ve po paskutinės vaisto dozės yra toks pat kaip ir po vienkartinės dozės. Vadinasi, vaistas orga­nizme nesikaupia (8).

Siekiant įvertinti veikimo pradžios ir analge­zijos efektyvumo skirtumą tarp 2 gana plačiai var­tojamų NVNU – deksketoprofeno ir diklofenako, esant skausmui, minkš­tųjų audinių pažeidimui, atliktas klinikinis tyri­mas (9). Tai prospektyvi­nis, dvigubai aklas, atsi­tiktinių imčių kontroliuo­jamas tyrimas. Tiriamieji buvo patyrę ūmias apati­nių galūnių traumas. Paci­entams, kurie atitiko tyri­mo įtraukimo / neįtrauki­mo kriterijus, buvo ski­riama 25 mg geriamojo deksketoprofeno trome­tamolio arba 50 mg na­trio diklofenako po patir­tos traumos. Vertintas skausmas balais pradžio­je ir pirmą valandą kas 15 min. Į tyrimą įtrauk­ti 122 pacientai (65 pacientai deksketoprofe­no grupėje ir 75 – diklofenako grupėje). Tarp abiejų tiriamųjų grupių nebuvo reikšmingų amžiaus, lyties, traumos tipo, pradinio pati­riamo skausmo įverčio balais skirtumų. Skaus­mo balais skirtumas tarp diklofenaką ir deks­ketoprofeną vartojusių pacientų grupių 15, 30, 45 ir 60 min. nuo patirtos traumos buvo atitinkamai 0,53 (95 proc. patikimumo intervaluose nuo 0,03 iki 1,09); 0,70 (0,16–1,24); 0,89 (0,32–1,47) ir 0,83 (0,21–1,45) (9). Šansų santykis sumažinti skausmą ne mažiau nei 1 balu nuo pradinio (11 balų skalėje), kai deksketoprofenas skiriamas vietoj diklofenako 15, 30, 45 ir 60 min. buvo 2,66 (1,19–5,98), 3,52 (1,60–7,73), 4,48 (1,72– 11,65) ir 5,54 (1,90–16,15). Atitinkamai šan­sų santykis sumažinti skausmą ≥2 balais buvo 6,88 (1,48–32,0), 3,79 (1,59–9,01), 5,19 (2,29– 11,78) ir 5,87 (2,68–12,88) (9). Išanalizavus ty­rimo duomenis, prieita prie išvados, kad deks­ketoprofeno trometamolis yra efektyvus ir grei­tai veikiantis analgetikas ūmių raumenų ir kau­lų traumoms gydyti (1 pav.) (9).

Iš vietiškai vartojamų NVNU, laiko, pacien­tų ir gydytojų patikrintas vaistas, skiriamas lo­kaliam minkštųjų audinių sumušimui, lėtinių uždegiminių sąnarių ligų ar ūminiam raiščių ir raumenų patempimo sukeltam skausmui ir už­degimui malšinti, yra Fastum® Gel. 1 g gelio yra 25 mg ketoprofeno – vieno efektyviausių išorinių NVNU. Pažeista vieta tepama plonu gelio sluoksniu 1–3 k./d. Ketoprofenas, tinka­mai suderintas su pagalbinėmis medžiagomis, transkutaniniu keliu pasiekia uždegimo vie­tą per odą, todėl gali būti naudojamas sąnarių, sausgyslių, raiščių ir raumenų patempimams ir sumušimams gydyti (10). Fastum® Gel itin mėgs­tamas dėl jo vietinio poveikio skausmą malši­nančių medžiagų.

Siekiant palyginti dažniausiai skiriamus ge­lius esant minkštųjų audinių pažeidimui, atlik­tas atviras, atsitiktinių imčių, daugiacentris ty­rimas (11). Jame lygintas 2,5 proc. ketoprofe­no gelis, 0,5 proc. piroksikamo gelis ir 1 proc. diklofenako gelis, skiriami 3 k./d. 5 dienas per 48 val. nuo įvykusio minkštųjų audinių pažei­dimo. Vertintas vaistų veiksmingumas, tolera­vimas ir priimtinumas. Tyrime dalyvavo 1 575 pacientai. 1 048 iš jų naudojo ketoprofeno gelį (525 pacientams gelis buvo dozuojamas spe­cialiu prietaisu), 263 pacientai – piroksikamo gelį, 264 – diklofenako gelį. Ketoprofeno ge­lis buvo pranašesnis už piroksikamo gelį verti­nat bendrą atsaką į gydymą (stebėtas pagerėjimas 74 proc., palyginti su 65 proc.), sumažėjusį rau­menų sąstingį (71 proc., palyginti su 64 proc.), mažesnį judėjimo apribojimą (34 proc., paly­ginti su 22 proc.) bei silpnesnį skausmą spaudi­mo metu (81 proc., palyginti su 78 proc.). Pana­šiu principu lyginti ir ketoprofeno ir diklofenako geliai. Didesnis pagerėjimas stebėtas ketoprofe­no grupėje (38 proc.), palyginti su diklofenako grupe (30 proc.). Tyrimo duomenimis, ketopro­feno gelio priimtinumas pacientams buvo gero­kai didesnis už piroksikamo gelio. Daugelis ti­riamųjų ketoprofeno gelio vėsinamąjį poveikį (71 proc.) įvardijo kaip stipresnį, nei piroksika­mo (49 proc.) ar diklofenako gelio (60 proc.). Ketoprofeno gelis buvo puikiai toleruojamas. Vertinant atliktų tyrimų duomenis, ketoprofeno  gelio veiksmingumas naudingas ūmių minkštų­jų audinių sužalojimui gydyti (11).

Esant minkštųjų audinių pažeidimui, dažnai reikia ne tik skausmą malšinančio, bet ir mikro­cirkuliaciją gerinančio gydymo. Patinimui ir kraujosruvoms mažinti veiksmingas tepalas su heparinu (pvz., Lioton 1000®). Lioton 1000®, pagal oficialias indikacijas, pateikiamas vaisto charakteristikų apraše, skiriamas traumoms ir su­mušimams, lokaliems infiltratams ir patinimams, poodinėms kraujosruvoms, raumenų, sausgyslių ir sąnario kapsulės bei raiščių pažeidimams po traumų gydyti (12). 1 g Lioton 1000® gelio yra 1 000 TV heparino natrio druskos. Gelis tepamas ant odos pažeistoje vietoje ir švelniai įtrinamas 1–3 k./p. Eksperimentinės farmakologijos duo­menys rodo, kad Lioton 1000® pasižymi stipriu poveikiu esant patinimams, granulomai, skysčių eksudacijai į audinius, tinka nuo uždegimo, ma­žina krešumą (12).

Atliktas prospektyvinis, atsitiktinių imčių, dvigubai aklas, 3 gydymo grupių (diklofenako epolamino (DHEP)180 mg / heparino 5 600 IU pleistras, DHEP pleistras ir placebas) klinikinis tyrimas (13), kurio pirminė vertinamoji baigtis buvo laikas iki visiškos hematomos rezorbci­jos. Tyrime dalyvavo 185 pacientai (90 vyrų ir 95 moterys, kurių amžius – 18–80 metų). Pradi­niai klinikiniai ir demografiniai duomenys buvo panašūs visose gydymo grupėse. Laikas iki vi­siškos hematomos rezorbcijos buvo trumpes­nis DEHP / heparino pleistro grupėje, palygin­ti tiek su DHEP pleistro, tiek su placebo grupė­mis (p<0,05). Vadinasi, būtent heparinas buvo pagrindinis minėtą efektą sukeliantis veiksnys. Pacientai, naudoję DHEP / heparino pleistrą, tu­rėjo 60 proc. tikimybę pasiekti visišką hemato­mos rezorbciją per 10 gydymo dienų, palygin­ti su pacientais, naudojusiais tik DHEP pleistrą ar placebą (13).

Apibendrinimas

Su minkštųjų audinių traumomis susiduria bene kiekvienas žmogus, skiriasi tik pažeidi­mo sunkumas, kylančios komplikacijos. Nere­tai traumą lydi patinimas, kraujosruvos, funk­cijos apribojimas ir skausmas. Minėtos kliniki­nės išraiškos ne tik blogina žmogaus gyvenimo kokybę, sukelia socioekonominę naštą, turi nei­giamą psichologinį aspektą, bet ir tinkamai ne­gydomos gali turėti neigiamų tolesnių gydymo etapų padarinių, apsunkinti reabilitaciją po pa­tirtų pažeidimų. Rekomenduojama per 72 val. nuo įvykusių minkštųjų audinių pažeidimo pra­dėti taikyti PRICE metodiką. Kadangi vien šia metodika ne visuomet pasiekiama išsikeltų gy­dymo tikslų, gali tekti taikyti ir alternatyvius gydymo būdus. Gydymas vaistais paprastai nukrei­piamas į skausmo malšinimą tiek sistemiškai (pvz., Dolmen®), tiek vietiškai (pvz., Fastum® Gel), pa­tinimo mažinimą ir kraujosruvų rezobcijos ska­tinimą (pvz., Lioton 1000®). Tik laiku paskirtas, efektyvus ūmios traumos fazės gydymas yra bi­lietas į sėkmingą reabilitacijos procesą ir visiš­ką pasveikimą.

Šaltinis: "Internistas", Nr.1, 2016m.