Migrenos priepuolių gydymas

Migrenos paplitimas

Galvos skausmas – vienas dažniausių medicininių skundų. Spėjama, kad nuo pusės iki trijų ketvirčių pasaulio gyventojų patiria nors vieną galvos skausmo priepuolį per metus, o 1,7–4,4 proc. žmonijos galvos skausmą kenčia daugiau nei 15 dienų per mėnesį [1]. Nuo migrenos – antro pagal dažnį pirminio galvos skausmo – kenčia 14,7 proc. pasaulio gyventojų [2], o 1,4–2,2 proc. žmonių serga lėtine migrena [3]. Migrena – tai ne tik skausmas, bet ir reikšminga gyvensenos, darbo ir laisvalaikio apribojimo priežastis, – Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, 2,9 proc. visų dėl negalios netektų metų (YLD, years lost to disability) pasaulyje priežastis yra migrena. Neurologams aktualu tai, kad migrena yra 53 proc. dėl neurologinių būklių netektų metų priežastis [2].

Migrenos diagnostika

Migrenos diagnozė yra klinikinė, remiamasi Tarptautinės galvos skausmo asociacijos Tarptautinės galvos skausmo klasifikacijos, išleistos 2004 metais, diagnostikos kriterijais (ICHD-2) [4]. Praeitais metais pasiūlyta naujosios klasifikacijos (ICHD-3) bandomoji versija, kurią planuojama patvirtinti 2016 metais [5]. Pateikiami siūlomi nauji migrenos be auros ir migrenos su aura diagnostikos kriterijai. Jei paciento galvos skausmas atitinka minėtus kriterijus ir yra stabilus (t. y., paskutiniu metu nėra padidėjęs jo dažnis ar intensyvumas), neurovizualiniai tyrimai nėra reikalingi. Galvos smegenų magnetinio rezonanso tomografiją siūloma atlikti šiais atvejais [6]:

1. pirmas ar pats stipriausias gyvenime galvos skausmo priepuolis,
2. pasikeitęs migreninio skausmo pobūdis,
3. nenormalūs neurologinio ištyrimo radiniai,
4. pirmas migrenos priepuolis vyresniam nei 50 metų asmeniui,
5. naujas galvos skausmas asmeniui, turinčiam imunodeficitą (onkologinė liga, imunosupresantai, ŽIV infekcija ir pan.),
6. galvos skausmas ir karščiavimas,
7. migrena ir epilepsija,
8. naujas kasdien besitęsiantis galvos skausmas, dažnėjimas (jei tai ne ilgai vartojamų vaistų sukelto galvos skausmas),
10. skausmas užpakalinėje galvos dalyje.

Migrenos priepuolių gydymas

Analgetikai

Pirmo pasirinkimo medikamentai silpnam ar vidutinio stiprumo migrenos priepuoliui gydyti yra analgetikai. Remiantis 2009 metais išleistomis Europos neurologų draugijų federacijos (EFNS) nuorodomis, bent vienu placebo kontroliuojamu klinikiniu tyrimu įrodytas šių medikamentų veiksmingumas: acetilsalicilo rūgšties (aspirino) iki 1000 mg, ibuprofeno 200–800 mg, diklofenako 50–100 mg, fenazono 1000 mg (Lietuvoje neregistruotas), metamizolio (analgino) 1000 mg, tolfenaminės rūgšties 200 mg (Lietuvoje neregistruota), paracetamolio 1000 mg bei fiksuoto aspirino, paracetamolio ir kofeino derinio [7]. Abu selektyvūs COX-2 inhibitoriai: valdekoksibas ir rofekoksibas, kurių veiksmingumas gydant migrenos priepuolį įrodytas, dėl nesaugumo yra pašalinti iš rinkos. 2013 metais randomizuoto, dvigubai aklo, placebo kontroliuojamo tyrimo metu, įvertintas deksketoprofeno efektyvumas ir saugumas gydant migrenos priepuolius: tiek 25 mg, tiek 50 mg dozės efektyviai sumažina skausmo priepuolio intensyvumą, o 50 mg dozė efektyviai nutraukia priepuolius, lyginant su placebo. Abi tirtos dozės buvo gerai toleruojamos [8]. Siekiant išvengti ilgai vartojamų vaistų sukelto galvos skausmo išsivystymo, analgetikų vartojimo dažnis turėtų būti ribojamas iki 15 dienų per mėnesį, o kombinuotų analgetikų derinių – iki 10 dienų per mėnesį.

Remiantis EFNS nuorodomis, migrenos priepuolius gydyti opioidiniais analgetikais nerekomenduojama [7]. Antiemetikai Kadangi migrenos priepuolį dažnai lydi pykinimas ir vėmimas, rekomenduojama skirti metoklopramido 10–20 mg per os ar 10 mg į raumenis ar veną. Antiemetikai naudingi net ir nesant vėmimo, kadangi pagreitina kartu vartojamų peroralinių nuskausminamųjų rezorbciją ir veikimo pradžios laiką [7].

Triptanai

Tai serotonino 5-HT1B/1D receptorių agonistai, vartojami migrenos priepuoliams gydyti. Remiantis Cochrane 2013 m. apžvalga, jie efektyvūs ir klasterinio tipo galvos skausmo priepuoliams gydyti [9]. Visų triptanų efektyvumas yra įrodytas dideliu skaičiumi placebu kontroliuojamų tyrimų [7]. Triptanai tarpusavyje skiriasi savo farmakokinetinėmis savybėmis, jos pateiktos 3 lentelėje. Greičiausia veikimo pradžia, tačiau trumpiausia trukme pasižymi sumatriptanas, ypač jo injekcinės formos (laikas iki maksimalios koncentracijos plazmoje (Tmax) – nuo 0,5 val.). Ilgiausia veikimo trukmė būdinga frovatriptanui (pusinės eliminacijos laikas (T1) siekia 26 val.), trumpesnė – naratriptanui (T1 – 6 val.). Efektyvumo skirtumai tarp triptanų nežymūs, pabrėžtina kad jie gana individualūs, todėl pacientams, kuriems neefektyvus vienos rūšies triptanas, efektą gali duoti kitos rūšies triptanas. Visi triptanai efektyviausi dozę suvartojus skausmui tik prasidėjus. Jei efektas vis tik nepakankamas, visų jų dozę galima kartoti vieną kartą, praėjus dviems valandoms nuo pirmosios dozės.

Siekiant, kad triptanai nebūtų vartojami per dažnai, pacientai turėtų būti apmokyti atskirti prasidedantį migrenos priepuolį nuo kitų galvos skausmo tipų, pvz., įtampos tipo galvos skausmo [7, 10]. Dažna migrenos priepuolio gydymo problema – galvos skausmo atsinaujinimas per 24 valandas po priepuolio pabaigos, jį patiria 15–40 proc. visų triptanus vartojančių pacientų, dažniausiai, vartojant sumatriptaną, rečiausiai – frovatriptaną ir naratriptaną [7]. Primename, kad kontraindikacijos vartoti triptanų yra: nėštumas, koronarinė širdies liga, nekontroliuojama hipertenzija, sunkus kepenų funkcijos sutrikimas (C klasės pagal Child-Pugh), periferinės kraujagyslių ligos,hemipleginė ir bazilinio tipo migrena, anamnezėje persirgtas insultas, praeinantis smegenų išemijos priepuolis ar miokardo infarktas, padidėjęs jautrumas triptanams. Triptanų negalima vartoti kartu su monoaminooksidazės- A (MAO-A) inhibitoriais, skalsių alkaloidais, kitais 5HT1 receptorių agonistais. Mažiausiai pašalinių reiškinių aprašoma pacientams, vartojantiems frovatriptaną ir naratriptaną [7]. Triptanai neturėtų būti vartojami dažniau kaip 9 dienas per mėnesį, – vartojant dažniau, didėja antrinio, medikamentinio, galvos skausmo rizika [11].

Įdomu tai, kad nuo šiol migrenos priepuolio gydymas neapsiriboja vien vaistais: JAV Maisto ir vaistų agentūra (FDA), praeitų metų gruodžio mėnesį patvirtino pirmąjį įrenginį migrenos su aura priepuolių gydymui – Cerena transkranijinį magnetinį stimuliatorių (Cerena TMS) [12]. Jo vartotojai, migrenos su aura priepuolio metu šį įrenginį priglaudžia prie pakauškaulio ir paspaudžia mygtuką, taip paleisdami magnetinį impulsą. Tyrimo duomenimis, praėjus dviems valandoms po prietaiso naudojimo, skausmo nebejautė 39 proc. tiriamųjų, lyginant su 22 proc. kontrolinių asmenų [13]. Taip pat reikia nepamiršti, kad migrenos gydymas yra kompleksinis. Svarbus ir visada turėtų būti akcentuojamas ne tik migrenos priepuolių gydymas, bet ir provokuojančių veiksnių (nuovargis, miego trūkumas, stresas, aplinkos dirgikliai, tam tikrų maisto produktų, gėrimų ar medikamentų vartojimas) radimas ir vengimas.

Parengė Arminas Jasionis Straipsnis perspausdintas iš leidinio

„Nervų ir psichikos ligos“ 2014 Literatūros šaltiniai yra redakcijoje