Metformino ir insulino derinys mažina mirštamumą sergant 2 tipo cukriniu diabetu
Įvadas
Naujas retrospektyvinis kohortinis tyrimas skelbia, kad 2 tipo cukrinio diabeto (CD) gydymas insulinu yra saugesnis, kai insulinas yra vartojamas su metforminu.
Insulino vartojimas 2 tipo CD gydyti nuo 1991 metų iki 2010 metų padidėjo daugiau kaip 6 kartus (1). Tuo metu daugumai pacientų, sergančių 2 tipo CD, buvo taikoma insulino monoterapija, o kiti glikemiją mažinantys vaistai jiems nebuvo skiriami (1). Tačiau jau 2010 metais 42 proc. tokių asmenų buvo gydomi insulinu ir metforminu, o pacientų, vartojančių tik insuliną, sumažėjo iki 37 proc. (1).
Amerikos diabeto asociacija (ADA) ir kitos institucijos 2 tipo CD gydyti rekomenduoja tęsti metformino skyrimą net ir pradėjus insulino terapiją (2). Nustatyta, kad metforminas sumažina bendrą suvartojamo insulino kiekį, taip pat mažina grėsmingų kardiovaskulinių įvykių, tokių kaip miokardo infarktas ar insultas, riziką (3, 4), taip pat bendrąjį 2 tipo CD sergančiųjų mirštamumą dėl įvairių priežasčių (5). Keliuose stebimuosiuose tyrimuose nustatyta, kad metformino vartojimas gali būti susijęs su sumažėjusia onkologinių ligų rizika (6–9), tačiau tokių rezultatų nebuvo gauta atliekant išsamesnę atsitiktinės imties, kontroliuojamųjų klinikinių tyrimų metaanalizę (9, 10).
Mokslininkų komanda iš Kardifo universiteto Velse (Jungtinė Karalystė) atliko retrospektyvinę kohortinę studiją. Jie siekė išsiaiškinti, ar metformino ir insulino derinio vartojimas gydant 2 tipo CD gali efektyviau sumažinti bendrąjį pacientų mirštamumą, kardiovaskulinių įvykių ar onkologinių ligų riziką, palyginti su insulino monoterapija. Šiame straipsnyje pateikiame Kardifo universiteto studijos paskelbtų rezultatų apžvalgą.
Tyrimo apibūdinimas
Tyrimui reikalingi duomenys buvo ieškomi CPRD (angl. Clinical Practice Research Datalink) duomenų bazėje, kurioje saugoma informacija iš 660 pirminės sveikatos priežiūros centrų (PSPC) Jungtinėje Karalystėje.
Duomenys apie 2 tipo CD sergančių asmenų ligos ir gyvenimo istoriją, atliktų tyrimų rezultatus, gydymo taktiką ir skiriamus vaistus iš minėtos duomenų bazės buvo renkami nuo 2000 metų sausio iki 2013 metų sausio mėnesio. Studijai atrinkti 2 tipo CD sergantys asmenys, kuriems gydyti skirtas bent vienas bet kurios klasės glikemiją mažinantis vaistas, išskyrus insuliną. Stebėta, kuriems iš šių asmenų ir kada buvo keičiama gydymo taktika – skiriama insulino monoterapija arba insulino ir metformino derinys, kai insulino terapija pridedama prie jau vartojamo metformino arba toks vaistų derinys skiriamas kartu ir pirmą kartą. Į tyrimą nebuvo įtraukti 2 tipo CD sergantys asmenys, kurių CD yra antrinės kilmės arba insulino paros poreikis didesnis kaip 4 VV/kg. Į tyrimą nebuvo įtraukti duomenys pacientų, kurie sirgo gretutinėmis kardiovaskulinėmis ligomis, anamnezėje sirgo onkologine liga arba kurių kūno svoris buvo nežinomas.
Kadangi į studiją įtrauktų asmenų sveikatos būklė tarpusavyje skyrėsi, bendroji kohorta, at sižvelgiant į tiriamųjų sveikatos būklės panašumus, buvo papildomai suskirstyta į grupes, kuriose duomenys papildomai lyginti tarpusavyje.
Šiuo retrospektyviniu kohortiniu tyrimu siekta nustatyti bendrąjį mirštamumą dėl įvairių priežasčių, naujai nustatytų miokardo infarkto arba galvos smegenų insulto, onkologinių ligų (išskyrus ne melanominį odos vėžį) dažnį tarp pacientų, sergančių 2 tipo CD ir besigydančių insulino monoterapija ar metformino ir insulino deriniu.
Rezultatai
Iš 12 020 tyrimui atrinktų asmenų, sergančių 2 tipo CD, kurių gydymui buvo skirta insulino monoterapija ar derinys su metforminu, 5 536 pacientams skirtas insulino ir metformino derinys, o didesniajai daliai – 6 484 pacientams – insulino monoterapija. Atrinkti asmenys stebėti vidutiniškai 2,5 metų.
Nustatyta, kad asmenys, vartojantys insulino ir metformino derinį, yra jaunesni (amžiaus vidurkis – 61 metai) nei gaunantieji insulino monoterapiją (amžiaus vidurkis – 67 metai). Pacientų, vartojančių insulino ir metformino derinį, vidutinis kūno masės indeksas buvo didesnis (31,2 kg/m2), palyginti su insulino monoterapijos grupe (28,2 kg/m2). Pastarieji rezultatai gali būti susiję su tuo, kad metforminas dažnai yra skiriamas antsvorio turintiems ar jau nutukusiems asmenims, tikintis jų kūno masės sumažėjimo vartojant šį vaistą.
Kreatinino koncentracija kraujo serume buvo mažesnė insulino ir metformino derinį gaunančių pacientų (vidurkis – 83,0 μmol/l) nei insulino monoterapiją gaunančiųjų (vidurkis – 95,0 μmol/l) grupėje. Svarbu atminti, kad metformino skyrimas dėl metabolinės acidozės rizikos nerekomenduojamas esant inkstų funkcijos nepakankamumui.
Bendrasis mirštamumas
Pacientų, vartojančių insulino ir metformino derinį, mirštamumo dėl įvairių priežasčių rizika net 40 proc. mažesnė, palyginti su vartojančiųjų insulino monoterapiją (1 pav. a). Iš vartojančiųjų metformino ir insulino derinį mažiausia mirštamumo rizika buvo apskaičiuota tiems asmenims, kurių HbA1c >8,5 proc. ir ≤10,5 proc., 65 metų ir jaunesniems pacientams, taip pat tiems, kurie mažiau sirgo gretutinėmis ligomis, ypač kardiovaskulinėmis.
Atlikus tyrimą nustatyta, kad taikant monoterapiją mažesnėmis ir didesnėmis insulino dozėmis ar skiriant didesnes insulino dozes su metforminu, bendrojo mirštamumo rizika yra statistiškai reikšmingai didesnė, nei skiriant mažesnes insulino dozes derinyje su metforminu – rizikos santykis (RS) atitinkamai 1,66, 2,17 ir 1,28 ( 2 pav. a).
Kardiovaskuliniai įvykiai
Pastebėta, kad asmenims, gydomiems metformino ir insulino deriniu, patikimai rečiau (14 proc.) pasireiškė kardiovaskulinių įvykių, palyginti su insulino monoterapiją vartojančių asmenų grupe (27 proc.) (1 pav. b). Gauti statistiškai patikimi duomenys, kad grėsmingų kardiovaskulinių įvykių rizika yra mažiausia pacientams, kurių kūno masės indeksas yra >28 kg/m2, bei tiems, kurie 2 tipo CD serga 6 ar mažiau metų. Lyginant su mažesnių insulino dozių ir metformino deriniu, statistiškai patikimų duomenų apie tai, kad didesnės suvartojamos insulino dozės derinyje su metforminu būtų susijusios su didesne kardiovaskulinių įvykių rizika, negauta (2 pav. b). Visgi didelių insulino dozių monoterapija gerokai didino MACE riziką, palyginti su mažesnių insulino dozių ir metformino deriniu (RS 1,46, 95 proc. PI 1,14– 1,87) (2 pav. b).
Apibendrinimas
Tyrimo rezultatai patvirtino ankstesniuose tyrimuose gautus duomenis, kad, siekiant efektyvios gydymo kontrolės ir galimybės išvengti ar atitolinti 2 tipo CD komplikacijas, metforminas turėtų būti skiriamas kaip pirmo pasirinkimo vaistas. Nusprendus pradėti insulino terapiją 2 tipo CD sergančiam asmeniui, tikslinga pirma skirti gydymą insulino ir kito glikemiją mažinančio vaisto deriniu, pavyzdžiui, metformino, deriniu. Studijos rezultatai patvirtina ir primena, kad 2 tipo CD gydymas insulino ir metformino deriniu, palyginti su insulino monoterapija, yra įvairiapusiškai naudingesnis – daug efektyviau mažina bendrojo mirštamumo, kardiovaskulinių įvykių riziką, sumažina bendrąjį suvartojamo insulino kiekį.
Parengė gyd. Urtė Sakalytė
Šaltinis: "Internistas" Nr.6, 2016m.