Metformino ir insulino derinys mažina mirštamumą sergant 2 tipo cukriniu diabetu

Įvadas

Naujas retrospektyvinis kohortinis tyrimas skelbia, kad 2 tipo cukrinio diabeto (CD) gy­dymas insulinu yra saugesnis, kai insulinas yra vartojamas su metforminu.

Insulino vartojimas 2 tipo CD gydyti nuo 1991 metų iki 2010 metų padidėjo daugiau kaip 6 kartus (1). Tuo metu daugumai pacientų, ser­gančių 2 tipo CD, buvo taikoma insulino mo­noterapija, o kiti glikemiją mažinantys vaistai jiems nebuvo skiriami (1). Tačiau jau 2010 me­tais 42 proc. tokių asmenų buvo gydomi insuli­nu ir metforminu, o pacientų, vartojančių tik in­suliną, sumažėjo iki 37 proc. (1).

Amerikos diabeto asociacija (ADA) ir kitos institucijos 2 tipo CD gydyti rekomenduoja tęs­ti metformino skyrimą net ir pradėjus insulino terapiją (2). Nustatyta, kad metforminas suma­žina bendrą suvartojamo insulino kiekį, taip pat mažina grėsmingų kardiovaskulinių įvykių, tokių kaip miokardo infarktas ar insultas, riziką (3, 4), taip pat bendrąjį 2 tipo CD sergančiųjų miršta­mumą dėl įvairių priežasčių (5). Keliuose stebi­muosiuose tyrimuose nustatyta, kad metformino vartojimas gali būti susijęs su sumažėjusia on­kologinių ligų rizika (6–9), tačiau tokių rezulta­tų nebuvo gauta atliekant išsamesnę atsitiktinės imties, kontroliuojamųjų klinikinių tyrimų me­taanalizę (9, 10).

Mokslininkų komanda iš Kardifo universiteto Velse (Jungtinė Karalystė) atliko retrospektyvinę kohortinę studiją. Jie siekė išsiaiškinti, ar met­formino ir insulino derinio vartojimas gydant 2 tipo CD gali efektyviau sumažinti bendrąjį pa­cientų mirštamumą, kardiovaskulinių įvykių ar onkologinių ligų riziką, palyginti su insulino mo­noterapija. Šiame straipsnyje pateikiame Kardi­fo universiteto studijos paskelbtų rezultatų apžvalgą.

Tyrimo apibūdinimas

Tyrimui reikalingi duomenys buvo ieškomi CPRD (angl. Clinical Practice Research Data­link) duomenų bazėje, kurioje saugoma informa­cija iš 660 pirminės sveikatos priežiūros centrų (PSPC) Jungtinėje Karalystėje.

Duomenys apie 2 tipo CD sergančių asmenų ligos ir gyvenimo istoriją, atliktų tyrimų rezulta­tus, gydymo taktiką ir skiriamus vaistus iš minė­tos duomenų bazės buvo renkami nuo 2000 metų sausio iki 2013 metų sausio mėnesio. Studijai at­rinkti 2 tipo CD sergantys asmenys, kuriems gy­dyti skirtas bent vienas bet kurios klasės glike­miją mažinantis vaistas, išskyrus insuliną. Stebė­ta, kuriems iš šių asmenų ir kada buvo keičiama gydymo taktika – skiriama insulino monoterapi­ja arba insulino ir metformino derinys, kai insu­lino terapija pridedama prie jau vartojamo met­formino arba toks vaistų derinys skiriamas kartu ir pirmą kartą. Į tyrimą nebuvo įtraukti 2 tipo CD sergantys asmenys, kurių CD yra antrinės kilmės arba insulino paros poreikis didesnis kaip 4 VV/kg. Į tyrimą nebuvo įtraukti duomenys pacientų, ku­rie sirgo gretutinėmis kardiovaskulinėmis ligo­mis, anamnezėje sirgo onkologine liga arba ku­rių kūno svoris buvo nežinomas.

Kadangi į studiją įtrauktų asmenų sveikatos būklė tarpusavyje skyrėsi, bendroji kohorta, at ­sižvelgiant į tiriamųjų sveikatos būklės panašu­mus, buvo papildomai suskirstyta į grupes, ku­riose duomenys papildomai lyginti tarpusavyje.

Šiuo retrospektyviniu kohortiniu tyrimu siek­ta nustatyti bendrąjį mirštamumą dėl įvairių prie­žasčių, naujai nustatytų miokardo infarkto arba galvos smegenų insulto, onkologinių ligų (išsky­rus ne melanominį odos vėžį) dažnį tarp pacien­tų, sergančių 2 tipo CD ir besigydančių insulino monoterapija ar metformino ir insulino deriniu.

Rezultatai

Iš 12 020 tyrimui atrinktų asmenų, sergančių 2 tipo CD, kurių gydymui buvo skirta insulino mo­noterapija ar derinys su metforminu, 5 536 paci­entams skirtas insulino ir metformino derinys, o didesniajai daliai – 6 484 pacientams – insulino monoterapija. Atrinkti asmenys stebėti vidutiniš­kai 2,5 metų.

Nustatyta, kad asmenys, vartojantys insulino ir metformino derinį, yra jaunesni (amžiaus vi­durkis – 61 metai) nei gaunantieji insulino mo­noterapiją (amžiaus vidurkis – 67 metai). Paci­entų, vartojančių insulino ir metformino deri­nį, vidutinis kūno masės indeksas buvo didesnis (31,2 kg/m2), palyginti su insulino monoterapijos grupe (28,2 kg/m2). Pastarieji rezultatai gali būti susiję su tuo, kad metforminas dažnai yra skiria­mas antsvorio turintiems ar jau nutukusiems as­menims, tikintis jų kūno masės sumažėjimo var­tojant šį vaistą.

Kreatinino koncentracija kraujo serume buvo mažesnė insulino ir metformino derinį gaunan­čių pacientų (vidurkis – 83,0 μmol/l) nei in­sulino monoterapiją gaunančiųjų (vidurkis – 95,0 μmol/l) grupėje. Svarbu atminti, kad met­formino skyrimas dėl metabolinės acidozės rizi­kos nerekomenduojamas esant inkstų funkcijos nepakankamumui.

Bendrasis mirštamumas

Pacientų, vartojančių insulino ir metformino derinį, mirštamumo dėl įvairių priežasčių rizika net 40 proc. mažesnė, palyginti su vartojančiųjų insulino monoterapiją (1 pav. a). Iš vartojančių­jų metformino ir insulino derinį mažiausia mirš­tamumo rizika buvo apskaičiuota tiems asme­nims, kurių HbA1c >8,5 proc. ir ≤10,5 proc., 65 metų ir jaunesniems pacientams, taip pat tiems, kurie mažiau sirgo gretutinėmis ligomis, ypač kardiovaskulinėmis.

Atlikus tyrimą nustatyta, kad taikant monoterapiją mažesnėmis ir dides­nėmis insulino dozėmis ar skiriant didesnes in­sulino dozes su metforminu, bendrojo mirštamu­mo rizika yra statistiškai reikšmingai didesnė, nei skiriant mažesnes insulino dozes derinyje su metforminu – rizikos santykis (RS) atitinka­mai 1,66, 2,17 ir 1,28 ( 2 pav. a).

Kardiovaskuliniai įvykiai

Pastebėta, kad asmenims, gydomiems met­formino ir insulino deriniu, patikimai rečiau (14 proc.) pasireiškė kardiovaskulinių įvykių, palyginti su insulino monoterapiją vartojan­čių asmenų grupe (27 proc.) (1 pav. b). Gauti statistiškai patikimi duomenys, kad grėsmin­gų kardiovaskulinių įvykių rizika yra mažiau­sia pacientams, kurių kūno masės indeksas yra >28 kg/m2, bei tiems, kurie 2 tipo CD serga 6 ar mažiau metų. Lyginant su mažesnių insulino dozių ir metformino deriniu, statistiškai patiki­mų duomenų apie tai, kad didesnės suvartoja­mos insulino dozės derinyje su metforminu būtų susijusios su didesne kardiovaskulinių įvykių rizika, negauta (2 pav. b). Visgi didelių insuli­no dozių monoterapija gerokai didino MACE riziką, palyginti su mažesnių insulino dozių ir metformino deriniu (RS 1,46, 95 proc. PI 1,14– 1,87) (2 pav. b).

 Apibendrinimas

Tyrimo rezultatai patvirtino ankstesniuose tyrimuose gautus duomenis, kad, siekiant efek­tyvios gydymo kontrolės ir galimybės išvengti ar atitolinti 2 tipo CD komplikacijas, metformi­nas turėtų būti skiriamas kaip pirmo pasirinki­mo vaistas. Nusprendus pradėti insulino terapiją 2 tipo CD sergančiam asmeniui, tikslinga pirma skirti gydymą insulino ir kito glikemiją maži­nančio vaisto deriniu, pavyzdžiui, metformino, deriniu. Studijos rezultatai patvirtina ir primena, kad 2 tipo CD gydymas insulino ir metformino deriniu, palyginti su insulino monoterapija, yra įvairiapusiškai naudingesnis – daug efektyviau mažina bendrojo mirštamumo, kardiovaskuli­nių įvykių riziką, sumažina bendrąjį suvartoja­mo insulino kiekį.

Parengė gyd. Urtė Sakalytė

Šaltinis: "Internistas" Nr.6, 2016m.