Meniu

Metforminas – laiko patvirtintas pirmo pasirinkimo vaistas gydant suaugusiųjų 2 tipo cukrinį diabetą

2016-10-29

Metforminas – laiko patvirtintas pirmo pasirinkimo vaistas gydant suaugusiųjų 2 tipo cukrinį diabetą

Įvadas

Su 2 tipo cukrinio diabeto (CD) ir jo komplika­cijų gydymu susiduria dauguma įvairių specialybių gydytojų. 2 tipo CD gydyti gali būti skiriama dau­giau nei 7 klasių medikamentų ir dar daugiau jų de­rinių, todėl dažnai tampa neaišku, koks vaistas ar jų derinys tinkamiausias pacientui. Iki šiol atlikti ir pa­skelbti keli tyrimai, kuriuose lygintas 2 tipo CD gydymo efektyvumas ir saugumas skiriant įvairius vaistus nuo diabeto pavieniui kaip monoterapiją ir kaip kelių me­dikamentų derinius. Per šį laiką į rinką pateko naujų vaistų nuo diabeto, tokių kaip natrio ir gliukozės ko­transporterių-2 (SGLT-2) inhibitoriai, keli nauji fer­mento dipeptidilpeptidazės-4 (DPP-4) inhibitoriai ir į gliukagoną panašaus peptido-1 (GLP-1) receptorių agonistai. Be to, atsiradus naujiems medikamentams, kartu atsirado ir duomenų apie jų poveikio skirtumus, veikimo galimybes deriniuose trūkumus. Todėl tapo reikalinga palyginti 2 tipo CD gydymo efektyvumą ir saugumą skiriant monoterapiją tiek naujaisiais, tiek ir senaisiais gliukozės koncentraciją kraujyje mažinan­čiais medikamentais bei įvairiais jų deriniais.

Mokslininkų komanda iš Baltimorės (Jungtinės Amerikos Valstijos) atliko ankstesnių studijų ir tyrimų metaanalizę ir 2016 metais balandžio mėnesį paskelbė gautus rezultatus. Ši metaanalizė buvo skirta palyginti suaugusiųjų 2 tipo CD gydymo efektyvumą ir saugu­mą skiriant monoterapiją ir gydymą keliais vaistų nuo diabeto deriniais, kai vienas jų yra metforminas. Šiame straipsnyje pristatoma trumpa atlikto tyrimo apžvalga.

Tyrimo apibūdinimas

Metaanalizė atlikta peržvelgus 204 klinikinių tyri­mų ir stebimųjų studijų duomenis nuo 2009 iki 2015 metų. Į metaanalizę įtraukti tik tie tyrimai, kuriuose dalyvavo suaugę asmenys, medikamentinį gydymą gaunantys ne mažiau nei 3 mėnesius. Visų tiriamų­jų CD gydyti skirta monoterapija bet kuriuo iš vaistų nuo diabeto arba kelių antidiabetinių vaistų derinys, kai vienas skiriamų vaistų yra metforminas. Atrink­tose studijose dalyvavo antsvorio turintys arba nutu­kę asmenys, kurių glikozilinto hemoglobino (HbA1c) koncentracija kraujyje siekė 7–9 proc. Vyresnio am­žiaus pacientai ir pacientai, sergantys keliomis gre­tutinėmis ligomis, į tyrimą nebuvo įtraukti.

Pažymėtina, kad į metaanalizę nebuvo įtraukti tokių didelių klinikinių tyrimų, kaip EMPA-REG, IRIS, LEADER, duomenys ir rezultatai. Primename, kad EMPA-REG tyrime, kuriame vertinamas SGLT-2 inhibitoriaus empagliflozino poveikis 2 tipo CD ser­gančiųjų kardiovaskulinei sistemai, pirmą kartą ste­bėtas reikšmingas mirtingumo dėl kardiovaskulinių priežasčių sumažėjimas vartojant vaistus nuo diabe­to, palyginti su placebu (1). Nurodyti tyrimai, ne­neigiant jų rezultatų naudos ir svarbos, į JAV moks­lininkų metaanalizę įtraukti nebuvo, nes šiuose ty­rimuose vertinami medikamentai buvo lyginami su placebu, o ne su kitais vaistais nuo diabeto.

Mirtingumas ir kraujagyslinės CD komplikacijos

Daugelyje į metaanalizę įtrauktų studijų pacien­tų stebėjimas truko vienus metus ar trumpiau, to­dėl užfiksuota mažai arba nebuvo užfiksuota mir­ties atvejų. Dėl šios priežasties, vertinant mirtin­gumą bei kraujagyslines komplikacijas, trūko pati­kimų duomenų. Analizuojant 2 didelių atsitiktinių imčių, kontroliuojamų klinikinių tyrimų (2, 3) ir 3 stebimųjų tyrimų (4, 5, 6) rezultatus, gauta viduti­nio stiprumo įrodymų, kad monoterapija metformi­nu yra susijusi su mažesniu ilgalaikiu (≥2 metus) mirtingumu dėl kardiovaskulinių priežasčių, pa­lyginti su monoterapija sulfanilšlapalo junginiais.

Efektyvumas mažinant HbA1c

Beveik visi 2 tipo CD gydymo monoterapijai skirti medikamentai HbA1c koncentraciją kraujyje per trumpą laiką sumažino panašiu skirtumu (3). Išskirti galima tik DPP-4 inhibitorius, kurių mono­terapija buvo statistiškai patikimai mažiau efektyvi nei metformino ar sulfanilšlapalo junginių monote­rapija (6). Skiriant gydymą 2 vaistų deriniu, metfor­mino deriniai su kitu vaistu nuo diabeto buvo efek­tyvesni mažinant HbA1c koncentraciją kraujyje nei metformino monoterapija. Taip pat gauta patikimų duomenų apie tai, kad metformino ir GLP-1 recep­torių agonisto derinys buvo veiksmingesnis nei met­formino derinys su DPP-4 inhibitoriais 2 tipo CD gydyti skiriant 2 vaistų derinį (1 lentelė).

 Ligos.lt

Kūno svoris ir vaistai nuo diabeto

Tyrime medikamentai nuo diabeto, galintys sumažinti kūno svorį (metforminas, DPP-4 inhi­bitoriai, GLP-1 receptorių agonistai, SGLT-2 in­hibitoriai), buvo lyginti su 2 tipo CD gydyti skir­tais vaistais, galinčiais padidinti kūno svorį (sul­fanilšlapalo junginiai, tiazolidinedionai, insuli­nas). Išanalizavus duomenis, nustatyta, kad mo­noterapija metforminu svorį mažina patikimiau nei DPP-4 inhibitorių monoterapija. Kadangi 2011 metais paskelbtame tyrime patikimai nustatyta, kad monoterapija metforminu buvo efektyves­nė nei monoterapija sulfanilšlapalo junginiais ar tiazolidinedionu (7), šie duomenys metaanalizėje pakartotinai tiriami nebuvo. Palyginti gydymo efektyvumą skiriant kelių vaistų derinius, nusta­tyta, kad gydymas metforminu ir GLP-1 recepto­rių agonistu bei gydymas metforminu ir SGLT-2 inhibitoriumi buvo efektyvesnis nei metformino ir DPP-4 inhibitoriaus ar metformino ir mišraus insulino deriniai. Metformino ir sulfanilšlapalo junginių deriniai mažinant svorį buvo efektyves­ni nei metformino ir mišraus ar bazinio insulino deriniai (2 lentelė).

 Ligos.lt

Poveikis sistoliniam kraujo spaudimui ir širdies susitraukimų dažniui

Tyrime apžvelgtas tik naujausių vaistų nuo dia­beto, GLP-1 receptorių agonistų ir SGLT-2 inhibi­torių, poveikis mažinant sistolinį kraujo spaudimą (SKS) bei širdies susitraukimų dažnį (ŠSD), skiriant šių medikamentų monoterapiją ar derinius su metfor­minu, nes šių duomenų literatūroje trūko. Nustatyta, kad monoterapija SGLT-2 inhibitoriumi mažina SKS 3–5 mm Hg. SGLT-2 inhibitoriaus ir GLP-1 recepto­rių agonisto deriniai su metforminu sumažina SKS 3–5 mm Hg daugiau nei monoterapija metforminu. Palyginti medikamentų poveikį ŠSD, gautas tik vie­nas patikimas įrodymas, kad metformino ir SGLT-2 inhibitoriaus derinys mažina ŠSD efektyviau nei met­formino ir sulfanilšlapalo junginių derinys. Statistiš­kai reikšmingo kitų medikamentų poveikio ŠSD ne­nustatyta (3 lentelė).

Ligos.lt

Hipoglikemijos rizika

Pažymėtina, kad sulfanilšlapalo junginiai, ski­riant monoterapiją ar gydymą deriniu su kitu vais­tu, padidina hipoglikemijos riziką labiau nei kitų medikamentų monoterapija ar gydymas vaistų de­riniais. Tuo tarpu metformino derinys su GLP-1 receptorių agonistais kėlė mažesnę hipoglikemi­jos riziką nei metformino ir mišraus ar bazinio in­sulino derinys.

Virškinimo sistemos ir kiti nepageidaujami reiškiniai

Metformino monoterapijos ir / ar derinio su GLP-1 receptorių agonistu vartojimas yra susijęs didesniu nepageidaujamų virškinimo trakto reiški­nių (iš kurių dažniausiai pasitaiko vėmimas, pyki­nimas, viduriavimas) skaičiumi. Pykinimas ir vė­mimas dažniau pasireiškė vartojantiems GLP-1 re­ceptorių agonistus nei metformino monoterapiją, o viduriavimas buvo dažnesnis pacientams, kuriems skirtas tik metforminas, o ne jo deriniai.

Verta pastebėti, kad anksčiau atliktuose tyrimuo­se nustatyta, kad metabolinės acidozės dažnis len­gvos ar vidutinės formos lėtine inkstų liga sergan­čių pacientų, vartojančių metforminą, gretose buvo toks pat kaip šio vaisto nevartojančiųjų (8, 9). Dėl šios priežasties Amerikoje Maisto ir vaistų admi­nistracija (angl. U. S. Food and Drug Administra­tion) šiuo metu svarsto leisti metforminą skirti len­gva ar vidutine lėtinės inkstų ligos forma sergan­tiems pacientams, dozę koreguojant pagal inkstų funkcijos rodiklius.

Analizuojant duomenis, nepavyko rasti ir pati­kimų įrodymų, kad tiazolidinedionai padidina sta­zinio širdies nepakankamumo išsivystymo riziką labiau nei sulfanišlapalo junginiai ar metforminas, kaip kartais buvo manoma iki šiol (10).

Atlikus tyrimą nustatyta, kad vartojantiems SGLT-2 inhibitorius statistiškai patikimai dažniau pasireiškė lytinių organų grybelinės infekcijos, pa­lyginti su kitų vaistų monoterapijomis ar gydymo metforminu ir kitų vaistų deriniais. Patikimų įrody­mų, kad SGLT-2 inhibitorių vartojimas monoterapi­ja ar vaistų deriniuose padidintų kaulų lūžių, inkstų funkcijos sutrikimo, šlapimo takų infekcijos riziką, nenustatyta (11).

Apibendrinimas

Šios metaanalizės duomenys ir išvados sutampa su oficialiomis šiuo metu galiojančiomis 2 tipo CD gydy­mo rekomendacijomis, kurios metforminą nurodo kaip pirmo pasirinkimo vaistą suaugusiųjų 2 tipo CD gydyti. Metforminas efektyviai mažina glikozilinto hemoglo­bino koncentraciją kraujyje, mažina mirtingumą nuo šir­dies ir kraujagyslių ligų, turi kūno svorį mažinantį po­veikį, yra gana saugus naudoti, o dažniausiai pasireiš­kiantys virškinimo trakto nepageidaujami reiškiniai yra toleruotini ir gali būti kontroliuotini skiriant vaisto dozę palaipsniui. Svarbu pastebėti, kad visi vaistai nuo dia­beto gali sukelti specifinių nepageidaujamų reiškinių, o naujieji vaistai nuo diabeto nebūtinai yra saugesni var­toti nei senieji, tačiau yra brangūs, sudėtingiau vartoja­mi. Be to, nėra tiksliai žinomi atokieji gydymo naujai­siais vaistais nuo diabeto rezultatai, šių vaistų sąveika su kitais medikamentais nėra iki galo ištyrinėta. Atsi­žvelgiant į įvairiapusį metformino, kaip vaisto nuo dia­beto, efektyvumą, glikozilinto hemoglobino koncentra­ciją kraujyje ir kūno svorį mažinantį poveikį, saugumą, paprastumą vartoti ir patrauklią kainą, jis iki šiol išlieka pirmo pasirinkimo vaistu suaugusiųjų 2 tipo CD gydyti.

Parengė gyd. Urtė Sakalytė

Rašyti komentarą

Captcha