Metabolinis sindromas ir arterinė hipertenzija: koks gydymas tinkamiausias?
Metabolinio sindromo, kuris pasireiškia nutukimu, padidėjusiu kraujo spaudimu ir cukraus kiekiu, pakitusiu lipidų santykiu kraujyje, žmonės ilgai nejaučia. Nesiimdami jokių veiksmų ir nekeisdami gyvenimo būdo, jie smarkiai didina širdies ir kraujagyslių ligos, cukrinio diabeto ir kitų ligų išsivystymo riziką. Kada ir kaip reikėtų gydyti arterinę hipertenziją pacientams, kuriems diagnozuotas metabolinis sindromas, norint išvengti žalingų sveikatai padarinių? Kokių problemų iškyla šioje srityje? Kalbamės su gydytoja kardiologe doc. Audrone Statkevičiene.
Doc. A. Statkevičienė:
Kokios medikų prognozės kalbant apie metabolinį sindromą? Ar jis Lietuvoje sparčiai plinta? Kuo jis pavojingas ir kaip didina kitų ligų riziką?
Tik atkreipus dėmesį į sveikatą, genetinius giminės ypatumus, atlikus tikslingus sveikatos patikrinimus, galima nustatyti vieną žmogaus sveikatos problemų – metabolinį sindromą. Pagrindiniai metabolinio sindromo požymiai yra nutukimas, aterogeninė dislipidemija, hipertenzija, rezistentiškumas insulinui, protrombozinė būklė. Pasireiškus bent vienam minėtų simptomų, vertėtų pasitikrinti dėl kitų metabolinio sindromo elementų.
Metabolinio sindromo rizika didėja bėgant metams, tačiau pastaruoju metu šis sutrikimas vis dažniau stebimas ir jauniems žmonėms, nes nemažai įtakos jam išsivystyti turi aplinkos veiksniai, pavyzdžiui, mažas fizinis aktyvumas. Mažai juda net vaikai – buvimą lauke, sportinius žaidimus jiems atstoja televizorius, kompiuteriniai žaidimai. Suaugę žmonės taip pat mažai juda. Dauguma profesijų susijusios su sėdimuoju darbu, į kurį taip pat atvykstama automobiliu. Kiti neigiami veiksniai yra netinkama mityba, rūkymas, nutukimas arba svorio didėjimas, kuris, sulaukus 40–49 metų, nustatomas apie 20– 28 proc. žmonių. Metaboliniam sindromui tipinis yra pilvinis nutukimas. Plačiai kalbama apie tai, kad daugėja ne tik nutukusių suaugusiųjų, bet ir vaikų, paauglių, taip pat daugėja su nutu kimu susijusių ligų.
Tarp vyresnių nei 50 metų žmonių metabolinio sindromo paplitimas sudaro 30 proc. (EUROSPIRE). Ypač daug nutukusių suaugusių žmonių gyvena JAV – 78 mln., t. y. 33 proc. visų gyventojų, Egipte – 18 mln. (35,9 proc.), Rusijoje – 28 mln. (24 proc.), Meksikoje – 20 mln. (26,9 proc.), Vokietijoje – 16 mln. (24,5 proc.). Kinijoje nutukusių žmonių yra 46 mln., o tai sudaro 4,4 proc. populiacijos, Indonezijoje – 11 mln. (6,8 proc.).
Seniai žinoma, kad tokie rizikos veiksniai, kaip metabolinis sindromas, nutukimas, cukrinis diabetas, didina širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo riziką. Stebimas akivaizdus ryšys tarp metabolinio sindromo ir aterosklerozės. Esant metaboliniam sindromui, koronarinės mirties dažnis padidėja iki 30 proc., palyginti su pacientais, kuriems šis sindromas nėra nustatytas (p<0,001). Taigi metabolinis sindromas apima rizikos veiksnius, kurie didina tikimybę susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis, cukriniu diabetu, insultu.
Kada nustatomas metabolinis sindromas? Kas naujo žinoma apie jį?
Metabolinio sindromo išsivystymą lemia 2 veiksnių grupės: genetiniai ir gyvensenos. Genetiniai veiksniai turi įtakos visiems metabolinio sindromo komponentams, o 2 tipo cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija, ankstyva išeminės širdies ligos anamnezė didina metabolinio sindromo išsivystymo riziką.
Esant metabolinei dislipidemijai, padidėja trigliceridų, labai mažo tankio lipoproteinų (LMTL), mažo tankio lipoproteinų (MTL) smulkiųjų tankių MTL subfrakcijų, apolipoproteino APoB. Kartu sumažėja didelio tankio lipoproteinų cholesterolio (DTL-ch) ir apolipoproteino Apo-A-I. ApoB padidėjimas ir apoA-I kiekio sumažėjimas siejamas su padidėjusia širdies ir kraujagyslių ligų rizika.
Kaip įtarti metabolinį sindromą? Reikia įvertinti lipidų, glikemijos nevalgius tyrimą, pamatuoti juosmens apimtį, apskaičiuoti kūno masės indeksą. Taigi metabolinis sindromas nustatomas, kai rizikos veiksniai viršija šias ribas:
● centrinis nutukimas: vyrų juosmens apimtis >94 cm, moterų – >80 cm (europiečiams). JAV šios apimtys atitinkamai yra 122 cm ir 88 cm, Pietų Azijoje – 90 cm ir 80 cm;
● trigliceridų koncentracija: >1,7 mmol/l;
● DTL-ch koncentracija: <1,04 mmol/l vyrams ir <1,29 mmol/l moterims;
● arterinis kraujospūdis: ≥130/≥85 mm Hg;
● gliukozės koncentracija nevalgius: >5,6 mmol/l, sutrikusi gliukozės tolerancija ar diagnozuotas cukrinis diabetas.
Metabolinis sindromas patvirtinamas, kai yra 3 ar daugiau minėtų požymių.
Apibendrindama noriu dar kartą pažymėti, kad metabolinis sindromas:
● susideda iš metabolinių ir kardiovaskulinių rizikos veiksnių;
● tipiniai paciento klinikiniai požymiai yra pilvinis nutukimas, hiperglikemija, dislipidemija, hipertenzija;
● turi ryšį su mikroalbuminurija ir inkstų pažeidimu;
● susijęs su rezistencija insulinui, koaguliacijos sutrikimais, fibrinolizės pokyčiais, endotelio disfunkcija, uždegiminių žymenų padidėjimu;
● sparčiai plinta pasaulyje.
Ar metabolinis sindromas gali būti diagnozuotas nenutukusiam žmogui? Ar kovoti su metaboliniu sindromu padės naujai įteisintos apmokamos ambulatorinės dietologo paslaugos?
Metabolinis sindromas nustatomas ir normalų kūno svorį turinčiam žmogui. Diagnozavus metabolinį sindromą, parenkamas gydymas, kuris reikalauja ir paties paciento pastangų. Pirmiausia žmogus turi sureguliuoti mitybą, skirti dėmesio dietai. Čia galėtų pasitarnauti naujai įteisintos apmokamos ambulatorinės dietologo paslaugos. Dietologai galėtų daugiau skirti laiko pacientui, paaiškinti tinkamos mitybos svarbą, nes šeimos gydytojai, kaip žinome, yra labai užimti, todėl į visus paciento klausimus atsakyti nespėja.
Taigi nustačius metabolinį sindromą, žmogaus dieta turėtų būti tokia: bendras riebalų kiekis paros racione turėtų sudaryti ne daugiau kaip 30 proc., o sočiųjų riebiųjų rūgščių – mažiau kaip 10 proc. Kartu su subalansuota dieta žmogus turėtų imtis fizinės veiklos. Fizinius pratimus reikėtų atlikti 30 min. per dieną 5 kartus per savaitę – tada jie turės įtakos sveikatai.
Mažinant svorį, mažėja visi metabolinio sindromo komponentai. Didinant fizinį aktyvumą, didėja DTL-ch, mažėja trigliceridų, gali sumažėti ir MTL-ch.
Vienas metabolinio sindromo simptomų yra arterinė hipertenzija. Kokia padėtis mūsų šalyje kalbant apie arterinę hipertenziją? Ar ji laiku nustatoma? Ką reikėtų gerinti šioje srityje?
Lietuvoje sergamumas hipertenzija buvo ir išlieka didelis. Liga dažnesnė tarp žmonių, sulaukusių 60 metų ir vyresnių. Arterinė hipertenzija pasireiškia ne tik padidėjusiu arteriniu spaudimu. Ligai būdingas ir sumažėjęs aortos elastingumas, endotelio disfunkcija, nenormalus gliukozės metabolizmas, nutukimas, dislipidemija, diastolinė disfunkcija, nenormalus insulino metabolizmas, pakitusi krešėjimo sistema ir inkstų funkcija, kt.
Šeimos gydytojai pirmieji pasitinka pacientą ir gali daug padėti siekdami anksti nustatyti metabolinį sindromą, arterinę hipertenziją. Šeimos gydytojas, atlikęs profilaktinius tyrimus, reikalui esant, gali pacientą siųsti detalesniam ištyrimui. Europos kardiologų draugija (EHD/EKD gairės) rekomenduoja, esant reikalui, atlikti tyrimus, kuriuos galima suskirstyti į 3 grupes. 1 grupė – įprasti tyrimai. Tai glikemija (pageidautina nevalgius), pilna lipidograma (B-ch, DTL-ch, TG), šlapimo rūgšties, kreatinino, kalio, hemoglobino, hematokrito, šlapimo tyrimai ir elektrokardiograma. 2 grupė – rekomenduojami tyrimai. Tai echokardioskopija, ultragarsinis tyrimas (a. carotis, a. femoralis)), CRB, mikroalbuminurijos, kiekybinis proteinurijos tyrimas ir akių dugno tyrimas, esant sunkiai hipertenzijai. 3 grupė – išplėstiniai tyrimai, kai, esant komplikuotai hipertenzijai, rekomenduojama tirti smegenų, širdies ir inkstų funkcijas, ieškoti antrinės hipertenzijos.
Arterinės hipertenzijos gydymo nauda didžiulė. Tiesa, praktikoje ligą kontroliuoti sekasi sunkiai. Kardiovaskulinė rizika su kiekvienu arterinio kraujo spaudimo (AKS) padidėjimu 20/10 mm Hg didėja 2 kartus. Net ir turint normalų arterinį kraujospūdį, sulaukus 55 ar 65 metų, 90 proc. didėja tikimybė, kad per kitus 20 metų AKS padidės, o dar 60 proc. iš turinčiųjų antsvorio ir normalų kraujospūdį hipertenzija išsivystys per 4 metus. Taigi hipertenzija sergančiųjų yra ir bus nemažai. Šeimos gydytojų vaidmuo anksti nustatant, gydant ir kontroliuojant hipertenziją labai didelis. Gydytojai turėtų paraginti žmones dalyvauti širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos programoje. Ligos lengviau išvengti, negu ją gydyti, todėl reikėtų, kad AKS būtų matuojamas kiekvienam pacientui, apsilankančiam šeimos gydytojo kabinete.
Su kokiomis problemomis susiduriama gydant arterinę hipertenziją?
Visi žinome, kaip sunku pasiekti norimą kraujospūdį ir kad kontroliuoti hipertenziją yra nelengva. Eksperimentinių epidemiologinių tyrimų rezultatai įrodė, kad efektyviai gydant hipertenziją, sumažėja sergamumas ir mirštamumas nuo galvos smegenų insulto, išeminės širdies ligos, širdies nepakankamumo. Daugelis šalių siekia įgyvendinti tokią sveikatos politiką, kad AKS būtų kiek galima geriau kontroliuojamas.
Laikoma, kad viena svarbiausių netinkamo ir nepakankamo paskirtų vaistų vartojimo priežasčių yra nepageidaujamas jų poveikis, todėl kiekvienam ligoniui turėtų būti parenkamas vaistas, kuris jam nesukelia nepageidaujamo poveikio reiškinių. Maža to, vaisto antihipertenzinis poveikis turi trukti 24 val. Tai galima patikrinti matuojant AKS namuose ar paskyrus ambulatorinį 24 val. AKS stebėjimą.
Svarbu nepamiršti, kad hipertenzija turi būti gydoma visą gyvenimą. Gydant ligą, turi būti stebimas ne tik ligonio AKS ir kontroliuojamieji rizikos veiksniai, bet ir stebima organų taikinių būklė. Esant padidėjusiam AKS, apie 10 metų pacientas gali to nejausti ir kreiptis į gydytoją kaip tik dėl organų taikinių pažeidimo. Vadinasi, nustačius padidėjusį AKS, šeimos gydytojas ir turi pabrėžti nuolatinę antihipertenzinių vaistų vartojimo reikšmę ateities sveikatos gerovei.
Papasakokite plačiau apie hipertenzijai gydyti skirtas vaistų grupes. Kokia vieta tenka angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriams (AKFI)?
Hipertenzijai gydyti galima skirti šių 5 grupių vaistų: AKFI, diuretikų, kalcio kanalų blokatorių, beta adrenoreceptorių blokatorių ir angiotenzino receptorių blokatorių. Parenkant konkretų vaistą ar vaistų derinį, vienas kriterijų yra paciento širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai ir norimo skirti vaisto poveikis jiems. Prieš skiriant vaistą, taip pat svarbu išsiaiškinti, ar nėra kontraindikacijų jo vartoti, ar anksčiau jis nėra sukėlęs nepageidaujamų reakcijų. Taip pat pripažįstama, kad pirmo pasirinkimo vaistai, gydant hipertenziją, yra vaistų deriniai (fiksuoti, nefiksuoti), nes arterinė hipertenzija yra daugiaveiksnė liga, ir vienu vaistu galime gydyti tik vieną ligos grandį. Paskyrę 2–3 vaistus, galime paveikti kelias grandis, užkirsti kelią ligos vystymuisi. Pirmo pasirinkimo vaistai yra AKFI ir angiotenzino-2 blokatoriai, t. y. vaistai, kurie naudingi mažinant cukrinio diabeto ir komplikacijų riziką. Prireikus skiriama antihipertenzinių vaistų derinių, siekiant ilgalaikės normotenzijos.
Kuris AKFI labiausiai mažina metabolinio sindromo riziką?
Taigi hipertenzijai gydyti rekomenduojamos visos 5 pagrindinės vaistų klasės, tačiau, be antihipertenzinio poveikio, kiekviena vaistų klasė pasižymi ir skirtingomis papildomomis savybėmis.
AKFI veiksmingumas gydant arterinę hipertenziją sergant cukriniu diabetu patvirtintas daugeliu tyrimų. Skiriant AKFI, didėja jautrumas insulinui, mažėja naujų cukrinio diabeto atvejų pavojus didelės rizikos pacientų grupei. Šie vaistai apsaugo nuo mikroalbuminurijos išsivystymo ir diabetinės nefropatijos progresavimo. Kai sergantys cukriniu diabetu ar metaboliniu sindromu pacientai dėl hipertenzijos gydomi vaistų deriniais, vienas vaistų turėtų būti AKFI (pvz., ramiprilis), nes jis labiausiai mažina metabolinio sindromo riziką.
Nuolat ieškoma ir naujų, tobulesnių AKFI. Klinikiniai tyrimai įrodo ir kitų šios grupės preparatų reikšmę – zofenoprilio, perindoprilio, fozinoprilio, atnaujinamas fozinoprilio tyrimas, skiriama vaistų derinių su diuretikais. Naujai atliekami plataus masto klinikiniai tyrimai padeda gydytojui pasirinkti optimaliausią konkrečiam pacientui medikamentą. Farmacijos naujienos ir klinikinis panaudojimas nuolat žengia kartu.
Taigi AKFI mažina cukrinio diabeto išsivystymo riziką. Iš visų AKFI, labiausiai riziką mažina ramiprilis – tokių tyrimų, kaip HOPE, neturi nė vienas kitas AKFI.
Arterinė hipertenzija dažnai pasireiškia sergantiesiems cukriniu diabetu ir metaboliniu sindromu. Parenkant vaistus šiems pacientams, svarbu ne tik gerai koreguoti AKS, bet ir teigiamai veikti gliukozės metabolizmą. Todėl į pirmą vietą iškeliami kartu su kraujospūdžiu ir metabolinį sindromą veikiantys vaistai – AKFI, pavyzdžiui, ramiprilis.
Ramiprilis (Cardace®) labiausiai ištirtas AKFI. Ramiprilis veiksmingai mažina kraujospūdį, plėsdamas arterijas, slopindamas kraujagysles siaurinančio hormono antiotenzino II susidarymą.
Daugelio tyrimų duomenimis,ramiprilio (Cardace® 10 mg) monoterapija veiksmingai ir saugiai sumažina kardiovaskulinių įvykių riziką, jo vartojant sumažėja MI, insulto, širdies nepakankamumo išsivystymo bei mirties dėl širdies ir kraujagyslių ligų ir bendrųjų priežasčių rizika (1 pav.).
Remiantis tyrimo rezultatais ramiprilis mažina ir cukrinio diabeto išsivystymo riziką.Tai įrodyta palyginus ramiprilį su perindopriliu, trandolapriliu ir placebu. HOPE-TOO tyrimo išvadose teigiama, kad 10 mg/p. ramiprilio patikimai sumažino kardiovaskulinių komplikacijų, naujų cukrinio diabeto atvejų ir mikrovaskulinių diabeto komplikacijų riziką didelės rizikos ligoniams. Tyrimas truko 7 metus. Fiksuotas 31 proc. santykinės diabeto išsivystymo rizikos sumažėjimas.