Metabolinis sindromas ir arterinė hipertenzija: koks gydymas tinkamiausias?

Metabolinio sindromo, kuris pasireiškia nutukimu, padi­dėjusiu kraujo spaudimu ir cukraus kiekiu, pakitusiu lipidų santykiu kraujyje, žmonės ilgai nejaučia. Nesiimdami jokių veiksmų ir nekeisdami gyvenimo būdo, jie smarkiai didina širdies ir kraujagyslių ligos, cukrinio diabeto ir kitų ligų iš­sivystymo riziką. Kada ir kaip reikėtų gydyti arterinę hiper­tenziją pacientams, kuriems diagnozuotas metabolinis sindro­mas, norint išvengti žalingų sveikatai padarinių? Kokių pro­blemų iškyla šioje srityje? Kalbamės su gydytoja kardiologe doc. Audrone Statkevičiene.

Doc. A. Statkevičienė:

Kokios medikų prognozės kalbant apie me­tabolinį sindromą? Ar jis Lietuvoje sparčiai plinta? Kuo jis pavojingas ir kaip didina kitų ligų riziką?

Tik atkreipus dėmesį į sveikatą, genetinius gi­minės ypatumus, atlikus tikslingus sveikatos pati­krinimus, galima nustatyti vieną žmogaus sveika­tos problemų – metabolinį sindromą. Pagrindiniai metabolinio sindromo požymiai yra nutukimas, aterogeninė dislipidemija, hipertenzija, rezisten­tiškumas insulinui, protrombozinė būklė. Pasireiš­kus bent vienam minėtų simptomų, vertėtų pasi­tikrinti dėl kitų metabolinio sindromo elementų.

Metabolinio sindromo rizika didėja bėgant metams, tačiau pastaruoju metu šis sutrikimas vis dažniau stebimas ir jauniems žmonėms, nes ne­mažai įtakos jam išsivystyti turi aplinkos veiks­niai, pavyzdžiui, mažas fizinis aktyvumas. Ma­žai juda net vaikai – buvimą lauke, sportinius žaidimus jiems atstoja televizorius, kompiute­riniai žaidimai. Suaugę žmonės taip pat mažai juda. Dauguma profesijų susijusios su sėdimuo­ju darbu, į kurį taip pat atvykstama automobiliu. Kiti neigiami veiksniai yra netinkama mityba, rūkymas, nutukimas arba svorio didėjimas, ku­ris, sulaukus 40–49 metų, nustatomas apie 20– 28 proc. žmonių. Metaboliniam sindromui tipi­nis yra pilvinis nutukimas. Plačiai kalbama apie tai, kad daugėja ne tik nutukusių suaugusiųjų, bet ir vaikų, paauglių, taip pat daugėja su nutu ­kimu susijusių ligų.

Tarp vyresnių nei 50 metų žmonių metabolinio sindromo paplitimas sudaro 30 proc. (EUROSPI­RE). Ypač daug nutukusių suaugusių žmonių gy­vena JAV – 78 mln., t. y. 33 proc. visų gyventojų, Egipte – 18 mln. (35,9 proc.), Rusijoje – 28 mln. (24 proc.), Meksikoje – 20 mln. (26,9 proc.), Vo­kietijoje – 16 mln. (24,5 proc.). Kinijoje nutu­kusių žmonių yra 46 mln., o tai sudaro 4,4 proc. populiacijos, Indonezijoje – 11 mln. (6,8 proc.).

Seniai žinoma, kad tokie rizikos veiksniai, kaip metabolinis sindromas, nutukimas, cukrinis diabetas, didina širdies ir kraujagyslių ligų išsi­vystymo riziką. Stebimas akivaizdus ryšys tarp metabolinio sindromo ir aterosklerozės. Esant metaboliniam sindromui, koronarinės mirties daž­nis padidėja iki 30 proc., palyginti su pacientais, kuriems šis sindromas nėra nustatytas (p<0,001). Taigi metabolinis sindromas apima rizikos veiks­nius, kurie didina tikimybę susirgti širdies ir krau­jagyslių ligomis, cukriniu diabetu, insultu.

Kada nustatomas metabolinis sindromas? Kas naujo žinoma apie jį?

Metabolinio sindromo išsivystymą lemia 2 veiksnių grupės: genetiniai ir gyvensenos. Gene­tiniai veiksniai turi įtakos visiems metabolinio sin­dromo komponentams, o 2 tipo cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija, ankstyva išeminės širdies ligos anamnezė didina metabolinio sindromo iš­sivystymo riziką.

Esant metabolinei dislipidemijai, padidėja tri­gliceridų, labai mažo tankio lipoproteinų (LMTL), mažo tankio lipoproteinų (MTL) smulkiųjų tankių MTL subfrakcijų, apolipoproteino APoB. Kartu sumažėja didelio tankio lipoproteinų cholesterolio (DTL-ch) ir apolipoproteino Apo-A-I. ApoB pa­didėjimas ir apoA-I kiekio sumažėjimas siejamas su padidėjusia širdies ir kraujagyslių ligų rizika.

Kaip įtarti metabolinį sindromą? Reikia įver­tinti lipidų, glikemijos nevalgius tyrimą, pama­tuoti juosmens apimtį, apskaičiuoti kūno masės indeksą. Taigi metabolinis sindromas nustatomas, kai rizikos veiksniai viršija šias ribas:

● centrinis nutukimas: vyrų juosmens apimtis >94 cm, moterų – >80 cm (europiečiams). JAV šios apimtys atitinkamai yra 122 cm ir 88 cm, Pietų Azijoje – 90 cm ir 80 cm;
● trigliceridų koncentracija: >1,7 mmol/l;
● DTL-ch koncentracija: <1,04 mmol/l vyrams ir <1,29 mmol/l moterims;
● arterinis kraujospūdis: ≥130/≥85 mm Hg;
● gliukozės koncentracija nevalgius: >5,6 mmol/l, sutrikusi gliukozės tolerancija ar diagnozuotas cukrinis diabetas.

Metabolinis sindromas patvirtinamas, kai yra 3 ar daugiau minėtų požymių.

 

Apibendrindama noriu dar kartą pažymėti, kad metabolinis sindromas:

● susideda iš metabolinių ir kardiovaskulinių rizikos veiksnių;
● tipiniai paciento klinikiniai požymiai yra pil­vinis nutukimas, hiperglikemija, dislipidemija, hipertenzija;
● turi ryšį su mikroalbuminurija ir inkstų pažei­dimu;
● susijęs su rezistencija insulinui, koaguliacijos sutrikimais, fibrinolizės pokyčiais, endotelio disfunkcija, uždegiminių žymenų padidėjimu;
● sparčiai plinta pasaulyje.

 

Ar metabolinis sindromas gali būti diagno­zuotas nenutukusiam žmogui? Ar kovoti su me­taboliniu sindromu padės naujai įteisintos ap­mokamos ambulatorinės dietologo paslaugos?

Metabolinis sindromas nustatomas ir normalų kūno svorį turinčiam žmogui. Diagnozavus me­tabolinį sindromą, parenkamas gydymas, kuris reikalauja ir paties paciento pastangų. Pirmiau­sia žmogus turi sureguliuoti mitybą, skirti dėme­sio dietai. Čia galėtų pasitarnauti naujai įteisintos apmokamos ambulatorinės dietologo paslaugos. Dietologai galėtų daugiau skirti laiko pacientui, paaiškinti tinkamos mitybos svarbą, nes šeimos gydytojai, kaip žinome, yra labai užimti, todėl į visus paciento klausimus atsakyti nespėja.

Taigi nustačius metabolinį sindromą, žmogaus dieta turėtų būti tokia: bendras riebalų kiekis paros racione turėtų sudaryti ne daugiau kaip 30 proc., o sočiųjų riebiųjų rūgščių – mažiau kaip 10 proc. Kar­tu su subalansuota dieta žmogus turėtų imtis fizinės veiklos. Fizinius pratimus reikėtų atlikti 30 min. per dieną 5 kartus per savaitę – tada jie turės įta­kos sveikatai.

Mažinant svorį, mažėja visi metabolinio sin­dromo komponentai. Didinant fizinį aktyvumą, didėja DTL-ch, mažėja trigliceridų, gali suma­žėti ir MTL-ch.

Vienas metabolinio sindromo simptomų yra arterinė hipertenzija. Kokia padėtis mūsų šaly­je kalbant apie arterinę hipertenziją? Ar ji lai­ku nustatoma? Ką reikėtų gerinti šioje srityje?

Lietuvoje sergamumas hipertenzija buvo ir iš­lieka didelis. Liga dažnesnė tarp žmonių, sulau­kusių 60 metų ir vyresnių. Arterinė hipertenzija pasireiškia ne tik padidėjusiu arteriniu spaudimu. Ligai būdingas ir sumažėjęs aortos elastingumas, endotelio disfunkcija, nenormalus gliukozės me­tabolizmas, nutukimas, dislipidemija, diastolinė disfunkcija, nenormalus insulino metabolizmas, pakitusi krešėjimo sistema ir inkstų funkcija, kt.

Šeimos gydytojai pirmieji pasitinka pacientą ir gali daug padėti siekdami anksti nustatyti me­tabolinį sindromą, arterinę hipertenziją. Šeimos gydytojas, atlikęs profilaktinius tyrimus, reikalui esant, gali pacientą siųsti detalesniam ištyrimui. Europos kardiologų draugija (EHD/EKD gairės) rekomenduoja, esant reikalui, atlikti tyrimus, ku­riuos galima suskirstyti į 3 grupes. 1 grupė – įpras­ti tyrimai. Tai glikemija (pageidautina nevalgius), pilna lipidograma (B-ch, DTL-ch, TG), šlapimo rūgšties, kreatinino, kalio, hemoglobino, hema­tokrito, šlapimo tyrimai ir elektrokardiograma. 2 grupė – rekomenduojami tyrimai. Tai echokar­dioskopija, ultragarsinis tyrimas (a. carotis, a. fe­moralis)), CRB, mikroalbuminurijos, kiekybinis proteinurijos tyrimas ir akių dugno tyrimas, esant sunkiai hipertenzijai. 3 grupė – išplėstiniai tyri­mai, kai, esant komplikuotai hipertenzijai, reko­menduojama tirti smegenų, širdies ir inkstų funk­cijas, ieškoti antrinės hipertenzijos.

Arterinės hipertenzijos gydymo nauda didžiulė. Tiesa, praktikoje ligą kontroliuoti sekasi sunkiai. Kardiovaskulinė rizika su kiekvienu arterinio kraujo spaudimo (AKS) padidėjimu 20/10 mm Hg didėja 2 kartus. Net ir turint normalų arterinį krau­jospūdį, sulaukus 55 ar 65 metų, 90 proc. didė­ja tikimybė, kad per kitus 20 metų AKS padidės, o dar 60 proc. iš turinčiųjų antsvorio ir normalų kraujospūdį hipertenzija išsivystys per 4 metus. Taigi hipertenzija sergančiųjų yra ir bus nemažai. Šeimos gydytojų vaidmuo anksti nustatant, gydant ir kontroliuojant hipertenziją labai didelis. Gydy­tojai turėtų paraginti žmones dalyvauti širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos programoje. Ligos lengviau išvengti, negu ją gydyti, todėl reikėtų, kad AKS būtų matuojamas kiekvienam pacientui, apsilankančiam šeimos gydytojo kabinete.

Su kokiomis problemomis susiduriama gy­dant arterinę hipertenziją?

Visi žinome, kaip sunku pasiekti norimą krau­jospūdį ir kad kontroliuoti hipertenziją yra ne­lengva. Eksperimentinių epidemiologinių tyrimų rezultatai įrodė, kad efektyviai gydant hipertenzi­ją, sumažėja sergamumas ir mirštamumas nuo gal­vos smegenų insulto, išeminės širdies ligos, šir­dies nepakankamumo. Daugelis šalių siekia įgy­vendinti tokią sveikatos politiką, kad AKS būtų kiek galima geriau kontroliuojamas.

Laikoma, kad viena svarbiausių netinkamo ir ne­pakankamo paskirtų vaistų vartojimo priežasčių yra nepageidaujamas jų poveikis, todėl kiekvienam ligo­niui turėtų būti parenkamas vaistas, kuris jam nesu­kelia nepageidaujamo poveikio reiškinių. Maža to, vaisto antihipertenzinis poveikis turi trukti 24 val. Tai galima patikrinti matuojant AKS namuose ar pa­skyrus ambulatorinį 24 val. AKS stebėjimą.

Svarbu nepamiršti, kad hipertenzija turi būti gydoma visą gyvenimą. Gydant ligą, turi būti ste­bimas ne tik ligonio AKS ir kontroliuojamieji ri­zikos veiksniai, bet ir stebima organų taikinių bū­klė. Esant padidėjusiam AKS, apie 10 metų pa­cientas gali to nejausti ir kreiptis į gydytoją kaip tik dėl organų taikinių pažeidimo. Vadinasi, nu­stačius padidėjusį AKS, šeimos gydytojas ir turi pabrėžti nuolatinę antihipertenzinių vaistų varto­jimo reikšmę ateities sveikatos gerovei.

Papasakokite plačiau apie hipertenzijai gy­dyti skirtas vaistų grupes. Kokia vieta tenka angiotenziną konvertuojančio fermento inhi­bitoriams (AKFI)?

Hipertenzijai gydyti galima skirti šių 5 grupių vaistų: AKFI, diuretikų, kalcio kanalų blokatorių, beta adrenoreceptorių blokatorių ir angiotenzino receptorių blokatorių. Parenkant konkretų vaistą ar vaistų derinį, vie­nas kriterijų yra paciento širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai ir norimo skirti vaisto po­veikis jiems. Prieš skiriant vaistą, taip pat svarbu išsiaiškinti, ar nėra kontraindikacijų jo vartoti, ar anksčiau jis nėra sukėlęs nepageidaujamų reak­cijų. Taip pat pripažįstama, kad pirmo pasirinki­mo vaistai, gydant hipertenziją, yra vaistų deri­niai (fiksuoti, nefiksuoti), nes arterinė hipertenzi­ja yra daugiaveiksnė liga, ir vienu vaistu galime gydyti tik vieną ligos grandį. Paskyrę 2–3 vais­tus, galime paveikti kelias grandis, užkirsti kelią ligos vystymuisi. Pirmo pasirinkimo vaistai yra AKFI ir angio­tenzino-2 blokatoriai, t. y. vaistai, kurie naudingi mažinant cukrinio diabeto ir komplikacijų riziką. Prireikus skiriama antihipertenzinių vaistų deri­nių, siekiant ilgalaikės normotenzijos.

Kuris AKFI labiausiai mažina metabolinio sindromo riziką?

Taigi hipertenzijai gydyti rekomenduojamos visos 5 pagrindinės vaistų klasės, tačiau, be an­tihipertenzinio poveikio, kiekviena vaistų kla­sė pasižymi ir skirtingomis papildomomis sa­vybėmis.

AKFI veiksmingumas gydant arterinę hiper­tenziją sergant cukriniu diabetu patvirtintas dau­geliu tyrimų. Skiriant AKFI, didėja jautrumas in­sulinui, mažėja naujų cukrinio diabeto atvejų pa­vojus didelės rizikos pacientų grupei. Šie vaistai apsaugo nuo mikroalbuminurijos išsivystymo ir diabetinės nefropatijos progresavimo. Kai ser­gantys cukriniu diabetu ar metaboliniu sindro­mu pacientai dėl hipertenzijos gydomi vaistų de­riniais, vienas vaistų turėtų būti AKFI (pvz., ra­miprilis), nes jis labiausiai mažina metabolinio sindromo riziką.

Nuolat ieškoma ir naujų, tobulesnių AKFI. Klinikiniai tyrimai įrodo ir kitų šios grupės prepa­ratų reikšmę – zofenoprilio, perindoprilio, fozino­prilio, atnaujinamas fozinoprilio tyrimas, skiria­ma vaistų derinių su diuretikais. Naujai atliekami plataus masto klinikiniai tyrimai padeda gydyto­jui pasirinkti optimaliausią konkrečiam pacientui medikamentą. Farmacijos naujienos ir klinikinis panaudojimas nuolat žengia kartu.

Taigi AKFI mažina cukrinio diabeto išsivysty­mo riziką. Iš visų AKFI, labiausiai riziką mažina ramiprilis – tokių tyrimų, kaip HOPE, neturi nė vienas kitas AKFI.

Arterinė hipertenzija dažnai pasireiškia sergan­tiesiems cukriniu diabetu ir metaboliniu sindromu. Parenkant vaistus šiems pacientams, svarbu ne tik gerai koreguoti AKS, bet ir teigiamai veikti gliuko­zės metabolizmą. Todėl į pirmą vietą iškeliami kartu su kraujospūdžiu ir metabolinį sindromą veikiantys vaistai – AKFI, pavyzdžiui, ramiprilis.

Ramiprilis (Cardace®) labiausiai ištirtas AKFI. Ramiprilis veiksmingai mažina kraujospūdį, plėsda­mas arterijas, slopindamas kraujagysles siaurinančio hormono antiotenzino II susidarymą.

Daugelio tyrimų duomenimis,ramiprilio (Cardace® 10 mg) monoterapija veiksmingai ir sau­giai sumažina kardiovaskulinių įvykių riziką, jo var­tojant sumažėja MI, insulto, širdies nepakankamumo išsivystymo bei mirties dėl širdies ir kraujagyslių ligų ir bendrųjų priežasčių rizika (1 pav.).

Remiantis tyrimo rezultatais ramiprilis maži­na ir cukrinio diabeto išsivystymo riziką.Tai įro­dyta palyginus ramiprilį su perindopriliu, trando­lapriliu ir placebu. HOPE-TOO tyrimo išvadose teigiama, kad 10 mg/p. ramiprilio pa­tikimai sumažino kardiovaskulinių komplikaci­jų, naujų cukrinio diabeto atvejų ir mikrovasku­linių diabeto komplikacijų riziką didelės rizikos ligoniams. Tyrimas truko 7 metus. Fiksuotas 31 proc. santykinės diabeto išsivystymo rizikos su­mažėjimas.