Meniu

Mažų vaikų miokardito klinika, gydymas ir ankstyvieji prognostiniai veiksniai

2016-12-26

Mažų vaikų miokardito klinika, gydymas ir ankstyvieji prognostiniai veiksniai

Įvadas

Miokarditas yra širdies vidurinio sluoksnio uždegiminė kardiomiopatija. Tai grėsminga liga, kuri gali sukelti mirtinų komplikacijų, todėl gydytojui reikia ją greitai diagnozuoti ir skirti adekvatų gydymą, remiantis ligonio skundais, ligos istorija, klinikiniu tyrimu, elektrokardio­grama (EKG) bei kraujo nespecifiniais tyrimais. Miokardito diagnozė yra viena sunkiausių kar­diologijoje, nes rutininiai instrumentiniai tyrimo metodai nėra pakankamai jautrūs diagnozuojant miokarditą, duomenis reikia vertinti komplek­siškai, be to, miokardito diagnostikos kriterijai įvairuoja. Iki šiol biopsija išlieka plačiai priim­tu miokardito diagnostikos standartu, bet gali būti neparanki daugeliui ligonių, ypač mažiems vaikams, nes biopsija susijusi su mechaninėmis komplikacijomis. Klinikinėje praktikoje net ir suaugusiems pacientams procedūra atliekama tik įsitikinus, kad jos rezultatai turės svarios įtakos gydymui.

Šią ligą gali sukelti daugybė patologinių veiks­nių, todėl miokarditas pagal etiologiją klasifikuoja­mas į virusinį, bakterinį, grybelinį, parazitų sukel­tą, cheminių medžiagų sukeltą, autoimuninį. Pagal ląstelių tipą, miokarditas skirstomas į limfocitinį, gigantinių ląstelių, eozinofilinį, granuliominį. Pa­gal klinikinį tipą, miokarditas klasifikuojamas į ūminį, žaibinį, lėtinį (užsitęsusį ir latentinį). Lim­focitinis miokarditas yra limfocitų infiltratas su miocitų nekroze ir fibroze, dažniausiai virusinės kilmės. Gigantinių ląstelių miokardito klinikinė išraiška atitinka žaibinį miokarditą. Alergija ar au­toimuniniai veiksniai taip pat gali sukelti giganti­nių ląstelių miokarditą. Miokardo uždegiminiame židinyje randama daugiabranduolių gigantinių ląs­telių. Gydymui gali būti skiriami gliukokortikoidai ir imunosupresantai. Prognozė dažniausiai bloga, reikalinga širdies transplantacija.

Eozinofilinio miokardito priežastis yra cito­toksinės medžiagos, tokios kaip eozinofiliniai kationiniai proteinai, esantys eozinofilų granulė­se. Eozinofilai įsiskverbia į miokardą. Etiologija įvairi, gali būti alerginės priežastys, per didelis jautrumas vaistams, parazitinės infekcijos, ta­čiau dažniausiai priežastis nėra žinoma. Pacien­tai, sergantys nesunkiu eozinofiliniu miokarditu, pasveiksta savaime. Jei yra širdies nepakanka­mumas ar sunkesnės aritmijos, tuomet gliukorti­koidais gydymas yra būtinas. Reikalinga antikoa­guliacinė terapija. Prognozė gera.

Autoimuninis miokarditas (kolageninių ligų sukeltas miokarditas) pasireiškia su inkstų dis­funkcijos, odos simptomais. Autoimuninis mio­karditas retai būna kaip atskiras miokarditas. Perikardito išsivystymas priklauso nuo ligos sunkumo ir aktyvumo. Antinuklearinių antikū­nų radimas perikardo skystyje, autoantikūnai, sumažėjęs komplemento aktyvumas ir pakilęs imuninių kompleksų lygis pagrindžia diagnozę. Echoskopija, miokardo scintigrafija ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT) naudojami diagno­zei nustatyti, bet eilinė miokardo biopsija nėra informatyvi. Skleroderma, sisteminė raudonoji vilkligė, polimiozitas, dermatomiozitas, reuma­toidinis artritas, mazginis poliarteritas, alerginis granuliomatozinis angitas (Churgo-Strausso sin­dromas) yra susiję su širdies pažeidimo simpto­mais. Autoimuninis miokarditas gydomas gliuko­kortikoidais ar imunosupresantais, jei pacientas turi sumažėjusią širdies funkciją ir padidėjusį skysčio kiekį perikardo ertmėje.

Toksinis miokarditas pasireiškia po kelių die­nų ar mėnesių po toksinės medžiagos (kokainas, etanolis, amfetaminas, katecholaminai, kt.) varto­jimo. Endomiokardo biopsija yra esminis tyrimas nustatant toksinių medžiagų sukeltą miokarditą. Troponinų kiekio kraujyje nustatymas gali būti naudojamas diagnozei pagrįsti. Gydomas gliuko­kortikoidais. Būtina nustatyti toksinę medžiagą ir nutraukti jos vartojimą.

Lėtinis miokarditas yra sunkiai diagnozuoja­mas. Ūminis miokarditas retai tampa lėtiniu. Lė­tinio miokardito simptomai nėra specifiniai ir pa­našūs į dilatacinės kardiomiopatijos simptomus. Histologiškai nustatomi mononuklearų infiltratai, intersticinės fibrozės sankaupos ir riebalinė in­filtracija. Troponinų kiekio padidėjimas kraujyje nėra įrodytas nustatant diagnozę. Kadangi lėtinio miokardito priežastis nežinoma, taikomas palia­tyvusis gydymas. Gydymo veiksmingumas imu­nosupresantais neįrodytas.

Vaikams miokarditas 30–40 proc. būna žaibi­nis ir 40–50 proc. ūminis. Du trečdaliai naujagi­mių serga žaibine miokardito forma. Mirtingu­mo dažnis – 50 proc. Motinos, kurių naujagimiai susirgo miokarditu, dažnai jaučia infekcijos simptomus keletą dienų prieš gimdymą, o susir­gę naujagimiai jaučia širdies veiklos nepakan­kamumo simptomus dar prieš gimdami. Lėtinis miokarditas vaikams yra retas ir sunkiai dia­gnozuojamas. Ūminis miokarditas retai tampa lėtiniu. Lėtinio miokardito simptomai nėra spe­cifiniai ir panašūs į dilitacinės kardiomiopatijos simptomus. Histologiškai nustatomi mononukle­arų infiltratai, intersticinės fibrozės sankaupos ir riebalinė infiltracija. Troponinų kiekio padidėji­mas kraujyje nėra įrodytas nustatant diagnozę. Kadangi lėtinio miokardito priežastis nežinoma, todėl taikomas paliatyvusis gydymas, mažinant širdies nepakankamumą. Gydymo nauda imu­nosupresantais neįrodyta [1]. Atskirų miokar­dito formų (gigantinių ląstelių miokardito, eo­zinofilinių miokarditų, Chagaso ligos) gydymo principai palyginti mažai įvairuoja. Daugiausia neaiškumų kyla gydant virusiniu miokarditu sergančiuosius (skiriasi net vaikų ir suaugusiųjų gydymas), o maži vaikai beveik išimtinai serga virusiniu miokarditu. Kuo mažesnis vaikas, tuo sunkiau sergama.

Vaikų miokardito klinika ir diagnostika

Vaikų miokardito dažnis – 1:100 tūkst. Ūminė fazė: 0–4 diena – viremija, miocitų nekrozė. Poū­mė fazė: 4–14 diena – viruso eliminacija. Lėtinė fazė: 14–90 diena – antikūnų gamyba, fibrozės ir dilatacinės kardiomiopatijos vystymasis. Tik 10 proc. atvejų virusas tampa kardiotropiniu dėl genetinės predispozicijos. Egzistuoja didelis kli­nikinis polimorfiškumas. Kūdikių širdies veiklos nepakankamumo požymiai: padažnėjęs kvėpavi­mas valgant ir / ar ramybėje, kosulys, maitinimo sunkumai, polipnėja, vėmimas, asteniškumas. Vaikų širdies veiklos nepakankamumas: po­lipnėja krūvio ir / ar ramybės metu, anoreksija, astenija, pykinimas, vėmimas su pilvo skausmais rodo žemą mezenterinio kraujo tūrį, hepatalgija išsivysto dėl kepenų šoko. Tiek kūdikiams, tiek vaikams karščiavimas būna neaiškios kilmės. Eg­zistuoja 2 pagrindiniai klinikiniai tipai – ūminis širdies veiklos nepakankamumas ir kardiogeninis šokas. Ūminis širdies veiklos nepakankamumas: dažnas kvėpavimas, tachikardija neproporcinga karščiavimui, galopo ritmas ar ūžesiai, hepatome­galija, hepatalgija, hepatojuguliarinis refliuksas, apatinių galūnių edemos, ascitas, normali plaučių auskultacija. Kolapso požymiai dėl mažo širdies išmetimo: tachikardija, siūlinis pulsas, arterinė hipotenzija žemiau 5 procentilių pagal lytį, amžių ir ūgį, periferinių organų hipoperfuzijos požymiai (marmuruotos, šaltos galūnės, prailgėjęs kapilia­rų prisipildymo laikas, blyškumas) [2].

Smegenų hipoperfuzijos požymiai: sąmonės sutrikimai, skausmai, traukuliai. Virškinimo trak­to hipoperfuzija: maitinimo sutrikimai, tuštini­mosi sutrikimai (diarėja, rektoragija), vėmimas, blogas apetitas. Inkstų hipoperfuziją atspindi oligurija. Auskultuojant gali būti tachikardija, galopas, ūžesiai, dispnėja (stazės plaučiuose po­žymis yra paviršinis dažnas kvėpavimas ir ūminė plaučių edema). Sat02 išlieka adekvati > 95 proc. Virusinės infekcijos požymiai: rinofaringitas, di­arėja, makulopapulinis bėrimas, artralgijos, pseu­dogripinis sindromas.

Plaučių radiografijoje randama kardiome­galija su padidėjusiu kardiotorakaliniu indeksu (> 0,55), jei yra ūminis širdies nepakankamumas, bet kardiogeninio šoko atveju nespėja adaptuotis kairysis skilvelis (KS). Ūminė plaučių edema – tai veninė stazė plaučių parenchimos lygyje, do­minuojant viršūninėms dalims. Gali būti skysčio pleuros ertmėje. EKG pakitimai:

l KS padidėjimo požymiai (padidėjęs Sokolovo kriterijus);

l repoliarizacijos sutrikimai su negatyviu T dan­teliu V5–V6, sumažėjęs voltažas;

l ritmo sutrikimai: sinusinė tachikardija, ekstra­sistolės, skilvelinė tachikardija, skilvelių vir­pėjimas;

l laidumo sutrikimai dėl uždegimo – atrioventri­kulinės blokados;

l išemijos požymiai: ST pakilimas arba nekro­zės gilūs Q danteliai.

Laboratoriniai požymiai: troponino I-c atsi­randa dėl miokardo išeminės nekrozės, auga pro­porcingai ligos sunkumui. Kitas širdies nepakan­kamumo, taip pat ūminio miokardito žymuo yra B tipo natriurezinis peptidas (BNP) ar pro-BNP. Smegenų BNP yra sintezuojamas miokarde skil­velių dilatacijos metu. Jo lygis proporcingas šir­dies nepakankamumo lygiui. Nespecifiniai užde­giminiai rodikliai: C reaktyviojo baltymo (CRB) padidėjimas, hiperleukocitozė. Gali sutrikti elek­trolitų balansas.

Kolapso atveju būdingi daugybiniai organų nepakankamumo požymiai:

l kepenų nepakankamumas: citolizė, bilirubino koncentracijos padidėjimas, protrombino su­mažėjimas, V faktoriaus sumažėjimas;

l inkstų nepakankamumas: kreatinino ir šlapalo didėjimas, metabolinė acidozė, laktatų padidė­jimas.

Dėl žemos centrinės veninės saturacijos išauga audinių deguonies panaudojimas, dėl to padidėja laktatų kiekis.

Etiologijai nustatyti auginama kultūra ar atlie­kama polimerazės grandininė reakcija iš organiz­mo skysčių (kraujo, likvoro, nosiaryklės sekreto, seilių, šlapimo), PGR ir imunohistochemija mio­kardo biopsijos atveju, virusų serologija. Atlikus šiuos tyrimus, virusas nustatomas 40 proc. atvejų. Dažniausi virusai: enterovirusai, ypač Koksa­kio B ir echovirusas, taip pat parvovirusas B19, citomegalovirusas, Epsteino-Barr, gripo (A ir B), adenovirusas, raudonukės, parotito, tymų ir VIH. Nepamiršti diferencijuoti su sisteminėmis autoi­muninėmis ligomis. Nustatant diagnozę, remiamasi echoskopiškai paskaičiavus žemą širdies indeksą 2l min./m2, įvertinus:

l aortos (Ao) greičio integralą (ITVs Ao);

l KS išmetimo paviršiaus plotą (P);

l širdies susitraukimų dažnį (ŠSD): ITVAo x S x ŠSD. Nustatoma labai suma­žėjusi aortos srovė, sumažėjusi KS sutrum­pėjimo frakcija ir išmetimo frakcija, kairiųjų ertmių išsiplėtimas (padidėjęs KS / Ao san­tykis, KS padidėjimas) kartu su mitralinio vožtuvo išsiplėtimu ir funkciniu mitralinio vožtuvo nesandarumu. Užpakalinė KS sie­nelė dažniausiai būna normalaus storio. At­liekant echoskopiją, būtina diferencijuoti su kairiosios širdies obstrukcija – aortos vožtu­vo stenoze, aortos istminės dalies koarktacija, aortos lanko hipoplazija, su vainikinių arte­rijų anomalijomis ir nekompaktiniu miokar­du. Felkerio echografiniai požymiai: žaibinio miokardito atveju skilvelių disfunkcija su KS hipokinezija, skilvelių hipertrofija, ypač tarp­skilvelinės pertvaros srityje, o KS neišsiplė­tęs. Atvirkščiai – ūminio miokardito atveju nustatoma skilvelių disfunkcija, nėra pertva­ros hipertrofijos, bet yra skilvelių dilatacija. Abiem atvejais sutrinka sistolinė ir diastolinė KS funkcijos, žaibinę formą gali ištikti asis­tolija. Skilvelių funkcijos sutrikimai gali būti ištisiniai, daugiau apima sisteminį segmentą arba paliečia daugelį segmentų, bet nesiekia sisteminių kraujagyslių teritorijos. Kitas ga­limas echografinis požymis – heterogeninės zonos skilveliuose – trombai.

Ligos.lt

Miokardo biopsija ilgą laiką išliko auksiniu standartu. Dallaso kriterijuose, priimtuose 1987 metais, nurodoma, kad miokarditas yra limfo­citų infiltratas su miocitų nekroze ir fibroze. Šis tyrimas yra labai specifiškas, bet mažai jautrus diagnozuojant miokarditą (tik 10–20 proc.). Mio­kardo biopsija, pagal Europos ir Amerikos 2007 metų rekomendacijas, rekomenduojama suaugu­siems 2 atvejais:

l nekintantis širdies veiklos nepakankamumas su nestabilia hemodinamika, kuris tęsiasi 15 dienų esant normaliam ar dilatuotam KS;

l širdies veiklos nepakankamumas, kuris tęsiasi nuo 15 dienų iki 3 mėnesių su KS dilatacija, skilvelių aritmija, II ar III laipsnio AV blokada, kai per 2 savaites nėra atsako į medikamentinį gydymą.

Atlikus širdies MRT, galima nustatyti mio­kardo funkciją, uždegiminių pažeidimų vietą. Audiniai gali būti apibūdinami edeminiais, hipervaskuliniais, nekrotiniais ar fibroziniais požymiais. Miokardo edema – tai nespecifinis miokardito požymis, bet ūminis pažeidimas. Po gadolinio injekcijos galima pamatyti anks­tyvos hiperperfuzijos zonas, rodančias užde­giminio pažeidimo hipervaskuliarizaciją, taip pat fibrozės ar nekrozės vėlyvos perfuzijos zonas (2 min. po injekcijos). Ankstyvas prisi­pildymas susijęs su padidėjusiu ląstelių mem­branų pralaidumu uždegimo fazėje. Vėlyvas prisipildymas susijęs su miokardo uždegimu ir nekroze. Esant hiperperfuzijos ir vėlyvo prisi­pildymo zonoms, galima diagnozuoti miokardi­tą – 67 proc. jautrumas ir 91 proc. specifišku­mas. Miokardo edemos ir vėlyvo prisipildymo derinys labiau specifiškas (95 proc.), bet mažai jautrus (25 proc.). Esant 1 iš 3 požymių, jau­trumas didelis (88 proc.), bet mažai specifiškas (48 proc.). Pagal vėlyvo prisipildymo lokaliza­ciją galima orientuotis apie etiologiją. Galimas sukėlėjas parvovirusas B19, jei pažeidimas poepikardinis, šoninėje KS sienelėje, be globa­lios sistolinės disfunkcijos, o žmogaus Herpes viruso 6 infekcijos metu pažeidžiama priekinė pertvaros dalis, vidutiniškai sumažėja KS funk­cija. Žmogaus Herpes viruso 6 ir parvoviruso koinfekcija sumažina KS išmetimo frakciją su vėlyvu prisipildymu pertvaroje.

Ligos.lt

Virusinė infekcija yra dažniausia ūminio miokardito priežastis Šiaurės Amerikoje ir Eu­ropoje. Trečdalį virusinės etiologijos sudaro parvovirusas B19, trečdalį – idiopatiniai, treč­dalį – adenovirusai, žmogaus Herpes virusas 6 ir enterovirusai. Iš enterovirusų dažniausias Koksakio B virusas. Koksakio B virusas yra dažniausias naujagimių žaibinio miokardito sukėlėjas. Spėjama, kad Koksakio B virusas turi afiniškumą širdžiai, nes per Koksakio vi­ruso receptorius jis lengvai patenka į miokardo ląsteles ir sukelia imuninį atsaką [3]. Japoni­joje 2012 metais atliktos studijos duomenimis, Koksakio B virusas buvo randamas 60 proc. vaikų ūminio miokardito atvejų.

Vaikų miokardito gydymas

Yra 3 miokardito gydymo keliai:

l pašalinti priežastį;

l pagerinti hemodinamiką;

l gydyti širdies disfunkciją.

Reikia stebėti ŠSD, AKS, SatO2, kvėpavi­mo dažnį, diurezę. Pradžioje būtina sumažin­ti deguonies trūkumą ir sunaudojimą: taikyti oksigenoterapiją, mažinti kvėpavimo organų darbą (nuo neinvazinės ventiliacijos iki mecha­ninės), malšinti skausmą, sureguliuoti miego re­žimą (paracetamolis, morfinas, benzodiazepinai, hipnotikai, kurarės grupės preparatai). Būtina sumažinti širdies darbą, t. y. sumažinti prieškrūvį diuretikais (furozemidas, spironolaktonas), taip pat sumažinant pokrūvį arteriniais vazodilatato­riais, tokiais kaip angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI). Fosfodiesterazės inhibitorius milrinonas skiriamas šoko atveju. Milrinonas pagerina miokardo kontraktiliškumą ir nedidina deguonies sunaudojimo miokarde. Milrinono negalima vartoti, jei yra vazoplegija ir mažas sisteminis arterinis spaudimas. Dobuta­minas yra alternatyva milrinonui, nes beta 2 peri­ferinės vazodilatacijos efektas mažiau išreikštas nei milrinono. Kraujo tūrio sumažėjimas sukelia viduširdinę stazę – taip padidėja trombų susida­rymo rizika.

Rekomenduojama antikoaguliacinė terapija nuolatine intraveninio heparino infuzija, vėliau – aspirino antiagregantinės dozės. Ritmo sutrikimams gydyti ir prevencijai skiriamas amio­daronas per os po 500 mg/m2/p. 3–5 dienas, vė­liau – po 250 mg/m2/p. Kai kurie gydytojai naudo­ja intraveninį amiodaroną, tačiau išskyla didelis miokardo slopinimo pavojus. Jei KS disfunkcija išlieka ilgiau nei mėnesį nuo simptomų pradžios, prie diuretikų ir AKFI reikia pridėti beta blokato­rius, dozes didinant iki toleruojamų. Levosimen­danas turi teigiamą inotropinį poveikį, bet sukelia nepageidaujamo poveikio reiškinių (ritmo sutri­kimai, miokardo nekrozė). Tačiau LIDO studija su 203 suaugusiais pacientais parodė hemodina­mikos pagerėjimą ir mažą mirtingumą per 180 dienų. SURVIVE studijoje levosimendanas ly­gintas su dobutaminu. Jis skirtas suaugusiesiems, sergantiems ūminiu širdies nepakankamumu. Mirtingumo skirtumų per 180 dienų nenustatyta, bet vartojantiesiems levosimendaną pasireiškė reikšmingas BNP sumažėjimas po 5 dienų. 2011 metais atlikta Hoffmano studija su vaikais, ser­gančiais širdies nepakankamumu, parodė, kad levosimendano indikacijos yra tokios pat kaip ir suaugusiems, vaisto efektyvumas panašus į milri­nono, ryškiausias poveikis miokardo oksigenaci­jai – tai dar viena galimybė sumažinti katechola­minų naudojimą.

Esant refrakteriniam šokui, kai gydymas mak­simaliomis inotropų dozėmis neefektyvus, reika­linga pagalbinė kraujotaka. Vaikams yra 2 pagrin­diniai pagalbinės kraujotakos tipai. Trumpiau nei 15 dienų taikoma pagalbinė kraujotaka EKMO. Viena kaniulė įstatoma į arterijas: aorta yra cen­trinė arterija, kaklo arterija – periferinė. Kita ka­niulė įstatoma į venas: dešinysis prieširdis kaip centrinė vena, femoralinė vena kaip periferinė vena. Veninis kraujas teka per veninę kaniulę išorinės pompos link, toliau pumpuojamas krau­jas per membraninį oksigenatorių, oksigenuoja­mas, retrogradiškai teka į periferinę arteriją, an­terogradiškai į centrinę arteriją. EKMO gali būti naudojama:

l laukiant, kol atsikurs kontraklinė funkcija;

l laukiant ilgalaikės pagalbinės kraujotakos;

l laukiant transplantacijos.

Komplikacijos gali būti hemoraginės (a. fe­moralis įplėša), trombembolinės (kraujotakos trombozė, periferiniai embolai, plaučių embolija, širdies ertmių trombozė), išeminės (apatinių ga­lūnių išemija), hematologinės (hemolizė, trombo­citopenija), infekcinės (celiulitas, mediastinitas). Trunkanti ilgiau nei 15 dienų pagalbinė kraujo­taka – tai Berlyno širdis, arba Thoratec. Kraujo­taka gali būti vieno skilvelio (dešiniojo ar kairio­jo) arba biventrikulinė. Vienas ar abu skilveliai funkcionuoja pulsacijos principu. Naudojama: hemodinamikai atkurti, kai iškyla grėsmė gyvy­bei, arba pablogėjus būklei iki šoko klinikos ar sustojus kraujotakai, nepaisant medikamentinio gydymo; laukiant širdies transplantacijos [2].

Jei pacientas, kurio hemodinamika labai silpna, turi būti transportuojamas, jis prijungiamas prie

mobiliosios pagalbinės kraujotakos bei pagalbi­nio kvėpavimo sistemos prietaiso ir pervežamas į kardiochirurgijos centrą [4]. Komandą sudaro 3 specialistai: širdies chirurgas, instrumentatorius, reanimatologas, pagalbinės kraujotakos techni­kas. Viena mobiliosios pagalbinės kraujotakos komanda Prancūzijoje aptarnauja apie 3,2 mln. suaugusių populiaciją. Šiuolaikinės mobiliosios pagalbinės kraujotakos sistemos yra nesunkios, palyginti su pirmosiomis sistemomis [5].

Prancūzijoje sparčiai kuriamos vaikų mobi­liosios pagalbinės kraujotakos komandos, ku­rios reikalingos ne tik žaibinio miokardito, bet ir kritinių įgimtų širdies ydų su nestabilia krau­jotaka ar ryškaus kvėpavimo nepakankamumo atvejais. Nuo 2015 metų vasaros ir Nanto mieste (280 tūkst. gyventojų), esančio Vakarų Prancūzi­joje, suformuota vaikų mobilioji pagalbinės krau­jotakos komanda. Intervencijos retos, 4 ar 5 per metus, tačiau labai rimtos. 2015 metais liepos 10 dieną gautas iškvietimas dėl naujagimio, kuriam nustatyta stambiųjų kraujagyslių transpozicija. Po kelių dienų atlikta sėkminga kraujagyslių sukeiti­mo operacija.

Žinomas žmogaus imunoglobulinų antivirusi­nis ir antiuždegiminis poveikis. Suaugusiesiems efektyvumas lygus placebui, tačiau vaikams efek­tas didesnis. Druckerio studijoje, naudojant imu­noglobulinus 2 g/kg ūminio miokardito atveju, pagerėjo KS funkcija, taip pat pailgėjo išgyvena­mumas. Gliukokortikoidai neturėjo poveikio, jie nerekomenduojami ankstyvoje miokardito fazėje, kai yra enterovirusų, adenovirusų, parvoviruso B19 ir Herpes virusų infekcija. Sergant ūminiu miokarditu, nerekomenduojam skirti nesteroidi­nių vaistų nuo uždegimo, taip pat neskirtini imu­nosupresiniai vaistai.

Sveikimo periodas

Pasveikimas – tai klinikinės būklės norma­lizavimasis ir širdies funkcijos atsikūrimas, kai medikamentinis gydymas netaikomas ilgiau kaip 6 mėnesius. Tai konstatuojama apie 50 proc. atve­jų. Iš pradžių pagerėjimas yra klinikinis, vėliau normalizuojasi echoskopiniai duomenys, kurie dažniausiai vėluoja 3 mėnesius. Kai kuriems sveikstantiems pacientams gali vystytis kompli­kacijos: išlikti KS disfunkcija ir kairiųjų širdies ertmių išsiplėtimas, vėliau gali vystytis dilataci­nė kardiomiopatija. Apžiūros metu galima nu­statyti funkcinį mitralinio vožtuvo nesandarumą dėl dilatuotų širdies ertmių, galopo ritmą, krūvio dispnėją. Skiriamas medikamentinis gydymas diuretikais, AKFI, beta blokatoriais. Nepaisant taikyto medikamentinio gydymo, klinikinė būklė gali blogėti iki širdies nepakankamumo. Kairiųjų ertmių persistuojanti dilatacija gali sukelti supra­ventrikulines aritmijas, gali susiformuoti trombai intrakardiškai ir išsivystyti embolinės komplika­cijos (pvz., insultas).

 Prognozė

Žaibinės miokardito formos atveju išgyvena­mumas buvo ilgesnis: 90 proc. – per 10 metų ir tik 45 proc. – ūminio miokardito atveju be širdies transplantacijos. Sistolinė funkcija atsikūrė žai­binio miokardito atveju. Sunkių formų, kurioms panaudota dirbtinė kraujotaka, prognozė mažiau palanki. Mirabel studijoje tirtas 41 pacientas, kuriems taikyta pagalbinė kraujotaka EKMO arba Thoratec, esant refrakteriniam kardiogeni­niam šokui žaibinio miokardito atveju. Nagrinėti prognostiniai veiksniai, susiję su išgyvenamu­mu arba mirtingumu. Po reanimacijos išgyveno 68 proc. pacientų, 10 proc. buvo reikalinga šir­dies transplantacija, nes neatsikūrė KS funkcija. Mirtingumo veiksniai buvo troponino I-c lygis > 12 mikrog/l reanimacijos metu. 43 proc. išgy­venusiųjų atsikūrė KS funkcija ir gyvenimo ko­kybė buvo gera.

Žaibinio miokardito atveju nustatyti dideli kie­kiai uždegimo žymenų (TNF ir IL-10), o pradinis IL-10 padidėjimas rodo ligos sunkumą. Dešiniojo skilvelio sistolinė disfunkcija yra mirtingumo ar širdies transplantacijos rodiklis sergantiesiems ūminiu miokarditu. Telediastoli­nis santykis tarp užpakalinės sienelės storio ir KS > 0,17 mm, nagrinėtas Carvalho studijoje, yra susi­jęs su sveikimo prognostiniu veiksniu vaikams, ser­gantiems miokarditu ar dilatacine kardiomiopatija.

Viename tyrime 2001–2010 metais nagrinėti 23 miokarditu sergančių vaikų, gydytų Grenoblio, Klermono-Ferano ir Liono miestuose (Prancūzi­ja), atvejai. Tyrimo tikslas – nustatyti prognostinius veiksnius trečiąją hospitalizacijos dieną vaikams nuo 0 iki 6 metų. 2013 metais apginta disertacija šia tema. Ūminis miokarditas apibrėžtas kaip ūmi­nis širdies veiklos nepakankamumas, reikalaujantis hemodinamikai aminų ir oksigenoterapijos. Žaibinis miokarditas – tai miokarditas su kardiogeniniu šoku, kuriam reikalingi aminai ir dirbtinė plaučių ventilia­cija. 57 proc. sergančiųjų miokarditu pasireiškė virš­kinimo trakto sutrikimai (blogas apetitas, vėmimas), 52 proc. – kvėpavimo takų infekcija (5 rinofaringito, 1 otito, 1 bronchiolito, 1 anginos, 1 laringito atve­jų iš 23), 26 proc. – dispnėja, 17 proc. – izoliuoti būklės pakitimai. Echokardiografinis tyrimas atlik­tas 6,5 dieną nuo pirmųjų simptomų pasireiškimo. 60,8 proc. sirgusiųjų pasireiškė ūminio širdies vei­klos nepakankamumo klinika, 39 proc. – kardio­geninis šokas. EKG pokyčiai: 78 proc. – sinusinė tachikardija, 45 proc. – repoliarizacijos sutrikimai su teigiama T banga dešiniosiose krūtininėse deri­vacijose kūdikiams, neigiama T banga kairiosiose krūtininėse derivacijose, difuzinis mikrovoltažas, 18 proc. turėjo išemijos požymių – ST segmento pa­kilimą ar nusileidimą, Q bangos atsiradimą, 14 proc. buvo ritmo sutrikimų (pvz., supraventrikulinė pa­roksizminė tachikardija). Kardiomegalija nustatyta 74 proc. atvejų, iš jų pusei kartu buvo plaučių hi­pervaskuliarizacija ar skystis pleuros ertmėje. Dau­gybinio organų pažeidimo simptomai: 12 atvejų nu­statytas funkcinis inkstų nepakankamumas (šlapalo > 6,4 mmol/l), 18 – kepenų citolizė (ASAT > 37 IU/l, 11 – metabolinė acidozė (laktatų > 2 mmol/l). Tropo­ninų kiekis buvo padidėjęs vidutiniškai 0,20 mikro­g/l, išskyrus 2 atvejus. Skilvelių disfunkcija nustatyta kaip hipokinezės su FS, IF ir ITV Ao sumažėjimu atitinkamai 15,7 proc., 31,5 proc. ir 8,5 cm. Žaibi­nis miokarditas būdingesnis mažesniems vaikams. Nekonstatuota ryškių EKG ir radiologinių skirtumų tarp šių 2 formų. Didesnis CRB kiekis buvo ūminio miokardito atvejais. Žaibinėms formoms būdingesnė didesnė citolizė ir metabolinė acidozė. Išemija, kaip troponino padidėjimas, nustatyta 50 proc. ūminio ir 89 proc. žaibinio miokardito atvejais. Pro-BNP buvo 3,5 karto didesnis žaibinio miokardito atvejais. Echoskopiškai žaibinių formų metu FS mažesnė 14– 16,7 proc. ir mažesnis ITV Ao (6–10 cm).

Pirmosios hospitalizacijos dienos rezultatai

Širdies veiklos nepakankamumas gydytas neinvazyvia oksigenoterapija, vandens restrikcija, diuretikais su digoksinu, periferiniais vazodilata­toriais AKFI ir aspirinu, kad būtų išvengta kraujo stazės sukeltų komplikacijų. Kardiogeninis šokas gydytas dirbtine plaučių ventiliacija, aminais – hemodinamikai gerinti (simpatomimetikais dobu­taminu ir / ar dopaminu ir / ar adrenalinu, fosfo­diesterazės inhibitoriais, pavyzdžiui, milrinonu). Kai kuriais atvejais buvo reikalinga dekoaguliaci­ja heparinu, kraujo transfuzija. 12 iš 23 pacientų gavo imunoglobulinus per pirmąsias 48 val. Tai­kant tokį gydymą 24 val., 17 pacientų (74 proc.) pagerėjo klinika iki amžiaus normų. 13 proc. pa­cientų būklė nei pagerėjo, nei pablogėjo. 13 proc. pacientų būklė blogėjo iki EKMO. Sveikimo prognostiniai veiksniai pirmąją hospitalizacijos dieną buvo hemodinamikos pagerėjimas ar stabi­lizavimas. Nedaug reikšmingas polinkis sveiks­tantiems į mažesnį troponino kiekį 0,34 mikrog/l (0,02–0,64), o komplikuotais atvejais troponinas buvo aukštesnės medianos – 3,72 mikrog/l (0,07– 7,37).

Trečiosios hospitalizacijos dienos rezultatai

4 pacientams iš 23 reikėjo EKMO, iš jų 2 pa­cientai sirgo žaibiniu miokarditu, 2 pacientai – ūminiu miokarditu. EKMO pradėta taikyti 2,5 dieną ir truko vidutiniškai 7,8 dienos. Taikant EKMO, išgyvenamumas siekė 75 proc. Trečiąją hospitalizacijos dieną pacientai buvo suskirsty­ti į 2 grupes: klinikinė dinamika teigiama ir be dinamikos / neigiama dinamika. Trečiąją hospi­talizacijos dieną su neigiama dinamika tyrimai buvo tokie:

l ryški metabolinė acidozė – bikarbonatų kiekis 15,5 mmol/l;

l išmetimo frakcija – 29 proc.;

l sudėtinis kriterijus: bikarbonatų < 20 mmol/l

+ troponinų > 0,10 mikrog/l.

Taip pat ryškesnis kepenų ir inkstų nepakanka­mumas, BNP reikšmės, ITVsAo ir išmetimo frak­cijos – žemesni. Sveikimo prognostiniai veiksniai trečiąją hospitalizacijos dieną buvo klinikinis pagerėjimas – ilgalaikio pasveikimo požymis. Visų tiriamųjų vaikų, turėjusių neigiamą kliniki­nę dinamiką (mirtis, transplantacija ar ilgalaikis medikamentinis gydymas), klinika trečiąją hospi­talizacijos dieną nesikeitė ar net blogėjo.

Apie pusei sergančiųjų ūminiu miokarditu nu­statytas virusas: 5 enterovirusai (2 Koksakio viru­sai), 1 žmogaus Herpes virusas 6, 1 mikoplazmos sukeltas atvejis. Žaibinio miokardito atvejais 6 iš 9 tiriamųjų liga buvo virusinės etiologijos: 1 gri­po, 1 žmogaus Herpes viruso 6, 2 parvoviruso, 1 EBV, 1 enteroviruso atvejis.

Iš 23gydytų pacientų buvo 3 mirties atvejai – visi vėliau nei trečiąją hospitalizacijos parą. 2 mirtys ištiko po išeminio hemoraginio insulto: 1 atvejis – dėl trombo susiformavimo taikant EKMO, mirtis 12-ą dieną, 2 atvejis – dėl trombo susiformavimo kairiajame skilvelyje, mirtis 11-ą dieną. 1 mirtis ištiko blogėjant būklei dėl bradi­kardijos 6-ą dieną. Tai buvo 2 mėnesių, 3,9 kg pacientas. Išgyveno 87 proc. pacientų. Nė vie­nam pacientui nedaryta biopsija dėl narkozės ir transportavimo neigiamos įtakos hemodinami­kai. Komplikacijos hospitalizacijos metu: trom­bai intrakardiškai (3 atvejai), be mirtinų išeičių, ritmo sutrikimai (3 atvejai), 1 epilepsijos atvejis po išeminio insulto taikant EKMO. Tik 1 paci­entui reikėjo transplantuoti širdį, praėjus 3,5 mė­nesio nuo simptomų pradžios. Jam buvo taikyta pagalbinė kraujotaka nuo penktosios hospitali­zacijos dienos (12 dienų). 17 pacientų pasveiko: 5 iš 9 – sirgę žaibiniu, 12 iš 14 – sirgę ūminiu miokarditu. 2 pacientams skirtas tolesnis medi­kamentinis gydymas, bet jų KS funkcija nuolat gerėjo. Pasveiko 74 proc.: iš sirgusių ūminiu miokarditu – 85,7 proc., iš žaibiniu miokarditu – 56 proc.

Sveikimo prognostiniai veiksniai: mažai reikšmingi repoliarizacijos sutrikimai pradinė­je EKG, mažesnė metabolinė acidozė su dides­niu bikarbonatų kiekiu (vidutiniškai 19 mmol/l (17–24 mmol/l). Esant mažesniam bikarbonatų kiekiui (14,5 mmol/l (12–15 mmol/l)), buvo nei­giama dinamika, mažesnis laktatų kiekis, viduti­niškai 1,8 mmol/l (1–3,5 mmol/l), pasveikusiems, blogas prognostinis veiksnys – 6,2 mmol/l (3,6– 6,4 mmol/l), mažesnis pro-BNP 22 834 ng/l, blo­gas prognostinys veiksnys – proBNP 31 160 ng/l. Geresni echoskopiniai rodikliai: IF, FS ir ITVsAo atitinkamai buvo 35 proc., 16 proc. ir 9 cm, o blo- gi prognostiniai rodikliai – 29 proc., 14 proc. ir 6 cm. Virusinio miokardito diagnostiniai kriterijai yra nespecifi niai. Tik trečdaliui pacientų pasi- reiškė karščiavimo epizodų, penktadaliui – odos bėrimas. Virškinimo trakto klinika buvo dažniau- sia: daugiau nei 50 proc. atvejų pasireiškė blogas apetitas ir / ar diarėja, vėmimas dėl mezenterinės hipoperfuzijos. Tai atitinka literatūros duomenis. Tik 26 proc. pacientų pasireiškė dispnėja (tarp suaugusiųjų – 72 proc.). Žaibinio miokardito atvejais didesnė buvo kepenų citolizė ir metabo- linė acidozė. Inkstų nepakankamumas taip pat buvo kiek ryškesnis. Echoskopiškai FS ir ITV- sAo buvo labiau sumažėję, palyginti su ūminio miokardito atvejais. Ritmo sutrikimai nustatyti 14 proc. pacientų – tai atitinka ir literatūros duo- menis. Kardiomegalija nustatyta 75 proc. atvejų, sinusinė tachikardija – 74 proc., troponino padi- dėjimas – 88 proc. atvejų. Išgyvenamumas tiria- mojoje populiacijoje buvo 87 proc. – tai atitinka literatūros duomenis. Palankesnė sveikimui klinika pasireiškė tre- čiąją hospitalizacijos dieną. 4 palankios progno- zės veiksniai: l palaipsnė eiga (10 dienų, o nepalankus veiks- nys – 3 dienos); l mažesnė metabolinė acidozė (bikarbona- tų 22,3 mmol/l, o nepalankus rodiklis – 15,5 mmol/l); l sudėtinis kriterijus – bikarbonatų < 20 mmo- l/l + troponinų > 0,10 mikrog/l – buvo retes- nis, mažiau sumažėjusi KS išmetimo frakcija (40 proc., o nepalankus rodiklis – 29 proc.). Šis tyrimas nerodo ryškių troponino I skirtu- mų. Soongswango 2005 metais atliktoje studijoje su vaikais troponino jautrumas ir specifi škumas buvo 75 proc. ir 75 proc., esant 0,026 ng/l kiekiui, ir 63 proc. ir 89 proc., esant 0,071 ng/l. Sveikimo prognostiniai veiksniai, nepriklausomai nuo pa- gerėjimo trečiąją dieną, buvo mažesni repoliari- zacijos sutrikimai ir mažesnė metabolinė acidozė. 29 proc. vaikų, sergančių žaibine miokardito forma, pasveiko, 67 proc. nustatyta neigiama di- namika. Šie rezultatai nesutampa su literatūros duomenimis. Taip yra todėl, kad tirta nedaug pa- cientų, dalis komplikacijų buvo susijusios su pa- galbine kraujotaka. McCarthyʼio tyrime tirta 15 žaibine miokardito forma ir 132 ūminio miokardito forma sergančių pacientų. 93 proc. tiriamųjų, sergančių žaibiniu miokarditu, be transplantacijos išgyveno 11 metų, o ūminio miokardito grupėje – tik 45 proc. Į ty­rimą neįtraukti jaunesni nei 15 metų vaikai dėl labai didelio klinikos polimorfizmo.

Kitos studijos buvo specifiškesnės pediatri­nėje populiacijoje. Į Amabileʼio studiją įtraukta 11 vaikų nuo 0 iki 9 metų su 1 metų mediana, kurių žaibinio miokardito atvejais išmetimo frakcija buvo 22 proc. Visi pacientai buvo gy­domi gliukokortikoidais, pusė imunoglobulinu ir nė vienam nereikėjo pagalbinės kraujotakos. 10 pacientų iš 11 išvengė transplantacijos ir me­dikamentinio gydymo 58 mėnesius. Kitų studi­jų išgyvenamumo ir nepasveikimo duomenys yra 20–50 proc., panašiai ir šioje studijoje, t. y. 44 proc.

2012 metais Japonijoje atliktoje studijoje, kurioje tirti 1 mėnesio–17 metų vaikai, kons­tatuotas bendras miokarditų išgyvenamumas 72,8 proc. Sergant ūminiu miokarditu, išgyve­namumas buvo 96,6 proc., o sergant žaibiniu miokarditu – 51,6 proc. Grenoblio studijoje iš 4 pacientų, kuriems prireikė ECMO, 2 pacien­tai sirgo žaibiniu miokarditu, 1 iš jų mirė nuo infekcinių komplikacijų, kitam reikėjo širdies transplantacijos. Kitiems 2 pacientams, sirgu­siems ūminiu miokarditu, blogėjo hemodinami­ka, todėl prireikė pagalbinės kraujotakos. Šie 2 pacientai pasveiko, bet vienam jų liko lieka­mųjų neurologinių simptomų po patirto insulto. Išgyvenamumas siekė 78 proc. (panašūs ir lite­ratūros duomenys). 2011 metų Costello studija parodė, kad taikant pagalbinę kraujotaką, neu­rologinės komplikacijos yra dažniausia mir­tingumo priežastis. Apie 30 proc. atvejų būna liekamųjų neurologinių reiškinių po pagalbi­nės kraujotakos. Daugelis studijų parodė, kad EKMO panaudojimas kardiogeninio šoko metu padidino vaikų išgyvenamumą. Teele studijoje tirta 10 pacientų, kurie sirgo žaibine miokardito forma ir kuriems taikyta pagalbinė kraujotaka. 7 tiriamieji išgyveno – tai atitinka 70 proc. su 13 metų mediana. 2010 metų Nahum studijoje tirti 12 pacientų nuo 20 dienų iki 8 metų, ku­rie sirgo žaibine miokardito forma ir kuriems reikėjo taikyti EKMO. Išgyvenamumas siekė 83 proc. Panašūs rezultatai gauti ir suaugusiųjų populiacijoje.

Apibendrinimas

Sergant miokarditu, dėl sutrikusios širdies vei­klos sumažėjus sisteminei kraujotakai, nukenčia daugelio organų funkcijos. Miokardito atveju klinika yra polimorfinė – gali vyrauti virškini­mo trakto pažeidimo ar kvėpavimo nepakanka­mumo požymiai. Kartu su širdies echoskopijos, EKG, pilno kraujo, CRB, troponino, BNP, ra­diologiniu, virusologiniu tyrimais būtina atlikti kraujo dujų, laktatų, kepenų fermentų, inkstų funkcijos rodiklių tyrimus. Jie ypač svarbūs miokardito diagnostikai, prognozei ir gydymo taktikai parinkti. Išsivysčiusios šalys daug dėme­sio skiria miokardito adekvačiam medikamenti­niam gydymui hospitalizacijos pradžioje ir blo­gos prognozės veiksnių atpažinimui, kad laiku būtų prijungta dirbtinė kraujotaka, kai taikomo maksimalaus gydymo imunoglobulinais, inotro­pais ir kitomis priemonėmis nepakanka. Lietu­voje gydymas imunoglobulinais galimas tik III lygio stacionaruose, o ligonius, kurių kraujotaka nestabili, iš atokesnių vietovių transportuoti nėra kaip, nes šalyje neturime mobiliosios pagalbinės kraujotakos komandos.

Šaltinis: Pediatrija, 2016 / 3 (75)

Rašyti komentarą

Captcha