Mažos rizikos prostatos vėžio aktyvaus stebėjimo galimybės

ĮVADAS

Sergamumas prostatos vėžiu (PV) kasmet didėja. Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, 2018 metais pasaulyje numatoma 1 276 106 naujų prostatos vėžio atvejų ir 358 989 mirčių nuo šios ligos [1].

Pastaruoju metu gydytojai urologai, gydydami mažos rizikos prostatos vėžiu sergančius vyrus, vis dažniau renkasi aktyvaus stebėjimo (AS) taktiką.

Apie 45 proc. vyrų, kuriems ankstyvosios prostatos vėžio diagnostikos programa nustatomas lokalus PV, galima būtų rekomenduoti atidėtą aktyvų gydymą [2]. Atsitiktinių imčių tyrimų duomenimis, prostatos specifinio antigeno (PSA) tyrimas pagerina mažos rizikos PV diagnostikos galimybes [3]. Taigi AS gali būti puikus pasirinkimas, padedantis sumažinti hiperdiagnostikos ir nereikalingo agresyvaus gydymo atvejų skaičių [4].

Klotz nurodo, kadAS galima taikyti, kai PSA yra 15 metų [5]. AS metu rekomenduojama atlikti PSA ir digitalinį rektalinį tyrimą (DRT) kas 3 mėnesius 2 metus iš eilės, po to, jei nekinta PSA – kas 6 mėnesius; 10 arba 12 stulpelių biopsijas, praėjus metams po pradėto stebėjimo, tada – kas 3 metus, kol pacientui sukanka 80 metų [5].

Yra ir kitų mokslininkų sudarytų diagnostikos kriterijų, tačiau visi sutinka, kad jie nėra galutinai apibrėžti. Vis dar diskutuojama dėl tinkamos pacientų atrankos, tolesnių veiksmų stebėjimo metu, diagnozę patvirtinančios ir pakartotinės biopsijos svarbos. Taip pat nėra galutinai aiški ir radiologinių tyrimų reikšmė. Sergant PV, siūlomos gana skirtingos AS taikymo gairės, todėl neretai klaidina ne tik gydytojus, bet ir pacientus [6].

 

AS TAIKYMAS

Remiantis esamomis rekomendacijomis, AS saugu siūlyti visiems vyrams, sergantiems mažos rizikos PV [15]. Deja, kol kas trūksta patikimų duomenų apie AS skyrimą vyrams, kurių tikėtina gyvenimo trukmė viršija 20 metų [15].

                      Sunnybrook sveikatos mokslų centre ir Džono Hopkinso universitetebuvo atliktidu didžiausi AS prospektyviniai kohortiniai tyrimai, 5 kuriuos įtraukti vyrai, sergantys mažos rizikos PV [7, 8]. Duomenys iš Džono Hopkinso universiteto parodė, kad tik 2 mažos rizikos PV sergantys vyrai (0,15 proc.) mirė nuo šios ligos 15 stebėjimo metais, o 30 proc. tirtų vyrų – dėl kitų priežasčių [7]. Panašūs duomenys gauti ir kanadiečių studijoje – bendras 10 metų vėžiui specifinis išgyvenamumo (VSI) rodiklis siekė net 98 proc. [8]. Remiantis šių dviejų tyrimų rezultatais, stulpelių skaičius, kuriuose rastas navikas atliekant pirmąją biopsiją ir procentinė naviko ląstelių išraiška stulpelyje buvo lemiantys veiksniai, sprendžiant dėl mažos rizikos vėžio pasikeitimo į didesnės rizikos. Šie rezultatai sutampa su prieš tai atliktų tyrimų duomenimis, kai vyrams, sergantiems mažos rizikos PV, kuriems skirtas nestandartizuotas konservatyvusis gydymas, per 10 metų VSI rodiklis pasiekė 92 proc. [9].

Tyrimo ProtecT duomenys palankiai įvertino konservatyvųjį gydymą vyrams, kuriems nustatyta lokali ligos forma [6]. Hamdy su bendraautoriais aktyviai stebėjo vyrus, sergančius mažos ir vidutinės rizikos PV ir neišskyrė padidėjusios rizikos mirti nuo vėžio, palyginti su vyrais, kuriems buvo taikytas aktyvus gydymas [6]. Žinoma, tokie rezultatai buvo pasiekti ne taip griežtai atsižvelgus į stebėjimo kriterijus, kurie įtraukti į dabartines AS gaires.

Reikėtų apsvarstyti dėl AS taikymo kaip pirmojo pasirinkimo gydymo pacientams, sergantiems mažos rizikos PV. Būtina atsižvelgti į šio metodo privalumus ir trūkumus. Naudinga atkreipti dėmesį, kad yra nepakankamai duomenų apie išgyvenamumą praėjus 15–20 ir daugiau metų nuo AS pradžios bei diagnozės nustatymo.

 

HISTOLOGINIO TYRIMO VAIDMUO

                      Tikslus histologinis biopsijos įvertinimas yra vienas pagrindinių aspektų, atrenkant pacientus, tinkamus AS [15]. Svarbus yra ne tik bendras biopsijos stulpelių ir teigiamų stulpelių (kuriuose rastas navikas) stulpelių skaičius biopsijoje, bet ir linijinė procentinė vėžio išraiška viename stulpelyje su didžiausiu naviko kiekiu [15].

                      Remiantis naujausiu sutarimu, svarbiausi patologiniai kriterijai yra: Gleasono skalės reikšmė, vėžio išplitimas, vėžio histologinis tipas, perineurinės invazijos buvimas, naviko išplitimas riebaliniuose prostatos audiniuose [11].

                      Jeigu taikomas AS, naudinga, kad tuos pačius histologinius mėginius įvertintų keli gydytojai patologai, ypač jeigu galvojama apie ilgalaikį stebėseną [12].

 

MAGNETINIO REZONANSO VAIDMUO

                      Mulitparametrinės magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas (mpMRT), taikant AS, gali būti naudojamas kliniškai reikšmingam PV nustatyti. Be to, tyrimas padeda tiksliau atrinkti pacientus AS, pasirinkti tinkamą laiką aktyviam gydymui. Šis tyrimas gali būti atliekamas šiais 3 atvejais:

• mpMRT pirminės PV diagnozės metu;
• mp-MRT prieš pakartotinę (diagnozę patvirtinančią) prostatos biopsiją;
• mpMRT AS metu.

Pacientams, kuriems nustatytas mažos rizikos PV ir taikomas AS, rekomenduojama atlikti mpMRT prieš pakartotinę (diagnozę patvirtinančią) biopsiją po 12 mėnesių. Atliekant pakartotinę biopsiją, rekomenduojama atlikti tiek sisteminę, tiek pritaikomąją biopsiją [15].

Atlikti PROMIS [13] ir PRECISION[14] tyrimai aiškiai parodė mpMRT svarbą nustatant klinikinę PV diagnozę. PROMISstudijos rezultatai parodė, kad taikant mpMRT galima išvengti nereikalingos biopsijos 1 iš 4 atvejų [13]. PRECISIONstudijos duomenimis, atlikus mpMRT prieš pirminę biopsiją, sumažėja mažos rizikos PV nustatymas, tačiau padidėja kliniškai reikšmingos ligos diagnozių skaičius [14].

                      Prieš diagnozę patvirtinančią biopsiją mpMRT turėtų būti atliktas per 12 mėnesių nuo klinikinės diagnozės nustatymo [15]. Jei diagnozę patvirtinanti biopsija jau yra atlikta, mpMRT tyrimas naudingas atliekant pakartotinę ar pritaikomąją biopsiją [15]. Jei PV patvirtintas biopsija, tačiau prieš tai nėra atliktas mpMRT tyrimas, atliekant pritaikomąsias biopsijas PV rizikos grupės pasikeitimo tikimybė yra 2–22 proc. [16, 17–20]. Nors rizikos grupė dažniausiai keičiasi tuomet, kai židiniai prostatoje yra vertinami kaip PIRADS 4 arba 5, tačiau neretai keičiasi esant ir PIRADS 3, kai atliekama pritaikomoji biopsija [17, 18]. Tai rodo, kad esant ≥3 PIRADS židiniams prostatoje svarbu atlikti pritaikomąsias biopsijas [17, 18].

                      Deja, trūksta duomenų, patvirtinančių, kad pakartotinė biopsija AS metu galėtų būti pakeista mpMRT tyrimu [15]. Duomenys, kad pakartotinis mpMRT tyrimas yra naudingesnis už prostatos pakartotinę biopsiją, gauti tik iš kelete klinikinių tyrimų [21, 22]. Norint pritaikyti šią informaciją klinikinėje praktikoje, būtini didelės apimties, prospektyviniai, daugiacentriai tyrimai. Be to, įrodyta, kad aktyviai stebint pacientus ir taikant tik mpMRT, galima nepastebėti 15 proc. kliniškai reikšmingo vėžio [51].

Tomas Januškevičius^1,2, Albertas Čekauskas^1,2

¹ Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

² Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Urologijos centras

 

Plačiau skaitykite leidinyje "Urologija" 2018 m.